燒傷 (Burns)
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重點一覽 (AT-A-GLANCE)
■ 燒傷 (Burns) 在成人與兒童中都很常見；多數燒傷面積小，並在門診以更換敷料的方式處置。
■ 嚴重燒傷需要住院照護，理想情況下應在經認證的燒傷中心 (verified burn center) 進行。
■ 大面積燒傷一般分為 4 個階段處置：
■ 初步評估與復甦 (Initial evaluation and resuscitation)。
■ 傷口清創與生物性封閉 (Wound debridement and biologic closure)。
■ 復健與重建 (Rehabilitation and reconstruction)。
■ 大面積燒傷存活的病人，其長期預後品質通常相當良好。
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
在 2016 年，美國有 486,000 名病人因燒傷接受醫療照護。換言之，美國每 3000 人中就有 3 人遭受需要醫療處置的燒傷。¹ 雖然燒傷的發生率看似龐大，但由於安全措施的施行、菸草使用與酒精濫用的減少、預防教育計畫、家庭烹飪習慣的改變，以及工業就業的減少，自 1990 年代初以來其發生率實際上已下降了 60%。² 雖然某些職業帶有較高的燒傷風險，但大多數燒傷發生於家中。男性遭受大多數的燒傷，且需要收治於專門燒傷中心的可能性是女性的兩倍。令人遺憾的是，幾乎每 2.5 小時就有一人死於火災，使得美國火災相關死亡的可能性為 1.5:1000。¹
在所有接受燒傷醫療照護的美國病人中，僅 5% 至 10% 因燒傷照護而住院，這說明了門診照護在處置疾病負擔上扮演的巨大角色。¹,³ 雖然並非所有其他 90% 至 95% 接受燒傷醫療照護的病人都需要門診追蹤，但在需要追蹤者中，有 30% 最終會因疼痛控制或手術而入院（因此教育門診照護提供者至關重要）。門診照護提供者最熟悉燙傷 (scald burns)，因為這是門診環境中最常見的損傷機轉，而火焰燒傷 (flame burns) 則占住院燒傷的大多數。⁴ 在住院燒傷病人中，僅 60% 在美國 128 個燒傷中心之一接受照護，這些中心平均每年照護約 200 名病人。設立專門、經認證的燒傷中心，可說是過去半世紀以來改善燒傷病人死亡率最有效的介入措施，目前燒傷中心的存活率已高於 96%。¹,⁵
在全球範圍內，燒傷帶來的社會負擔遠為驚人，預後也遠較不樂觀。每年有 1100 萬人需要燒傷治療——超過結核病與 HIV 合計的發生率，並略低於所有惡性腫瘤合計的發生率——每年造成 30 萬人死亡。治療上的社會經濟差距巨大，所有燒傷死亡中有 90% 發生於低收入至中等收入國家。在全球，每 10 人就有 1 人死於損傷，而燒傷是損傷相關死亡的第四大原因。對於在燒傷後存活的兒童，有 15% 遭受長期暫時性失能，8% 遭受永久性失能——此比率僅次於近溺水 (near-drowning)。在低收入至中等收入國家，可歸因於燒傷的永久性失能盛行率比高收入國家高出 12.5 倍。前述差距很可能源於安全措施不足、預防推廣有限、缺乏專門燒傷中心，以及提供有效燒傷照護所需之訓練與資源的匱乏等多種因素的混合。
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
燒傷的臨床表現取決於組織破壞的深度與廣度（表 99-1）。描述燒傷深度有兩套獨立的系統：「度數 (degrees)」系統與「厚度 (thickness)」系統。病人傾向較熟悉度數系統，而多數內科與外科照護提供者則使用厚度系統溝通。兩者可互換，並應在了解溝通對象的情況下使用。
淺層燒傷（一度燒傷）(SUPERFICIAL BURN [FIRST-DEGREE BURN])
淺層燒傷僅侵犯表皮 (epidermis)。如同曬傷 (sunburn)，皮膚溫熱、紅斑、疼痛、可壓白 (blanching)，且乾燥，沒有水疱或焦痂 (eschar)（圖 99-1）。表皮保持完整，但會在 7 至 14 天內開始脫落 (slough)。它們具自限性，且沒有形成瘢痕 (scar) 的潛在性。
部分厚度燒傷（二度燒傷）(PARTIAL-THICKNESS BURN [SECOND-DEGREE BURN])
部分厚度燒傷侵犯表皮並穿透至真皮 (dermis)，但不完全穿透真皮或深達皮下組織。這些燒傷外觀濕潤、滲液且紅斑，並極度疼痛，伴有水疱或脫落的表皮殘餘 (sloughing epidermal remnant)（圖 99-2）。它們進一步分為兩類：
■ 淺層部分厚度燒傷 (Superficial partial thickness burn)：可壓白、較為疼痛、充血 (hyperemic) 且紅斑，在適當傷口照護下通常約 2 週內癒合，瘢痕與色素改變的風險低。侵犯表皮與乳突層真皮 (papillary dermis)。這些可透過更換敷料或異種移植 (xenograft) 保守處置。
■ 深層部分厚度燒傷 (Deep partial-thickness burn)：不可壓白、較不疼痛、粉紅或蒼白，需要超過 3 週癒合，肥厚性瘢痕 (hypertrophic scar) 與色素改變的風險高，預後可能透過切除與植皮 (excision and grafting) 改善。侵犯表皮、乳突層真皮與網狀層真皮 (reticular dermis)。這些通常需要清創與植皮。
全層燒傷（三度燒傷）(FULL-THICKNESS BURN [THIRD-DEGREE BURN])
全層燒傷穿透至皮下組織 (subcutaneous tissue) 及更深處，影響所有真皮層。這些燒傷乾燥、皮革樣 (leathery)、蠟樣 (waxy)、不可壓白、無感覺 (insensate)，且焦痂常呈棕色、白色、灰色或黑色等不同色調。與相鄰部分厚度燒傷的轉變區因缺乏組織水腫 (tissue edema) 而界線清楚。它們若不經手術切除合併植皮或組織移位 (tissue transposition)，將無法癒合。後遺症（如攣縮 contractures 與肥厚性瘢痕）很常見。⁶,⁷ 值得注意的是，「四度燒傷 (fourth-degree burn)」一詞曾被用以指稱穿透至且／或暴露深部結構（如骨骼、肌肉、肌腱）的燒傷（圖 99-3）。單獨植皮對於這種嚴重度的燒傷並非適當治療，且可能發生肢體喪失。⁸
損傷的廣度以受影響的總體表面積（total body surface area, TBSA）百分比來描述；其測量方法見「液體復甦 (Fluid Resuscitation)」一節。燒傷傷口中受損的組織幾乎總是異質性的。燒傷不同區域的特徵也可描述為凝固區 (zone of coagulation，細胞死亡)、瘀滯區 (zone of stasis，可恢復或轉變為凝固區的細胞損傷)，或充血區 (zone of hyperemia，將從損傷中恢復的細胞)（圖 99-4）。儘管有多種燒傷深度的分類，但並不存在客觀的燒傷深度測量方法，使臨床醫師只能依賴主觀評估。三度燒傷應在最初 3 至 5 天內清創，以避免蜂窩性組織炎 (cellulitis) 與傷口感染。
併發症 (COMPLICATIONS)
雖然燒傷的後遺症看似僅限於皮膚系統 (integumentary system)，但在評估燒傷病人時，仍有許多其他必須考量的全身性與局部後遺症。在建築物火災中遭受的燒傷有高發生率的吸入性煙霧損傷 (smoke inhalation injury)，其中肺部上皮 (pulmonary epithelium) 遭受直接熱損傷，隨之而來的是水腫與氣道阻塞。口周燒傷 (Perioral burns)，以及口腔與口咽 (oropharynx) 周圍或內部存在灰燼與煙灰 (ashes and soot)，都高度懷疑有吸入性損傷，並需要緊急介入以保護氣道。一氧化碳 (Carbon monoxide) 與氰化物 (cyanide) 中毒也與吸入性煙霧損傷有關，而僅存在吸入性損傷一項就會使燒傷的死亡率加倍。⁹ 四肢的環形燒傷 (Circumferential burns) 有發展為腔室症候群 (compartment syndrome) 的風險，因為其下方組織日益腫脹、水腫，並受焦痂束縛。若不治療，壓力可導致神經壓迫與血管受損。在電擊損傷中，肌肉組織腫脹並受到上覆筋膜 (fascia) 的限制，此時必須手術切開筋膜以鬆解肌肉。同樣地，軀幹的全層燒傷會限制並損害呼吸功能，尤其在兒童中，需要對胸部進行焦痂切開術 (escharotomy) 以改善通氣。最後，過度復甦可能引起腹腔腔室症候群 (abdominal compartment syndrome)，其定義為膀胱壓力超過 30 mm Hg。病人常以少尿 (oliguria) 與腹部脹大表現。對這些病人，首要步驟包括對腹部全層燒傷進行焦痂切開術，以及肌肉麻痺與讓病人平躺。應立即減少液體，並考慮利尿 (diuresis) 或連續性腎臟替代療法 (continuous renal replacement therapy)，以避免減壓性剖腹手術 (decompressive laparotomy)。若這些非侵入性措施無法緩解腹腔腔室症候群，則可能需要剖腹手術。急性壓力性胃炎（Curling 潰瘍 Curling ulcer）伴隨出血，可能因血管內容積耗竭 (intravascular volume depletion) 而在胃或十二指腸黏膜發生。急性腎衰竭可能在不適當的復甦後發生，或因肌肉的熱損傷導致大量肌紅蛋白尿 (myoglobinuria) 而發生，尤其在電燒傷中。已知為異位性骨化 (heterotopic ossification) 的異位骨形成可能發生於大面積 TBSA 燒傷的病人，造成嚴重疼痛、攣縮，並限制活動範圍。¹⁰ 此情況最常發生於肘部，且若燒傷涉及上肢則更為頻繁。¹¹⁻¹³ 燒傷誘發一種與燒傷面積成正比的高代謝狀態 (hypermetabolic state)，導致肌肉分解 (muscle catabolism)、高血糖 (hyperglycemia)，以及脂質游離增加，隨之產生脂肪變性 (steatosis)。最後，感染與敗血症是燒傷病人最常見的死因。¹⁴
病因與致病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)
燒傷病理生理學 (BURN PATHOPHYSIOLOGY)
燒傷的病理生理學可透過考量 2 種範式來理解：皮膚器官功能的喪失，以及發炎反應的產生。首先，皮膚作為一個器官，具有許多功能性用途，其中至少包括：對抗微生物的屏障保護、對致突變電磁輻射 (mutagenic electromagnetic radiation) 的吸收與緩解、水與蒸氣的不透性、身體溫度調節、感覺知覺，以及能實現運動的彈性，並與抗剪切的張力強度 (sheer-resistant tensile strength) 取得平衡。當皮膚被燒傷時，這些功能便喪失。微生物移位 (translocation) 進入組織或血液不受阻礙，導致蜂窩性組織炎、菌血症 (bacteremia) 與敗血症。在缺乏對紫外線輻射保護的情況下，缺乏黑色素的燒傷瘢痕容易發展出鱗狀細胞癌 (squamous cell carcinoma)（如 Marjolin 潰瘍 Marjolin ulcer）。顆粒層 (stratum granulosum) 的板層小體 (lamellar bodies) 與富含角蛋白的表皮透明層 (stratum lucidum) 及角質層 (stratum corneum) 兩者皆喪失，使得來自滲出液 (transudates) 與組織間液的不感性蒸氣流失 (insensible vapor losses) 不受調節，造成血管內容積耗竭。真皮乳突叢 (dermal papillary plexus) 與外分泌汗腺 (eccrine sweat glands) 的破壞，妨礙了下視丘對體溫的自主調節，並增加對溫度波動的敏感性，尤其在高 TBSA 燒傷的病人中。機械感受器 (Mechanoreceptor) 損傷導致長期感覺喪失，即使在輕度部分厚度燒傷中亦然。¹⁵ 原生組織彈性蛋白 (elastin) 的破壞，以及成纖維細胞 (fibroblasts) 在傷口部位的遷移與增生，隨後肌成纖維細胞 (myofibroblast) 分化與不規則膠原蛋白束 (collagen bundles) 的沉積，產生了限制功能的攣縮，以及僅有原生組織 80% 張力強度的無彈性瘢痕。其次，對燒傷的發炎反應深遠且為雙相性 (biphasic)；最初由壞死組織釋放發炎介質所造成的損傷，隨後是細菌對焦痂的侵入以及病灶 (nidus) 的建立。局部發炎反應引起血管擴張與微血管通透性增加，促進滲出液產生與不感性液體流失。在大於 20% TBSA 的燒傷中，發炎介質釋放的最初損傷觸發全身性發炎反應 (systemic inflammatory response)，表現為發燒、高動力循環 (hyperdynamic circulation)、基礎代謝率增加，以及肌肉分解。⁷ 視損傷的嚴重度而定，某些病人這種狀態會在燒傷後持續 1 或 2 年。¹⁶ 最初，燒傷傷口是無菌的，但在損傷後第一週內，焦痂變得被定植，毒素暴露增加。在大於 40% TBSA 的燒傷中，細菌負荷量變得如此之大，以致若不介入，敗血症與死亡將迫在眉睫。除了焦痂的定植外，過量的死亡組織會刺激大規模的發炎反應，可導致心血管崩潰 (cardiovascular collapse)。
火焰燒傷 (FLAME BURN)
由火或火焰引起的熱損傷 (Thermal injuries)，是過去十年間報告最常見的燒傷病因。¹ 與所有其他燒傷病因相比，熱損傷與最高的死亡及併發症風險有關。火焰燒傷最常發生於家中（64%），而工作場所火災與娛樂性火災燒傷分別占火焰燒傷的 12% 與 6%。在考量熱損傷時，重要的是考慮吸入性煙霧，因為它顯著影響從火焰燒傷恢復病人的病態與死亡率。大多數吸入性損傷發生於病人在室內或封閉空間時，而極少發生於在戶外被燒傷的病人。吸入性損傷出現於 17% 的火焰燒傷病人。燒傷病人存在吸入性煙霧與 24% 的整體死亡率有關，相較於沒有吸入性煙霧損傷的病人為 4% 的死亡率。
燙傷 (SCALD BURN)
燙傷 (Scalds) 是燒傷損傷的第二大原因，並且是兒童族群中最常見的燒傷機轉。超過 50% 的燙傷與食物的準備或食用有關，較小比例與沐浴有關。¹⁷,¹⁸ 常見的機轉包括：拉扯桌布、向上伸手並打翻檯面邊緣附近的容器、拉扯連接廚房電器的電線，以及搬運裝有熱液體的容器。¹⁹,²⁰ 因觸碰熱物體造成的接觸性燒傷 (Contact burns) 在兒童族群中也極為常見。整體而言，接觸性燒傷占報告燒傷的 9%，但它們是兒童燒傷的第三大原因。燙傷往往比火焰燒傷引起更大的發炎反應。
電燒傷 (ELECTRICAL BURN)
雖然收治於燒傷中心的燒傷中僅 4% 由電力引起，但在各種燒傷機轉中，它們構成最大的診斷、治療與預後挑戰。值得注意的是，TBSA 是燒傷嚴重度的不可靠替代指標，因為它無法反映電流穿透皮膚後造成的內部組織與器官損傷程度。電流要通過乾燥的人類皮膚，必須克服巨大的電阻、透過皮膚缺損（如切口或燒傷）進入內部組織，或誘發皮膚崩解（在 500 伏特 [V] 以上常見）。觸電損傷傳統上分為低電壓（<1000 V）或高電壓（>1000 V），但最終是電的電流（安培數 amperage）及其行進方向決定隨後的組織損傷與致死性。例如，僅需 20 毫安培（milliamperes, mA）即可使呼吸肌麻痺，而僅需 100 mA 即可誘發心室顫動 (ventricular fibrillation)。典型的北美交流電插座平均安培數為 15 至 20 安培。²¹ 雖然 TBSA 不代表燒傷嚴重度，但與電源接觸的持續時間與組織破壞成正比。在被交流電電擊期間，屈肌與伸肌都受到刺激，但屈肌的力量大於伸肌，造成「無法放手 (no let-go)」現象，並增加接觸時間與組織破壞。原發性電組織損傷在橫切面積最小的區域最為嚴重，例如手指、手腕與腳趾。燒傷損傷常出現在電流的進入與離開部位，指出電流通過內部結構的大致路徑。例如，跨越胸廓的電擊較可能誘發心室顫動，而具有進入與離開部位的肢體則是有腔室症候群風險者。電流會通過高度傳導的軟組織、接觸骨骼，然後沿骨骼繼續直到離開。骨骼是所有身體組織中電阻最大者，因此在電流流經時產生最多的熱。骨骼受熱導致深部包覆肌肉與肌腱附著處的嚴重熱損傷，可引起腫脹與腔室症候群。若擔心腔室症候群，進入與離開傷口之間的所有腔室都應透過檢查與直接測量腔室壓力來密切監測。若腔室壓力大於 30 mm Hg，則應進行筋膜切開術 (fasciotomies)。可能產生大量肌紅蛋白尿，需要腎臟保護性的液體復甦。主要血管中受損的內皮 (endothelium) 導致血栓形成。也可能發展出白內障 (cataracts)。除了電流流動外，電燒傷也由電弧 (electrical arcs，溫度高達 4000°C [7232°F]) 與點燃衣物的火焰損傷引起。繼發性電損傷可由電弧產生的爆炸性衝擊波 (explosive shock waves) 引起，造成鈍性創傷與鼓膜破裂 (tympanic membrane rupture)。高電壓電損傷的長期併發症也包括白內障，這些病人應於門診追蹤眼科。雷擊 (Lightning strike) 極為罕見，但可能是災難性的。通常，在雷擊中存活的病人有發生心律不整與進入及離開點之間腔室症候群的高風險。²²
化學燒傷 (CHEMICAL BURN)
略多於 3% 的燒傷中心收治為化學燒傷，且發生於工作場所與家中的比例相當。根據美國疾病管制與預防中心 (Centers for Disease Control and Prevention)，一氧化碳、氨 (ammonia)、氯 (chlorine)、鹽酸 (hydrochloric acid) 與硫酸 (sulfuric acid) 是相關損傷頻率最高的化學物質，雖然一氧化碳很可能並非直接與燒傷相關。²³ 化學燒傷的重要臨床類別包括鹼 (alkali)、酸 (acid)、氫氟酸 (hydrofluoric acid)、酚 (phenol) 與白磷 (white phosphorous)。酸透過氫離子與蛋白質結合誘發燒傷損傷，引起凝固 (coagulation)。鹼燒傷通常比酸燒傷更深、更嚴重，因為氫氧根離子對脂肪的皂化作用 (saponification) 誘發液化性壞死 (liquefactive necrosis)，並允許化學物質進一步穿透深度。化學損傷的死亡率低，且治療成本相對於其他損傷機轉較小。化學燒傷的獨特之處在於，它們會在最初損傷後持續進展，直到致害物被清除為止。在現場啟動立即治療與降低損傷嚴重度及縮短住院時間有關。必須極為小心地保護醫療人員在收治病人時免於暴露，其中應移除衣物與配件。建議以刷子刷除或撣除固體或粉末，因為以沖洗弄濕在某些情況下可能引發損傷（如氧化鈣 calcium oxide、鹼金屬 alkali metals）。否則，應立即以大量水或生理食鹽水沖洗傷口。不應嘗試以互補的化學物質中和 pH 值，因為隨之而來的放熱反應 (exothermic reaction) 產生的熱可能使燒傷的嚴重度惡化。²⁴
某些化學物質暴露（如氫氟酸、白磷與酚）的處置需要專門治療，應諮詢毒物學 (toxicology)。雖然化學物質不應被中和，但某些化學物質需要特定治療。氫氟酸之所以有毒，是因為氟離子會結合鈣，但可用局部鈣凝膠 (topical calcium gel)（1 安瓿葡萄糖酸鈣加入 100 g 潤滑凝膠）中和。若症狀持續，可考慮動脈內鈣輸注（10 mL 葡萄糖酸鈣稀釋於 80 mL 生理食鹽水中，輸注超過 4 小時）及／或焦痂下注射稀釋（10%）葡萄糖酸鈣溶液。酚常用於消毒劑與化學溶劑中，水溶性差。酚造成蛋白質破壞與變性，導致凝固性壞死 (coagulation necrosis)。酚暴露的治療包括以大量水沖洗，並以 30% 聚乙二醇 (polyethylene glycol) 或乙醇 (ethyl alcohol) 清潔。²²
史帝芬-強生症候群與毒性表皮溶解症 (STEVENS-JOHNSON SYNDROME AND TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS)
鑑於燒傷團隊照護大體表面積燒傷的專業能力，具有脫屑性皮膚過程的病人，例如史帝芬-強生症候群（Stevens-Johnson syndrome, SJS）與毒性表皮溶解症（toxic epidermal necrolysis, TEN），常被轉送至燒傷單位。這些是皮膚與黏膜表面的後天性水疱性疾病，僅以受影響的 TBSA 區分：SJS 小於 20%，常伴有黏膜侵犯；而 TEN 大於 40%。透過一種推測為免疫起源的未知機轉，表皮-真皮交界處 (epidermal–dermal junction) 在開始使用新藥物（尤其是抗癲癇藥物或非類固醇抗發炎劑）後開始分離。SJS 與 TEN 在美國的合併發生率約為每年 3800 例，或每年每百萬人 12 例。²⁵
診斷應透過切片並由皮膚科或皮膚病理科醫師分析來做出。類固醇與靜脈注射免疫球蛋白 (IV immunoglobulin) 對 SJS 與 TEN 仍有爭議，且大部分燒傷文獻並不支持其使用。治療為支持性，病人應接受完整的氣道評估，並應被標記為「困難氣道 (difficult airway)」病人。嚴重的口內腫脹可能需要插管 (intubation)。若有眼部侵犯，眼科應檢查這些病人，而任何陰道黏膜侵犯都應由婦產科醫師評估。在傷口照護方面，較偏好使用非黏附性抗菌紗布（如 Acticoat），並應在皮膚上使用礦物油 (mineral oil) 以防止其剪切脫落。
診斷 (DIAGNOSIS)
評估燒傷 (ASSESSING THE BURN)
燒傷病人的初步照護可比擬於任何創傷病人。隨著時間推移，諸如高級創傷生命支持 (Advanced Trauma Life Support) 與高級燒傷生命支持 (Advanced Burn Life Support) 等指引已將創傷病人的照護標準化，並改善了整體病人預後。因此，鑑於燒傷病人可能呈現的損傷範圍，遵循標準演算法很重要。應進行完整的病史詢問與身體檢查，特別著重於損傷的原因與時間、合併損傷，以及到院前接受的治療。最終目標是穩定病人並確保對燒傷的適當評估，以便在必要時將進一步照護轉移至燒傷中心。
氣道評估 (AIRWAY ASSESSMENT)
評估應從氣道、呼吸與循環 (airway, breathing, and circulation) 的評估開始。吸入性損傷可能發生於約 10% 的所有燒傷病人，但值得注意的是，在最終死於燒傷者中有 70% 存在吸入性損傷。²⁶ 因此，重要的是在病人一出現鼻道或後咽阻塞、顏面燒傷、聲音品質改變、呼吸急促，以及鼻道或口腔通道中有碳質痰 (carbonaceous sputum) 時，就特別注意此類發現。若有任何氣道受損的疑慮，可使用鼻咽鏡 (nasopharyngeal scope) 或支氣管鏡 (bronchoscope) 直接觀察氣道。某些臨床醫師認為，對任何出現顏面燒傷的病人使用這些工具是強制性的，無論燒傷本身的範圍如何。雖然病人可能不會出現上述明顯的氣道受損症狀，但氣道水腫可能進展得非常快，使得在初次就診時原本可輕易進行的插管，因進行性腫脹與解剖標記的消失而變得非常困難。可能需要氣管內插管 (Endotracheal intubation) 數天，直到水腫消退，因為黏膜脫落與分泌物累積會阻塞氣道並使肺塌陷 (atelectasis) 進展。在這些病人中，應頻繁進行支氣管鏡抽吸，直到不再有煙灰存在。雖然數據尚無定論，但大多數中心也建議吸入肝素-沙丁胺醇-黏液溶解劑 (heparin-albuterol-Mucomyst) 來治療氣道腫脹與血塊。若除了吸入性損傷外沒有其他燒傷，可考慮全身性類固醇。若吸入性損傷進展為急性呼吸窘迫症候群 (acute respiratory distress syndrome)，則應遵循典型的急性呼吸窘迫症候群方案，包括肺保護性通氣（保持壓力小於 30 mm Hg）並允許高碳酸血症 (permissive hypercapnia)。在某些情況下，辨識致害物與損傷範圍可能有助於恢復過程。特別是，也必須評估一氧化碳（carbon monoxide, CO）中毒的可能性。鑑於 CO 對血紅素分子的親和力增加，氧（oxygen, O₂）被取代，在體內形成缺氧環境。CO 中毒的正式診斷基於血液中的 CO 濃度。CO 中毒的症狀通常從約 10% 濃度時的頭痛開始，而血液中 CO 在約 50% 至 70% 的濃度時變得有毒。雖然 CO 在室內空氣中的半衰期正常為 4 小時，但其半衰期會隨治療而縮短。建議經驗性治療 CO 中毒，尤其在出現躁動、黏膜呈紅色外觀與意識改變的病人中，因為輸送 100% O₂（吸入氧分率 [FiO₂] 100%）可將 CO 的半衰期縮短至 30 至 90 分鐘。在血液中 CO 達到毒性濃度的病人中，需要更極端的措施，包括使用 2.5 大氣壓加 100% O₂ 的高壓氧 (hyperbaric O₂)。高壓氧可將 CO 的半衰期縮短至 15 至 23 分鐘。因此，迅速且積極地評估與維持氣道，是燒傷病人處置中最重要的初步步驟。最後，氰化物中毒可造成嚴重併發症，而 Cyanokit 可由救護人員在現場給予作為預防。
液體復甦 (FLUID RESUSCITATION)
在完成病人的初步穩定後，下一步是確定燒傷損傷的範圍。對於淺層燒傷，燒傷傷口的治療常需要局部抗菌劑與皮質類固醇 (corticosteroids) 兩者，以減輕發炎。²⁷
微生物在燒傷傷口中快速增生，尤其在因燒傷導致免疫功能受損的病人中。局部抗菌劑延遲損傷與定植之間的間隔，並維持低的傷口菌叢濃度。輕度燒傷局部治療的特定抗生素與抗菌劑已在前面「傷口照護 (Wound Care)」一節討論。然而，除非有感染徵象，否則不應給予抗生素。對於全層燒傷與某些深層部分厚度燒傷，辨識燒傷損傷的範圍至關重要。TBSA 用以設計液體給予方案，並定義病人的整體預後。轉送至燒傷中心的標準也基於此概念。²⁸ 只有部分厚度與全層燒傷被加總以計算 TBSA。若各種分布的小區域受影響，使用病人本身作為量尺可能較容易，一個手掌大小代表 1% TBSA。大多數急診部門與燒傷單位也備有體表圖表可供使用（Lund & Browder 圖表 Lund & Browder Chart），但也遵循「九則 (rule of nines)」，其中身體被劃分為若干區域，每個區域構成 TBSA 的 9%（圖 99-5）。成人中構成 TBSA 9% 的區域包括頭部與手臂，而腿部、軀幹前側與軀幹後側各占 TBSA 的 18%。在兒童中，每隻手臂各占 TBSA 的 9%，而腿部各占 14%。頭頸部區域、軀幹前側與軀幹後側在兒童中各占 18%。仔細估計 TBSA 對燒傷病人適當的早期處置至關重要，因為燒傷超過 20% TBSA 的病人通常需要靜脈 (IV) 液體復甦。Parkland 公式（Parkland Formula，表 99-2；4 mL × % TBSA × 體重 [kg]）最常用以計算最初 24 小時內的液體需求量。²⁹ 極為重要的是要注意，計算中使用的是損傷的原始時間，而非初次就診的時間。此容積的一半在損傷後最初 8 小時內給予，第二半則在接下來的 16 小時內給予。例如，若一名 70 kg（154 lb）的病人於上午 10 點遭受 10% TBSA 燒傷，並於中午 12 點就診，則最初 8 小時內給予的液體以下列公式計算：[(4 mL × 10% × 70 kg)/2]/6 小時。建議使用乳酸林格氏液 (Lactated Ringer solution)，以避免與生理食鹽水相關的代謝性酸中毒 (metabolic acidosis) 或與膠體液 (colloid fluids) 相關的異常體液移位等併發症。²⁹
接著，常使用 5% 葡萄糖乳酸林格氏液 (dextrose 5% in lactated Ringer solution) 作為維持液體。雖然有這類公式存在，但重要的是要注意，適當的復甦是基於以尿量 (urine output) 所代表的整體體液狀態，目標為成人 0.5 mL/kg/h、兒童 1 mL/kg/h，並應據此調整液體。鑑於嚴重燒傷損傷相關的不動 (immobility) 與發生的異常體液移位，積極的水合作用也考量了潛在的橫紋肌溶解症 (rhabdomyolysis)，這種情況下可能導致急性腎損傷。肺部狀態也是體液狀態的指標，但以較延遲的方式呈現。諸如肺水腫 (pulmonary edema) 等併發症由體液過載 (fluid overload) 引起，需要每日評估 O₂ 需求與呼吸器設定。一旦開始 Parkland 公式（見表 99-2），應密切監測病人的生命徵象與尿量，並應頻繁抽取實驗室檢查。應根據病人的反應增加或減少液體。雖然尿量被視為「黃金標準」，但病人在休克時早期尿量可能緩慢，若僅根據尿量調整液體，可能發生過度復甦。此外，密切監測病人的實驗室數據對於確定器官灌流的趨勢是必要的。可能有助於評估器官灌流的實驗室數值包括乳酸 (lactate)、鹼缺失 (base deficit)、中心靜脈 O₂ 及／或 pH 值。雖然單獨任何一個數值都無法提供病人狀態的敏感指標，但在復甦期間追蹤這些數值的趨勢有助於判斷目前的液體速率是否造成正向趨勢。若器官有灌流，應觀察到乳酸與鹼缺失的下降，以及中心靜脈 O₂ 的增加與 pH 值的正常化。最後，在大規模復甦期間監測心輸出量 (cardiac output) 有助於指導液體給予並評估早期心臟衰竭。此類心輸出量監測儀包括食道都卜勒監測儀 (esophageal Doppler monitors)、脈壓變異監測儀 (pulse pressure variation monitors，FloTrac) 與熱稀釋監測儀 (thermodilution monitors，PiCCO)。在涉及顏面的大面積燒傷中，應取得眼科會診。當病人因復甦而變得水腫時，務必以潤滑劑保持眼球濕潤。眼科會診醫師可協助評估眼球壓力、角膜損傷與青光眼 (glaucoma)，這些在電損傷中常發生。因此，即使燒傷損傷最初看似是局部創傷區域，但對所有全身性表現的評估至關重要，且必須在處理燒傷本身之前先予以穩定。
傷口照護評估與治療 (WOUND CARE ASSESSMENT AND TREATMENT)
如前所述，燒傷損傷的深度、位置、大小與持續時間是評估燒傷時最重要的考量因素。燒傷可在急性或慢性階段呈現以待重建，而重建選項依病人就診時機而有很大不同。急性燒傷損傷需要迅速介入與連續性檢查。在初步評估時，重要的是排除並預防環形燒傷的發展，這種燒傷可因限制對遠端組織的灌流而導致組織缺血與隨後的壞死。²⁶ 然而，急性燒傷重建的總體概念是早期清創與植皮。所有水疱與無法存活的組織都必須在就診時清創。在初步清創後，當病人從全身性角度穩定下來時，便開始更換敷料。敷料材料有多種選擇（表 99-3），而燒傷的外觀主要決定此選擇。雖然文獻中尚未明確定義全身性抗生素治療的適應症，但建議使用抗菌敷料。Silvadene 是一種含銀乳膏，對革蘭氏陰性與革蘭氏陽性菌都有廣效涵蓋，需要每日更換。雖然其使用在對磺胺類 (sulfa) 過敏的病人中以及眼睛附近的傷口上為禁忌，但 Silvadene 常用於部分厚度與全層燒傷。²² 病人在急性期使用此藥物時，必須追蹤實驗室數值（包括全血球計數），因為可能發生白血球低下 (leukopenia)，這是此藥物已知的副作用。若發生白血球低下，應停用 Silvadene；然而，病人很少發展出任何嚴重併發症。此外，革蘭氏陰性菌感染可造成白血球低下，若發生此情況應予以排除。Sulfamylon 是一種類似的製劑，用於軟骨區域（如鼻或耳），因為與其他敷料類型相比，此敷料在這些區域有較佳的穿透性。由於局部 Sulfamylon 乳膏可在不使用敷料的情況下使用，因此可用於開放性燒傷傷口療法與燒傷傷口表面的定期檢查。然而，Sulfamylon 的乳膏與 5% 溶液同樣有效。³¹ Sulfamylon 的穿透性優於 Silvadene，但也可能造成增加的疼痛。應監測病人是否有併發症，如因其作用機轉而可能發生的高氯性代謝性酸中毒 (hyperchloremic metabolic acidosis)。最後，由於 Sulfamylon 不涵蓋任何真菌種類，慢性使用可能導致真菌感染。這可透過與兩性黴素 (amphotericin) 混合來避免。硝酸銀 (Silver nitrate) 也可透過將敷料浸泡於 0.5% 至 1% 濃度中並每日塗抹 3 至 4 次來使用。與 Sulfamylon 不同，硝酸銀確實涵蓋真菌種類，因此若擔心感染，術後可能較為偏好。通常，硝酸銀以浸泡敷料的方式每日塗抹 2 至 3 次。它可能造成陽離子的浸出而引起低血鈉 (hyponatremia)。此外，它會染色皮膚以及地板與任何接觸到的設備。Bacitracin 與 Xeroform 是抗菌型敷料方案的其他範例，應每日或每隔一日更換。雖然兩者都可用於身體任何部位，但 bacitracin 常用於顏面燒傷，而 Xeroform 則常用於部分厚度植皮供皮區。無論使用何種敷料類型，傷口都應每日檢查，因為此傷口環境易受感染的傾向。對於根據傷口外觀感染風險較低的病人，可較不頻繁地更換敷料，以在疼痛控制與傷口覆蓋需求之間取得平衡。Acticoat 即是一種主要用於部分厚度損傷的選擇。此敷料由含銀薄片組成，具有抗菌特性，可較不頻繁地更換，從而減少疼痛並降低成本，且只需每 5 天更換一次。³² Acticoat 中的奈米晶體顆粒 (nanocrystalline particles) 能比包括硝酸銀在內的較舊銀產品更能減少傷口感染並促進傷口癒合。³³ 使用 Acticoat 時，重要的是要記得以水（而非生理食鹽水）活化它，因為鈉會浸出銀。雖然更換敷料有時用以在手術介入前後滋養並優化傷口，但根據燒傷與病人整體外觀，敷料也有可能在無需手術介入的情況下完全癒合傷口。因此，一個適當的傷口照護團隊不僅必須包括重症照護醫師與外科醫師，還必須包括一名專門的傷口照護護理師，以適當地處理任何燒傷病人這項核心的照護模式。
處置 (MANAGEMENT)
檢傷分類 (TRIAGE)
在就診接受照護時，應進行初級與次級創傷檢查 (primary and secondary trauma survey)，特別注意氣道侵犯與損傷的徵象。檢查時應尋找口內腫脹、聲音沙啞、煙灰或燒焦的鼻毛。可在急診部門進行鼻咽鏡檢查，以確認氣道侵犯。對於有嚴重氣道侵犯的病人，或將需要 Parkland 大量液體復甦的大面積 TBSA 燒傷（>20% 深層部分厚度或全層）病人，建議早期插管。也應在未燒傷區域取得大口徑靜脈 (Large-bore IV) 通路，並建立動脈通路、中心靜脈導管通路與導尿管 (Foley catheter)，以協助指導復甦。鑑於氣道處置與複雜復甦策略的細微之處，取得燒傷中心的照護對於優化預後至關重要。
門診照護 (OUTPATIENT CARE)
在門診環境中或轉送之前，臨床醫師必須透過移除所有潛在的熱或束縛性物品（如衣物、戒指或腰帶）來確保燒傷過程已停止。
■ 燒傷的位置、大小、範圍、深度與環形組成，影響關於門診照護、住院或轉送的決定。
■ 燒傷百分比最好使用 Lund & Browder 圖表來估計，該圖表補償了隨年齡變化的身體比例。另一種選擇是適用於成人與兒童的「九則」。
■ 在成人九則中，頭頸部給予 9%，每側下肢給予 18%，每側上肢給予 9%，而軀幹前側與後側各給予 18%。
■ 在兒童九則中，頭頸部給予 18%，每側下肢給予 15%，每側上肢給予 10%，而軀幹前側與後側各給予 16%。
■ 對於散布或不規則的燒傷，病人手掌的整個掌側面在所有年齡層約代表 1% 的體表面積。
病人也應接受去汙 (decontamination)，並採取步驟確保所有化學物質都被充分稀釋。一旦到達燒傷中心，燒傷應以抗菌肥皂刷洗，隨後包裹於抗菌敷料中以供運送。各中心之間的執業模式各異，但某些特徵是普遍的。傷口應保持清潔並檢查是否有感染。乾涸的滲出物與局部藥物應至少每日清潔一次。選擇門診處置的燒傷面積小且淺，相應的感染風險低，因此採用清潔（而非無菌）技術是合理的。若使用局部製劑而非膜性敷料，傷口可用溫的自來水與溫和的抗菌肥皂清潔。在更換前先浸泡黏附的敷料，將減少每日傷口照護相關的疼痛。重要的是要指導每位病人，若發生紅斑、腫脹、壓痛增加、淋巴管炎 (lymphangitis)、異味或滲液，應立即返診，以便能及早處理感染性併發症。疼痛與焦慮對許多人可能是個問題。有些人會受益於在計畫更換敷料前 30 至 60 分鐘給予的止痛藥。與更換敷料相關之疼痛與焦慮的增加、無法遵守排定的追蹤約診、癒合延遲、感染徵象，或傷口看起來比初次檢查時所認為的更深，都應促使早期返診與專科評估。最後，顏面、耳朵、手、生殖器與足部的傷口具有功能與美觀上的重要性。早期專科評估可能有其必要，因為初步照護可能對長期預後有影響。
疫苗接種 (VACCINATION)
所有患有部分厚度或全層燒傷的燒傷病人都應給予破傷風類毒素疫苗 (tetanus toxoid vaccine)。³⁴ 在非常年幼的兒童與高破傷風風險傷口的人（即就診時燒傷已超過 6 小時、免疫缺陷，或傷口有土壤汙染）中，也應給予破傷風免疫球蛋白 (tetanus immunoglobulin)（破傷風類毒素不給予 4 歲以下的兒童）。³⁵
疼痛 (PAIN)
燒傷疼痛是多因素的，且常很嚴重，尤其在部分厚度燒傷的病人中。當燒傷傷口癒合時，它們最初會變得越來越疼痛。排程的麻醉性藥物 (Scheduled narcotics) 是處置門診燒傷疼痛的第一線藥物，而乙醯胺酚 (acetaminophen) 與非類固醇抗發炎藥 (nonsteroidal antiinflammatory drugs) 應在處置中扮演次要角色。與按需給藥相比，排程給予麻醉性藥物在燒傷病人中提供更佳的疼痛控制，並允許隨著癒合過程的進展而逐步減量。儘管如此，某些病人以短效麻醉性藥物可能仍控制不佳。在此情況下，應詢問病人其疼痛的性質。疼痛不耐受常與更換傷口敷料有關，而這常每日發生。在更換敷料前預先給予麻醉性藥物可改善疼痛。含銀敷料需要較不頻繁的更換，若有提供，可能有助於疼痛處置。此外，與更換敷料相關的焦慮或急性壓力疾患會加劇疼痛，排程給予低劑量抗焦慮劑 (anxiolytics) 可能在不增加麻醉性藥物劑量的情況下處置疼痛。傷口部位伴有溫熱的搏動性或抽痛性疼痛可能與發炎進展有關，在此情況下非類固醇抗發炎藥可能適當。否則，治療可升級為長效排程麻醉性藥物。若疼痛無法在家中控制，病人應入院接受疼痛處置。³⁶,³⁷
感染 (INFECTION)
在門診環境處置的燒傷感染率為 5%，在糖尿病病人中增加至 11% 至 15%。這些感染通常在最初 7 至 10 天內發展，而正常菌叢生物（如葡萄球菌 Staphylococcus）通常是罪魁禍首。傷口培養或定量培養並非必要，因為這些感染表現為蜂窩性組織炎，可在臨床上可靠地診斷，並對第一代頭孢菌素 (first-generation cephalosporins) 有良好反應。然而，發生於最初 10 天後的感染較可能由革蘭氏陰性桿菌 (Gram-negative rods) 引起，病人受益於傷口培養與環丙沙星 (ciprofloxacin) 的經驗性涵蓋。若症狀進展為發燒、寒顫、虛弱、噁心及／或嘔吐的組合，應考慮住院收治。雖然燒傷傷口感染是令人畏懼的併發症，但抗生素預防並不適當，且證據不支持其使用。³⁶
應指導病人每日測量一或兩次體溫，測量值高於 38°C（100.4°F）時須緊急臨床評估。傷口應妥善包紮，並限制暴露於環境。應透過塗抹含銀敷料或抗菌乳膏與軟膏，在燒傷部位維持抗菌屏障。病人應避免在河流、湖泊、海洋甚至熱水浴缸中游泳，以避免可能暴露於更具毒力的細菌（如綠膿桿菌 Pseudomonas）。組織水腫為感染創造病灶，這是一個可透過抬高肢體或加壓包紮（如 ACE 彈性繃帶）輕易處置的危險因子。應對病人衛教感染的徵象，若癒合中的傷口出現黑色或灰色斑點，應立即就診評估。若正接受感染治療，追蹤必須頻繁（每週多次就診），若因醫療提供者的可及性、病人的可及性或交通，或疑似病人順從性而受阻，則住院接受照護可能適當。
搔癢 (PRURITUS)
大多數患有深層與淺層燒傷的燒傷病人，在恢復期間都會經歷臨床上顯著的搔癢。無論嚴重度如何，90% 的病人會在燒傷後第一個月內經歷搔癢。在 40% 的病人中，它會持續至少 2 年，而這些慢性搔癢病人中約有一半會經歷隨之而來的睡眠障礙。發展慢性搔癢的危險因子包括女性性別、年輕、植皮、隆起或厚的瘢痕，以及乾燥皮膚。³⁸
暫時性與慢性損傷後搔癢之間的區別，可透過它們可區分的病理生理學來理解。肥大細胞 (Mast cells) 在損傷後立即對急性發炎性燒傷反應產生並釋放組織胺 (histamine)。隨著癒合進行，肥大細胞脫顆粒 (degranulation) 的頻率下降，大多數病人經歷緩解。然而，在全層或植皮的燒傷中，傳入路徑 (afferent pathways) 已被破壞，導致一般性的感覺減退 (hypoesthesia)。儘管如此，此類損傷使病人易有最高的慢性搔癢風險。專家認為，在去傳入 (deafferentation) 的情況下，可能因癒合中燒傷瘢痕釋放選擇性神經肽 (neuropeptides)，以及調節傷害感受 (nociception) 的中樞抑制路徑退化，而發展出一種有效傷害感受性過度神經支配 (nociceptive hyperinnervation) 的神經病變狀態。³⁹ 然而，慢性搔癢的確切病理生理機轉仍屬未知。燒傷搔癢治療的證據僅限於 3 個類別：局部製劑、抗組織胺與神經病變藥物。治療的選擇一般遵循前述的病理生理推理。儘管如此，乾燥皮膚對搔癢的貢獻不應被低估，並應小心將局部、溫和、無香料的保濕劑塗抹於已癒合的傷口部位。塗抹的頻率比產品類型對於達到治療效果更重要，應建議病人每日多次塗抹保濕劑。當與抗組織胺（如 diphenhydramine、cetirizine 與 hydroxyzine）合併使用時，早期搔癢可被有效處置。Cetirizine 是一種選擇性 H1 阻斷劑，比一般抗組織胺（如 diphenhydramine）更有效。⁴⁰ 在慢性搔癢的病人中，以 gabapentin 與 pregabalin 治療有其適應症——此治療與推測的神經病變機轉一致。與疼痛處置類似，抗組織胺與神經病變藥物在排程給藥時都展現較佳的臨床益處。⁶
瘢痕 (SCAR)
熱燒傷損傷可造成巨大的病態，使病人不僅留下美觀上、也留下功能上的損害。肥厚性瘢痕 (Hypertrophic scarring) 是燒傷損傷後的主要併發症，盛行率為 32% 至 72%。已辨識出數個促成其發展的危險因子，包括燒傷損傷的位置、燒傷深度、癒合時間，以及膚色。⁴¹,⁴² 雖然肥厚性瘢痕發生的精確機轉仍不清楚，但轉化生長因子-β（transforming growth factor-β）及其受體的強烈且持續表現與燒傷後肥厚性瘢痕有關。此外，癒合過程中一個被改變的關鍵步驟是從肉芽組織 (granulation tissue) 轉變為正常瘢痕。在此重塑過程中，傷口上皮化與瘢痕膠原蛋白形成，但伴隨因細胞凋亡 (apoptosis) 造成的細胞密度逐漸下降。然而，由燒傷造成的早期未成熟肥厚性瘢痕是高細胞密度的，且在重塑與成熟過程中，成纖維細胞密度並不類似於正常癒合。⁴³
更具體地說，在正常傷口癒合中，肌成纖維細胞的細胞凋亡發生於損傷後 12 天，但在肥厚性瘢痕組織中，最大細胞凋亡發生得晚得多——在 19 至 30 個月時。⁴⁴ 這些事件導致嚴重燒傷損傷後肌成纖維細胞的百分比顯著較高，以及瘢痕組織的肥厚。雖然肥厚性瘢痕常無法避免，但有數個步驟可優化燒傷瘢痕：
- 對可能無法在 3 週內自行癒合的燒傷進行傷口封閉；
- 在最初 6 個月內避免瘢痕接觸陽光；
- 對於能耐受治療者，使用加壓衣物 (compression garments) 最長達 1 年；以及
- 保持瘢痕濕潤。
任何肥厚性瘢痕中需要處理的關鍵病理因素之一是張力 (tension)。一個「瘢痕回春 (scar rejuvenation)」的新概念已經出現，其關鍵理念是在不實際切除瘢痕的情況下改善瘢痕的環境。瘢痕回春最重要的步驟是釋放張力。這並非切除瘢痕，而是僅釋放張力最大的區域。儘管未移除任何組織，但一旦釋放張力，常會產生一個大的缺損。此缺損隨後可透過加入新組織來治療，例如全層植皮 (full-thickness skin graft) 或厚的中厚植皮 (split-thickness skin graft)。緩解張力的其他方法涉及使用組織重排，例如 Z 形整形術 (Z-plasty)。Z 形整形術以犧牲寬度為代價來延長瘢痕，從而沿肥厚性瘢痕的中央軸緩解張力。一般而言，Z 形整形術的重排以 60 度角進行，以在不對供皮區閉合造成過度張力的情況下最大化組織獲得。轉角可做成 90 度，然後肢體的其餘部分以 60 度進行，以改善對皮瓣尖端的血流並避免皮瓣壞死。此外，皮瓣應保持較厚以避免皮瓣缺血。若周圍組織健康，替代的 V-Y 推進術 (V-Y advancements) 很有用，而 Z 形整形術與 V-Y 推進皮瓣的組合（如五瓣跳人 5-flap jumping man）對於指蹼間隙 (web spaces) 很有幫助。⁴⁵
目前肥厚性瘢痕的治療策略包括手術操作、病灶內皮質類固醇注射 (intralesional corticosteroid injections)、冷凍治療 (cryotherapy) 與雷射治療。手術操作以移除多餘皮膚，仍是肥厚性瘢痕的傳統治療。探討脂肪移植 (fat grafting) 入瘢痕角色的較新研究，已顯示出進一步改善功能與外觀的前景。⁴⁶ 接受脂肪移轉的病人在術後 6 個月報告令人滿意的結果，顯示皮膚特徵、皮膚質地與厚度有相當大的改善。組織學檢查顯示，在以脂肪移植治療的區域有新的膠原蛋白沉積、新生血管形成 (neovascularization) 與真皮增生，模擬了周圍未受損的皮膚。此外，病灶內皮質類固醇抑制傷口中的發炎過程、減少膠原蛋白合成，並增強膠原蛋白降解。⁴⁷
相反地，冷凍治療誘發血管損傷，導致缺氧並最終組織壞死，並已對肥厚性瘢痕產生顯著改善。⁴⁸ 然而，其療效僅限於處置小瘢痕。最後，自 1980 年代中期引入雷射治療以來，已採用了不同波長的其他雷射作為治療用途。最令人鼓舞的結果是以 585-nm 波長脈衝染料雷射 (pulsed-dye laser) 取得，它已被認可為治療較年輕肥厚性瘢痕的優良治療選擇。⁴⁹ 脈衝染料雷射誘發膠原蛋白纖維中雙硫鍵 (disulfide bonds) 的解離，並導致膠原蛋白纖維重新排列、成纖維細胞增生減少，以及新膠原生成 (neocollagenesis)。然而，為達到最佳緩解，有必要重複治療，一般介於 2 至 6 次治療。較新、令人振奮的研究已證明分段光熱分解 (fractional photothermolysis) 在治療肥厚性瘢痕上的益處。雖然確切機轉未知，但此概念使用 CO₂ 雷射，這是一種以下方組織中水分為標靶的剝離性雷射 (ablative laser)（10,600 nm）。雷射創造出組織破壞的柱狀區，刺激相鄰未受損組織柱中的膠原蛋白產生。相鄰未受損的組織允許從其毛囊與汗腺更快速地進行組織再生。整體而言，這創造出更平滑的外觀，並使網狀植皮 (meshed grafts) 看起來較不明顯。¹⁰ 病人描述較少的緊繃感以及減少的搔癢。⁵⁰ 此治療模式的關鍵在於雷射的分段性質，它允許在不對表面造成過度熱損傷的情況下重塑紊亂的膠原蛋白。分段 CO₂ 雷射使用不同的策略，有些臨床醫師偏好高密度與低能量，而其他人偏好低密度與高能量。
致謝 (ACKNOWLEDGMENTS)
我們要感謝 Joshua Peterson 醫師 (Dr. Joshua Peterson, MD) 在本章的圖表與文字編撰上的協助與指導。
圖 99-1：頸部右側的淺層燒傷 (superficial burn)，此例中淺層區域主要位於燒傷的周邊。水疱形成代表中央區域的部分厚度燒傷 (partial-thickness burn)。
圖 99-2：左臂的部分厚度燒傷 (partial-thickness burn) 伴有水疱形成。水疱鬆弛 (flaccid) 且含有漿液性液體 (serous fluid)；此程度的燒傷最為疼痛。
圖 99-3：背部的全層燒傷 (full-thickness burn)，依 Jackson 熱傷口理論 (Jackson’s thermal wound theory) 展示損傷分區。A，充血區 (zone of hyperemia，將從損傷中恢復的細胞)；B，瘀滯區 (zone of stasis，可恢復或轉變為凝固區的細胞損傷)；C，凝固區 (zone of coagulation，細胞死亡)。
圖 99-4：踝部的四度燒傷 (fourth-degree burn)，伴有暴露的肌腱與肌肉。
圖 99-5：九則 (Rule of nines) 與 Lund & Browder 圖表是常用於估計燒傷總體表面積 (total body surface area, TBSA) 的方法。Lund & Browder 圖表中的數字表示身體區域的 TBSA 百分比。
表 99-1：燒傷損傷的臨床表現取決於組織破壞的深度與廣度
表 99-2：最初 24 小時內液體給予的 Parkland 公式 (Parkland Formula)
表 99-3：傷口敷料選項
表 99-4：概述燒傷處置的要點。