光線性皮膚炎 (Actinic Dermatitis)
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許多疾病是由對紫外線輻射（ultraviolet radiation, UVR）與可見光暴露的異常反應所引起。本教科書另有專章討論其他特發性（通常推測為免疫介導）的光皮膚病 (photodermatoses)，包括多形性光疹／多形性日光疹（polymorphic light eruption/polymorphous light eruption, PLE/PMLE）、光線性癢疹 (actinic prurigo)、種痘樣水疱病 (hydroa vacciniforme, HV) 與日光性蕁麻疹 (solar urticaria)，以及作為代謝疾病表現的光皮膚病，例如皮膚紫質症 (cutaneous porphyrias)。本章討論在暴露部位出現皮膚炎（無論被覆蓋的部位是否也受侵犯）的病況。這些病況包括慢性光線性皮膚炎 (chronic actinic dermatitis)、光過敏性接觸性皮膚炎 (photoallergic contact dermatitis)、藥物誘發的光敏感性 (drug-induced photosensitivity)（表現為皮膚炎，如由 thiazides 類藥物引起），以及其他皮膚炎的光加重 (photoaggravation)（異位性濕疹 atopic eczema、脂漏性皮膚炎 seborrheic dermatitis，以及由空氣傳播過敏原引起時常見的過敏性接觸性皮膚炎 allergic contact dermatitis）。臨床評估本身往往不足以區分真正的皮膚異常光敏感性（如慢性光線性皮膚炎）與另一種皮膚炎的光加重（而非真正的光敏感性），而以某種形式的光試驗 (phototesting) 進行檢查對於確定診斷可能是必要的，這對處置具有重要意涵。
慢性光線性皮膚炎 (CHRONIC ACTINIC DERMATITIS)
重點一覽 (AT-A-GLANCE)
■ 慢性光線性皮膚炎是一種罕見、後天性、持續性的暴露部位皮膚濕疹性皮疹，有時具有偽淋巴瘤樣（reticuloid，網狀細胞樣）特徵。
■ 它常侵犯較年長的男性，但在女性與較年輕者（包括兒童）中也日益受到認識。
■ 組織學特徵為濕疹性，但偽淋巴瘤樣型式可能幾乎無法與皮膚 T 細胞淋巴瘤 (cutaneous T-cell lymphoma) 區分。
■ 它通常涉及嚴重的紫外線 B (ultraviolet B) 敏感性，但常也涉及紫外線 A (ultraviolet A) 敏感性，有時還涉及對可見光的敏感性。
■ 持續性光反應 (persistent light reaction)、光線性網狀細胞增多症 (actinic reticuloid)、光敏感性濕疹 (photosensitive eczema) 與光敏感性皮膚炎 (photosensitivity dermatitis) 都被視為臨床變異型或舊有的診斷名詞。
■ 它很可能是針對內源性光誘導表皮抗原 (endogenous photoinduced epidermal antigen) 的遲發型過敏反應 (delayed-type hypersensitivity reaction) 的結果。
■ 治療包括嚴格避免相關的紫外線與可見光，搭配局部與間歇性口服類固醇，以及局部鈣調神經磷酸酶抑制劑 (topical calcineurin inhibitors)。偶爾可使用光照治療（紫外線 B、寬頻紫外線 A、紫外線 A1，或補骨脂素-紫外線 A 光化學治療 psoralen-ultraviolet A photochemotherapy），並以檢查結果（尤其是光試驗）為指引。若這些措施不足，或對生活品質造成過多干擾，則需要全身性免疫抑制（如 azathioprine 或 methotrexate）。
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
慢性光線性皮膚炎（chronic actinic dermatitis, CAD）¹，以往稱為光敏感性皮膚炎／光線性網狀細胞增多症候群（photosensitivity dermatitis/actinic reticuloid syndrome）²，發生於全世界。³⁻⁵ 由於若沒有某種形式的光試驗，往往不可能確診 CAD，因此可能有些罹患此病的人被標記為患有光加重性異位性濕疹 (photoaggravated atopic eczema)。CAD 可能在膚色較深的光型 (darker-skin phototypes) 者中較為常見，但可見於所有族群。⁴,⁶ 或許黑色素 (melanin) 在引起此病況中扮演某種角色。CAD 尚未在白化症 (albinism) 患者中被報告過。
病因與致病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)
對 CAD 的臨床、組織學與免疫組織化學特徵的研究都顯示它類似於過敏性接觸性皮膚炎的遲發型過敏反應⁷,⁸，即使在其嚴重的偽淋巴瘤樣型式（以往稱為光線性網狀細胞增多症 actinic reticuloid）中也是如此，此型式的臨床與組織學特徵重現了長期存在的過敏性接觸性皮膚炎所見的特徵。CAD 極有可能是一種過敏反應。除了對皮膚光抗原 (cutaneous photoantigens) 的過敏反應外，CAD 病人常同時對空氣傳播及其他無所不在的過敏原（包括植物化合物、香料與藥物）有過敏性接觸性皮膚炎。⁸⁻¹⁸ 常被牽涉的過敏原包括來自菊科 (Compositae family) 植物的倍半萜內酯 (sesquiterpene lactones) 與防曬乳 (sunscreens)。¹⁶ 接觸過敏作為 CAD 一部分的百分比依報告而異；相關的過敏原很可能因世界不同地區而異，且測試的局部相關貼布試驗 (patch test) 試劑愈多，被辨識出接觸過敏的百分比就愈高。
雖然在某些 CAD 病人中無法進行光貼布試驗 (photopatch testing)（因為紫外線 A 光敏感性可能太嚴重，以致無法對光貼布試驗系列進行照射），但有時可使用紫外線 A 最小紅斑劑量 (minimal erythema dose) 評估來決定此項試驗的安全紫外線 A 劑量。這可在那些有助於確定是否存在光過敏 (photoallergy) 的病人中進行。⁴
當 CAD 在沒有明顯接觸過敏原的情況下發生時，相關的新型抗原必定是直接由輻射誘導，或是繼發性氧化代謝 (secondary oxidative metabolism) 間接形成的結果。對後者可能性的重要支持來自於以下事實：白蛋白 (albumin) 可透過其組胺酸基團 (histidine moieties) 的光氧化作用 (photooxidation) 在體外變得具抗原性。沒有證據顯示對 CAD 有遺傳易感性；然而，獲得皮膚反應性的一個刺激因素可能是對已知外源性致敏劑 (sensitizers) 或光致敏劑 (photosensitizers) 同時存在的過敏性接觸性皮膚炎。這些致敏劑常為空氣傳播，並可能藉由改變皮膚免疫而具易感傾向，從而允許對內源性光抗原的免疫學辨識。長期存在的內源性濕疹、藥物誘發的光敏感性、HIV 感染¹⁹，以及可能的 PLE/PMLE 也可能扮演類似角色。另一方面，此外或取而代之的是，在經常曬太陽的年長戶外愛好者中，慢性光損傷 (chronic photodamage) 可能充分地損害正常 UVR 誘導的皮膚免疫抑制，使內源性 UVR 誘導的光抗原得以被辨識，這顯然也因遺傳原因而發生於 PLE/PMLE 中。²⁰ 要辨識解釋 CAD 的免疫學機轉，仍有許多工作待完成。確定 CAD 的作用光譜 (action spectrum) 理論上應有助於辨識所推測的抗原，而 CAD 的作用光譜已被證明在許多病人中類似於曬傷 (sunburn) 的作用光譜。²¹ 然而，CAD 的皮疹為濕疹性，且引發 CAD 所需的 UVR 劑量遠低於產生紅斑所需的劑量。無論如何，某些病人的紫外線發色團 (chromophore) 可能與曬傷相同，即 DNA²¹，UVR 損傷的 DNA 在 CAD 中直接作為抗原。然而，在其他 CAD 病人中，光過敏原必定不同，因為少數病人僅對紫外線 A（UVA）輻射反應²²，而某些病人僅對可見光反應。²³
總結而言，CAD 似乎是一種針對 UVR 改變的 DNA 或類似或相關分子的過敏性接觸性皮膚炎樣反應，或許是由於同時存在的空氣傳播接觸性皮膚炎、其他長期存在的既有皮膚炎，或紫外線暴露皮膚中免疫抑制能力降低所導致的免疫反應性增強的結果。
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
病史 (HISTORY)
CAD 可能在外觀正常的皮膚上重新發生，或在先前有內源性濕疹（常為異位性或脂漏性濕疹）、光過敏性或過敏性接觸性皮膚炎，或罕見地有 PLE/PMLE 的病人皮膚上發生。同時存在的對植物過敏原、香料或防曬乳的接觸過敏敏感性很常見。本病典型上侵犯中年與老年男性；然而，CAD 在較年輕者（尤其是有異位性濕疹者）中日益受到認識²⁴⁻²⁷，雖然它很少出現在兒童身上。在季節性變化顯著的國家，本病通常在夏季較嚴重，於陽光暴露後數分鐘至數小時內發展，並產生搔癢的融合性紅斑性皮疹，只要停止暴露且反應輕微，皮疹偶爾會在數天內伴隨脫屑而緩解。然而，嚴重受影響的病人有時並未意識到惡化與陽光暴露有關，尤其當全年都受影響時，以及當敏感波長延伸至與正常曬傷無關的較長 UVA 或可見光波長時。
皮膚病灶 (CUTANEOUS LESIONS)
CAD 的病灶為濕疹性、斑片狀或融合性，且為急性、亞急性或慢性（圖 95-1 與 95-2）。在嚴重病例中，苔癬化 (lichenification) 很常見。較少見的情況下，散在或廣泛的紅斑性、有光澤的浸潤性偽淋巴瘤樣丘疹或斑塊出現於紅斑性、濕疹性或正常皮膚的背景上。慣常暴露的區域最常受影響，常在衣物界線處有明顯的截斷 (sharp cutoff)。深層皮膚皺褶、上眼瞼、指縫，以及耳垂後方的皮膚有被保留 (sparing) 的現象。在嚴重疾病中，也可發現掌蹠 (palms and soles) 濕疹。眉毛、睫毛與頭皮毛髮可能因持續摩擦與搔抓而呈短禿狀或完全脫落。紅皮症 (Erythroderma)（通常在暴露部位加重）罕見地會繼發出現。顏面或他處暴露區域可變的、有時呈地圖狀 (geographic) 的保留，以及不規則的過度色素沉著與色素減退（有時類似白斑 vitiligo-like），也可能偶爾被發現。
實驗室檢查 (LABORATORY TESTS)
組織學 (HISTOLOGY)
組織學特徵包括表皮海綿狀水腫 (epidermal spongiosis) 與棘層肥厚 (acanthosis)，有時伴隨增生 (hyperplasia)。通常有局限於上真皮、主要為血管周圍的淋巴球性細胞浸潤，在較輕病例中可能類似慢性濕疹。²⁸ CAD 無法以組織病理學診斷，但對皮疹（無論是自然發生或在光試驗中誘發）進行切片，有助於確認為濕疹而非另一種發炎模式。然而，嚴重的 CAD 可能類似皮膚 T 細胞淋巴瘤（cutaneous T-cell lymphoma, CTCL），偶爾幾乎無法區分。類似 CTCL 的特徵包括表皮 Pautrier 樣微膿瘍 (Pautrier-like microabscesses) 與深部、緻密的表皮趨向性單核細胞浸潤，有時伴有異型性 (atypia)。典型上，並無明顯的有絲分裂增加。若懷疑 CTCL，通常會進行 T 細胞受體基因重排研究 (T-cell receptor gene rearrangement studies)。然而，T 細胞受體克隆性 (clonality) 也可能在良性皮膚病中被觀察到，因此即使辨識出一個克隆，也無法完全排除 CAD（而非淋巴瘤）作為診斷的可能性。
血液檢查 (BLOOD TESTS)
通常會進行狼瘡自體抗體 (lupus autoantibodies) 評估，以排除皮膚紅斑性狼瘡 (cutaneous lupus erythematosus) 這個不太可能的可能性。在嚴重或紅皮性 CAD 中，可能有大量循環的 CD8+ 塞扎里細胞 (Sézary cells)，但無其他惡性腫瘤的徵象。²⁹ 若懷疑 HIV 可能是易感或相關因子，應評估 HIV 狀態。血清免疫球蛋白 E (immunoglobulin E) 可能升高（即使在那些 CAD 並非繼發於異位性濕疹的病人中），免疫球蛋白 E 濃度愈高與疾病愈嚴重相關。
光試驗 (PHOTOTESTING)
光試驗對於做出 CAD 的診斷至關重要。幾乎無一例外地，在以紫外線 B（UVB）（通常合併 UVA，且常也合併可見光波長）照射後，會發現低紅斑閾值 (low erythemal thresholds) 以及濕疹性或偽淋巴瘤樣反應（這解釋了諸如使用鎢絲燈 tungsten light 進行耳朵清潔後所描述的表現）。³⁰ 少數病人似乎真正僅對 UVA 反應（雖然若僅發現 UVA 敏感性，必須重新考慮另一種診斷如藥物反應的可能性），而更少數病人僅對可見光反應，此時也必須考慮藥物光敏感性。試驗應在背部未受侵犯的皮膚上進行，且至少在前幾天未使用局部或全身性類固醇治療，以避免偽陰性結果。³¹,³² 光試驗可使用各種光源，包括照射單色儀 (irradiation monochromator)，它能傳遞不同劑量的不同紫外線與可見光波段（這些波段可以相當狹窄，但並非真正的單色光）。³³⁻³⁶ 若無照射單色儀，則可使用一系列帶有濾光片的不同光源，至少取樣涵蓋 UVB 與 UVA（可使用光照治療的治療光源），以及可見光（例如使用幻燈片投影機）。當無此種相當精密的設備時，可使用陽光（至少在世界較溫暖的地區），搭配設計好的模板讓小範圍皮膚有不同的暴露時間，並使用一片窗玻璃濾除 UVB，使得能以全光譜陽光與去除 UVB 的陽光進行測試。陽光的輸出可能變異很大，但 CAD 中異常光敏感性的嚴重度通常很嚴重，因此只要已測試對照族群以建立何謂正常，那麼這種相對粗略的測試便有用處。單色光源與寬光譜光源都會誘導異常反應，單色光源確定疾病誘發的作用光譜，而寬光譜光源傾向於顯示急性濕疹。
貼布試驗與光貼布試驗 (PATCH AND PHOTOPATCH TESTING)
在疑似 CAD 中，貼布試驗 (patch testing) 與光貼布試驗 (photopatch testing)（在可能時；有時單是對 UVA 的敏感性就排除了即使以極小劑量 UVA 進行光貼布試驗照射的可能）也很重要，因為接觸敏感性（包括對空氣傳播過敏原如菊科油樹脂 Compositae oleoresins[包括在其發生之處的銀膠菊 parthenium]¹⁶,³⁷⁻³⁹、松香 colophony⁴⁰,⁴¹ 與甲基異噻唑啉酮 methylisothiazolinone[其空氣傳播性皮膚炎可被光加重]⁴²,⁴³）單獨即可能類似 CAD 甚至與 CAD 並存。此外，偶發的對防曬乳或其他局部治療的繼發性接觸或光接觸敏感性可能使臨床表現複雜化。⁴⁴
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
（見表 95-1）
慢性光線性皮膚炎的鑑別診斷包括：
- 光加重性異位性或脂漏性濕疹
- 藥物或化學物質光敏感性
- 皮膚 T 細胞淋巴瘤
- 濕疹化的光線性癢疹 (eczematized actinic prurigo)
- 光過敏性接觸性皮膚炎
- 光加重性空氣傳播接觸性過敏性皮膚炎
註：文中所描述其他能引起暴露部位皮膚病的病況，並不會引起皮膚炎，除非該皮膚炎是疊加上去的，例如某人患有 PLE/PMLE 但因患有異位性濕疹而發展出疊加的皮膚炎變化。
併發症 (COMPLICATIONS)
過去曾將其與 CTCL 的關係視為一種可能性。⁴⁵ 然而，當在族群層級研究此問題（並更正診斷資料庫中的錯誤分類）時，發現 CTCL 與 CAD 並存的程度並未超過偶然預期。⁴⁶ T 細胞受體、免疫球蛋白基因重排與其他研究的結果在 CAD 中通常為陰性。⁴⁷ 此外，CAD 在許多病人中會逐漸消退，惡性腫瘤的發生率並無增高，且預期壽命被認為是正常的。⁴⁸ 然而，CTCL 本身極少數情況下可能以類似 CAD 的嚴重光敏感性表現，當懷疑此疾病時，有必要進行仔細的檢查以排除 CTCL。⁴⁹⁻⁵¹
預後與臨床病程 (PROGNOSIS AND CLINICAL COURSE)
一旦確立，CAD 通常會持續多年才逐漸消退（Dawe 等人）。⁴⁸ 特別嚴重的光試驗敏感性以及數種完全不同的接觸過敏原，似乎是消退預後較差的預測因子。在該研究中，年輕年齡與女性性別也與較差的消退預後相關，但在進行該研究時，CAD 被認為是老年男性的疾病，因此較年輕者與女性可能更常未被診斷出來（且僅在受影響較嚴重的年輕人與女性中才被診斷出來）。⁴⁸
治療 (TREATMENT)
CAD 的治療往往困難且非完全有效。嚴格避免 UVR 與加重的接觸過敏原至關重要，並搭配規律塗抹低刺激性與低致敏潛力的高防護係數寬光譜局部防曬乳。理想上，防曬乳的光保護應以對每位個別病人所牽涉波長（UVB、UVB 與 UVA，或 UVB、UVA 與可見光）的了解為指引。強效局部皮質類固醇（如 clobetasol propionate 0.05%）也常為必需，且若局限於受影響皮膚，常能在無不良反應的情況下產生顯著的症狀緩解，即使長期使用亦然。偶爾使用口服類固醇對疾病惡化常有幫助。在較難治的疾病中，局部鈣調神經磷酸酶抑制劑——tacrolimus 與 pimecrolimus——若能耐受，有時能產生良好結果。⁵²⁻⁵⁸ 然而，對於難治性 CAD，口服免疫抑制治療常為必需，且若能耐受通常有幫助。Azathioprine 1.5 至 2.5 mg/kg/day 能在數月內產生緩解⁵⁹⁻⁶⁵，之後可減少劑量，或許在冬季停藥。雖然較少針對此適應症進行研究，methotrexate 也被使用，尤其當 CAD 是在異位性濕疹背景上發生時。Cyclosporine 3.5 至 5 mg/kg/day 可迅速見效⁶⁶,⁶⁷，但較可能產生不良反應，因此通常不是好的長期治療。Mycophenolate mofetil 較少被使用。⁶⁸,⁶⁹ 以 UVA 活化補骨脂素 (psoralen) 治療所達成的較局部性皮膚免疫抑制也可能有效⁷⁰,⁷¹，且常在初期搭配口服與局部皮質類固醇治療以減少疾病惡化。⁷¹
預防 (PREVENTION)
CAD 的風險可能藉由節制戶外活動（尤其是與植物過敏原暴露相關者，如園藝）而降低，對於那些已有在暴露區域發展濕疹性皮疹傾向的個體更是如此。在那些已在發展 CAD 的人中，避免 UVR 至關重要，且病人應知道使用螢光燈（包括省電的緊湊型螢光燈 compact fluorescent energy-saving lamps）的室內照明也是 UVA 與 UVB 的來源。⁷²,⁷³
光加重性皮膚炎 (PHOTOEXACERBATED DERMATITIS)
數種並非由 UVR 引起的皮膚病可能因其而惡化（表 95-2）。此現象（稱為光加重 photoexacerbation）的機轉甚少被研究。即使初始病況原本只是輕微或亞臨床的，也可能嚴重惡化。這些疾病相對常見。此類病況（尤其是濕疹、乾癬與痤瘡）在大多數病人中會隨陽光暴露而改善，或許是因為皮膚反應性降低，但在一小部分個體中則反而加重。若確實發生光加重，新的皮疹通常會先在基礎疾病的典型部位發展或惡化（圖 95-3），有時隨後擴展至其他區域。然而，在光加重性脂漏性濕疹中，暴露部位的不適感可能是第一個或唯一的特徵。
下列疾病有時會因紫外線照射而加重（表 95-2）：
- 痤瘡 (Acne)
- 異位性濕疹 (Atopic eczema)
- 類癌症候群 (Carcinoid syndrome)
- 皮膚 T 細胞淋巴瘤 (Cutaneous T-cell lymphoma)
- 皮肌炎 (Dermatomyositis)
- 播散性淺表性光線性汗孔角化症 (Disseminated superficial actinic porokeratosis)
- 多形性紅斑 (Erythema multiforme)
- 家族性良性慢性天疱瘡（海利-海利病 Hailey-Hailey disease）
- 毛囊角化病（達里耶病 Darier disease）
- 扁平苔癬 (Lichen planus)
- 紅斑性狼瘡 (Lupus erythematosus)
- 糙皮病 (Pellagra)
- 落葉型天疱瘡（紅斑型 erythematosus）
- 毛髮紅糠疹 (Pityriasis rubra pilaris)
- 乾癬 (Psoriasis)
- 網狀紅斑性黏液病症候群 (Reticulate erythematous mucinosis syndrome)
- 酒糟 (Rosacea)
- 脂漏性濕疹 (Seborrheic eczema)
- 暫時性棘層鬆解性皮膚病（格羅弗病 Grover disease）
- 病毒感染 (Viral infections)
治療包括將陽光暴露降至最低、以合適衣物防護、塗抹高防護係數寬光譜防曬乳，以及謹慎治療潛在疾病。僅採取這些步驟往往就能改善問題。若這些措施不足，光照治療常有幫助，例如用於脂漏性或異位性濕疹與乾癬。在這些病況中，區分光加重與真正光敏感性的一個特別有價值之處，是決定能否使用光照治療。在皮膚紅斑性狼瘡或皮肌炎中，光照治療為禁忌，因為有加重全身性疾病的風險。光加重性痤瘡常需要以口服 isotretinoin 治療。
對暴露部位皮膚病病人的處置方法 (APPROACH TO THE PATIENT WITH A DERMATOSIS ON PHOTOEXPOSED SITES)
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
有異常光敏感性的病人以三種方式表現：(a) 陽光暴露區域的偶發性皮疹，或 (b) 持續性皮疹（圖 95-4），或，較不常見地，(c) 紅皮症。當為偶發性時，病人通常認為陽光暴露是肇因；當為持續性時，醫師往往必須辨識出此關聯。仔細的病史採集至關重要，首先要確認陽光暴露是肇因，然後做出診斷。具有相當重要性的資訊包括：疾病發病年齡、性別、家族史、先前的陽光敏感性、職業、休閒活動，以及全身性與局部藥物（或化學物質）的使用。其他相關細節包括：病灶的分布；季節的影響；誘發所需的暴露時間；暴露與病灶出現之間的時間；暴露停止後皮疹持續的時間；透過窗玻璃接收陽光的效應（牽涉 UVA 與可見光）；全身性症狀的存在；以及病人自評的型態（就診前疾病的進展）。就年齡與性別而言，年輕女性較可能發展出 PLE/PMLE；女性或女孩較常發展出光線性癢疹；任一性別的兒童可能患有 HV、著色性乾皮症 (xeroderma pigmentosum) 或紅血球生成性原紫質症 (erythropoietic protoporphyria)；老年男性或有濕疹病史的較年輕個體最常發展出 CAD。陽光敏感性的家族史可能出現於患有 PMLE/PLE、光線性癢疹、著色性乾皮症與紫質症 (porphyrias) 的病人中。CAD 常見於暴露於陽光與空氣傳播過敏原的戶外愛好者（重要的是也要在來自其他人口族群的病人中考慮它），雖然儘管使用防曬乳仍發生疾病惡化時，則引發防曬乳過敏的可能性。在數分鐘內出現並在 2 小時內緩解的皮疹，提示日光性蕁麻疹，或偶爾為對藥物（如 amiodarone）的光敏感性。在 20 分鐘至數小時內發病、並在數天內消退者，提示 PLE/PMLE、HV、紅血球生成性原紫質症、皮膚紅斑性狼瘡，或其他光加重性皮膚病，或其他藥物光敏感性（如對 thiazides 類藥物）。全身性不適不常見，但在 PMLE/PLE、HV 與日光性蕁麻疹中已有充分認識。透過窗玻璃暴露後病灶的發展，提示誘發光譜包含 UVA 與／或可見光。PMLE/PLE 病人所描述的皮疹通常是小或大、隆起、搔癢、紅色或膚色，且常聚集成簇的丘疹斑點，有時融合，通常侵犯數個（但非全部）暴露部位。在 HV 中，會出現伴隨疤痕形成的水疱，而在日光性蕁麻疹中，隆起的搔癢風疹塊常融合。在紅血球生成性原紫質症與 amiodarone 藥物光敏感性中，已有報告出現明顯的灼燒感而無可見變化。在紅血球生成性原紫質症中，相對較長時間的暴露可能導致堅實、無色或粉紅色的瀰漫性腫脹。在大多數藥物光敏感性反應與著色性乾皮症中，可能出現誇大的曬傷樣反應，在許多型式的著色性乾皮症中，此反應在 2 至 3 天時達到最大。最後，在光加重性皮膚病中，皮疹類似原發疾病的皮疹。光敏感性皮疹通常出現於部分（偶爾全部）的下列部位：前額；鼻部；上頰；下巴尖端；耳廓邊緣；頸部的後側與兩側；上胸部；手背與足背；以及四肢的伸側面。被覆蓋的區域也可能受侵犯，但程度較輕。另一方面，臉部被毛髮保護或慣常處於陰影中的部分（如上眼瞼、指縫、皮膚皺褶，以及鼻下、下唇、下巴與耳垂後方的皮膚）則常不受影響，除非有相關的空氣傳播性接觸性皮膚炎。抓破的丘疹提示光線性癢疹，而濕疹性病灶或（極罕見地）光相關性紅皮症則提示 CAD、光加重性異位性或脂漏性濕疹。最後，皮膚脆弱、大疱形成與萎縮性淺表疤痕，提示肝性紫質症 (hepatic porphyria) 或假性紫質症 (pseudoporphyria)，尤其若曾有藥物或過量酒精攝取。臨床評估搭配病史通常能得出診斷，雖然為求完全確定，下列數項研究中的若干項可能是適當的。
實驗室研究 (LABORATORY STUDIES)
若診斷不確定，適當的額外研究包括抗核抗體 (antinuclear antibody) 與可萃取核抗體組合 (extractable nuclear antibody panel) 的評估。若以顯著效價存在，應考慮皮膚紅斑性狼瘡。此外，應考慮檢查血液、尿液與糞便中的紫質 (porphyrins)。
切片可能有幫助。病灶組織學特徵在數種光皮膚病中具特徵性，尤其是 PMLE、HV 與 CAD。然而，除了 HV 之外，光皮膚病的組織病理學變化很少具有完全的診斷性。這些在前述各疾病描述中已有回顧。在 CAD 與日光性蕁麻疹中，以單色儀對正常背部皮膚進行光試驗，常會產生該病況本身的丘疹或風疹塊，且常在低照射劑量下發生，這也可能辨識出作用光譜。光試驗也藉由 2 至 3 天內紅斑的延遲發展（伴隨異常低的劑量閾值，常最終導致水疱形成）來協助確認著色性乾皮症（表 95-3）。在濕疹性光敏感性中，貼布試驗與光貼布試驗對於辨識相關過敏原也至關重要。最後，特殊技術（如評估 DNA 切除修復 DNA excision repair，或評估培養的纖維母細胞在 UVR 暴露後的 RNA 合成恢復率）對於某些遺傳性光皮膚病 (genophotodermatoses) 的診斷至關重要。
特發性、可能為免疫性的光皮膚病中常見的單色光試驗反應（表 95-3）如下：
| 疾病 (Disease) | 作用光譜 (Action Spectrum) | 異常發現的頻率 (Frequency of Abnormal Findings) |
|---|---|---|
| 多形性光疹 (Polymorphic light eruption) | UVA 較 UVB 更常見 | 僅有時 |
| 光線性癢疹 (Actinic prurigo) | UVA 較 UVB 更常見 | 僅有時 |
| 種痘樣水疱病 (Hydroa vacciniforme) | 較常為 UVA | 僅有時 |
| 慢性光線性皮膚炎 (Chronic actinic dermatitis) | UVB ± UVA ± 可見光 | 幾乎總是 |
| 日光性蕁麻疹 (Solar urticaria) | UVB、UVA 或可見光，或組合 | 通常 |
| 著色性乾皮症 (Xeroderma pigmentosum) | UVB | 通常 |
| 光加重性皮膚病 (Photoexacerbated dermatoses) | UVB、UVA 或組合 | 罕見 |
UVA，紫外線 A 輻射；UVB，紫外線 B 輻射。
光試驗 (PHOTOTESTING)
光試驗技術因國家而異，因中心而異。雖然當診斷不確定或需要誘發作用光譜的細節時，它是光皮膚病的首選檢查技術，但光試驗在許多臨床中心仍無法取得。設備成本以及它在大多數臨床實務中不常使用，意味著病人在有指徵時應被轉介至此類中心諮詢。光試驗分為兩類：(a) 單色儀光試驗（測試波段，並非嚴格的單色光，由照射單色儀產生）³⁵，通常於上背部以選定的波段與選定的劑量進行，以辨識本病的作用光譜並誘發皮疹（以單色儀照射小圓圈背部皮膚後，在 24 小時及更晚時，CAD 的反應常看起來呈濕疹性），以及 (b) 以寬光譜光源進行光激發 (photoprovocation)，以誘發皮疹供其臨床外觀觀察，並在有指徵時進行後續切片。表 95-3 列出單色測試可能有幫助的疾病。為精確描述疾病的波長依賴性，應採用單色儀測試，最好使用氙弧照射單色儀 (xenon arc irradiation monochromator)。就光激發而言，常偏好的裝置是日光模擬器 (solar simulator)，通常是一種氙弧過濾光源，產生類似於世界溫帶地區無雲仲夏日海平面正午地面陽光光譜的光譜。請記住，6 月正午的地面光譜在冰島與肯亞之間有相當大的差異，在高海拔與海平面之間亦然。因此，日光模擬器永遠只是某種「類型」陽光的模擬器。也已描述了數種合適的方案，使用簡單的寬光譜金屬鹵化物 (metal halide) 或螢光光源並於必要時搭配濾光片。在世界某些地區，也已使用搭配濾光片的陽光，雖然此方法通常對臨床使用而言過於不可預測。光試驗的主力是單色儀。它由一個高壓氙弧光源組成，該光源沿著一條納入繞射光柵 (diffraction grating) 的路徑發射輻射，光柵被調整角度以在出射狹縫處產生所需的波段。此種設備需要定期校準輸出與波長。由於即使是大型中心也不一定總是負擔得起此種設備，因此已創造出較次級的替代方案，例如具有足夠輸出強度的金屬鹵化物或螢光光源。利用此種光源，可基於整個 UVR 光譜中與正常紅斑反應的偏差，來研究病人光敏感性的 UVB、UVA 與可見光成分。單色儀光試驗最好在上背部、脊柱旁溝外側的未受影響皮膚上進行，而病灶誘發（除非如在日光性蕁麻疹與 CAD 中以單色儀相當容易進行外）最好使用寬頻光源、將輸出導向已知對皮疹易感的較大範圍皮膚來進行。PLE/PMLE、光線性癢疹與 HV 是常需要以發射 UVA 或發射 UVB 或合併光源重複照射才能重現疾病的病況。重要的是，在光試驗前至少數天應盡可能避免使用強效局部與全身性類固醇，以防止偽陰性結果。³¹,³² 其他口服免疫抑制劑對測試的影響程度並不確定（且在 CAD 中，使用 azathioprine、methotrexate 或 ciclosporin 者仍可見嚴重的異常敏感性），但也應盡可能停用。偽陽性結果也可能發生於廣泛性疾病的病人中（潛在過程的光加重可能被誤認為真正的光敏感性），因此應盡可能先妥善控制皮疹，必要時藉由將病人置於減光環境中。然而，若皮疹活躍，要滿足這些要求往往困難，在此情況下，測試可能需要在了解其限制的情況下進行。所有光試驗都應以仔細標準化的序列劑量（常為幾何級數 geometric series）與波長進行，並在暴露後一致的時間、於仔細控制的光線與溫度條件下判讀結果。此外，由於測試涉及 UVR 暴露，可能對皮膚與眼睛皆有害，病人與檢查者都應以適當的衣物、遮蔽與護目鏡加以保護。
光貼布試驗 (PHOTOPATCH TESTING)
第 97 章更詳細地討論光貼布試驗。光貼布試驗是一種已確立的檢查工具，設計用以辨識光過敏性接觸性皮膚炎，雖然它也可用於協助辨識光毒性製劑。它本質上是貼布試驗的更複雜版本，用於有暴露部位濕疹的病人（無論他們是否也有另一種光皮膚病），以確定是否也存在光過敏。光貼布試驗的方法學所受的關注少於過敏原測試或光試驗，因為它介於光皮膚科學與接觸性皮膚科學這兩個專科領域之間。然而，現已有共識方法學可用。⁷⁴⁻⁷⁸
使用此方法，將測試物質（在歐洲與北美通常為防曬乳、局部非類固醇與抗發炎製劑——重要的是考慮何者可能具局部相關性，例如世界某些地區的肥皂中仍使用的某些防腐劑——以及其他可能的致病製劑）一式兩份地塗抹於正常皮膚 24 至 48 小時。然後將其中一組測試部位掀開並以寬光譜 UVA 光源照射，通常以螢光 UVA 燈（如用於 UVA 活化補骨脂素者）給予 5 J/cm²，並在 24 與 48 小時後判讀結果。理想上，在塗抹貼布試驗時（若在計畫照射前 24 小時），應以計畫使用的 UVA 光源進行照射以確定最小紅斑劑量，尤其當可能有如 CAD 般的嚴重光敏感性時。有時若最小紅斑劑量極低，其結果會排除以任何 UVA 進行照射的可能，但有時則允許使用低於標準 5 J/cm² 的劑量進行光貼布試驗。在同時暴露於化學製劑與 UVA 的部位出現強陽性反應，而被覆蓋的對照部位無反應，便確認光過敏的診斷。然而，偶爾接觸刺激或接觸過敏會在兩個部位都發生，使得光過敏的診斷不確定。也應警覺一種可能性：所有受照射部位都可能變為陽性（尤其若病人有光敏感性且未做 UVA 最小紅斑劑量），這提示潛在的廣泛性 UVA 光敏感性是肇因。此外，潛在光過敏原的辨識仍屬原始階段，光毒性與光過敏的區分往往不確定。再次強調，光過敏的測試最好在區域中心或由具適當經驗的醫師進行。
誌謝 (ACKNOWLEDGMENTS)
作者感謝先前作者對本章早期版本的貢獻：Travis W. Vandergriff、Paul R. Bergstresser、John L. M. Hawk 與 James Ferguson。作者並未「為改而改」，而是在有新知識可用之處、額外資訊可能有用之處，以及為使本章在世界各地都盡可能有用之處，對內文進行了增補或修改。
圖 95-1：慢性光線性皮膚炎 (Chronic actinic dermatitis)：顏面的浸潤性濕疹性皮疹。
圖 95-2：慢性光線性皮膚炎 (Chronic actinic dermatitis)：A 與 B，顏面與頸部的嚴重紫外線與光誘導性濕疹。C 與 D，病人在歷時數週的低劑量補骨脂素加紫外線 A (psoralen plus ultraviolet A) 照射後完全緩解，初期搭配高劑量口服類固醇覆蓋以預防初始惡化。
圖 95-3：光加重性脂漏性皮膚炎 (Photoexacerbated seborrheic dermatitis)，僅在脂漏性皮疹的好發部位侵犯顏面。
圖 95-4：光皮膚炎中的暴露分布 (Distribution of exposure in photodermatitis)。（取自 Wolff K, Johnson RA, Saavedra AP, et al. Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 8th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2017，經許可使用。）
表 95-1：慢性光線性皮膚炎的鑑別診斷 (Differential Diagnosis of Chronic Actinic Dermatitis)
表 95-2：有時因紫外線照射而加重的疾病選輯 (Selection of Diseases Sometimes Exacerbated by Ultraviolet Irradiation)
表 95-3:特發性、可能為免疫性的光皮膚病中常見的單色光試驗反應 (Usual Monochromatic Phototest Responses in Idiopathic, Probably Immunologic, Photodermatoses)