種痘樣水疱病 (Hydroa Vacciniforme) 精華筆記
定義與分類
- 種痘樣水疱病（hydroa vacciniforme, HV）是一種罕見、慢性的光照性皮膚病 (photodermatosis)，典型發病於兒童期、傾向於青少年期緩解。
- 特徵為光誘發的丘疹 (papules) 與水疱 (vesicles)，癒合後必定留下瘢痕。
- 可能是多形性日光疹 (polymorphic light eruption, PMLE) 的一種會留瘢痕的變異型。
- 1862 年由 Bazin 首次描述。
流行病學
- 最常見於北美、歐洲與日本，但全球均可發生。
- 多於 8 歲前發病，成年期表現少見；膚色較淺者較易受影響。
- 盛行率約每 100,000 人中 0.34 例，性別比約略相等；嚴重型男性偏多，較輕型女性較常見。病例多為散發性，家族性極為罕見。
致病機轉 (pathogenesis)
- 確切機轉不明，尚未鑑定出發色團 (chromophores)。多數病人紫外線 B 最小紅斑量 (minimal erythema dose) 反應正常，部分病人對紫外線 A 敏感性增加。
- 與 Epstein-Barr 病毒 (Epstein-Barr virus, EBV) 慢性感染相關：85% 至 95% 病人的皮膚病灶可測得 EBV 核酸（對照組病灶則無）。
- 周邊血液一致可測得 EBV DNA，濃度愈高與疾病活性及嚴重度相關；病人循環 γδ T 細胞 (γδ T-cells) 比例較高且帶 EBV 感染。
臨床表現
- 皮疹典型發生於夏季，日曬後數小時內先有強烈灼熱／刺痛感，繼而出現丘疹水疱 (papulovesicles)，再進展為臍狀凹陷 (umbilication)、結痂，數週內形成永久性痘疤 (pock scarring)。
- 分布對稱，好發於臉頰、顏面其他部位、手背與前臂背側；水疱有時融合、出血。
- 癒合後留下永久性、凹陷、色素減退 (hypopigmented) 的瘢痕，類似牛痘 (vaccinia) 的「痘疤 (pock marks)」，故名「vacciniforme」。
- 非皮膚表現：口腔潰瘍 (oral ulcers)、眼部侵犯（結膜充血、角膜糜爛或潰瘍、虹膜炎、角膜炎、葡萄膜炎）。
- HV 對生活品質的負面影響超過異位性皮膚炎 (atopic dermatitis) 與乾癬 (psoriasis)。
圖 94-1：種痘樣水疱病。水疱性、大疱性與結痂的顏面病灶，癒合後留下種痘樣瘢痕。
診斷與輔助檢查
- 實驗室檢查：測血液、尿液、糞便紫質 (porphyrin) 以排除皮膚紫質症；測抗核抗體與可萃取核抗體以排除皮膚紅斑性狼瘡；EBV 病毒血症可支持診斷或指示活性。
- 光照試驗 (phototesting)：部分病人對短波長紫外線 A 敏感性增加，但通常無法與其他光照性皮膚病鑑別；模擬日光照射偶可誘發典型水疱。
- 病理：早期為表皮內水疱形成伴海綿狀水腫 (spongiosis) 及局灶性角質細胞壞死，真皮血管周圍嗜中性球與淋巴細胞（主要為 T 細胞）浸潤，約 5% 至 20% 浸潤淋巴細胞在原位雜交呈 EBV 整合證據；陳舊病灶見壞死、潰瘍、瘢痕與真皮纖維化。
鑑別診斷
- 光惡化的病毒性皮膚病（如單純疱疹）、紅血球生成性原紫質症、多形性日光疹、光化性癢疹、亞急性皮膚紅斑性狼瘡、著色性乾皮症、種痘樣水疱病樣淋巴瘤 (hydroa vacciniforme-like lymphoma, HVLL)。
- HVLL（WHO 指定病症）多見於拉丁美洲與亞洲的兒童與年輕成人；與真正 HV 的區別：病灶同時見於暴露與防曬部位、伴全身性症狀（發燒、肝脾腫大、淋巴結病變）、常有顏面水腫（唇鼻腫脹）；組織學為血管中心性／血管破壞性的非典型細胞毒性淋巴細胞浸潤，且有 T 細胞受體基因克隆性重排。HVLL 預後極差，可猛爆性致命。
臨床病程與預後
- 常於青少年期消退，偶持續至成年；男性發病較晚、病程較長。
- 孤立性皮膚型 HV 中位發病年齡約 5 歲；嚴重變異型與 HVLL 發病較晚，9 歲或更晚發病與死亡率顯著相關。
治療
- HV 常為難治性疾病，無對照臨床試驗。
- 抗瘧藥 (antimalarials) 偶有幫助但價值未確立；局部類固醇、局部鈣調神經磷酸酶抑制劑、口服免疫抑制藥物多無效。
- 慢性 EBV 感染病人：以 acyclovir 與 valacyclovir 抗病毒治療於小型病例系列報告可減少皮疹頻率與嚴重度。
- 個別病例給予膳食魚油 (dietary fish oil) 有改善報告。
- 預防性光照治療（窄波段紫外線 B 或補骨脂素加紫外線 A，尤以後者）可能有幫助，但須謹慎避免惡化。
- 治療主軸為嚴格防曬與避免日曬（含廣效性防曬劑 broad-spectrum sunscreens），是唯一已確立的治療方法。
表 94-1：HV 的鑑別診斷概述。