種痘樣水疱病 (Hydroa Vacciniforme)
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重點一覽 (AT-A-GLANCE)
■ 一種罕見、慢性、會留下瘢痕的光照性皮膚病 (photodermatosis)，有時與 Epstein-Barr 病毒 (Epstein-Barr virus) 感染相關。
■ 特徵為反覆出現由日光誘發、成群的丘疹水疱 (papulovesicles) 與水疱 (vesicles)，最常見於顏面與手背。
■ 通常於兒童期發病，最常於青春期 (puberty) 緩解。
■ 可能是多形性日光疹 (polymorphic light eruption) 的一種會留瘢痕的變異型。
■ 典型的組織學變化為局灶性表皮內水疱形成 (focal intraepidermal vesiculation)、表皮網狀變性 (reticular degeneration)、表皮與真皮上層壞死 (necrosis)，有時伴隨潰瘍 (ulceration)。
■ 避免紫外線輻射（包括使用廣效性防曬劑 broad-spectrum sunscreens）是唯一已確立的治療方法，但抗病毒藥物 (antivirals) 可能扮演一定角色。
■ 一種類似種痘樣水疱病的嚴重、常為致命的淋巴瘤 (lymphoma)，可藉由發燒、顏面水腫 (facial edema) 與全身性症狀加以區分。
定義 (DEFINITION)
種痘樣水疱病（hydroa vacciniforme, HV）是一種罕見的慢性光照性皮膚病，典型發病於兒童期，並傾向於在青少年期緩解。HV 的特徵為光誘發的丘疹 (papules) 與水疱 (vesicles)，癒合後必定留下瘢痕。
歷史觀點 (HISTORICAL PERSPECTIVE)
HV 於 1862 年由 Bazin 首次描述。
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
HV 最常見於北美、歐洲與日本的報告，但已知其在全球均可發生。本病發病於兒童期，最常於 8 歲前出現；在成年期表現則不尋常。膚色較淺的病人較易受影響。本病罕見，一項估計顯示 HV 的盛行率為每 100,000 名個體中有 0.34 例，性別比約略相等。¹ 嚴重型有男性偏多現象，而較輕型的疾病則較常見於女性。¹,² HV 病例通常為散發性，家族性發生極為例外。
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
病史 (HISTORY)
HV 通常於兒童早期發病，並在青春期前自發消退，不過在某些病人中為終身性。HV 的皮疹典型發生於夏季³，常伴隨強烈的灼熱或刺痛感，隨後在日光暴露後數小時內出現單個或融合的丘疹，繼而出現水疱（圖 94-1）。接著發生臍狀凹陷 (umbilication)、結痂，並於數週內進展為永久性的痘疤 (pock scarring)。
皮膚表現 (CUTANEOUS FINDINGS)
HV 初期以紅斑 (erythema)（有時伴隨腫脹）為特徵，隨後在日曬後 24 小時內爆發觸痛的丘疹與水疱。皮疹侵犯臉頰，並較輕微地侵犯顏面其他部位，以及手背與前臂背側。其分布傾向對稱性。水疱有時可能融合並呈出血性。之後，丘疹與水疱出現臍狀凹陷並發展出潰瘍。在數週至數月內，病灶癒合並留下永久性、凹陷、色素減退 (hypopigmented) 的瘢痕。這些瘢痕必定出現，且類似於牛痘 (vaccinia) 中所見者（「痘疤 pock marks」），「vacciniforme（種痘樣）」這一名稱即由此而來。
非皮膚表現 (NONCUTANEOUS FINDINGS)
HV 中也會發生口腔潰瘍 (oral ulcers) 與眼部侵犯。⁴⁻⁶
眼科併發症包括結膜充血 (conjunctival hyperemia)、角膜糜爛或潰瘍 (corneal erosions or ulcerations)、虹膜炎 (iritis)、角膜炎 (keratitis) 與葡萄膜炎 (uveitis)。⁶⁻⁸ 口腔侵犯表現為類似口瘡 (aphthae) 的潰瘍或牙齦炎 (gingivitis)。⁶,⁹
併發症 (COMPLICATIONS)
瘢痕必定隨 HV 的皮疹發作而出現。一項生活品質研究指出，HV 會在患病兒童中造成尷尬與自我意識過度 (self-consciousness)。¹⁰
HV 對生活品質的負面影響超過先前報告的異位性皮膚炎 (atopic dermatitis) 與乾癬 (psoriasis) 的指標。¹⁰
具有嚴重 HV 樣皮疹表現並伴隨全身性症狀的病人，可能發展出淋巴增生性疾病 (lymphoproliferative disorder)，有時為致命的全身性淋巴瘤。此一病症（HV 樣淋巴瘤 HV-like lymphoma）將在後文「鑑別診斷 (Differential Diagnosis)」一節中討論。
病因與致病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)
HV 的確切致病機轉尚不清楚。尚未鑑定出任何發色團 (chromophores)，雖然大多數病人的紫外線 B (ultraviolet B) 最小紅斑量 (minimal erythema dose) 反應正常，但有些病人對紫外線 A (ultraviolet A) 的敏感性增加。² 儘管如此，它與日光暴露的明確關係、其分布，以及其早期臨床表現，都與多形性日光疹（polymorphous light eruption, PMLE）相似，這顯示它與該病有所關聯。另一方面，完全發展的 HV 皮疹比 PMLE 中所見者更為嚴重，與永久性瘢痕相關，並且對通常對 PMLE 有效的治療無反應，可能除了防曬劑以及偶爾的預防性光照治療 (prophylactic phototherapy) 之外。現今已廣泛認識到，Epstein-Barr 病毒（Epstein-Barr virus, EBV）的慢性感染在許多病例的 HV 致病機轉中扮演角色¹¹⁻¹³，不過 EBV 與 HV 在所有族群中的關係尚未確立。在 85% 至 95% 的病人的 HV 皮膚病灶中可發現 EBV 核酸，但在對照病人的病灶皮膚中則無。¹²,¹⁴ 透過電子顯微鏡，可在淋巴細胞 (lymphocytes) 與角質細胞 (keratinocytes) 內偵測到病毒顆粒 (virions)。¹³ 在 HV 病人的周邊血液中一致地可發現 EBV DNA，且較高的濃度與疾病活性及嚴重度相關。¹³,¹⁵ HV 病人也被發現具有較高比例的循環 γδ T 細胞 (γδ T-cells)，且這些細胞具有可證實的 EBV 感染。¹⁵
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診斷 (DIAGNOSIS)
輔助檢查 (SUPPORTIVE STUDIES)
實驗室檢查 (LABORATORY TESTING)
應評估血液、尿液與糞便中的紫質 (porphyrin) 濃度以排除皮膚紫質症 (cutaneous porphyria)，並檢測抗核抗體 (antinuclear antibody) 與可萃取核抗體 (extractable nuclear antibody) 以排除皮膚紅斑性狼瘡 (cutaneous lupus erythematosus) 的微小可能性。EBV 病毒血症 (viremia) 的證據可能支持診斷或指示疾病活性。
光照試驗 (PHOTOTESTING)
光照試驗 (Phototesting) 在某些病人中可能顯示對短波長紫外線 A 的敏感性增加。²,¹⁶,¹⁷ 然而，光照試驗通常無法將 HV 與其他光照性皮膚病區分開來。模擬日光照射 (Simulated solar irradiation) 也可能在較低劑量下誘發紅斑，或偶爾激發出 HV 典型的水疱形成（圖 94-2）。
病理學 (PATHOLOGY)
早期組織學變化包括表皮內水疱形成 (intraepidermal vesicle formation)，伴隨海綿狀水腫 (spongiosis) 及隨後的局灶性表皮角質細胞壞死。真皮血管周圍有嗜中性球 (neutrophil) 與淋巴細胞浸潤。這些淋巴細胞主要為 T 細胞，且約 5% 至 20% 的浸潤淋巴細胞在原位雜交 (in situ hybridization) 上可能顯示 EBV 整合的證據。¹⁵
較陳舊的病灶顯示壞死、潰瘍與瘢痕。已有血管炎 (Vasculitic) 特徵的報告。² 在某些病例中，也可能有間隔性 (septal) 或小葉性脂膜炎 (lobular panniculitis)。已癒合的痘疤樣病灶顯示呈瘢痕型態的真皮纖維化 (dermal fibrosis)。
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其他檢查 (OTHER TESTS)
若疱疹感染或其他病毒性疾病的光惡化 (photoexacerbation) 或光誘發 (photoinduction) 似有任何可能，則應進行針對疱疹感染或其他病毒性疾病的病毒學檢查。
診斷流程圖 (DIAGNOSTIC ALGORITHM)
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
■ 光惡化的病毒性皮膚病 (Photoexacerbated viral dermatoses)，例如單純疱疹 (herpes simplex)
■ 紅血球生成性原紫質症 (Erythropoietic protoporphyria)
■ 多形性日光疹 (Polymorphic light eruption)
■ 光化性癢疹 (Actinic prurigo)
■ 亞急性皮膚紅斑性狼瘡 (Subacute cutaneous lupus)
■ 著色性乾皮症 (Xeroderma pigmentosum)
■ 種痘樣水疱病樣淋巴瘤 (Hydroa vacciniforme-like lymphoma)
此一病症被歸類為種痘樣水疱病樣淋巴瘤（hydroa vacciniforme–like lymphoma, HVLL）。¹⁸
此一病症的命名稍具爭議性，因為文獻中有些報告描述在慢性 EBV 感染及其他相關疾病（例如對蚊蟲叮咬的過敏反應 hypersensitivity to mosquito bites 與噬血症候群 hemophagocytic syndrome）的病人中發生「嚴重 HV 樣皮疹」。HVLL 大多在來自拉丁美洲與亞洲的兒童與年輕成人中被辨識出。¹⁹ HVLL 的皮疹可藉由病灶同時發生於暴露與防曬部位的皮膚，以及存在如發燒、肝脾腫大 (hepatosplenomegaly) 與淋巴結病變 (lymphadenopathy) 等全身性症狀，而與真正的 HV 區分。¹²,¹⁸,²⁰ 伴隨嘴唇與鼻部腫脹的顏面水腫在 HVLL 中常見，腿部出現丘疹水疱的皮疹亦然。¹⁹,²¹ 在組織學上，HVLL 的特徵為由非典型細胞毒性淋巴細胞 (atypical cytotoxic lymphocytes) 構成的血管中心性／血管破壞性 (angiocentric/angiodestructive) 浸潤。¹⁸,¹⁹,²¹
T 細胞受體基因 (T-cell receptor gene) 的克隆性重排 (clonal rearrangement) 是 HVLL 的典型特徵，但 HV 則無。¹⁸ 區分 HVLL 與真正的 HV 很重要，因為 HVLL 病人預後極差，有發生猛爆性 (fulminant) 且迅速致命疾病的可能。¹⁹,²¹,²²
臨床病程與預後 (CLINICAL COURSE AND PROGNOSIS)
HV 常於青少年期消退，但偶爾可能持續至成年。男性的發病較晚，且病程較女性長。¹ 發病年齡似乎具有預後價值。孤立性皮膚型 HV 傾向於兒童早期表現，中位發病年齡約為 5 歲。²³ 相反地，HV 的「嚴重」變異型與 HVLL 則於生命第一或第二個十年較晚發病¹⁹,²¹,²³，一項研究確認 9 歲或更晚發病與死亡率有顯著相關性。²³
處置 (MANAGEMENT)
介入措施 (INTERVENTIONS)
藥物治療 (MEDICATIONS)
HV 常被證實為一種難治性疾病。尚未進行評估 HV 內科處置的對照臨床試驗。偶爾抗瘧藥 (antimalarials) 似乎有所幫助，但其真正價值尚未確立。局部類固醇 (Topical steroids)、局部鈣調神經磷酸酶抑制劑 (topical calcineurin inhibitors) 與口服免疫抑制藥物 (oral immunosuppressive medication) 往往被證明無效。在慢性 EBV 感染的病人中，一個小型病例系列報告以 acyclovir 與 valacyclovir 進行抗病毒治療可減少皮疹的頻率與嚴重度。²⁴
在個別病例中，給予膳食魚油 (dietary fish oil) 也有改善的報告。²⁵,²⁶
處置程序 (PROCEDURES)
與 PMLE 一樣，以窄波段紫外線 B (narrowband ultraviolet B) 或補骨脂素加紫外線 A (psoralen and ultraviolet A)（尤其是補骨脂素加紫外線 A）進行的預防性光照治療可能有所幫助，但必須謹慎施行以避免疾病惡化。²,¹³,²⁷
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諮詢 (COUNSELING)
HV 病人治療的主軸在於針對嚴格防曬與避免策略（包括使用廣效性防曬劑）的諮詢。
預防 (PREVENTION)
在輕度 HV 病例中，避免日曬與使用防曬劑可預防 HV 皮疹的發生。
圖 94-1：種痘樣水疱病 (Hydroa vacciniforme)。水疱性、大疱性與結痂的顏面病灶，癒合後留下種痘樣 (vacciniform) 瘢痕。
圖 94-2：種痘樣水疱病 (Hydroa vacciniforme)。藉由紫外線 A (ultraviolet A) 暴露誘發丘疹水疱 (papulovesicles)。
圖 94-3：顯示對紫外線輻射異常反應的流程圖 (algorithm for abnormal responses to ultraviolet radiation)。
區分對紫外線輻射的異常反應 (Differentiating abnormal responses to ultraviolet radiation)
是否在嚴格避免日光下仍有病灶存在？或 病灶是否存在於防曬部位？
否 (NO)
考慮病人的年齡
年輕成人
考慮光惡化的原發性皮膚病 (photoexacerbated primary dermatosis)
是 (YES)
兒童 老年人
是否有痘疤 (pock scars)？
否 (NO)
是 (YES)
是否以抓痕 (excoriations)、淺表瘢痕或色素異常 (dyspigmentation) 為主？
種痘樣水疱病 (Hydroa vacciniforme)
病人是否有異位性或接觸性皮膚炎 (atopic or contact dermatitis) 病史？或 病人是否從事戶外嗜好？
否 是 否 是 (NO YES NO YES)
光化性癢疹 (Actinic prurigo)
光毒性或光過敏性藥物疹 (Phototoxic or photoallergic drug eruption)
病人是否服用光敏感性藥物 (photosensitizing medication)？
慢性光化性皮膚炎 (Chronic actinic dermatitis)
否 是 (NO YES)
考慮病灶的發病與持續時間
數小時至數天內發病，數天至數週內消退
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數分鐘內發病，數小時內消退
多形性日光疹 (Polymorphic light eruption)
日光性蕁麻疹 (Solar urticaria)
表 94-1：概述 HV 的鑑別診斷。重要的是，HV 必須與世界衛生組織 (World Health Organization) 所指定的一個類似病症加以區分。