光毒性與光過敏 (Phototoxicity and Photoallergy)
總覽
- 對外源性物質的光敏感性 (photosensitivity) 分為光毒性 (phototoxicity) 與光過敏 (photoallergy)，由會吸收紫外線 A (UVA) 的局部或全身性物質引起；典型結構為含 6 碳環不飽和雙鍵的化合物，作用光譜多在 UVA 波長。
- 光毒性：光毒性物質與輻射造成的直接組織損傷，發生於任何暴露於足夠劑量者，無致敏化階段，首次暴露即可發生，表現為誇大的曬傷反應。
- 光過敏：對經光子吸收而修飾之分子的第 IV 型遲發性過敏反應 (type IV delayed hypersensitivity)，有致敏化階段、僅發生於已致敏者、僅需極少量，表現為濕疹性皮疹。
- 兩者皆會發生於有色人種 (skin of color)，常導致發炎後色素沉著 (postinflammatory hyperpigmentation)。
- 內源性光敏感劑（如皮膚紫質症 cutaneous porphyrias，紫質為光毒性物質）見第 124 章；本章聚焦外源性物質。
盛行率
- 美國雖有數百種藥物被報告會致光敏感，但僅少數會頻繁誘發或被充分研究。
- 紐約、墨爾本、新加坡、底特律的光皮膚病學中心資料：全身性藥物誘發之光敏感佔轉介病人的 5% 至 16%。
- 光貼布試驗 (photopatch testing) 陽性率在 2011–2016 年研究中為 1.5% 至 74%。
- 全身性藥物多致光毒性，局部物質多致光過敏；但臨床上兩者未必能清楚區分，且可能被低估。
光毒性 (Phototoxicity)
臨床特徵
- 急性光毒性：暴露後數小時內發生，與藥物及 UV 劑量相關。暴露部位（前額、鼻、頸 V 字區、手背 dorsa of hands）有灼熱刺痛；數小時內出現紅斑、水腫，嚴重者出現水疱、大疱與搔癢。受保護部位（鼻唇溝、耳後、頦下、衣物覆蓋處）不受影響。消退時伴不同程度色素沉著，可持續數月；低劑量時可僅見漸進性曬黑。
- 例外動力學：補骨脂素 (psoralen) 誘發者反應於 24 小時後首次出現，48–72 小時達高峰，故 PUVA 治療間隔 48–72 小時。
- 光性甲剝離 (photoonycholysis)：甲板作為透鏡聚焦 UV 於甲床，致遠端甲剝離（可無症狀）。與 doxycycline 及其他四環素類、fluoroquinolones、psoralens、benoxaprofen、clorazepate dipotassium、olanzapine、aripiprazole、indapamide、quinine 有關。
- 石板灰色色素沉著 (slate-gray pigmentation)：日光暴露部位無症狀藍灰色色素沉著，與 amiodarone、chlorpromazine、clozapine、imipramine（較少見 desipramine）有關，推測為藥物代謝物-黑色素複合物所致。Minocycline 可在臉部（常於痤瘡疤痕、前臂、脛部）誘發，亦見於非日光部位（黏膜、氣管、鼓膜、牙齒、軟骨）；diltiazem 長期使用可致光分布性網狀色素沉著；argyria（銀質沉著病）侵犯甲半月、黏膜與鞏膜。
- 假性紫質症 (pseudoporphyria)：類似遲發性皮膚紫質症 (porphyria cutanea tarda) 的皮膚脆弱、水疱與表皮下水疱，但紫質圖譜正常或在正常上限。Naproxen 最常被報告；其他如 amiodarone、β-內醯胺抗生素、celecoxib、ciprofloxacin、cyclosporine、furosemide、tetracyclines、voriconazole、窄頻 UVB、口服避孕藥等。
- 加速性光誘發改變：獨特見於 voriconazole（廣效抗黴菌劑）。免疫抑制病人用藥 >12 週可發展光敏感、假性紫質症、光老化、雀斑樣痣 (lentigines) 或早發性日光性皮膚變性；用藥 >12 個月者曾見鱗狀細胞癌與黑色素瘤。
- 光分布性微血管擴張 (photodistributed telangiectasia)：與鈣離子通道阻斷劑 (nifedipine、amlodipine、felodipine、diltiazem)、cefotaxime、venlafaxine、escitalopram 有關。
- 苔癬樣光敏感性皮疹：與 doxycycline、capecitabine 等有關。
- 光敏感持續並演進為慢性光化性皮膚炎 (chronic actinic dermatitis)：停藥後光敏感可持續多年，與 thiazides、quinidine、quinine、amiodarone 有關。
- 慢性效應：以長期 PUVA 病人為代表，包括皮膚早衰、雀斑樣痣、鱗狀細胞與基底細胞癌、黑色素瘤。
光毒性物質
- 局部：fluorouracil 與類視色素 (retinoids) 因刺激作用誘發誇大 UV 反應（全身性 fluorouracil 亦可致光毒性）；呋喃香豆素 (furocoumarins，存在於萊姆、芹菜、無花果、防風草) 暴露見於酒保、沙拉廚師、園丁與局部光化學療法病人；粗煤焦油暴露 UVA 時產生「焦油刺痛 (tar smarts)」。
病理生理學
- 多條途徑可致光毒性損傷，常不止一條：
- 光動力過程 (photodynamic)：光敏感劑吸收能量形成激發態分子，產生活性氧物種 (reactive oxygen species) 致損傷（紫質、quinolones、NSAIDs、tetracyclines、amitriptyline、hydrochlorothiazide、furosemide、chlorpromazine 等）。
- 光產物生成：穩定光產物致損傷（phenothiazines、chlorpromazine、tetracyclines、quinolones、NSAIDs）。
- 與受質結合：8-methoxypsoralen 在 UVA 下與 DNA 嘧啶鹼基共價結合，形成 DNA 股交聯。
- 發炎介質：補體活化產物、肥大細胞介質、類花生酸、蛋白酶、多形核白血球參與（紫質、demeclocycline、chlorpromazine）。
- 細胞凋亡：光動力療法為強效凋亡誘導劑（詳見第 199 章）。
組織病理學
- 急性光毒性：個別壞死角質細胞 (necrotic keratinocytes)，嚴重者表皮壞死；可有表皮海綿狀水腫、真皮水腫、嗜中性球/淋巴細胞/巨噬細胞輕度浸潤。
- 苔癬樣皮疹似扁平苔癬，但海綿狀水腫、真皮嗜酸性球與漿細胞浸潤較多。假性紫質症於透明板 (lamina lucida) 處有真皮-表皮分離，並有免疫球蛋白沉積。
處置
- 辨識並避免致病物質 + 嚴格光防護（遮蔭、光防護衣物、寬邊帽、太陽眼鏡、防曬劑）為最重要步驟；因作用光譜多在 UVA，應用高防曬係數、廣效防曬劑（見第 197 章）。
- 急性光毒性：局部皮質類固醇 + 濕敷；最嚴重者用全身性皮質類固醇。
- 石板灰色色素沉著、苔癬樣皮疹、假性紫質症、光分布性微血管擴張僅作症狀治療，停藥後須數月消退。石板灰色色素沉著可試 hydroquinone（對苯二酚）複方，但色素在真皮故效果不全。
- NSAID 誘發假性紫質症者改用其他類別或光敏感性較低者，如 indomethacin 或 sulindac。
光過敏 (Photoallergy)
臨床表現
- 已致敏者暴露於光過敏原 (photoallergen) 與日光後 24 至 48 小時內出現搔癢性、濕疹性皮疹；型態與過敏性接觸性皮膚炎難分，但分布主要局限於日光暴露部位（嚴重時可低強度擴及覆蓋部位）。
- 與光毒性不同，光過敏病灶通常消退時不留明顯發炎後色素沉著。亦曾報告苔癬樣皮疹。
- 可持續並演進為慢性光化性皮膚炎（見第 95 章），相關光過敏原包括 chlorpromazine、dioxopromethazine、鹵化水楊醯苯胺類、ketoprofen、麝香葵子麝香 (musk ambrette)、olaquindox、quinidine。
- 提出機轉：UV 改變結合光過敏原的載體蛋白，形成新抗原 (neoantigen) 長期刺激免疫系統。
光過敏原
- 局部：美、加、歐、英常見者為 UV 過濾劑 (benzophenone-3、octocrylene、avobenzone、octinoxate) 與局部 NSAIDs (ketoprofen、etofenamate)；中國 10 年研究最常見為 chlorpromazine 與對胺基苯甲酸 (PABA)。
- 全身性：研究記載較少；除 pyridoxine（維生素 B6）外，其餘皆同時具光毒性。
病理生理學
- 第 IV 型遲發性過敏反應，需光過敏原與活化波長 (UVA) 同時存在（故光貼布試驗以 UVA 為光源）。
- 光過敏原吸收 UV 後成激發態，回復基態時與載體蛋白結合成完整抗原（halogenated salicylanilides、chlorpromazine、PABA 之機轉）；或形成穩定光產物再與載體蛋白結合（sulfanilamide、chlorpromazine）。
- 完整抗原形成後機轉同接觸性過敏：抗原經表皮蘭格罕細胞 (Langerhans cells) 攝取處理 → 遷移至淋巴結呈現給 T 淋巴細胞 → 活化 T 細胞循環至暴露部位引發發炎。
組織病理學
- 似過敏性接觸性皮膚炎：表皮海綿狀水腫 + 真皮單核細胞浸潤。
處置
- 同光毒性：辨識並避免光過敏原、防曬措施、症狀治療。
病人評估
- 暴露於已知光敏感劑的病史最重要；確認窗玻璃過濾日光是否能誘發皮疹有助判斷（UVB 被窗玻璃濾除）。
- 分布為線索：廣泛性皮疹提示全身性光敏感劑，局部者僅在同時暴露敏感劑與輻射處出現。
- 水疱/大疱性皮疹多為光毒性，濕疹性皮疹強烈提示光過敏；光毒性多伴灼熱，光過敏多伴搔癢。切片：壞死角質細胞多見於光毒性，海綿狀皮膚炎與光過敏相關。
- 病史與理學檢查不足時用光試驗 (phototests) 與光貼布試驗 (photopatch tests)；約 10% 至 20% 接受光貼布試驗者有臨床相關陽性結果，可診斷光過敏性接觸性皮膚炎。
- 光貼布試驗程序：第 1 天測 UVB/UVA 最小紅斑劑量並對稱貼兩組光過敏原；第 2 天判讀，其中一組照射 10 J/cm² UVA 或 UVA 最小紅斑劑量的 50%（取較低者）；第 3 天掀開分級；第 5 或第 8 天評估遲發反應。判讀：僅照射部位反應 = 光過敏；兩部位等強度 = 過敏性接觸性皮膚炎；兩部位皆反應但照射處較強 = 兩者並存；界線清楚迅速消退之紅斑 = 刺激性皮膚炎。
鑑別診斷
- 空氣傳播性過敏性接觸性皮膚炎：侵犯暴露部位皮膚皺褶（鼻唇溝、眼瞼）及相對受日光保護的暴露部位（耳後、頦下）。
- 過敏性/刺激性接觸性皮膚炎：發生於接觸部位，日光暴露與受保護部位皆可見。
- 其他光皮膚病：藉時間病程、型態與缺乏光敏感劑暴露區分。多型性日光疹 (polymorphous light eruption) 日曬數小時後出現搔癢丘疹/斑塊、罕見水疱，數日消退；慢性光化性皮膚炎為慢性苔癬化斑塊；日光性蕁麻疹 (solar urticaria) 日曬數分鐘內出現、數小時內消退。
關鍵圖表
圖 97-1：磺胺甲基異噁唑-甲氧苄啶 (Sulfamethoxazole-trimethoprim) 誘發的光毒性，手背與前臂消退中的紅斑與細屑，手腕被手錶覆蓋區不受影響。
表 97-1：光毒性與光過敏的特徵對照（臨床表現、組織學、病理生理、首次暴露即發生與否、發作時間、所需劑量、交叉反應性、診斷方法）。