燒傷 (Burns) 精華筆記
概論與流行病學
- 燒傷 (Burns) 在成人與兒童都常見；多數面積小，於門診以更換敷料處置。嚴重燒傷需住院，理想於經認證的燒傷中心 (verified burn center) 照護，存活率現已高於百分之九十六。
- 2016 年美國有 486,000 人因燒傷就醫；自 1990 年代初發生率已下降百分之六十。多數燒傷發生於家中，男性較多。
- 接受醫療照護者僅百分之五至十需住院；門診追蹤者中有百分之三十最終因疼痛控制或手術入院。門診最常見燙傷 (scald burns)，住院則以火焰燒傷 (flame burns) 為主。
- 大面積燒傷一般分 4 階段處置：初步評估與復甦、傷口清創與生物性封閉、復健與重建。
- 全球每年 1100 萬人需治療、30 萬人死亡；百分之九十的燒傷死亡發生於低至中等收入國家。
臨床表現（依深度分類）
- 描述深度有兩套系統可互換：度數 (degrees) 與厚度 (thickness)。
- 淺層燒傷（一度）(superficial / first-degree)：僅侵犯表皮，溫熱、紅斑、疼痛、可壓白、乾燥，無水疱或焦痂 (eschar)。7 至 14 天脫落，自限性，無瘢痕風險。
- 部分厚度燒傷（二度）(partial-thickness / second-degree)：侵犯表皮並穿透至真皮 (dermis)，外觀濕潤、滲液、紅斑、極度疼痛、有水疱。分兩類：
- 淺層部分厚度：可壓白、較痛、紅斑，約 2 週癒合，瘢痕與色素改變風險低；保守處置（更換敷料或異種移植 xenograft）。
- 深層部分厚度：不可壓白、較不痛、粉紅或蒼白，需超過 3 週癒合，肥厚性瘢痕 (hypertrophic scar) 與色素改變風險高；通常需清創與植皮。
- 全層燒傷（三度）(full-thickness / third-degree)：穿透至皮下組織 (subcutaneous tissue)，乾燥、皮革樣、蠟樣、不可壓白、無感覺；焦痂呈棕、白、灰或黑色。需手術切除合併植皮或組織移位 (tissue transposition)；攣縮 (contractures) 與肥厚性瘢痕常見。三度燒傷應於最初 3 至 5 天內清創以避免蜂窩性組織炎。
- 「四度燒傷」指穿透並暴露深部結構（骨、肌肉、肌腱），單獨植皮不足，可能肢體喪失。
- 廣度以總體表面積 (TBSA) 百分比描述；組織分為凝固區 (zone of coagulation，細胞死亡)、瘀滯區 (zone of stasis)、充血區 (zone of hyperemia)。無客觀深度測量法，臨床醫師依主觀評估。
圖 99-3：背部全層燒傷，依 Jackson 熱傷口理論展示損傷分區（A 充血區、B 瘀滯區、C 凝固區）。
致病機轉
- 病理生理可由兩範式理解：皮膚器官功能喪失與發炎反應產生。
- 功能喪失導致：微生物移位引發蜂窩性組織炎、菌血症、敗血症；缺黑色素瘢痕易生鱗狀細胞癌 (squamous cell carcinoma，如 Marjolin 潰瘍)；不感性蒸氣流失造成血管內容積耗竭；體溫調節障礙；感覺喪失；攣縮與僅有原生組織百分之八十張力強度的無彈性瘢痕。
- 發炎反應為雙相性：先是壞死組織釋放介質，後為細菌侵入焦痂建立病灶。大於 20% TBSA 觸發全身性發炎反應（發燒、高動力循環、基礎代謝率增加、肌肉分解），某些病人可持續 1 或 2 年。大於 40% TBSA 細菌負荷過大，不介入則敗血症與死亡迫近。
各類燒傷病因
- 火焰燒傷 (flame burn)：近十年最常見病因，死亡與併發症風險最高。多發生於家中（百分之六十四）。吸入性損傷出現於百分之十七，合併吸入性煙霧者死亡率百分之二十四（無者百分之四）。
- 燙傷 (scald burn)：第二大病因，兒童最常見機轉，超過百分之五十與食物準備或食用有關。接觸性燒傷 (contact burns) 占報告燒傷百分之九，為兒童第三大病因。燙傷發炎反應常大於火焰燒傷。
- 電燒傷 (electrical burn)：占燒傷中心收治百分之四，TBSA 為不可靠的嚴重度指標。決定組織損傷的是電流（安培數）與行進方向：20 mA 可使呼吸肌麻痺，100 mA 可誘發心室顫動。屈肌力量大於伸肌造成「無法放手 (no let-go)」現象。骨骼電阻最大、產熱最多，導致深部肌肉熱損傷與腔室症候群。腔室壓力大於 30 mm Hg 應行筋膜切開術 (fasciotomies)。可致大量肌紅蛋白尿、血栓、白內障；電弧溫度高達 4000°C。雷擊罕見但可致命。
- 化學燒傷 (chemical burn)：占收治略多於百分之三。酸經氫離子結合蛋白致凝固；鹼經皂化致液化性壞死，通常更深更嚴重。會持續進展直到致害物清除。固體/粉末以刷除或撣除（弄濕可能誘發損傷，如氧化鈣、鹼金屬），否則以大量水或生理食鹽水沖洗。不可以互補化學物中和（放熱反應會惡化燒傷）。
- 氫氟酸：以局部鈣凝膠（1 安瓿葡萄糖酸鈣加入 100 g 潤滑凝膠）中和；症狀持續可考慮動脈內鈣輸注（10 mL 葡萄糖酸鈣稀釋於 80 mL 生理食鹽水，輸注超過 4 小時）及/或焦痂下注射稀釋（10%）葡萄糖酸鈣。
- 酚 (phenol)：以大量水沖洗，並以 30% 聚乙二醇或乙醇清潔。
- SJS 與 TEN：脫屑性皮膚疾病，常轉送燒傷單位。以 TBSA 區分：SJS 小於百分之二十（常伴黏膜侵犯）、TEN 大於百分之四十；常於使用新藥（抗癲癇藥或 NSAID）後發生。美國合併發生率約每年 3800 例。診斷靠切片。類固醇與靜脈免疫球蛋白具爭議，多數燒傷文獻不支持。治療為支持性，標記為「困難氣道」，傷口偏好非黏附抗菌紗布（如 Acticoat）並用礦物油防剪切。
診斷與初步評估
- 比照創傷病人，遵循 ATLS 與 ABLS 標準演算法，先評估氣道、呼吸、循環。
- 氣道評估：吸入性損傷出現於約百分之十病人，但於最終死於燒傷者中佔百分之七十。注意顏面燒傷、聲音改變、碳質痰；疑慮時以鼻咽鏡或支氣管鏡直接觀察。氣道水腫可快速進展，必要時早期插管。
- 一氧化碳 (CO) 中毒：約 10% 濃度開始頭痛，50% 至 70% 變得有毒。室內空氣半衰期 4 小時；給予 100% O₂ 可縮短至 30 至 90 分鐘，高壓氧（2.5 大氣壓加 100% O₂）縮短至 15 至 23 分鐘。
- 氰化物中毒可由救護人員於現場以 Cyanokit 預防。
液體復甦
- 淺層燒傷常需局部抗菌劑與皮質類固醇減輕發炎；無感染徵象不給抗生素。
- 僅部分厚度與全層燒傷計入 TBSA。一個手掌大小代表 1% TBSA；另用 Lund & Browder 圖表與「九則 (rule of nines)」。
- 成人九則：頭部與手臂各 9%；腿、軀幹前、軀幹後各 18%。
- 兒童：頭頸 18%、軀幹前後各 18%、每臂 9%、每腿 14%（門診照護段另載兒童版：頭頸 18%、每下肢 15%、每上肢 10%、軀幹前後各 16%）。
- 超過 20% TBSA 通常需靜脈液體復甦。Parkland 公式（4 mL × % TBSA × 體重 [kg]）算最初 24 小時需求，使用損傷原始時間而非就診時間；一半於最初 8 小時給予、另一半於接下來 16 小時給予。建議乳酸林格氏液 (Lactated Ringer)，維持液常用 5% 葡萄糖乳酸林格氏液。
- 復甦以尿量為指標：成人目標 0.5 mL/kg/h、兒童 1 mL/kg/h。亦追蹤乳酸、鹼缺失、中心靜脈 O₂、pH 趨勢。大規模復甦可監測心輸出量。顏面大面積燒傷需眼科會診並保持眼球濕潤。
表 99-2：最初 24 小時內液體給予的 Parkland 公式。
傷口照護
- 急性燒傷重建總概念為早期清創與植皮；所有水疱與無法存活組織就診時清創，之後開始更換敷料。建議使用抗菌敷料（敷料選擇見表 99-3）。
- Silvadene（含銀乳膏）：對革蘭氏陰性與陽性菌廣效，每日更換；磺胺過敏與眼周禁忌；副作用白血球低下需追蹤全血球計數。
- Sulfamylon：用於軟骨區（鼻、耳），穿透性優於 Silvadene 但較痛；注意高氯性代謝性酸中毒；不涵蓋真菌，慢性使用可與兩性黴素混合避免黴菌感染；乳膏與 5% 溶液同等有效。
- 硝酸銀 (silver nitrate)：浸泡 0.5% 至 1% 濃度敷料每日塗抹 2 至 4 次，涵蓋真菌；可致低血鈉、染色皮膚與設備。以水（非生理食鹽水）活化。
- Bacitracin（常用顏面）與 Xeroform（常用植皮供皮區）每日或隔日更換。
- Acticoat：含銀薄片，每 5 天更換一次，奈米晶體顆粒減少感染、促進癒合；以水（非生理食鹽水）活化。
- 傷口應每日檢查。
表 99-3：傷口敷料選項。
處置
- 檢傷分類：初級與次級創傷檢查，注意氣道侵犯。嚴重氣道侵犯或大面積 TBSA（>20% 深層部分厚度或全層）建議早期插管；建立大口徑靜脈、動脈、中心靜脈與導尿管通路。
- 門診照護：移除所有熱或束縛性物品（衣物、戒指、腰帶）並去汙。傷口保持清潔、每日清潔，可用清潔（非無菌）技術與溫自來水加溫和抗菌肥皂；浸泡黏附敷料減痛。若紅斑、腫脹、壓痛、淋巴管炎、異味或滲液應立即返診。顏面、耳、手、生殖器、足部傷口有功能與美觀重要性，宜早期專科評估。
- 疫苗接種：部分厚度或全層燒傷皆給破傷風類毒素疫苗；高破傷風風險傷口（就診時燒傷超過 6 小時、免疫缺陷或土壤汙染）與極年幼兒童另給破傷風免疫球蛋白（破傷風類毒素不給 4 歲以下）。
- 疼痛：多因素且常嚴重；排程麻醉性藥物為第一線，乙醯胺酚與 NSAID 次要。排程給藥優於按需給藥。更換敷料前 30 至 60 分鐘預先給藥；焦慮可加排程低劑量抗焦慮劑。家中無法控制應入院。
- 感染：門診感染率百分之五，糖尿病病人升至百分之十一至十五；多於最初 7 至 10 天發展，正常菌叢（如葡萄球菌）為禍首，表現為蜂窩性組織炎，對第一代頭孢菌素反應佳。10 天後感染多為革蘭氏陰性桿菌，用環丙沙星 (ciprofloxacin) 經驗性涵蓋。不建議抗生素預防。每日測體溫，高於 38°C 須緊急評估；避免於河湖海與熱水浴缸游泳（綠膿桿菌風險）。
- 搔癢：百分之九十病人於燒傷後第一個月經歷；百分之四十持續至少 2 年。危險因子：女性、年輕、植皮、隆起/厚瘢痕、乾燥皮膚。肥大細胞釋放組織胺；全層或植皮燒傷因去傳入易發展神經病變性慢性搔癢。治療三類：局部製劑、抗組織胺、神經病變藥物。保濕劑每日多次塗抹（頻率比產品類型更重要）；抗組織胺（diphenhydramine、cetirizine、hydroxyzine，cetirizine 為選擇性 H1 阻斷劑較有效）；慢性搔癢用 gabapentin 與 pregabalin。排程給藥效益較佳。
- 瘢痕：肥厚性瘢痕為主要併發症，盛行率百分之三十二至七十二。危險因子：位置、深度、癒合時間、膚色。轉化生長因子-β 持續表現與其相關；正常傷口肌成纖維細胞凋亡於損傷後 12 天，肥厚性瘢痕則延至 19 至 30 個月。
- 優化瘢痕 4 步驟：(1) 對 3 週內無法自癒者行傷口封閉；(2) 最初 6 個月避免日曬；(3) 加壓衣物最長達 1 年；(4) 保持瘢痕濕潤。
- 關鍵病理因素為張力 (tension)。「瘢痕回春」釋放張力後缺損以全層或厚中厚植皮填補；亦可用 Z 形整形術 (Z-plasty，一般 60 度角)、V-Y 推進術，指蹼間隙用五瓣跳人。
- 治療：手術操作、病灶內皮質類固醇注射、冷凍治療（限小瘢痕）、脂肪移植、雷射治療。585-nm 脈衝染料雷射 (pulsed-dye laser) 適合較年輕肥厚性瘢痕，一般需 2 至 6 次治療。分段光熱分解用 CO₂ 雷射（10,600 nm）剝離，重塑紊亂膠原而不過度表面熱損傷。
圖 99-5：九則 (Rule of nines) 與 Lund & Browder 圖表估計燒傷 TBSA 的方法。