甲病 (Nail Disorders)
- 甲病的診斷與治療需了解甲單位 (nail unit) 的解剖、生理與病理；分類採病因學與臨床型態學的折衷。
甲徵象與甲特異性疾病 (Nail Signs and Nail-Specific Conditions)
發育與型態異常
- 無甲症 (anonychia)／甲發育不全 (hyponychia)：完全或近乎完全缺甲，多為先天或胚胎期藥物／毒素誘發。無末節指骨且無甲生長＝Cooks 症候群。
- 小甲症 (micronychia)：苯妥英 (phenytoin) 與酒精胎兒病變的徵象；為 Iso-Kikuchi 食指先天甲發育不良 (COIF) 的恆定特徵。
- 球拍甲 (racket nail)：短寬甲，多見拇指，遠端指骨骨骺過早骨化所致；體染色體顯性。
- 第五腳趾殘留雙甲 (double nail) 為各種族常見發現（圖 91-1）。
甲色變 (Chromonychia)
- 白甲症 (leukonychia)：最常見的甲色變；甲板角化改變（副角化／嗜伊紅性胞質）。型態有點狀、橫帶、瀰漫（完全多為先天，次全見於慢性肝病）；多條縱向白帶為 Hailey-Hailey 病特徵。
- 假性白甲症 (apparent leukonychia)：甲床蒼白（貧血、Raynaud、硬皮症），加壓或溫度變化可消失。
- Muehrcke 線：2 條白色橫線，低白蛋白血症徵象（圖 91-4）。
- 偽白甲症 (pseudoleukonychia)：真菌感染甲表面（淺表性白色甲癬）。
- 紅甲症 (erythronychia)：多條紅帶常為發炎性（扁平苔癬）；單一縱向紅帶須切片排除甲乳頭瘤 (onychopapilloma) 或 Bowen 病。Darier 病可見交替窄白紅帶。
- 綠甲症 (chloronychia)：幾乎都是綠膿桿菌 (Pseudomonas aeruginosa) 定殖；常見側緣受侵犯伴甲剝離、角質層缺失。治療首選稀釋白醋浸泡，每日 2 至 3 次、每次 10 分鐘後刷乾；指尖浴可用家用漂白水（未稀釋或 1:1）。罕見才需全身性環丙沙星 (ciprofloxacin)。免疫抑制者有風險，不應於食品業及手術／新生兒／加護病房工作。
- 黑甲症 (melanonychia)：棕至黑色色素沉著；成因為黑色素細胞活化、甲基質黑色素斑 (lentigo)、痣或黑色素瘤。深膚色者與亞洲人多發性黑甲症為生理現象。成人單一指（趾）黑甲症需切片；縱向甲色素沉著是甲黑色素瘤最常見徵象。
甲下血腫與線狀出血
- 甲下血腫 (subungual hematoma)：創傷致甲下出血；Perls／普魯士藍陰性，從不延伸到甲板游離緣（與黑甲症最可靠鑑別點）。占甲床 >50% 常合併末節指骨骨折。可鑽孔引流（圖 91-13）。
- 線狀出血 (splinter hemorrhages)：遠端甲床縱向紅黑線；見於創傷、乾癬、硬皮症、SLE、抗磷脂質症候群；亦為細菌性心內膜炎特徵（39%，可伴 Osler 結節、Janeway 病灶、Roth 斑）。斜行者可為旋毛蟲病徵象（圖 91-14）。
甲剝離與角化異常
- 甲剝離 (onycholysis)：甲自遠端甲床脫離；凡異常甲下角化過度最終都會致甲剝離（乾癬、扁平苔癬、甲癬、腫瘤）。半月形甲剝離 (onycholysis semilunaris) 由過度清潔創傷所致（圖 91-17）。治療：避潮、剪回附著處、消毒刷洗、抗微生物乳膏。
- 甲下角化過度與甲彎曲 (onychogryposis)：角化過度幾乎總伴甲剝離，先天性厚甲症例外。甲彎曲呈公羊角狀，多見年長衰弱者；治療為甲拔除＋甲基質燒灼（圖 91-19）。
- 翼狀胬肉 (pterygium)：結締組織（瘢痕）跨越甲囊；扁平苔癬最常見（圖 91-20）。
- 反向翼狀胬肉 (pterygium inversum)：甲下皮處甲板未分離，疼痛性角化過度閉塞遠端溝；見於肢端硬皮症、Raynaud（圖 91-21）。
Beau 線、點狀凹陷與脆甲
- Beau 線：甲形成暫時減緩致橫向溝。甲脫落 (onychomadesis) 為較長期甲基質停止增生致近端裂隙與近端甲剝離。手指甲較腳趾甲常見（生長較快）；反覆 Beau 線提示反覆創傷（如化療週期），均勻分布提示全身病因。手足口病數週後可見（圖 91-22、91-23）。
- 點狀凹陷 (pits)：頂端甲基質異常角化所致。甲乾癬凹陷深且大小規則；圓禿與異位性皮膚炎較淺。每甲 10 個或全部指甲 >50 個凹陷視為甲乾癬證據。
- 粗甲症 (trachyonychia)：粗糙指甲；多甲受侵犯可診斷二十甲症候群 (20-nail syndrome)（圖 91-25）。
- 脆甲 (brittle nails)：女性常見。甲脆裂症 (onychorrhexis)＝多條縱向裂縫；甲分裂症 (onychoschizia)＝游離端層狀分裂，與頻繁接觸水致脂蛋白流失有關（圖 91-27、91-28）。營養的角色常被高估。
嵌甲與過度彎曲
- 嵌甲 (ingrown nails)：最常見遠端—側緣嵌入大腳趾；過寬甲板與過窄甲床不協調，刺片刺入甲溝致疼痛、化膿、肉芽組織。治療：保守（棉花填塞、膠帶、引流槽）或手術使甲變窄（見第 205 章）（圖 91-29）。
- 反向嵌甲 (retronychia)：甲近端嵌入，創傷致甲板後移；多見兒童青少年大腳趾，近端甲褶腫脹發藍、甲半月消失。首選治療為甲拔除（圖 91-31）。
- 鉗甲 (pincer nails，甲過度彎曲)：遠端遞增彎曲度最常見；分後天性與遺傳性（大腳趾甲對稱受侵犯）。治療：長期甲矯正器或手術（圖 91-32）。
甲治療的影響
- 甲硬化劑含甲醛 (formaldehyde)；指甲油的甲苯磺醯甲醛樹脂可致過敏性接觸皮膚炎；壓克力／氰基丙烯酸酯人工甲可致接觸皮膚炎（常於臉頸）。凝膠甲移除致甲變薄。
- 過度修甲致半月形甲剝離、角質層缺失與甲溝炎。尿素 (urea) 40% 糊劑封閉 3 至 5 天可軟化黴菌甲以刮除。
發炎性甲病 (Inflammatory Nail Disorders)
乾癬 (Psoriasis)
- 甲受侵犯最頻繁的皮膚病；就診時約 50% 有甲變化，一生中達 90%；乾癬性關節炎更高。HLA-C0602 與甲及關節侵犯無關聯，與附著點炎 (enthesitis) 相關。
- 臨床特徵：最特徵且最頻繁為點狀凹陷（深、規則）；其他有白甲症、線狀出血、鮭魚斑 (salmon spots，油滴現象，紅色近端邊緣的乾癬性甲剝離為特徵)、甲下角化過度、甲完全破壞、慢性甲溝炎型態（圖 91-33 至 91-35）。
- 膿疱性乾癬 3 型皆侵犯甲：Barber-Königsbeck 掌蹠型可見甲缺損 (elkonyxis)；最惡名昭彰為 Hallopeau 連續性肢端皮膚炎 (acrodermatitis continua suppurativa)（圖 91-36、91-37）。廣泛性膿疱性乾癬與連續性肢端皮膚炎發現介白素-36 受體拮抗劑基因突變（自體發炎性疾病）。
- Reiter 病（反應性關節炎）甲變化類似膿疱性乾癬但偏棕色（紅血球），組織學見海綿狀膿疱（圖 91-38）。
- 診斷：多以臨床；組織病理通常具病理診斷意義，助與甲癬鑑別。
- 治療：抗拒局部治療（藥物滲透困難），點狀凹陷最抗拒。可試維生素 D3 衍生物＋強效皮質類固醇 3 個月；近端甲褶注射三安西諾龍 (triamcinolone acetonide) 結晶懸浮液 10 mg/mL 每 6 週；最佳為全身性療法含生物製劑。致病性真菌感染常見，應優先治療。
濕疹 (Eczema)
- 涵蓋過敏性接觸、毒性／刺激性接觸、異位性與錢幣狀濕疹；脂漏性濕疹不發生於甲單位。共同基礎為海綿狀皮膚炎。
- 臨床：急性過敏性接觸皮膚炎呈甲周發紅、細小水疱、漿液性痂；慢性致甲變形、橫向溝、甲失透明度。壓克力酯 (acrylate) 過敏致疼痛性甲基質／甲床炎。異位性皮膚炎可致光亮甲（摩擦習慣）或粗糙甲。粗甲症為二十甲營養不良 (20-nail dystrophy) 標誌，多由異位性皮膚炎所致。
- 病程／處置：除急性過敏性接觸皮膚炎外多漫長病程；找到並消除病因可完全正常化。二十甲營養不良約 16 歲自發消失。甲周病灶用局部類固醇，慢性甲溝炎可需病灶內類固醇注射或斜面切除手術。
圓禿 (Alopecia Areata)
- 甲受侵犯常見，AA 越嚴重甲受侵犯越頻繁；盛行率 10% 至 65%。
- 臨床：粗糙（砂紙樣）或表面帶光澤的點狀凹陷甲；甲可失透明、變厚、變脆、遠端分裂。匙狀甲 (koilonychia) 為極嚴重徵象（圖 91-40）。
- 自體免疫（CD8+ 淋巴球媒介）。組織病理為海綿狀皮膚炎伴淋巴球表皮內滲出（不同於頭皮）。
- 治療：成功全身性治療大幅改善；Tofacitinib（Janus 激酶抑制劑）對落髮與甲變化有良好效果。近端甲褶注射三安西諾龍結晶懸浮液 0.5 至 1 mg，每 4 至 6 週重複。緩解後不留永久性甲營養不良。
甲扁平苔癬 (Lichen Planus of the Nails)
- 慢性，常伴典型皮膚病灶。最常侵犯近端（頂端）甲基質→縱向脊狀隆起、分裂、翼狀胬肉；甲床受侵犯→甲下角化過度伴甲剝離（圖 91-41、91-42）。
- 頂端甲基質為甲幹細胞所在，受侵犯可瘢痕並永久性甲營養不良；苔癬後萎縮為末期。
- 組織病理具特徵性：頂端甲基質周圍密集親上皮性淋巴球浸潤、基底細胞空泡變性。
- 治療：極慢性、頑固抗拒局部治療；翼狀胬肉一旦形成即無法治療，嚴苛治療可致 Koebner 現象。建議類固醇＋卡泊三醇 (calcipotriol)；甲基質周圍三安西諾龍注射每 4 至 8 週，可續以 IM 0.5 至 1 mg/kg；達 50% 反應者可復發。生物製劑對頑固病例高度有效。
自體免疫大疱性疾病 (Autoimmune Bullous Diseases)
- 尋常性天疱瘡、增殖性天疱瘡、大疱性類天疱瘡、瘢痕性類天疱瘡、後天性表皮鬆解症可侵犯甲，但甲病灶非特異。
- 共同表現：慢性甲溝炎伴滲出結痂、角化過度，續以甲脫落甚至甲喪失；類天疱瘡群可見翼狀胬肉與永久性甲喪失（圖 91-43）。診斷常需血清學（ELISA、間接免疫螢光）。甲病灶需 6 至 18 個月長出，翼狀胬肉為永久性。
結締組織疾病與血管炎
- 紅斑性狼瘡、皮肌炎、硬皮症可致甲褶微血管改變（數目減少、擴張、扭曲、出血）。皮肌炎有 Gottron 丘疹（圖 91-44）；硬皮症致甲向掌側彎呈鸚鵡喙。多以皮膚病灶與免疫血清學診斷。
- 白血球破碎性血管炎侵犯末節指（趾）骨；類網狀青斑血管病變 (livedoid vasculopathy) 可侵犯腳趾近端甲褶（圖 91-46）。
感染性甲病 (Infectious Nail Diseases)
病毒感染
- 單純疱疹：復發性指（趾）部單純疱疹，小水疱（清澈→黃色）傾向融合，常伴疼痛性淋巴管炎（紅色條紋延伸至手臂）（圖 91-47）。兒童多 HHV1；成人 HHV1 與 HHV2 各約 50%。常被誤診為急性甲溝炎。Tzanck 抹片、免疫螢光、PCR 助診斷。
- HPV（疣）：HPV 1、2、3、4、7 型最常見。甲下疣常疼痛。處置困難；首選積極水楊酸角質溶解，水楊酸加冷凍優於單獨冷凍；二線雷射；可仿單外 imiquimod（需每日封閉）；三線 cidofovir（昂貴）。
- 腸病毒—手足口病：腸病毒 71 型與克沙奇病毒（A5、A16）；卵圓形水疱伴灰色疱頂與紅斑邊緣（圖 91-50）。約 6 週後部分病人單一甲脫落。自限性，7 至 10 天消退。
細菌感染
- 球菌感染：大疱性膿痂疹繞甲一圈（runaround，繞甲），多葡萄球菌（圖 91-51）。延伸至甲下＝甲下瘭疽 (subungual whitlow)，呈膿瘍。早期治療 1 至 2 週消退；兒童甲下瘭疽 24 至 48 小時內可永久損傷甲基質，須立即抗葡萄球菌穩定型抗生素。
- 綠膿桿菌：多為定殖致綠至棕黑色甲與邊緣甲溝炎（圖 91-52）；可形成生物膜。治療：稀釋白醋浸泡每日 2 至 3 次、每次 5 至 10 分鐘後刷乾。全身性抗生素非首選（生物膜敏感性約為游離菌千分之一，且綠甲多甲剝離不接觸甲床）。環丙沙星、左氧氟沙星、多黏菌素 B 活性最高。
真菌感染（甲癬 Onychomycosis）
- 約占所有甲病 40% 至 50%；腳趾甲受侵犯為手指甲 7 至 10 倍。
- 型態：絕大多數為遠端／遠端—側緣甲下甲癬（圖 91-53）；淺表性白色甲癬（圖 91-54、HIV 圖 91-55）；近端甲下甲癬（圖 91-56）；甲內甲癬；全營養不良性甲癬（原發於慢性皮膚黏膜念珠菌病，圖 91-57）。
- 病原：最常為皮癬菌，尤其紅色毛癬菌 (Trichophyton rubrum)、鬚毛癬菌指間變種；溫暖氣候白色念珠菌可致相同感染。皮癬菌瘤 (dermatophytoma) 為甲下壓縮厚壁真菌的黃色條紋。
- 診斷：直接鏡檢（10% 至 20% KOH）、培養、組織病理；培養偽陰性率高（30% 至 60%），組織病理敏感度為兩倍且能區分定殖與感染。
- 治療：移除受感染甲物質（指甲剪後 40% 尿素糊劑封閉 3 至 5 天刮除），勿手術拔甲。
- 局部（侵犯 <50% 或甲基質未受侵犯）：8% 環吡酮 (ciclopirox，Penlac)、10% efinaconazole (Jublia)、5% tavaborole (Kerydin) 或 5% amorolfine (Loceryl)，完全治癒率 <20%。
- 全身性（侵犯 >50% 或到達甲基質）：皮癬菌對特比萘芬 (terbinafine) 250 mg 每日反應最佳；酵母菌與某些非皮癬菌黴菌以伊曲康唑 (itraconazole) 400 mg/day 每 4 週服 1 週脈衝療法（至少與連續 200 mg/day 同效）；氟康唑曾每週 150 mg（>70 kg 者似太低）。
- 局部加全身可將失敗率減半，合併治癒率仍不超過 70% 至 75%。雷射黴菌學治癒率 11%。復發頻繁。
全身性疾病中的指甲 (Nails in General Disease)
- 杵狀指 (clubbing)：慢性低氧血症徵象（常示肺心症）；Lovibond 角 >180°、Schamroth 徵象（圖 91-58）。主流假說：巨核細胞擱淺於指（趾）微血管釋放生長因子。
- 黃甲症候群 (yellow nail syndrome)：三聯徵—黃厚生長極慢且甲剝離的指甲、慢性鼻竇—支氣管肺部感染、遠端肢體水腫（圖 91-59）。
- 腸道與肝臟：營養不良多非特異（薄、脆、失光澤）；腸病性肢端皮膚炎與鋅缺乏有甲周糜爛結痂（圖 91-60）。Terry 甲、Muehrcke 線（低白蛋白血症）；Wilson 病甲轉藍。
- 泌尿生殖：對半甲 (half-and-half nails) 見於慢性腎功能不全（近端白、遠端棕，圖 91-61）。
- 類澱粉沉積症：甲變薄、脆、脊狀隆起、失光澤，似晚期甲扁平苔癬（圖 91-62）。
- 心理疾病：咬甲癖 (onychophagia，圖 91-63)、甲周摳剝癖（習慣性抽搐致搓衣板樣中央凹陷，圖 91-64）；勿與 Heller 中央管狀營養不良（聖誕樹樣，圖 91-65）混淆。N-乙醯半胱胺酸 1800 至 2400 mg/day 對部分強迫症有效。
- 藥物反應：細胞抑制藥物最常見—白線、Beau 線、甲脫落（嚴重度遞增）、棕色色素沉著、紫杉烷類致疼痛性甲下出血性膿瘍。標靶療法（EGFR 抑制劑、多重激酶抑制劑）致甲緣穿破與肉芽組織。Bleomycin 可致永久性甲喪失。類視黃醇致脆甲與甲溝炎。Acyclovir 誘發縱向黑甲症。
侵犯甲的遺傳性皮膚病 (Genodermatoses)
- 先天性厚甲症 (pachyonychia congenita)：KRT6a/6b/6c、KRT16、KRT17 突變；疼痛性掌蹠角化過度、馬蹄形甲覆蓋的巨大甲下角化過度、口腔白色角化症、新生齒、毳毛囊腫；>80% 病人嬰兒期發展甲變化（圖 91-67）。
- 外胚層發育不良：侵犯至少 2 種皮膚附屬器；分汗腺型（Clouston 型，褶皺甲，圖 91-68）與少汗型（甲牙毛過少＋排汗障礙→高體溫風險）。
- 大疱性表皮鬆解症：交界型與營養不良型甲病灶常見；甲型營養不良型以甲病灶為主（圖 91-69，ENG 無此圖故省略）。
- 甲—髕骨症候群：LMXB1 突變；甲發育不全（拇指明顯、內側面明顯）、三角形甲半月、髕骨發育不全、X 光髂角、膜性腎絲球病變。
- 先天性角化不良症：皮膚色素異常、甲營養不良、口腔白斑、嚴重免疫缺陷。
- 大腳趾甲先天性錯位：三角形、增厚、牡蠣殼樣、變色甲剝離；假性遠端甲褶；放射學見末節趾骨側向偏移（hallux valgus interphalangeus）。早期膠帶矯正有益，2 歲未緩解則可能不會（圖 91-71）。
甲腫瘤 (Nail Tumors)
良性
- 甲細胞性甲基質瘤 (onychocytic matricoma)：甲下縱向棕至污黃病灶；基底樣細胞棘皮瘤（圖 91-72）。
- 甲基質瘤 (onychomatricoma)：源自甲基質的纖維上皮腫瘤；甲增厚、漏斗形、黃色、有條紋、可線狀出血，游離端見小孔（圖 91-73）；色素性變異型為甲下黑色素瘤重要鑑別。
- 甲乳頭瘤 (onychopapilloma)：遠端甲基質源，白／象牙／黃／紅／淺棕帶狀，正面皮膚鏡見局限性甲變薄、遠端 V 形甲剝離（圖 91-74）。治療：切線切除。
- 甲纖維角化瘤 (ungual fibrokeratoma)：香腸狀帶角化尖端，多源近端甲褶下方致縱向溝（圖 91-75）；多發性 Koenen 腫瘤為結節性硬化症徵象（約 50% 病人 12 歲後）。
- 黏液樣偽囊腫 (myxoid pseudocyst)：中年／年長常見偽腫瘤，多於手指近端甲褶致規則縱向溝（圖 91-76）；伴退化性遠端指間骨關節炎。復發率高，最佳技術為關節內注射亞甲藍顯現莖、結紮並切除。
- 血管球瘤 (glomus tumor)：高度特徵性—指（趾）尖極度疼痛，輕微撞擊與寒冷誘發放射痛；甲下紫色紅斑（圖 91-77）。治療：摘除並修復甲基質甲床。
- 甲下外生骨疣 (subungual exostosis)：源自甲冠、纖維帽、較遠端、領圈狀邊緣（圖 91-78）；多見兒童青年大腳趾。X 光確診。（與源自骨骺、透明軟骨帽的骨軟骨瘤 osteochondroma 區別）
惡性
- 鱗狀細胞癌 (squamous cell carcinoma)：最頻繁甲惡性腫瘤；原位型為 Bowen 病，最常見手指甲周圍，似扁平疣聚集，與 HPV16/18/35/56 相關，深膚色者見黑甲症（圖 91-80）。骨侵犯與轉移於 Bowen 型罕見。首選 Mohs 手術，骨侵犯需截肢。
- 基底細胞癌極罕見；甲鞘癌 (onycholemmal carcinoma) 生長極慢、長期滲出腫塊。
黑甲症問題 (The Melanonychia Problem)
- 甲黑色素瘤為最嚴重甲情況，誤診與診斷延遲率高。
- 縱向黑甲症 (longitudinal melanonychia, LM) 4 種誘發病灶：①甲基質黑色素細胞活化（功能性黑甲症，有色素者／兒童常態，圖 91-81）；②甲基質黑色素斑（圖 91-82）；③甲基質痣（多為兒童交界型，圖 91-83）；④黑色素瘤（圖 91-84）。
- 規則、對稱、無甲營養不良的 LM 最可能良性；兒童青少年 LM 通常良性，但淺膚色兒童單一快速增大者最好切除。建議切線切除成人所有後天性甲基質黑色素細胞增生（可預防術後甲營養不良）。
表 91-10：縱向黑甲症的鑑別診斷。
甲黑色素瘤 (Ungual Melanoma)
- 肢端黑色素瘤亞型；淺膚色者占所有黑色素瘤 1.5% 至 2.5%，亞洲人 10% 至 20%，非洲人達 25%。甲僅占 <1% 體表面積卻過度代表（甲基質僅占甲床區 1/4 至 1/3 卻為發展集中區）。高峰第五至第七個十年；拇指、大腳趾、食指、中指最常見。
- Hutchinson 徵象：甲周色素沉著＝原位成分甲周擴散（圖 91-85）。多數有色素並以不規則 LM 開始，近端變寬示快速生長，甲營養不良為晚期徵象。約 25% 至 33% 為無黑色素 (amelanotic)，源甲床、常誤診為化膿性肉芽腫／嵌甲／疣（圖 91-86）。
- 診斷延遲常數年至數十年→侵襲性甲黑色素瘤 5 年存活率僅 15% 至 24%。
- ABCDEF 規則：A 年齡（40 至 70 歲、深膚色族群比例高）；B 棕黑帶狀寬 >3 mm、邊界不規則；C 變化（寬度／生長速率快速增加、儘管治療仍未改善）；D 指（趾，拇指 > 大腳趾 > 食指、單一受侵犯）；E 色素延伸（Hutchinson 徵象）；F 黑色素瘤家族／個人病史。
- 治療：手術。原位與早期侵襲性可保留指（趾）廣泛局部切除，晚期建議遠端截肢；Hutchinson 徵象對 imiquimod 局部免疫療法有反應。甲黑色素瘤並非特別具侵襲性，是診斷與治療延遲使預後差。
關鍵圖表 (Key Figures)
圖 91-33：甲乾癬伴排列成線的點狀凹陷。
圖 91-53：遠端—側緣甲下甲癬 (distal–lateral subungual onychomycosis)。
圖 91-85：伴 Hutchinson 徵象的甲下黑色素瘤。
表 91-11：甲黑色素瘤的診斷演算法—ABCDEF 規則。