光線性皮膚炎 (Actinic Dermatitis)
總論
- 本章討論在暴露部位出現皮膚炎的病況，包括慢性光線性皮膚炎 (chronic actinic dermatitis)、光過敏性接觸性皮膚炎 (photoallergic contact dermatitis)、藥物誘發的光敏感性 (drug-induced photosensitivity)，以及其他皮膚炎的光加重 (photoaggravation)（異位性濕疹、脂漏性皮膚炎、過敏性接觸性皮膚炎）。
- 臨床評估常不足以區分真正的光敏感性（如 CAD）與另一種皮膚炎的光加重，光試驗 (phototesting) 對確診常為必要，對處置有重要意涵。
慢性光線性皮膚炎 (Chronic Actinic Dermatitis, CAD)
定義與重點
- 罕見、後天性、持續性的暴露部位濕疹性皮疹，有時具偽淋巴瘤樣（reticuloid，網狀細胞樣）特徵。
- 舊有/變異名詞：持續性光反應 (persistent light reaction)、光線性網狀細胞增多症 (actinic reticuloid)、光敏感性濕疹 (photosensitive eczema)、光敏感性皮膚炎 (photosensitivity dermatitis)。
- 典型侵犯較年長男性，但在女性與較年輕者（含兒童）日益受到認識。
- 通常涉及嚴重的紫外線 B (ultraviolet B, UVB) 敏感性，常也涉及紫外線 A (ultraviolet A, UVA)，有時涉及可見光敏感性。
流行病學
- 發生於全世界；在膚色較深的光型 (darker-skin phototypes) 者中可能較常見，黑色素 (melanin) 可能扮演某種角色；白化症 (albinism) 患者尚未被報告過。
- 因確診常需光試驗，部分病人可能被誤標為光加重性異位性濕疹。
病因與致病機轉
- 很可能是針對內源性光誘導表皮抗原的遲發型過敏反應 (delayed-type hypersensitivity reaction)，類似過敏性接觸性皮膚炎。
- 病人常同時對空氣傳播及無所不在的過敏原有過敏性接觸性皮膚炎，常見如菊科 (Compositae family) 植物的倍半萜內酯 (sesquiterpene lactones) 與防曬乳 (sunscreens)。
- 無接觸過敏原時，相關新型抗原為輻射直接誘導或繼發性氧化代謝間接形成（白蛋白 albumin 可經組胺酸基團光氧化在體外變得具抗原性）。
- 無遺傳易感性證據。紫外線發色團 (chromophore) 在部分病人與曬傷相同（即 DNA），但少數僅對 UVA 反應、極少數僅對可見光反應。
臨床特徵
- 病史：可於正常皮膚重新發生，或在既有內源性濕疹（異位性/脂漏性）、光過敏性/過敏性接觸性皮膚炎、罕見 PLE/PMLE 病人發生。夏季較嚴重，陽光暴露後數分鐘至數小時內出現搔癢融合性紅斑性皮疹。
- 皮膚病灶：濕疹性、斑片狀或融合性，急性/亞急性/慢性（圖 95-1、95-2）；嚴重時苔癬化 (lichenification) 常見。慣常暴露區最常受影響，衣物界線處有明顯截斷；保留 (sparing) 部位包括深層皮膚皺褶、上眼瞼、指縫、耳垂後方。嚴重時可有掌蹠濕疹、紅皮症 (erythroderma)、色素變化（有時類似白斑）。
實驗室檢查
- 組織學：表皮海綿狀水腫 (epidermal spongiosis)、棘層肥厚 (acanthosis)，上真皮血管周圍淋巴球浸潤。無法單以組織病理診斷；嚴重 CAD 可能類似皮膚 T 細胞淋巴瘤 (cutaneous T-cell lymphoma, CTCL)（Pautrier 樣微膿瘍、表皮趨向性浸潤）。T 細胞受體克隆性也可見於良性皮膚病，故辨識出克隆也無法完全排除 CAD。
- 血液檢查：評估狼瘡自體抗體排除皮膚紅斑性狼瘡；嚴重/紅皮性 CAD 可見大量循環 CD8+ 塞扎里細胞 (Sézary cells)；視情況評估 HIV；免疫球蛋白 E (immunoglobulin E) 可能升高且與疾病嚴重度相關。
- 光試驗 (phototesting)：對診斷至關重要。幾乎都可見低紅斑閾值 (low erythemal thresholds) 及濕疹性/偽淋巴瘤樣反應（UVB，常合併 UVA 與可見光）。少數僅對 UVA、更少數僅對可見光反應（此時須考慮藥物光敏感性）。應在背部未受侵犯皮膚進行，前幾天勿用局部/全身類固醇以免偽陰性。
- 貼布與光貼布試驗：辨識接觸敏感性（如菊科油樹脂、松香 colophony、甲基異噻唑啉酮 methylisothiazolinone），其可單獨類似 CAD 或與之並存。
鑑別診斷（見表 95-1）
- 光加重性異位性或脂漏性濕疹、藥物或化學物質光敏感性、皮膚 T 細胞淋巴瘤、濕疹化的光線性癢疹、光過敏性接觸性皮膚炎、光加重性空氣傳播接觸性過敏性皮膚炎。
併發症與病程預後
- 與 CTCL 的並存程度未超過偶然預期；CAD 多會逐漸消退、惡性腫瘤無增高、預期壽命正常。但 CTCL 本身極少可能以 CAD 樣嚴重光敏感性表現，懷疑時須仔細排除。
- 預後：一旦確立常持續多年才逐漸消退。預後較差的預測因子：特別嚴重的光試驗敏感性、數種完全不同的接觸過敏原（研究中年輕年齡與女性亦相關，但可能因當時較少被診斷而有偏差）。
治療
- 嚴格避免 UVR 與加重的接觸過敏原，規律塗抹高防護係數寬光譜局部防曬乳（依個別病人牽涉波長指引）。
- 強效局部皮質類固醇（如 clobetasol propionate 0.05%）常為必需；惡化時偶用口服類固醇。
- 難治者：局部鈣調神經磷酸酶抑制劑 (calcineurin inhibitors)——tacrolimus 與 pimecrolimus。
- 難治性 CAD 口服免疫抑制：
- Azathioprine 1.5 至 2.5 mg/kg/day，數月內緩解，之後減量或冬季停藥。
- Methotrexate（尤其 CAD 發生於異位性濕疹背景時）。
- Cyclosporine 3.5 至 5 mg/kg/day 迅速見效但不良反應較多，非好的長期治療。
- Mycophenolate mofetil 較少使用。
- 補骨脂素 (psoralen) 加 UVA 治療也可能有效，初期常搭配口服與局部皮質類固醇以減少惡化。
預防
- 節制戶外活動（尤其與植物過敏原相關，如園藝）；已發病者須嚴格避免 UVR，並注意螢光燈（含緊湊型省電燈）也是 UVA 與 UVB 來源。
光加重性皮膚炎 (Photoexacerbated Dermatitis)
- 數種非 UVR 引起的皮膚病可因其惡化（表 95-2，如痤瘡、異位性/脂漏性濕疹、紅斑性狼瘡、皮肌炎、乾癬等）；機轉甚少被研究。多數病人這些病況反隨陽光改善，僅一小部分加重。光加重時皮疹常先在基礎疾病好發部位惡化（圖 95-3）。
- 治療：降低陽光暴露、合適衣物防護、高防護係數寬光譜防曬乳、謹慎治療潛在疾病。不足時光照治療常有幫助（如脂漏性/異位性濕疹、乾癬）；皮膚紅斑性狼瘡或皮肌炎禁用光照治療（有加重全身疾病風險）。光加重性痤瘡常需口服 isotretinoin。
對暴露部位皮膚病病人的處置方法
- 異常光敏感性三種表現：偶發性皮疹、持續性皮疹（圖 95-4）、罕見紅皮症。仔細病史採集至關重要（發病年齡、性別、家族史、職業、休閒、用藥；病灶分布、季節、暴露時間、窗玻璃透光效應牽涉 UVA/可見光等）。
- 依年齡性別傾向：年輕女性→PLE/PMLE；女性/女孩→光線性癢疹；兒童→種痘樣水疱病 (HV)、著色性乾皮症 (xeroderma pigmentosum)、紅血球生成性原紫質症;老年男性或有濕疹史的較年輕者→CAD。
- 時間線索：數分鐘出現、2 小時內緩解→日光性蕁麻疹或藥物（如 amiodarone）；20 分鐘至數小時發病、數天消退→PLE/PMLE、HV、原紫質症、皮膚紅斑性狼瘡、其他光加重性皮膚病或藥物光敏感性（如 thiazides）。
- 分布：好發於前額、鼻、上頰、下巴尖、耳廓邊緣、頸後與兩側、上胸、手足背、四肢伸側;上眼瞼、指縫、皮膚皺褶、鼻下、耳垂後等常保留（除非合併空氣傳播性接觸性皮膚炎）。
- 實驗室研究：抗核抗體 (antinuclear antibody) 與可萃取核抗體組合；血/尿/糞紫質 (porphyrins)；切片（PMLE、HV、CAD 具特徵性，但除 HV 外少完全診斷性）;單色儀光試驗可誘發 CAD/日光性蕁麻疹皮疹並辨識作用光譜（見表 95-3）;濕疹性光敏感性須貼布與光貼布試驗。
特發性光皮膚病常見單色光試驗反應（表 95-3）
| 疾病 | 作用光譜 (Action Spectrum) | 異常發現頻率 |
|---|---|---|
| 多形性光疹 (PLE) | UVA 較 UVB 更常見 | 僅有時 |
| 光線性癢疹 (Actinic prurigo) | UVA 較 UVB 更常見 | 僅有時 |
| 種痘樣水疱病 (HV) | 較常為 UVA | 僅有時 |
| 慢性光線性皮膚炎 (CAD) | UVB ± UVA ± 可見光 | 幾乎總是 |
| 日光性蕁麻疹 (Solar urticaria) | UVB、UVA 或可見光，或組合 | 通常 |
| 著色性乾皮症 (Xeroderma pigmentosum) | UVB | 通常 |
| 光加重性皮膚病 | UVB、UVA 或組合 | 罕見 |
光試驗 (Phototesting)
- 為光皮膚病首選檢查，但許多中心無法取得，有指徵時應轉介。分兩類：(a) 單色儀光試驗（最好用氙弧照射單色儀 xenon arc irradiation monochromator）於上背部辨識作用光譜並誘發皮疹;(b) 寬光譜光源光激發 (photoprovocation)（常用日光模擬器 solar simulator）。次級替代為金屬鹵化物或螢光光源。
- 光試驗前數天應盡量停用強效局部與全身類固醇以防偽陰性;廣泛性疾病可能偽陽性（光加重被誤認為真正光敏感性）。應以標準化序列劑量（常為幾何級數）與波長進行，並保護病人與檢查者的皮膚與眼睛。
光貼布試驗 (Photopatch Testing)
- 用以辨識光過敏性接觸性皮膚炎（亦可協助辨識光毒性製劑），詳見第 97 章。將測試物質（常為防曬乳、局部非類固醇/抗發炎製劑）一式兩份塗抹正常皮膚 24 至 48 小時，一組以寬光譜 UVA（常為螢光 UVA 燈 5 J/cm²）照射，於 24 與 48 小時判讀。
- 嚴重光敏感性（如 CAD）時應先測 UVA 最小紅斑劑量 (minimal erythema dose)；若極低可能須降低劑量或排除照射。照射部位強陽性而對照部位無反應即確認光過敏;所有照射部位皆陽性提示潛在廣泛性 UVA 光敏感性。
圖 95-1：慢性光線性皮膚炎——顏面的浸潤性濕疹性皮疹。
圖 95-2：慢性光線性皮膚炎——A、B 為顏面與頸部嚴重紫外線與光誘導性濕疹;C、D 為低劑量補骨脂素加紫外線 A (PUVA) 照射數週後完全緩解（初期搭配高劑量口服類固醇覆蓋）。
表 95-3：特發性、可能為免疫性的光皮膚病中常見的單色光試驗反應。