甲病 (Nail Disorders)
甲病的診斷與治療需要深入了解甲單位 (nail unit) 的解剖學、生理學與病理學（見第 8 章）。甲是指（趾）尖端不可或缺的一部分，其解剖構造、生長特性與功能在不同手指與腳趾之間各有差異，面對病變的指甲時必須將這些差異納入考量。甲病有多種分類方式，而在以科學為基礎的病因學分類，與較偏向臨床型態學的分類之間取得折衷，似乎是處理甲病的務實做法。本章討論由特定甲病所致、或由皮膚科或全身性疾病所致的特定甲變化；若這些疾病的特殊性（包括病因發病機轉等層面）並非甲病灶所特有，本章將不再重複贅述。
甲徵象與甲特異性疾病 (NAIL SIGNS AND NAIL-SPECIFIC CONDITIONS)
無甲症、甲發育不全與雙甲 (ANONYCHIA, HYPONYCHIA, AND DOUBLE NAIL)
完全或幾乎完全缺乏指甲稱為無甲症 (anonychia)、重度發育不全或甲發育不全 (hyponychia)。此情況通常為先天，可能是遺傳特徵，或為胚胎發生 (embryogenesis) 期間藥物或毒素誘發甲形成缺失的結果。已知有數種不同類型，從指（趾）尖呈圓鈍而皮膚無任何可見變化，到對應於甲床區域 (nail field) 的範圍，或角化過度 (hyperkeratosis)。當沒有遠端指（趾）骨且無甲生長時，稱為 Cooks 症候群或無末節指（趾）骨併無甲症 (atelephalangia with anonychia)。甲發育不全可發生於所有或數個指（趾），且較為常見。一種特殊型態為半側食指甲發育不全併遠端指骨 Y 形放射學變化，為 Iso-Kikuchi 症候群的特徵。小甲症 (Micronychia) 可能是苯妥英 (phenytoin) 與酒精胎兒病變 (fetopathy) 的徵象，並且是 Iso-Kikuchi 先天甲發育不良（COIF，congenital onychodysplasia of index finger，食指先天甲發育不良症候群）的恆定特徵。球拍甲 (Racket nail) 是一種短而寬的指甲，多見於拇指，於 12 歲起發展而成，為遠端指骨骨骺 (epiphysis) 過早骨化的結果。骨頭無法縱向生長，但因兩側骨質沉積 (apposition) 而持續變寬。此情況為體染色體顯性遺傳，表現度 (expression) 與外顯率 (penetrance) 不一。極短的甲（短甲症 brachyonychia）可能發生於接受慢性血液透析、進而發生三度副甲狀腺機能亢進 (tertiary hyperparathyroidism) 併末節指（趾）骨吸收的病人。
第五腳趾出現殘留的雙甲 (rudimentary double nail) 在各種族受試者中是相對常見的發現。該甲可能略寬並有輕微縱向凹陷，或可辨識為一個完整的副甲 (accessory nail)（圖 91-1）。1
甲色變 (CHROMONYCHIA)
甲可能出現多種顏色變化，可能由甲板真正著色，或由透過甲板顯現的甲基質 (matrix) 與甲床改變所致（表 91-1）。白甲症 (Leukonychia) 是最常見的顏色變化。其成因為甲板角化的改變，在組織學切片中甲細胞呈現副角化 (parakeratotic) 且／或具有嗜伊紅性 (eosinophilic) 細胞質。這些變化通常會緩慢消失，因此甲板的游離緣看起來正常。在型態上，可能呈現小斑塊或橫向帶狀，主要見於兒童與青少年，可能是過度修甲 (manicure) 的結果（圖 91-2）。完全瀰漫性白甲症 (Total diffuse leukonychia)（圖 91-3）在多數情況下為先天性。次全瀰漫性白甲症 (Subtotal diffuse leukonychia) 有時見於慢性肝病。許多縱向白色帶狀為 Hailey-Hailey 病的特徵。假性白甲症 (Apparent leukonychia) 是甲床蒼白 (pallor) 的結果，可能隨溫度變化或壓力而消失。Muehrcke 線是一對 2 條白色橫向線，據說是低白蛋白血症 (hypalbuminemia) 的徵象（圖 91-4）。偽白甲症 (Pseudoleukonychia) 是甲表面被真菌感染而呈白色，亦曾被稱為（偽）毛癬菌性白甲症 (leukonychia trichophytica)，但非皮癬菌的黴菌亦可為致病原（圖 91-5）。紅甲症 (Erythronychia) 是紅色指甲的術語。其可能表現為甲基質的紅斑（圖 91-6），2 或遠端甲基質與甲床的一條或多條縱向條紋（圖 91-7 與 91-8）。多條紅色帶狀常由發炎性疾病所致，例如扁平苔癬 (lichen planus)；而單一紅色帶狀則可能代表特定腫瘤，例如甲乳頭瘤 (onychopapilloma)（圖 91-7）或 Bowen 病；因此須做切片。交替出現的窄白色與紅色帶狀見於 Darier 病。綠甲症 (Chloronychia) 是綠色指甲的術語。幾乎所有病例中，其成因為綠膿桿菌 (Pseudomonas aeruginosa) 對甲的菌落定殖。常見甲的一側緣受侵犯，伴有局限性腫脹與近端甲褶 (proximal nailfold) 剝離、角質層 (cuticle) 缺失，以及側緣甲剝離 (lateral onycholysis)（圖 91-9）。然而，它也見於遠端甲剝離以及甲下腫瘤上方的甲剝離。雖然綠膿桿菌定殖對病人無害，但對免疫抑制個體可能構成風險，這些病人不應在廚房、麵包店或其他食品工業工作，亦不應在外科、早產兒與新生兒病房及加護病房工作。綠膿桿菌定殖的首選治療為以稀釋白醋 (white vinegar) 浸泡，每日 2 或 3 次、每次 10 分鐘，然後刷乾手指。指尖浴 (fingertip baths) 可使用家用漂白水 (household bleach)，未稀釋或以 1:1 水稀釋。
白色—白甲症 (White–Leukonychia)
- 真性白甲症 (True leukonychia)：遺傳性、後天性；點狀、條狀、瀰漫性（完全、次全）、多條窄白色縱向線：Hailey-Hailey 病、Darier 病
- 成因：原發性 (idiopathic)、微創傷 (microtrauma)、修甲誘發、肝病、腎功能不全
- 假性白甲症 (Apparent leukonychia)：貧血、Raynaud 症候群、硬皮症 (scleroderma) 中甲床蒼白
- 偽白甲症 (Pseudoleukonychia)：淺表性白色甲癬 (superficial white onychomycosis)
棕至黑色—黑甲症 (Brown to Black–Melanonychia)
- 黑色素 (Melanin)：甲基質黑色素細胞活化（功能性黑甲症 functional melanonychia）、甲基質黑色素斑 (lentigo)、痣 (nevus)、黑色素瘤 (melanoma)
- 微生物色素：變形桿菌屬 (Proteus spp)、克雷伯氏菌屬 (Klebsiella spp)、產黑色素真菌
- 外源性：硝酸銀 (silver nitrate)、過錳酸鉀 (potassium permanganate)、重度吸菸、污垢
- 血液：急性或慢性創傷、摩擦
綠色—綠甲症 (Green–Chloronychia)
- 綠膿桿菌 (Pseudomonas aeruginosa)（綠膿菌素 pyocyanin）
紅色—紅甲症 (Red–Erythronychia)
- 紅色甲半月 (Red lunula)：斑點狀或瀰漫性：數種皮膚病中的急性甲侵犯，例如多形性紅斑 (erythema multiforme)、圓禿 (alopecia areata)、乾癬 (psoriasis)、紅斑性狼瘡 (lupus erythematosus)
- 縱向紅甲症 (Longitudinal erythronychia)：甲乳頭瘤 (onychopapilloma)、Bowen 病；多條窄紅色線：Darier 毛囊角化不良症 (dyskeratosis follicularis)（常在其間夾雜一些白線）
黃色—黃甲症 (Yellow–Xanthonychia)
- 所有非常厚的指甲都呈黃色，常見甲剝離的指甲亦呈黃色
- 黃甲症候群 (Yellow nail syndrome)（三聯徵：慢性支氣管肺部感染、遠端肢體水腫，以及生長極慢的黃色指甲）
藍色—天藍甲 (Blue–Azure Nail，Glauconychia)
- 硫酸銅 (Copper sulfate)；灰藍色甲半月：攝入硝酸銀
其他消毒劑亦可併用。有時會使用局部抗生素如健大黴素 (gentamycin)，但效果並不更佳。全身性抗生素無法到達感染部位，因為綠膿桿菌主要定殖於甲剝離的指甲。在罕見情況下，可能須以環丙沙星 (ciprofloxacin) 進行全身性治療。曾在以硫酸銅為消毒劑的水中游泳者身上見到藍色指甲發生。石板灰至藍色的甲基質是銀質沉著症 (argyria) 的徵象。3
黑甲症 (Melanonychia) 指棕至黑色的甲色素沉著。雖然此術語一般用於甲的黑色素 (melanin) 色素沉著，但許多其他物質亦可使甲染成棕色，例如過錳酸鉀或菸草煙霧。硝酸銀使甲呈烏黑色（圖 91-10）。某些細菌造成污髒的灰色變色（圖 91-11）。黑甲症可為瀰漫且完全、橫向或縱向。通常會在甲中發展出一條棕至黑色帶狀，從近端甲褶延伸至甲板游離緣。其成因為黑色素細胞活化、甲基質的黑色素斑、痣或黑色素瘤。多個指（趾）的多發性黑甲症在深膚色個體與亞洲人中常見，是一種生理現象，幾乎所有非裔美國人皆可見（圖 91-12）。懷孕、各種藥物、維生素 B12 缺乏、Addison 病、HIV 感染、某些皮膚病（如甲扁平苔癬），以及甲 Bowen 病（尤其在與人類乳突病毒 [HPV] 第 56 型相關時）皆可能出現黑甲症。唇、口腔與生殖器黏膜的扁豆狀棕色斑點與黑甲症的合併出現，是 Laugier-Hunziker-Baran 症候群的特徵。鞋子摩擦可能造成小腳趾或大腳趾甲的縱向黑甲症，咬甲癖 (onychophagia) 可能造成黑色素細胞活化並隨後出現黑甲症。縱向甲色素沉著是甲黑色素瘤最常見的徵象，需要審慎評估。成人單一指（趾）的黑甲症需要做切片。
甲下血腫 (SUBUNGUAL HEMATOMA)
單次重度創傷（通常因劇痛而印象深刻）或反覆微創傷（最常見於不合腳的鞋子或特定運動活動），會導致甲下出血（圖 91-13）。血液位於上覆的甲與下方的甲基質及甲床上皮之間，因此不會被巨噬細胞降解為血鐵質 (hemosiderin)；結果，它維持普魯士藍 (Prussian blue) 陰性或 Perls 染色陰性。隨時間，它會被納入新形成的甲中。它需要數個月緩慢長出，但與黑甲症相反，它從不延伸到甲板的游離緣；這是最可靠的鑑別診斷標準之一。它也不會形成規則的縱向帶狀，且在長出時會重新出現正常的甲。皮膚鏡 (Dermatoscopy) 顯示圓形紅色至深棕色的小球 (globules)。急性甲下血腫可藉由在甲板上鑽一個小孔以釋放血液來引流。占甲床區域超過 50% 的血腫常與末節指（趾）骨骨折相關。
線狀出血 (SPLINTER HEMORRHAGES)
線狀出血 (Splinter hemorrhages) 是遠端甲床中窄而紅至近乎黑色的縱向線，由封閉於甲下角質中的血液所致（圖 91-14）。它們發生於甲床中縱向走行的微血管血栓或破裂。它們是創傷、乾癬以及某些其他發炎性甲病與全身性疾病（例如硬皮症、全身性紅斑性狼瘡、類風濕性關節炎、抗磷脂質症候群與血液惡性腫瘤）的特徵。線狀出血也是伴有亞急性敗血 (subsepsis lenta) 的細菌性心內膜炎 (bacterial endocarditis) 的特徵（39%），可能與 Osler 結節（6.7%）、Janeway 病灶（2.2%）以及稱為 Roth 斑的視網膜出血（3%）同時出現。斜行的線狀出血可能是旋毛蟲病 (trichinosis) 的徵象。
甲剝離 (ONYCHOLYSIS)
甲從遠端甲床脫離稱為甲剝離 (onycholysis)。所有伴有異常甲下角化過度的情況最終都會造成甲剝離。這些可能是發炎性甲病，如乾癬（圖 91-15）、扁平苔癬（圖 91-16）、異位性皮膚炎 (atopic dermatitis) 與毛髮紅糠疹 (pityriasis rubra pilaris)，或感染如甲癬 (onychomycoses)，或甲床腫瘤。過度清潔指甲造成的直接創傷是半月形甲剝離 (onycholysis semilunaris) 的成因（圖 91-17），其特徵為界線分明的近端邊緣，看起來可能像半月。反覆摩擦創傷是另一成因，尤其見於不對稱步態甲單位症候群 (asymmetric gait nail unit syndrome)（見下文）。甲剝離通常被各種微生物（包括細菌與真菌）定殖。治療為避免潮濕、將指甲剪回到附著部位、每日 2 次以消毒溶液刷洗甲床，以及塗抹抗微生物乳膏。約有一半重新長出的甲會維持附著於甲床；然而，一旦曾發生甲剝離，該甲仍易再度發生甲剝離。
甲下角化過度與甲彎曲 (SUBUNGUAL HYPERKERATOSIS AND ONYCHOGRYPOSIS)
甲床角化過度是常見的事件（圖 91-18）。它是甲癬的特徵（其中含有大部分真菌），也是乾癬的特徵。其他常見成因為創傷、過敏性與毒性接觸，以及異位性皮膚炎。它幾乎總是伴有甲剝離，但先天性厚甲症 (pachyonychia congenita) 除外——在該病中，甲以馬蹄形 (horseshoelike) 方式覆蓋過度的甲床角化過度。甲彎曲 (Onychogryposis)（常見拼法 onychogryphosis 在字源學上是錯誤的，因為 gryphos 意指半鳥半獅的神話動物，而 grypos 意指角，因此應寫為 onychogryposis）是甲床與甲基質角化過度的誇大表現。它由無數層角質一層疊一層堆積而成，向上生長，不透明，常呈公羊角 (ram’s horn) 的形狀。通常已不再與甲床接觸，且甲囊 (nail pocket) 極短。它主要見於年長、被忽視與衰弱的個體（圖 91-19）。治療為甲拔除 (nail avulsion)，常輔以甲基質燒灼 (cauterization) 以防止彎曲甲重新長出。
翼狀胬肉 (PTERYGIUM)
翼狀胬肉 (Pterygium)（源自希臘文「翼形成」）是結締組織（多數情況為瘢痕）跨越甲囊的橋接。它在扁平苔癬中非常常見（圖 91-20），但偶見於其他情況，如大疱性類天疱瘡 (bullous pemphigoid)，但尤其也見於創傷之後。它首先將甲分為 2 部分，但當它占據幾乎整個甲囊時，可能導致甲完全破壞。
反向翼狀胬肉 (PTERYGIUM INVERSUM)
當甲板在甲下皮 (hyponychium) 處未正確分離並維持附著時，疼痛性的角化過度會使遠端溝 (distal groove) 閉塞。這在肢端硬皮症 (acral scleroderma) 與 Raynaud 症候群中相當常見，但也可能是原發性 (idiopathic)（圖 91-21）。修剪指甲可能非常困難且疼痛。
Beau 線與甲脫落 (BEAU LINES AND ONYCHOMADESIS)
甲形成的暫時性減緩甚至停止，會造成一條與甲半月邊緣平行走行的橫向溝（圖 91-22）。它在側緣部分可能較淺，而在中央較深。甲脫落 (Onychomadesis) 是甲基質增生較長時間停止的結果，最終造成甲的近端裂隙與近端甲剝離（圖 91-23），可能最終導致甲喪失。甲生長越快，病灶越明顯；因此 Beau 線與甲脫落在手指甲遠較腳趾甲常見。反覆出現的 Beau 線指向反覆的創傷，例如化療週期。均勻分布的 Beau 線暗示全身性病因，而單側的線見於肢體手術後，或單一指（趾）的線見於先前的手指或腳趾手術。已知有許多不同成因，從高燒到其他嚴重疾病。局部性 Beau 線與甲脫落亦曾在手足口病 (hand-foot-and-mouth disease，克沙奇病毒 coxsackievirus 感染) 數週後見到。創傷、美容操作、咬甲癖 (onychophagia) 與摳甲癖 (onychotillomania) 是其他成因，並解釋了為何手指甲為主要受侵犯部位（表 91-2）。
點狀凹陷與粗甲症 (PITTING AND TRACHYONYCHIA)
點狀凹陷 (Pits) 是甲表面的小凹陷，由頂端甲基質 (apical matrix) 微小的異常角化病灶所致。這會產生小堆副角化 (parakeratosis)，當甲從近端甲褶下方出現時往往會剝落。有時副角化未脫落，可見小的象牙色斑點。點狀凹陷是甲乾癬最常見的徵象（圖 91-24），其凹陷深且大小規則；而在圓禿與異位性皮膚炎中發展的凹陷則較淺且界線較不分明。大型表面缺損是膿疱性乾癬 (pustular psoriasis) 的典型表現，稱為甲缺損 (elkonyxis)（表 91-3）。粗甲症 (Trachyonychia) 是粗糙指甲的術語（圖 91-25）。除了多發性凹陷外，縱向條紋與脊狀隆起（如甲扁平苔癬中所見）亦可造成此情況。當許多指甲受侵犯時，可診斷為二十甲症候群 (20-nail syndrome)。縱向溝是甲基質受壓的結果，通常因近端甲褶的小腫瘤所致（圖 91-26）。
脆甲 (BRITTLE NAILS)
脆甲 (Brittle nails) 是日常臨床上非常常見的主訴，尤其在女性。多條縱向裂縫，常伴有甲變薄與脊狀隆起，是甲脆裂症 (onychorrhexis) 的標誌（圖 91-27）。角化缺陷被認為是其成因之一。甲分裂症 (Onychoschizia) 是甲在游離端的層狀分裂（圖 91-28）。它通常局限於手指甲，且發生於女性遠多於男性，指向環境因素的重要性，例如頻繁接觸水導致甲的水合與脫水，使黏合性脂蛋白 (cementing lipoproteins) 流失。在大腳趾甲有匙狀甲 (koilonychia) 的嬰兒中，甲分裂症常見。其他成因包括某些皮膚病、甲癬、周邊神經病變與血管疾病、職業創傷，以及各種藥物，尤其是干擾甲生長者（表 91-4）。營養的角色常被高估。4
嵌甲 (INGROWN NAILS)
嵌甲 (Ingrown nails) 也侵犯成人與年長者，但就頻率而言程度低得多。最常見的類型是大腳趾甲邊緣的遠端—側緣嵌入（圖 91-29），少見於鄰近腳趾，更少見於手指（圖 91-30）。對於嵌甲為何及如何發生有許多理論，且有數種理論並非互斥。常見的是過寬的甲板與過窄的甲床之間的不協調。通常這在遠端部分為真，因為鞋子對腳趾施加的壓力大多作用於此。尖端被壓迫、會痛，病人嘗試把邊緣剪掉，因而留下一種刺片 (spicule)，刺入甲溝 (nail sulcus) 遠端部分的軟組織，造成疼痛、化膿、肉芽組織、腫脹，並隨時間造成甲褶纖維化。5 其他病因因素為緊襪、多汗 (hyperhidrosis) 與甲過度彎曲。治療可為保守治療，即在冒犯的甲與甲溝之間塞入一束棉花、以膠帶將軟組織拉離甲，或以引流槽 (gutter) 保護軟組織免受甲緣傷害（需局部麻醉）。尚有許多其他保守做法；然而，所有方法都需要醫師與病人雙方的持續配合。手術為使甲變窄或移除腫脹的軟組織（見第 205 章）。
反向嵌甲 (RETRONYCHIA)
甲的近端嵌入稱為反向嵌甲 (retronychia)。其成因為對甲單次強力或反覆輕微的創傷，最終導致甲板向後移動。多數病人為兒童、青少年與年輕成人，其大腳趾有 1 或 2 個腫脹、藍色的近端甲褶（圖 91-31）。甲半月 (lunula) 不再存在。加壓時，肉芽組織可能從甲褶下方冒出。仔細的臨床檢查可發現甲有明顯的甲剝離，使甲板可被向後推。這導致甲基質的水平分裂。由於甲床主要負責甲的向前生長，此機制可能不再運作，於是會在舊的近端甲下方形成 1 個或多個新甲，將其抬起。其邊緣非常硬而尖銳，以致每走一步都切入近端甲褶的底面。當甲被拔除時（拔除為首選治療），可清楚見到 Y 形、W 形或鋸齒狀的近端甲緣。6
鉗甲（甲過度彎曲）(PINCER NAILS, NAIL OVERCURVATURE)
甲的過度彎曲俗稱鉗甲 (pincer nails)、管狀甲 (tubed nails)、喇叭甲 (trumpet nails) 之類。最常見的變異呈現遠端遞增的彎曲度（圖 91-32），但也可能維持相同程度（瓦片甲 tile nail）或呈現尖銳的側向彎折。半側過度彎曲相當常見。有 2 種類型：後天性（為足部變形、退化性遠端指間骨關節炎 [主要在手指] 與某些皮膚病的結果），以及遺傳性（大腳趾甲對稱受侵犯，常見一些但極少全部的其餘腳趾甲受侵犯）。大腳趾甲呈側向偏移，受侵犯的其餘趾甲呈內側偏移。末節指（趾）骨基部變寬，可藉由對腳趾的滑動觸診感覺到。對腳趾進行系統性放射學檢查顯示，末節指（趾）骨不對稱，常顯示遠端指向的外生骨 (exophytes)，可能對應於骨間韌帶 (interosseous ligament) 的附著處；它們在內側遠較外側明顯，這部分解釋了甲板逐漸增加的側向偏移。此外，常見遠端背側牽引性骨贅 (traction osteophyte)，在手術壓平並展開甲床時必須移除。在遠端部分，過度彎曲的甲夾擠甲床並使其堆積，造成反應性的甲下角化過度。7 治療為長期使用甲矯正器 (nail braces) 以減少彎曲度，或進行手術。
甲治療的影響 (EFFECTS OF NAIL TREATMENT)
甲不僅受到許多環境與創傷影響，也是美容與醫療處置的對象，這些處置常對甲的完整性有深遠影響。甲硬化劑 (Nail hardeners) 常被處方用於脆甲。它們含有甲醛 (formaldehyde)，使甲變硬並降低其彈性。指甲油 (Nail varnish) 通常耐受良好，但甲苯磺醯甲醛樹脂 (tosyl formaldehyde resin) 可能是過敏性接觸皮膚炎的成因。以壓克力 (acrylics) 或氰基丙烯酸酯 (cyanoacrylates) 製成的人工甲 (Artificial nails) 也可能造成接觸皮膚炎，常在臉部與頸部，較少在甲部；在此，反應可能持續很久，即使在移除人工甲後，並可能伴隨長期甚至持續的疼痛。凝膠甲 (Gel nails) 目前非常流行。它們非常硬，移除時需以粗銼刀 (coarse file) 進行粗暴處理，使甲板變薄而受損。曾有文獻描述以 70% 甘醇酸 (glycolic acid) 對甲做化學換膚以改善其表面；8 其原理仍待釐清。過度修甲是許多不良後果的成因，例如半月形甲剝離、波浪狀甲表面、角質層缺失伴外來物質滲入近端甲褶下方並隨後造成甲溝炎 (paronychia)，以及細菌定殖與感染。高濃度尿素 (Urea) 用於軟化黴菌性指甲；尿素 40% 糊劑封閉 3 至 5 天，可使受感染的甲部分變得夠軟，得以刮除。
發炎性甲病 (INFLAMMATORY NAIL DISORDERS)
乾癬 (PSORIASIS)
重點一覽 (AT-A-GLANCE)
- 乾癬 (psoriasis) 是甲受侵犯最頻繁的皮膚病。
- 約 50% 的乾癬病人在某一時間點會有甲變化，但 90% 在一生中至少會出現一次甲改變。
- 在乾癬性關節炎 (psoriatic arthritis) 中甲受侵犯更為頻繁。
- 最常見的甲變化為點狀凹陷、甲下角化過度、甲剝離、鮭魚斑 (salmon spots)、紅色甲半月、線狀出血、白斑 (leukoplakia) 與乾癬性甲溝炎。
- 致病性真菌感染常見，且應優先治療。
乾癬是甲受侵犯最頻繁的皮膚病。就診時，約 50% 的病人出現甲變化。在其一生中，多達 90% 的乾癬病人會發展出甲改變。在乾癬性關節炎中盛行率更高。
病因與發病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)
似乎既無性別亦無種族偏好。與皮膚不同，人類白血球抗原 (HLA)-C0602 與甲及關節侵犯並無關聯，且甲乾癬常與肌腱及韌帶附著點的發炎相關，引發附著點炎 (enthesitis)。甲病灶曾被認為代表整合的甲—關節裝置對組織受壓的異常反應，而非自體免疫的結果。甲與關節疾病可能與組織特異性因素相關，包括組織生物力學受壓與微創傷，導致異常先天免疫反應的活化。9
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
乾癬造成既非常特異又模稜兩可的甲病灶（圖 91-33 至 91-35）。最具特徵且最頻繁的徵象是點狀凹陷，代表甲表面大小與深度極為均勻、界線分明的小凹陷。它們可能雜亂排列，有時呈現平行橫向或短縱向的線（圖 91-33）。它們被認為源自頂端甲基質微小的乾癬病灶，導致副角化剝落而留下這些孔狀病灶。當副角化留存時，可見甲板近端三分之一處有象牙色斑點（圖 91-34）。點狀凹陷可為單發（尚不具乾癬特異性），或多發。每甲 10 個凹陷或所有指甲上超過 50 個凹陷被視為甲乾癬的證據。罕見地，甲半月可見紅斑，通常代表毛細血管擴張與乳頭上甲板 (suprapapillary plate) 變薄的極度活躍乾癬病灶。10 甲板碎裂後甲完全破壞是整個甲基質受侵犯的徵象（圖 91-35）。當乾癬病灶位於甲基質中至遠端、副角化細胞被納入甲板時，可見白甲症，使其在光學上呈現白色。它常為界線不清的白色橫向帶狀，但也可能有其他型態。線狀出血為數毫米長、紅至深棕色至黑色、直徑勉強 1 mm 的條紋。它們類似於皮膚上的 Auspitz 現象，由甲床擴張微血管的損傷所致，使血液在這些縱向排列的小血管中凝結。鮭魚斑 (Salmon spots) 常見。它們代表遠端甲基質與甲床的乾癬斑塊。甲看起來像滴了一滴油的紙：透過甲板顯現出帶紅色邊緣的黃棕色斑點。其原因是乾癬病灶的鱗屑被血清浸潤並壓縮於甲下。當這樣的鮭魚斑到達甲下皮時，部分副角化破出，發展出乾癬性甲剝離，其典型表現為帶紅色的近端邊緣，使其與多數其他甲剝離成因區別。此外，常有甲下角化過度而無油滴現象，造成甲剝離。乾癬性角化過度可能明顯，有時極為嚴重以致類似先天性厚甲症。乾癬侵犯近端甲褶背側與腹側表面，造成其游離緣增厚與圓鈍，進而與角質層缺失相關，因此呈現慢性甲溝炎的型態。在乾癬性關節炎中，甲受侵犯常很嚴重，伴有乾癬性甲溝炎、甲完全破壞，以及遠端指間關節腫脹。乾癬性厚皮骨膜增生症 (Psoriatic pachydermoperiostosis) 是與乾癬性關節炎密切相關的情況，但通常無明顯甲變化。主要是大腳趾顯著增厚且常疼痛。膿疱性乾癬有 3 種不同型態，全部也侵犯甲。在 Barber-Königsbeck 掌蹠膿疱性乾癬中，可見上述所有甲變化以及稱為甲缺損 (elkonyxis) 的大型表面缺損，加上代表大型 Munro 膿瘍的甲下黃色斑點（圖 91-36）。von Zumbusch 廣泛性膿疱性乾癬偶爾造成帶有小膿疱邊緣的紅色區域，可能侵犯甲。甲下膿瘍常見。最惡名昭彰的膿疱性乾癬型態是 Hallopeau 連續性肢端皮膚炎 (acrodermatitis continua suppurativa)。常從單一指（趾）開始，末節指（趾）骨的皮膚變紅，發展出一些膿疱，這些膿疱遷移至甲下並造成甲營養不良 (nail dystrophy)，隨時間可能導致甲單位完全消失，只剩下一個紅色光滑的指（趾）尖，直到疾病緩慢消退。然而，連續性肢端皮膚炎也可能一開始就侵犯數個手指與腳趾，並走非常嚴重的病程（圖 91-37）。在廣泛性膿疱性乾癬與連續性肢端皮膚炎中，發現了介白素-36 受體拮抗劑 (interleukin-36 receptor antagonist) 基因突變，導致介白素-36 受體拮抗劑缺陷，支持這些情況屬於自體發炎性疾病 (autoinflammatory diseases) 群組的假設。11,12
Reiter 病，亦稱反應性關節炎 (reactive arthritis)，是一種全身性疾病，具有特徵性的關節、黏膜、眼、泌尿生殖道、皮膚與甲變化。後者與膿疱性乾癬非常相似，但通常因膿疱中含有紅血球而帶有較偏棕色的色調（圖 91-38）。組織病理學也顯示海綿狀膿疱 (spongiform pustules)。
診斷 (DIAGNOSIS)
多數情況下，甲乾癬以臨床為依據診斷。他處的皮膚病灶加上 1 個或數個乾癬性甲特徵，提示正確診斷。組織病理學通常具病理診斷意義 (pathognomonic)，並有助於將甲乾癬與其他情況區別，尤其是甲癬。Reiter 病需要額外的實驗室檢查。
鑑別診斷與關聯 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS, ASSOCIATIONS)
乾癬是常見的皮膚病。因此與其他可能也侵犯甲的皮膚病合併出現並不例外。最重要的關聯是與甲癬的關聯，因為兩種情況可能看起來非常相似，但乾癬性甲可能被致病性真菌定殖，而乾癬性甲的真正感染並不罕見（見表 91-1）。
病程 (COURSE)
甲乾癬為何常改善又惡化尚不清楚，雖然創傷在甲乾癬惡化中可能扮演重要角色。可能有沒有任何甲改變的時期。
治療 (TREATMENT)
甲乾癬對幾乎所有局部治療都非常抗拒，而能清除皮膚的全身性治療通常對甲乾癬也有效。所有局部治療的問題在於藥物滲透至病變組織：甲床病灶須穿過甲板，甲基質病灶須穿過近端甲褶的所有層次加上下方的甲。因此，點狀凹陷儘管常相當不顯眼，卻是最抗拒治療的。儘管如此，仍值得試用維生素 D3 衍生物與強效皮質類固醇的組合 3 個月。甲剩餘越少，藥物滲透到乾癬病灶就越容易。其他試用過的藥物清單很長，大多由個案報告與小型病例系列組成。每 6 週將三安西諾龍 (triamcinolone acetonide) 結晶懸浮液 10 mg/mL 注射入近端甲褶常能改善甲乾癬，但對病人而言疼痛且麻煩。甲胺喋呤 (Methotrexate) 注射也曾給予並有一些成效；然而，此細胞抑制藥物可能減緩甲生長，使改善要很晚才可見。最佳治療結果是全身性抗乾癬療法，包括生物製劑（詳見第 28 章）。13
濕疹 (ECZEMA)
重點一覽 (AT-A-GLANCE)
- 濕疹 (Eczema) 是一個傳統的皮膚科術語，指表皮對各式各樣不同刺激的常見反應；它常與「皮膚炎 (dermatitis)」同義使用。
- 幾乎所有甲組成（甲基質、甲床、甲周皮膚）都可能出現濕疹性變化。
- 過敏性接觸皮膚炎 (Allergic contact dermatitis) 可能是甲化妝品（尤其是壓克力甲）所致；此型接觸皮膚炎可能持續比實際暴露時間更久。
- 毒性接觸皮膚炎 (Toxic contact dermatitis) 可能與過敏性皮膚炎及乾癬無法區別。
- 異位性皮膚炎 (Atopic dermatitis) 在甲基質受侵犯時可能造成粗糙的指甲，或在用指甲摩擦搔癢皮膚時造成非常光亮的指甲。
- 錢幣狀濕疹 (Nummular eczema) 偶見於近端甲褶。
在此語境中，濕疹一詞作為集合名詞使用，涵蓋過敏性接觸皮膚炎、毒性／刺激性接觸皮膚炎、異位性皮膚炎與錢幣狀濕疹；脂漏性濕疹 (seborrheic eczema) 不發生於甲單位。它們有一個共同的分母，即所謂的海綿狀皮膚炎 (spongiotic dermatitis)。
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
雖然在典型病例中各有不同，不同型態濕疹之間的臨床特徵可能相似（圖 91-39），尤其在慢性濕疹中。急性過敏性接觸皮膚炎呈現甲周皮膚發紅，伴有易破裂並滲出的細小水疱。隨後出現漿液性痂。化膿性微球菌 (pyogenic micrococci) 的續發性感染導致膿疱化 (impetiginization)。隨時間，滲出消失、發紅減退，出現脫屑，接著是龜裂，尤其在掌側與通往甲下皮及側緣甲褶的過渡區。甲可能嚴重變形，伴有深的不對稱橫向溝與脊狀隆起。甲基質與甲床受侵犯相當罕見，但當存在時（例如對人工甲過敏的病人）可能疼痛。甲本身失去透明度，因為甲基質的海綿狀皮膚炎導致血清被納入甲板。甲床看似角化過度，儘管這其實是甲下角質與血清內含物的混合。近端甲褶的慢性過敏性接觸皮膚炎導致腫脹、游離緣銳角消失、角質層消失，以及下方甲板分離。
毒性接觸皮膚炎很少以紅斑、水疱形成與滲出急性起病，例如來自某些植物如大蒜。慢性刺激性接觸皮膚炎 (Chronic irritant contact dermatitis) 的特徵為發紅、脫屑、裂縫與甲溝炎，常與慢性過敏性皮膚炎無法區別。甲區域的錢幣狀濕疹主要侵犯近端甲褶，呈現圓形紅色浸潤性斑塊，其上有覆蓋著小的漿血性痂的細小丘疹。異位性皮膚炎可能以不同方式侵犯甲。光亮甲 (Shiny nails) 是兒童及青年與中年成人慢性搔癢性異位性皮膚炎的特徵。這些個體「學會」不以甲游離緣搔抓而傷害皮膚，並以末節指（趾）骨背側摩擦來緩解搔癢。使用潤膚劑 (emollients) 可能增強此習慣的拋光作用。異位性乾性指腹炎 (Atopic pulpitis sicca) 表現為手指與腳趾尖端的脫屑與龜裂，也常是異位性冬季足 (atopic winter feet) 的特徵。從拇指側緣甲溝開始並延伸至指腹的疼痛性龜裂，常見於年長異位性病人。明顯的「濕疹性」變化則屬例外。粗甲症 (Trachyonychia) 是粗糙指甲的術語，是所謂二十甲營養不良 (20-nail dystrophy) 的標誌。依作者經驗，多數病例由異位性皮膚炎所致，但乾癬、圓禿與甲扁平苔癬也被發現為其潛在疾病。14
許多指甲（很少全部 20 甲）受侵犯，但常有 1 個或多個指甲儘管改變進展仍維持正常。指甲變得非常粗糙，失去光澤與透明度，常部分轉為匙狀 (koilocytotic)，角質層變厚且參差不齊。多數病例為 6 至 10 歲的兒童，有時更年幼。此情況通常走漫長病程，在許多病例中，指甲從 14 至 16 歲起變得正常。
病因與發病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)
與手指甲相比，過敏性與刺激性接觸皮膚炎在腳趾甲上罕見，這指向甲化妝品以及一些家庭過敏原的重要性。家庭過敏原的複雜性在於，對食物的（即發型）接觸過敏可能是慢性的，並疊加慢性刺激以及酵母菌定殖。15 疼痛性的甲基質與甲床皮膚炎是壓克力酯 (acrylate) 過敏的特徵。錢幣狀濕疹的確切病因發病機轉尚未完全闡明。
診斷 (DIAGNOSIS)
急性過敏性接觸皮膚炎通常具診斷意義，雖然罕見的急性刺激性接觸皮膚炎病例可能看起來相同。皮膚試驗常被用來既做診斷又找出責任過敏原。在壓克力酯過敏中，特徵性的異位皮膚病灶可見於頸部、前胸 (décolleté) 與眼周，這是壓克力單體蒸氣的結果。異位性皮膚炎幾乎總是在其他身體部位有病灶，這些部位可能隨病人年齡而異。在錢幣狀濕疹中，病灶常見於前臂與小腿。當超過 10 個指甲受侵犯時，兒童可診斷為二十甲營養不良。組織病理學在急性病例中顯示海綿狀皮膚炎，但在慢性濕疹中顯示較偏乾癬樣 (psoriasiform) 的表皮增生。由壓克力酯所致的持續性過敏性接觸皮膚炎呈現密集、常呈帶狀的淋巴球浸潤、表皮內滲出 (exocytosis)，以及伴有甲基質與甲床上皮大量棘層增厚 (acanthosis) 的海綿狀變化，以及甲板中的淋巴球與血清。錢幣狀病灶在表皮上半部顯示海綿狀水疱，其上有凝結的血清。在粗甲症中，有非常嚴重的海綿狀發炎，伴有強烈的 T 淋巴球表皮內滲出，這些淋巴球向上遷移並成為甲板的一部分。
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
慢性過敏性與刺激性接觸皮膚炎彼此難以區分，也難以與乾癬、甲扁平苔癬及圓禿區別。仔細檢查全身皮膚對每位皮膚科醫師而言是必要的。慢性甲溝炎發生於所有接觸皮膚炎。膿疱性副角化症 (Parakeratosis pustulosa) 是一種罕見情況，主要發生於年幼女孩，呈現甲下皮的水疱膿疱性病灶延伸至遠端甲床。數週後此情況類似濕疹或乾癬。二十甲營養不良通常代表一種濕疹性反應。
臨床病程、預後與處置 (CLINICAL COURSE, PROGNOSIS, AND MANAGEMENT)
除急性過敏性接觸皮膚炎外，所有其他濕疹通常走漫長病程。然而，即使嚴重扭曲變形的指甲，當找到並消除病因且情況獲適當治療後，也可能變得完全正常，這在必須處理食物及／或讓雙手暴露於嚴苛環境的人身上可能很困難。此外，吸菸與甲化妝品以及特定習慣常使治療複雜化。二十甲營養不良是兒童的疾病，據說在約 16 歲時自發消失。甲周濕疹病灶對局部類固醇有反應，但慢性甲溝炎可能需要病灶內類固醇注射。非常嚴重且疼痛的病灶可能須全身性治療，因為對於甲基質與甲床受侵犯，經甲滲透是不足的。非常頑固的甲溝炎可藉由斜面切除 (beveled excision) 近端甲褶增厚部分以手術治療。
圓禿 (ALOPECIA AREATA)
重點一覽 (AT-A-GLANCE)
- 圓禿 (alopecia areata) 的甲受侵犯常見：圓禿越嚴重，甲受侵犯越頻繁。
- 指甲粗糙，宛如砂紙磨過，伴有無數小凹陷。
- 表面可能保留光澤或已失去光澤。
- 指甲常因血清小球的內含而失去透明度，這也使其變脆。
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
圓禿 (AA) 在美國侵犯 600 至 700 萬人。甲異常的盛行率在 10% 至 65% 之間。它們可能先於、與或晚於落髮活動出現。無已知的年齡、種族或族裔偏好。與其他自體免疫疾病不同，毛囊通常不會承受永久性損傷，並維持其重新長出頭髮的潛能。AA 常侵犯甲；AA 越嚴重，甲受侵犯越可能。因此，在僅有少數禿斑且自發緩解率高的最常見輕型 AA 中，甲變化罕見；而在全身性圓禿 (AA universalis) 中，甲變化反而是常態。然而，一般認為可能有無落髮的甲 AA。可見 2 種甲改變類型：失去光澤的粗糙指甲，以及表面帶光澤的點狀凹陷指甲（圖 91-40）。指甲可能失去透明度、變厚、變脆並在遠端分裂。角質層可能變得參差不齊。匙狀甲 (Koilonychia) 是非常嚴重甲受侵犯的徵象。
病因與發病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)
AA 是一種由表現自然殺手第 2 群成員 D (natural-killer group 2 member D) 的 CD8+ 淋巴球所媒介的自體免疫疾病，可假設甲 AA 的病因與有毛皮膚並無不同。然而，發病機轉似乎不一，因為與頭髮相反，指甲不會脫落，且毛囊與指甲發炎的組織病理型態不同；確切資料尚不清楚。AA 偏好侵犯有色素的毛髮，AA 病人的頭髮在急性 AA 發作後重新長出時常顯示顏色改變。雖然這可能指出 AA、色素沉著與黑色素濃縮激素 (melanin-concentrating hormone) 訊號之間的關係，但淺膚色個體的指甲通常不會有色素沉著。MCHR2 的重複 (duplications) 16 是否對甲 AA 發病機轉中的受侵犯重要，仍待闡明。
診斷 (DIAGNOSIS)
在典型病例中，診斷不證自明。然而，AA 是相對常見的疾病，可能與其他潛在侵犯甲的情況相關。因此，排除異位性皮膚炎、乾癬、扁平苔癬或甲癬可能有必要。真正的問題在於做出孤立性甲 AA 的診斷。甲切片顯示侵犯甲基質的海綿狀皮膚炎伴淋巴球表皮內滲出；因此組織病理型態不同於頭皮。甲表面呈波浪狀，且常在甲板中見到血清內含物。17 沒有實驗室檢查能幫助做出甲 AA 的診斷。
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
在頭皮有圓形禿斑存在時，點狀凹陷指甲的診斷顯而易見。然而，點狀凹陷也曾在各種濕疹、扁平苔癬、尋常型魚鱗癬 (ichthyosis vulgaris)，以及最重要的乾癬中觀察到。在乾癬中，凹陷較深且稍大。18
疾病關聯 (DISEASE ASSOCIATIONS)
氣喘、過敏性鼻炎、異位性皮膚炎、甲狀腺疾病，以及自體免疫疾病如甲狀腺炎與白斑 (vitiligo) 是常見的相關疾病。
臨床病程、預後與處置 (CLINICAL COURSE, PROGNOSIS, AND MANAGEMENT)
甲變化更常發生於嚴重 AA，通常走數年的漫長病程。成功的全身性治療將大幅改善指甲。Tofacitinib 是一種 Janus 激酶抑制劑 (Janus kinase inhibitor)，對甲 AA 的落髮與甲變化有良好效果。一般認為其他 Janus 激酶抑制劑也可能對 AA 甲變化的治療有益。19 Apremilast 在嚴重 AA 中未誘發頭髮再生。常嘗試以類固醇或類固醇—卡泊三醇 (calcipotriol) 組合的局部治療，但多數徒勞。每個近端甲褶注射三安西諾龍結晶懸浮液 0.5 至 1 mg，須每 4 至 6 週重複，但麻煩且疼痛。甲 AA 的預後與一般 AA 的預後相關。甲病灶可能比落髮持續更久。AA 緩解後未觀察到永久性甲營養不良。必須就疾病的性質與 AA 中甲病灶的慢性化對病人提供諮詢。這在兒童中尤其重要，其父母需要關於 AA 及其甲改變自然病程的詳細資訊。
甲扁平苔癬 (LICHEN PLANUS OF THE NAILS)
重點一覽 (AT-A-GLANCE)
- 扁平苔癬 (Lichen planus) 很少侵犯甲周皮膚，最常侵犯近端甲基質，較少侵犯甲床。
- 甲基質受侵犯導致縱向脊狀隆起與分裂，直到遠端甲板斷裂並發展出翼狀胬肉。
- 甲床受侵犯造成甲下角化過度伴甲剝離。
- 苔癬後萎縮 (Postlichen atrophy) 是甲扁平苔癬的末期。
- 甲扁平苔癬的變異型包括色素性扁平苔癬、潰瘍性扁平苔癬與大疱性扁平苔癬。
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
甲扁平苔癬是一種慢性疾病，通常與典型皮膚病灶合併出現（圖 91-41 與 91-42）。依受侵犯的甲器官特定結構而定，發展出不同的臨床改變。最常見的是頂端甲基質受侵犯，導致脊狀隆起、粗糙指甲、甲光澤喪失、縱向表面缺損與分裂。甲床扁平苔癬罕見；它可能造成甲下正角化 (orthokeratosis) 並隨後甲剝離。甚至甲的大疱性扁平苔癬也可能發生。20 近端甲褶受侵犯導致藍紅色變色，有時伴隨腫脹。長期的甲扁平苔癬可能導致甲變薄與甲囊閉塞並形成翼狀胬肉。甲緣可能看起來磨損。由於頂端甲基質是甲幹細胞 (nail stem cells) 所在處，21 可能發生瘢痕並伴永久性甲營養不良。潰瘍性甲扁平苔癬非常罕見。最後，可能發展出進行性甲萎縮，特徵為甲變薄與極度脆弱，因此與類澱粉沉積症 (amyloidosis) 中的指甲非常相似。
病因與發病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)
移植物對抗宿主病 (graft-versus-host disease) 的臨床與組織病理甲改變與扁平苔癬的相似性，支持其為自體免疫疾病的觀點。非白人似乎較常有甲扁平苔癬。HLA-A3、HLA-A5、HLA-B7、HLA-DR1 與 HLA-DR10 的頻率較高。甲扁平苔癬的組織病理具特徵性。頂端甲基質周圍有密集的親上皮性 (epitheliotropic) 淋巴球浸潤，導致基底細胞空泡變性 (vacuolar basal cell degeneration)，伴上皮變薄與甲物質形成受損。由於這在甲基質寬度上分布不均，發展出縱向溝與分裂。嚴重的浸潤造成上皮消耗，最終導致甲形成不足、甲盲端 (nail cul-de-sac) 閉塞與翼狀胬肉。
診斷 (DIAGNOSIS)
甲扁平苔癬通常以臨床診斷。沒有血液檢查。應尋找皮膚、口腔與生殖器黏膜的扁平苔癬病灶。最終，甲切片可確認診斷。大疱性甲扁平苔癬可能模擬黃甲症候群。
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
所有造成粗糙指甲伴縱向脊狀隆起與表面缺損的甲情況都須考慮。手指甲病灶的診斷比腳趾甲病灶更明顯。侵犯甲的類澱粉沉積症看起來非常相似。
疾病關聯 (DISEASE ASSOCIATIONS)
這些與皮膚扁平苔癬相同：AA、白斑、局限性硬皮症、Castleman 腫瘤併尋常性天疱瘡，以及慢性肝病。
臨床病程、預後與處置 (CLINICAL COURSE, PROGNOSIS, AND MANAGEMENT)
甲扁平苔癬特別慢性化，且頑固地抗拒幾乎所有局部治療。可觀察到疾病強度的輕微變化。有些病人疾病輕微而幾乎無進展，而其他人可能經歷快速惡化並伴瘢痕性甲營養不良。一旦翼狀胬肉發展出來，甲扁平苔癬就不再可被治療。此外，使用嚴苛治療方法時可能出現 Koebner 現象。儘管缺乏局部治療方式的對照研究，仍建議類固醇與卡泊三醇的組合，可能誘發一些改善或阻止疾病進展。每 4 至 8 週進行甲基質周圍 (perimatricial) 三安西諾龍注射（有針或無針）常成功，並可繼續以肌肉注射 (IM) 0.5 至 1 mg/kg 體重。然而，多達 50% 的反應者可能經歷復發。22 生物製劑對頑固病例高度有效。23
自體免疫大疱性疾病 (AUTOIMMUNE BULLOUS DISEASES)
重點一覽 (AT-A-GLANCE)
- 即使所有自體免疫大疱性疾病都能侵犯甲單位，其臨床改變並無特異性，不允許做出結論性診斷。
- 慢性甲溝炎、角化過度，以及伴結痂的滲出，是所有自體免疫大疱性疾病的共同表現。
在自體免疫大疱性疾病中，尋常性天疱瘡 (pemphigus vulgaris)、增殖性天疱瘡 (pemphigus vegetans)、大疱性類天疱瘡 (bullous pemphigoid)、瘢痕性類天疱瘡 (cicatricial pemphigoid) 與後天性表皮鬆解症 (epidermolysis bullosa acquisita) 可能侵犯甲。然而，甲病灶很少特異到足以做出確切診斷。相關的皮膚病灶可能提示水疱性疾病。
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
伴有滲出與痂形成的慢性甲溝炎是最常見的初始徵象（圖 91-43），其後為甲脫落（見圖 91-23），有時為甲喪失。在大疱性類天疱瘡、瘢痕性類天疱瘡與後天性表皮鬆解症中觀察到翼狀胬肉形成與永久性甲喪失。大疱性類天疱瘡偶見大型清澈甲周水疱，其後可能出現伴結痂的糜爛，有時為淺表性膿疱化。末節指（趾）骨的增殖性天疱瘡可能類似非常嚴重型的 Hallopeau 連續性肢端皮膚炎，伴有廣泛膿疱形成且常有顯著的膿疱性邊緣。
病因與發病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)
它們在自體免疫大疱性疾病的章節中討論。曾經認為尋常性天疱瘡的甲受侵犯可能是特別侵襲性病程甚至特殊亞型的徵象；然而，這並未獲得證實。
診斷 (DIAGNOSIS)
當有長期滲出與結痂的甲溝炎並發展出甲脫落甚至甲喪失時，可懷疑此診斷。然而，通常需要血清學檢查（包括酵素連結免疫吸附分析 [ELISA] 試驗與間接免疫螢光），以及在有皮膚病灶時做切片，才能做出診斷。
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
各種自體免疫大疱性疾病需要免疫血清學與組織病理學檢查以做鑑別。
疾病關聯 (DISEASE ASSOCIATIONS)
可能伴有其他自體免疫現象與疾病。
臨床病程、預後與處置 (CLINICAL COURSE, PROGNOSIS, AND MANAGEMENT)
甲病灶的病程與皮膚及黏膜病灶的病程相關。其有效的治療也將控制甲改變，雖然會有些延遲。甲病灶需要 6 至 18 個月才能長出。翼狀胬肉是永久性的。
所謂結締組織疾病 (SO-CALLED CONNECTIVE TISSUE DISEASES)
紅斑性狼瘡及其特殊型態凍瘡性狼瘡 (chilblain lupus)、皮肌炎 (dermatomyositis) 與硬皮症 (scleroderma) 可能侵犯甲單位。
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
所有這些疾病都可能造成甲褶微血管的改變。它們的數目可能減少、擴張、扭曲、變短，並顯示動脈瘤 (aneurysms) 與出血。使用使血管滲漏顯現的螢光染劑時容易見到。然而，儘管在風濕病學文獻中常被強調，這些改變大多不允許在彼此間做出安全的區別。某些改變較典型於皮肌炎，皮肌炎也以指（趾）骨背側面（較少在末節指 [趾] 骨）的 Gottron 丘疹為特徵（圖 91-44）。甲周紅斑與紅色甲半月可見於急性紅斑性狼瘡，而在凍瘡性狼瘡中，改變從凍瘡樣 (pernio-like) 非特異性的紫藍色色調伴一些毛細血管擴張，到腳趾尖端與甲單位的潰瘍。慢性盤狀紅斑性狼瘡 (Chronic discoid lupus erythematosus) 可能造成甲床紅色條紋、甲脊狀隆起與營養不良。曾在一名黑人病人瀰漫棕色指甲中見到白色帶狀，該病人因慢性盤狀紅斑性狼瘡而有頭部白斑 (leukoderma)。甲剝離、翼狀胬肉與杵狀指 (clubbing) 是非特異性徵象。24
硬皮症及其肢端變異型常顯示指腹潰瘍與手指尖端變窄。甲不知不覺地向掌側彎曲，呈現鸚鵡喙 (parrot beak) 的外觀。甲表面暗淡，可能顯示明顯的脊狀隆起。甲板常不透明。
病因與發病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)
病因即為皮膚受侵犯的病因。甲褶微血管的梗塞可能導致壞死與瘢痕。甲基質受侵犯的程度決定甲變化的程度。多數硬皮症性甲改變據說是相關血管損傷的續發結果。
診斷 (DIAGNOSIS)
由於這些結締組織疾病的孤立性甲改變屬例外，診斷通常藉由其皮膚病灶與免疫血清學做出（圖 91-45）。微血管改變藉由皮膚鏡與雷射掃描共軛焦顯微鏡 (laser scanning confocal microscopy) 容易見到；後者亦允許觀察血流。
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
甲褶的微血管顯微鏡檢查可能提示自體免疫疾病的診斷；然而，儘管有許多主張，純粹以微血管顯微鏡檢查很難鑑別它們。甲板改變可能須與扁平苔癬區別。紅色甲半月見於甲的急性 AA 與其他一些疾病，以及藥物反應。甲周紅斑可能由 HIV 感染或細胞毒性藥物治療所致。
疾病關聯 (DISEASE ASSOCIATIONS)
混合性結締組織疾病呈現紅斑性狼瘡加皮肌炎的特徵，有時甚至加上硬皮症。可能伴有其他免疫疾病。與多形性紅斑的關聯稱為 Rowell 症候群。血管炎 (Vasculitis) 在 10% 至 20% 的病人中伴隨全身性紅斑性狼瘡。
臨床病程、預後與處置 (CLINICAL COURSE, PROGNOSIS, AND MANAGEMENT)
臨床病程、預後與處置即為皮膚病灶者，然而甲改變通常需要更久才有反應。
血管炎與血管病變 (VASCULITIS AND VASCULOPATHIES)
提及「真正」血管炎以及阻塞性與感染性血管病變的甲變化。
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
白血球破碎性血管炎 (Leukocytoclastic vasculitis) 可能侵犯末節指（趾）骨與甲單位，尤其在腳趾。近端甲褶與指腹都會發展出深紅色的小型可觸及斑點，傾向於留下小壞死與微小瘢痕。在甲下，它們呈現為深紅色斑點，可能疼痛。在「良性」淋球菌性敗血症 (gonococcal sepsis) 中，末節指（趾）骨可能發展出小型出血性丘疹，也侵犯近端甲褶。在肺炎球菌與腦膜炎球菌敗血症中也觀察到類似病灶；然而，這些是非常嚴重的疾病，不會藉其甲受侵犯來診斷。類網狀青斑血管病變 (Livedoid vasculopathy)，亦稱網狀青斑 (livedo reticularis)，是腿部的典型疾病，造成疼痛性遲鈍 (torpid) 潰瘍。當位於踝部區域時常稱為白色萎縮 (atrophie blanche)。25 它可能侵犯腳趾近端甲褶的游離緣，呈現苔癬樣丘疹伴發紅與白線（圖 91-46）。
病因與發病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)
血管炎與血管病變的病因與發病機轉與皮膚病灶並無不同。假設高凝血狀態 (Hypercoagulability) 伴鬱滯 (stasis) 是類網狀青斑血管病變的基礎。在感染性血管炎中，據說微生物血栓為責任者，但也須討論一般性的毒性反應。
診斷 (DIAGNOSIS)
甲病灶的診斷取決於皮膚疾病的診斷。
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
Osler 結節是細菌性心內膜炎中指尖的小型疼痛性結節與出血。
疾病關聯 (DISEASE ASSOCIATIONS)
血管炎常與全身性紅斑性狼瘡一同見到，但也可能發生於各種感染與作為藥物反應。
臨床病程、預後與處置 (CLINICAL COURSE, PROGNOSIS, AND MANAGEMENT)
臨床病程取決於是否找到並去除血管炎的成因。大型壞死病灶癒合後會留下可能使甲扭曲的瘢痕。
感染性甲病 (INFECTIOUS NAIL DISEASES)
重點一覽 (AT-A-GLANCE)
- 原本平凡的感染常不成比例地疼痛，例如指（趾）部單純疱疹 (digital herpes simplex)。
- 甲下疣 (Subungual warts) 可能因壓迫骨頭而非常疼痛；近端甲褶下方者模擬慢性甲溝炎。
- 在手足口病中，甲周可能出現小型卵圓形水疱，可能也在甲基質區域，造成晚發性甲脫落。
- 大疱性膿痂疹 (Bullous impetigo) 呈現為帶有穩定疱頂的水疱，可能繞甲延伸。
- 深部細菌感染可能深達骨頭；這些瘭疽 (whitlows，felons) 造成疼痛並需要手術探查。
- 梅毒 (Syphilis) 可能以原發性下疳 (chancre) 出現（也可能非典型地疼痛），或以甲下丘疹性疹 (papular exanthem) 出現並造成甲剝離。
- 結核病、痲瘋與非典型分枝桿菌病都會發生於甲單位，且無法僅以臨床為依據診斷。
- 真菌性甲感染極為常見。不論病原為何，臨床型態看起來相似；因此須做培養鑑定。
- 利什曼原蟲病 (Leishmaniasis) 可呈現為潰瘍性甲溝炎。
- 由疥蟎 (Sarcoptes scabiei) 造成的甲侵染常被忽略，因為它可能模擬乾癬或 Bazex 副腫瘤性肢端角化症 (acrokeratosis paraneoplastica)；若未正確治療則頑固，且常是再感染與小型機構性流行的來源。
病毒感染 (VIRAL INFECTIONS)
各式各樣的病毒可能感染甲與甲周皮膚，並造成有時不同於正常皮膚所見的皮膚病灶。
疱疹病毒感染 (HERPES VIRUS INFECTIONS)
侵犯甲最重要的疱疹病毒科 (Herpesviridae) 為單純疱疹病毒第 1 型 (HHV1)、第 2 型 (HHV2)、水痘帶狀疱疹病毒 (varicella-zoster virus，HHV3)，以及在 Kaposi 肉瘤中發現的 HHV8。
甲器官的單純疱疹—臨床特徵： 原發性單純疱疹感染很少造成甲病灶，雖然病毒接種可能在吸手指的嬰兒患病期間發生。復發性指（趾）部單純疱疹偶見於兒童、青少年，以及某些職業，例如牙醫（在他們開始例行戴手套之前）。可見發展出小型水疱，最初內容物清澈，數天後變為黃色，同時水疱傾向於融合（圖 91-47）。從一開始，常見一條可見的紅色條紋從手指延伸到手臂；此淋巴管炎 (lymphangitis) 通常伴隨疼痛。7 至 10 天後，壓痛減輕，水疱內容物可能轉為出血性並最終乾燥。2 至 3 週後，水疱頂脫落。
甲器官的單純疱疹—病因與發病機轉： 在兒童中，復發性指（趾）部單純疱疹通常由 HHV1 所致，而在成人中，HHV1 與 HHV2 為致病原，各約占 50% 的病人。
甲器官的單純疱疹—診斷： 由有經驗的皮膚科醫師以臨床做出診斷。經典的 Tzanck 抹片 (Tzanck smear) 在早期階段有幫助。以特異性 HHV 抗體做免疫螢光不僅確認診斷，也可能區分由 HHV1 與 HHV2 所致的感染。在組織學切片上以 HHV1 與 HHV2 抗體做免疫組織化學也呈陽性。聚合酶連鎖反應 (Polymerase chain reaction，PCR) 是另一選項。然而，當病灶太老時，所有檢查都可能失敗。
甲器官的單純疱疹—鑑別診斷： 急性甲溝炎、大疱性膿痂疹（繞甲 runaround）、瘭疽 (whitlow，felon) 與其他細菌感染須納入鑑別診斷。然而，指（趾）部單純疱疹的反覆性質與其疼痛病程是典型的。
甲器官的單純疱疹—疾病關聯： 嚴重甚至潰瘍性的單純疱疹見於免疫低下個體。
甲器官的單純疱疹—臨床病程、預後與處置： 復發性指（趾）部單純疱疹常被誤診為急性甲溝炎。病人諮詢其家庭醫師或外科醫師，後者將其當作急性瘭疽治療，做切開水疱、消毒、防腐浴、全身性抗生素與指（趾）夾板固定。只有在反覆復發後，病人才可能被轉介給皮膚科醫師，後者可從臨床病程做出診斷。復發可能成波出現：在相對短的間隔內出現數波，間隔之後變長，最終轉為數個月甚至數年的無疱疹期，直到復發重新開始。沒有對照研究證明長期抗病毒預防的價值。
水痘與帶狀疱疹 (Varicella and Herpes Zoster)： 水痘可能以少數特徵性水疱侵犯甲區域，帶狀疱疹雖罕見，可能延伸至遠端指（趾）。診斷由皮膚病灶做出（圖 91-48）。然而，曾在兒童水痘數週後觀察到甲脫落；可能假設甲基質未被注意到的病毒性水疱為其成因。治療遵循 HHV3 療法的一般規則。
人類乳突病毒感染 (HUMAN PAPILLOMAVIRUS INFECTIONS)
臨床特徵： 尋常疣 (Common warts) 屬於人類最常見的感染。在近端甲褶上，它們是表面粗糙角化的圓形丘疹；在側緣甲褶上，它們常為卵圓形（圖 91-49）。甲下疣外觀無特異性，常將甲抬起且通常疼痛。在近端甲褶下方，它們將其從下方的甲抬起並造成顯著腫脹。在甲下皮，可能只有邊緣狀的角質增厚，在水中浸泡 5 分鐘後膨脹。
病因與發病機轉： 感染 HPV 第 1、2、3、4 與 7 型是甲單位病毒疣最常見的成因。一般認為具感染性的病毒顆粒經由微傷口進入表皮；然而，這究竟如何發生仍未完全了解。
診斷： 病毒疣的診斷為臨床。組織病理學在年輕的疣中具特徵性，但在老的疣中可能非常不顯眼。以對抗常見乳突病毒抗原的抗體做免疫組織化學可有幫助。血清學研究無助益。聚合酶連鎖反應與原位雜交 (in situ hybridization) 有助於鑑定 HPV 型別。
鑑別診斷： 甲疣的鑑別診斷很廣泛，也取決於在甲單位內的位置。甲下疣，尤其當疼痛時，可能被誤認為甲下外生骨疣 (subungual exostosis)。其他甲下腫瘤與發炎過程可能須考慮。
疾病關聯： 甲周疣在兒童與青少年中常見。然而，嚴重免疫缺乏狀態與醫源性免疫抑制可能伴有許多位置的無數疣。
臨床病程、預後與處置： 據說平凡疣的平均壽命約為 2 年。然而，臨床經驗顯示，甲周疣——如掌蹠疣一樣——常存在更久，並可能在此期間長出新的疣。它們常快速長到某一大小，然後維持穩定許多個月或數年。預後良好，因為無風險的 HPV 型別不會進展為癌症。甲周與甲下疣的處置很困難。隨機對照研究出奇地少，但它們都顯示以水楊酸 (salicylic acid) 進行積極的角質溶解 (keratolysis) 優於觀察等待。水楊酸加冷凍療法比單獨冷凍手術更有效。第二線治療為雷射，可為 CO2 雷射的剝離性，或非剝離性雷射。一種使用脈衝染料雷射 (pulsed-dye laser) 凝固通往疣的血管的療程，已顯示在超過三分之二的病例中有效。各種免疫療法，如接觸過敏原與不同疫苗，已被使用且效果不一。可在積極角質溶解後仿單外 (off-label) 試用 imiquimod；然而，對尖銳濕疣 (condylomata acuminata) 建議的每週 3 次療程對甲疣是不夠的。在此，需要每日封閉治療，引發明顯的發炎反應。第三線治療包括調配的 cidofovir 作為局部治療；然而，cidofovir 非常昂貴，因此除了甲疣數目過多的病例外很少使用。
腸病毒感染 (ENTEROVIRUS INFECTIONS)
各式各樣不同的腸病毒可能造成甲周紅斑；然而，這不夠特異到允許做出特定診斷。最具特徵性的感染是手足口病 (hand-foot-and-mouth disease)。
臨床特徵： 手足口病是一種水疱性疾病，特徵為造成的不適比常見口瘡 (aphthous ulcers) 少的口內口瘡樣 (aphthoid) 病灶，伴有手掌、腳掌與甲周的小型水疱（圖 91-50）。它們通常呈卵圓形，覆蓋的表皮因壞死而呈灰色，並被狹窄的紅斑邊緣環繞。在有嵴的皮膚上，水疱的長軸沿著皮膚紋理 (dermatoglyphics)。一開始可能有輕度發燒。此感染的小規模爆發通常發生於春季與秋季。許多感染幾乎無症狀並逃過注意。約 6 週後，部分病人發展出單一指甲的甲脫落，可能是甲基質直接受侵犯的徵象。26
病因與發病機轉： 在多數情況下，手足口病的成因是感染腸病毒第 71 型與克沙奇病毒（主要為 A5 與 A16 型，罕見 B 型或其他腸病毒）。受感染的細胞腫脹、壞死，形成網狀，最終形成多房性水疱。數天後，它乾燥並留下壞死表皮與血清的乾痂。
診斷： 特徵性的略呈卵圓形水疱，伴灰色疱頂與狹窄紅色邊緣，連同類似口瘡的口腔病灶，可做出診斷。血清學可確認血清型。
鑑別診斷： 由於皮膚水疱可能稀少，口腔黏膜病灶可能被誤認為其他腸病毒（例如咽峽炎 herpangina）的病毒性病灶。
疾病關聯： 沒有特徵性的疾病關聯。
臨床病程、預後與處置： 臨床病程為自限性。水疱通常在 7 至 10 天內消失。預後良好。沒有特異性的抗病毒治療。
細菌感染 (BACTERIAL INFECTIONS)
多數細菌感染由鏈球菌或葡萄球菌所致。腸桿菌 (Enterobacteria) 主要見於腳趾。膿痂疹 (impetigo) 的臨床變異型是最常見的細菌感染。甲溝炎與瘭疽也可見到。
球菌感染 (COCCAL INFECTIONS)
臨床特徵： 最具特徵性的細菌感染是繞甲近端部分一圈的大疱性膿痂疹（圖 91-51），因此俗稱繞甲 (runaround)。它以近端與側緣甲褶的清澈水疱開始，很快變得腐臭並常出血。疼痛通常輕微。延伸至甲下在成人屬例外，但可能發生於兒童，呈現為甲下的黃色膿湖，通常疼痛。
當感染原發於甲下時，稱為甲下瘭疽 (subungual whitlow)，呈現膿瘍的特徵。深部軟組織感染造成相當疼痛，通常由外科醫師以切開與膿液排空治療。
病因與發病機轉： 多數這些感染由葡萄球菌所致，少數由鏈球菌所致。甲下綠膿桿菌感染罕見。小撕裂傷（常來自倒刺 hangnails 與其他輕微傷口）是入侵門戶。
診斷： 感染的病程足夠具特徵性以做出正確診斷。細菌拭子 (swabs) 可確認感染。
鑑別診斷： 主要鑑別診斷是復發性指（趾）部單純疱疹，後者較疼痛、發展出淋巴管炎，並以一群小型清澈水疱開始，這些水疱融合並隨後變得腐臭。
疾病關聯： 沒有特異性的疾病關聯。
臨床病程、預後與處置： 早期治療時，病灶在 1 至 2 週內消失。多數病例的預後極佳。甲的單純大疱性膿痂疹以切開水疱、每日 2 次防腐浴與抗微生物乳膏治療。然而，延伸至甲下，尤其在兒童，應立即促使開始使用抗葡萄球菌穩定型抗生素，可依據從拭子培養的細菌敏感性圖譜更換。這至關重要，因為兒童的甲基質在甲下瘭疽中可能在 24 至 48 小時內永久受損。
綠膿桿菌感染 (PSEUDOMONAS INFECTION)
臨床特徵： 綠膿桿菌 (P. aeruginosa) 是一種普遍存在的病原，在甲器官中相當常見。多數病例為定殖，造成綠色至棕黑色的甲，並常造成局部性的邊緣甲溝炎，表現為局限性腫脹與角質層缺失（圖 91-52）。深部感染在免疫健全受試者中罕見。
病因與發病機轉： 甲的背側與腹側表面可能被綠膿桿菌嚴重定殖，後者可形成細菌生物膜 (biofilm)。
診斷： 甲的綠色顏色非常具特徵性，因此通常不需要細菌培養來做診斷。多數情況下顏色可被刮除，但若細菌未被處理則很快回來。
鑑別診斷： 造成灰色變色的外源性與其他腸桿菌，尤其是克雷伯氏菌屬與變形桿菌屬，可能須考慮。
疾病關聯： 似乎與酵母菌及／或皮癬菌的共同感染使甲更易被綠膿桿菌定殖。
臨床病程、預後與處置： 臨床病程為慢性且隱匿性惡化。對免疫健全者的預後非常好。然而，這些個體不應在新生兒、癌症或無菌 (gnotobiotic) 病房擔任醫師或護理師，或在手術室擔任刷手護理師，因為他們可能散播其感染。也建議他們不要在食品工業、麵包店、肉舖或其他與食物直接接觸的職業（如廚師）工作。處置通常不複雜。以稀釋白醋浸泡每日 2 或 3 次、每次 5 至 10 分鐘，然後刷乾指（趾），常已足夠。可輔以局部抗微生物藥物或消毒劑。可額外使用局部抗生素如健大黴素。全身性抗生素並非首選，原因有二：(a) 細菌生物膜對抗生素的敏感性約為同種游離細菌的千分之一，且 (b) 綠色指甲幾乎總是甲剝離，因而不與甲床接觸，使抗生素無法到達生物膜。環丙沙星 (Ciprofloxacin)、左氧氟沙星 (levofloxacin) 與多黏菌素 B (polymyxin B) 對綠膿桿菌顯示最高活性，其次為健大黴素與氧氟沙星 (ofloxacin)，而殺菌性抗生素 cefuroxime 與抑菌性抗生素氯黴素 (chloramphenicol) 活性較低。
真菌感染 (FUNGAL INFECTIONS)
甲器官是各式各樣不同真菌極為頻繁的感染部位。它們可能造成各種急性、亞急性與慢性感染。真菌感染可依其病原分類為皮癬菌 (dermatophyte)、酵母菌 (yeast) 與非皮癬菌黴菌 (nondermatophyte mold) 感染；依其時間病程分類（急性、亞急性、亞慢性、慢性）；以及最重要的，依其感染機制分類（表 91-6）。甲癬 (Onychomycoses) 侵犯腳趾甲的頻率為手指甲的 7 至 10 倍，這被認為歸因於手指甲的生長速度為腳趾甲的 3 倍。
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
甲癬常被視為最常見的甲病，約占所有甲病的 40% 至 50%。絕大多數為遠端或遠端—側緣甲下甲癬（圖 91-53）。一開始，有遠端甲下角化，朝甲床方向呈不規則邊緣。這緩慢而隱匿地向近端進展，同時甲可能變色、不透明並在遠端斷裂。經過數個月或數年後，常不再進展，但甲下角化過度可能持續增厚。甲周常有輕微而不顯眼的脫屑，甚至可觀察到明顯的足癬 (tinea pedis)。有時發展出一條黃色條紋，呈窄楔形朝近端方向。甲的側緣常為甲剝離。淺表性白色甲癬 (Superficial white onychomycosis) 是一種主要見於腳趾甲的情況，呈現白堊白色斑塊，甲表面無光澤（圖 91-54）。當發生於手指甲時，白色變色不均勻且較混濁，但甲表面維持光亮；這是 HIV 感染的典型型態（圖 91-55）。近端甲下甲癬 (Proximal subungual onychomycosis) 也罕見。臨床上，它呈現為從近端甲褶下方長出的甲白至黃色變色（圖 91-56）。甲板在白色區域下方可能為甲剝離。反覆出現的弧形白線可見為來自內部病灶的復發。甲內甲癬 (Endonyx onychomycosis) 是一種罕見型態，其中真菌只在甲板內生長而不侵犯甲下組織。甲不透明、變色，皮膚鏡可能顯示甲板中充滿空氣的通道。所有這些不同甲癬都可能導致全營養不良性甲癬 (total dystrophic onychomycosis)，其中甲被充滿真菌的不規則角化碎屑取代。原發性全營養不良性甲癬是慢性皮膚黏膜念珠菌病 (chronic mucocutaneous candidiasis) 的特徵（圖 91-57），後者代表一群對白色念珠菌 (Candida albicans) 防禦受損的免疫缺陷。慢性口腔病灶、頭皮與其他區域受侵犯，以及肉芽腫性病灶並存。
依病原分類的甲癬 (Onychomycoses According to Pathogens)：
- 皮癬菌 (Dermatophytes)
- 酵母菌 (Yeasts)
- 非皮癬菌黴菌 (Nondermatophyte molds)
依真菌入侵方式分類的甲癬 (Onychomycosis According to the Entry of the Fungi)：
- 遠端與遠端—側緣甲下甲癬 (Distal and distal–lateral subungual onychomycosis)
- 近端白色甲下甲癬 (Proximal white subungual onychomycosis)：伴／不伴甲溝炎
- 淺表性白色／黑色甲癬 (Superficial white/black onychomycosis)：淺表型、深部型
- 甲內甲癬 (Endonyx onychomycosis)
- 全營養不良性甲癬 (Total dystrophic onychomycosis)：續發於上述任一型態，原發於慢性皮膚黏膜念珠菌病
最重要的鑑別診斷 (Most Important Differential Diagnoses)：
- 甲乾癬、不對稱步態甲單位症候群、年長者的慢性甲營養不良、慢性靜脈功能不全中的甲營養不良、動脈循環受損中的甲營養不良、甲扁平苔癬、濕疹
病因與發病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)
甲癬最常見的成因為皮癬菌，尤其是紅色毛癬菌 (Trichophyton rubrum)、鬚毛癬菌指間變種 (Trichophyton mentagrophytes var interdigitale)，遠較罕見的有絮狀表皮癬菌 (Epidermophyton floccosum)、紫色毛癬菌 (Trichophyton violaceum) 與蘇丹毛癬菌 (Trichophyton soudanense)。在溫暖氣候中，白色念珠菌可造成臨床上相同的甲感染，因為它具有也能降解角質的酵素。可能發現其他酵母菌，但其致病角色常不清楚。非皮癬菌黴菌主要見於熱帶氣候，但現在於中歐是新興病原。發病機轉對所描述的每種甲癬型態都具特徵性。在遠端—側緣甲下甲癬中，致病性真菌從指（趾）尖經由甲下皮朝甲床生長。甲床以角化過度反應，其中藏有絕大多數真菌，而上覆的甲板對真菌是屏障而非其感染部位。當真菌向近端推進時，甲床與上皮發展出發炎性浸潤，伴有與 Munro 微膿瘍非常相似的嗜中性球聚集；然而，甲癬中的副角化少得多。常在甲下見到從遠端甲床向近端延伸的黃色條紋或窄楔。在此，可見大量被壓縮、大多為厚壁的真菌；此現象稱為皮癬菌瘤 (dermatophytoma)。在近端甲下（白色）甲癬中，真菌先經由角質層感染近端甲褶的底面，並朝甲基質生長。當到達甲基質時，真菌被納入新形成的甲物質，可在甲板的所有層次中發現。淺表性白色甲癬是甲板背側面的罕見感染型態。在溫帶氣候中，主要由鬚毛癬菌所致。組織學上，甲上可見小孢子鏈，罕見短而纖細的菌絲。當此感染延伸至近端甲褶下方時，可能侵入甲板更深層。在 HIV 病人中，真菌直接見於表面下方，顯示孢子與短菌絲；它們通常是紅色毛癬菌。甲內甲癬是罕見感染，主要由蘇丹毛癬菌或紫色毛癬菌所致，這些菌僅在甲板內發現。所有這些型態都可能進展為全營養不良性甲癬，雖然頻率不一。甲被完全破壞，並由不規則角化碎屑取代。甲床與甲基質常顯示乳頭瘤病 (papillomatosis) 與棘層增厚。罕見地，這以急性感染形式出現。
診斷 (DIAGNOSIS)
雖然多數甲癬可以臨床診斷，仍應以直接顯微鏡檢查（在以 10% 至 20% 氫氧化鉀 [potassium hydroxide] 清除甲下角化碎屑後）、培養與組織病理學確認。偽陰性結果的比率，尤其對培養而言，非常高，常在 30% 至 60% 之間，但組織病理學已證明敏感度為兩倍。此外，它能區分定殖與真正感染；然而，菌種鑑定無法做到。確認真菌感染的現代方法包括聚合酶連鎖反應與基質輔助雷射脫附游離飛行時間質譜 (matrix-assisted laser desorption/ionization–time-of-flight spectroscopy)。這些方法昂貴，並分別需要參考 DNA 與蛋白質。
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
甲癬約占所有甲病的 40% 至 60%。因此，它常在無實驗室證明下被診斷，冒著約 50% 的診斷不正確的風險。最重要的鑑別診斷是甲乾癬。兩者都常見，可能僅侵犯甲，造成變色、甲透明度喪失、脆甲與甲下角化過度；然而，甲乾癬最常見的徵象——點狀凹陷——在甲癬中罕見。乾癬的甲剝離常有對應於鮭魚斑的棕紅色近端邊緣，這在甲癬中不見。此邊緣的皮膚鏡呈現不規則鋸齒狀的近端邊界，稱為「北極光 (aurora borealis)」徵象。組織學上，兩種情況都可見甲下角化過度與甲下角化過度中的嗜中性球聚集，稱為 Munro 微膿瘍；在乾癬中，其周圍有較多副角化，大多排列成斜向上升的柱狀。「不對稱步態甲單位症候群」是腳趾甲的一種情況，27 其中甲剝離通常侵犯大腳趾甲的一個角。它是骨科異常導致摩擦並抵著鞋子受壓的結果。它常被與甲癬混淆，但在所有實驗室檢查中對真菌規則性呈陰性。其他重要鑑別診斷為甲扁平苔癬、甲濕疹、粗甲症、毛髮紅糠疹、皮膚淋巴瘤中的甲變化，以及最重要的，年長者、慢性靜脈與淋巴鬱滯者、周邊神經病變、動脈血液供應受損者，以及如足球員等運動員反覆創傷（尤其當大腳趾甲受侵犯時）中的非特異性甲營養不良。
疾病關聯 (DISEASE ASSOCIATIONS)
甲癬通常與手及／或足的癬 (tinea) 相關。它們在甲乾癬病人中較頻繁。特別嚴重且快速進展的甲癬見於免疫抑制。周邊神經病變、動脈與靜脈功能不全，以及創傷受損的甲是甲癬的風險因子，因而常相關。甲癬在糖尿病病人中較常見。在雙足單手症候群 (two-feet-one-hand syndrome) 中，雙腳掌與一個手掌的癬常伴隨甲癬，最常見紅色毛癬菌。一般認為搔抓習慣是單側手部受侵犯的成因。28
臨床病程、預後與處置 (CLINICAL COURSE, PROGNOSIS, AND MANAGEMENT)
多數甲癬走慢性漫長病程。由於不明原因，它們可能在數年後停止進展，若不治療可數十年維持幾乎不變。就甲破壞而言，超過 90% 的病人預後良好，即使在嚴重的全營養不良性甲癬後也可能完全恢復。與此相對，多數甲癬的處置仍具挑戰性。任何相關的真菌性皮膚感染都須治療。衛生措施，如定期消毒鞋襪、盡可能穿開放式鞋子、每日更換鞋類，以及在 60°C（140°F）洗襪，至關重要。應盡可能移除受感染的甲物質與甲下角化。這可用指甲剪 (nail clipper) 達成，之後以 40% 尿素糊劑封閉 3 至 5 天。這軟化受感染的角質並允許無創地刮除。通常此程序須重複 2 或 3 次。應放棄手術性甲拔除，因為它代表對甲器官的嚴重醫源性創傷，使其更易受真菌感染。在甲受侵犯少於 50% 或甲基質未受侵犯的病例中，接著以 8% 環吡酮 (ciclopirox) 指甲油 (Penlac)、10% efinaconazole (Jublia) 與 5% tavaborole (Kerydin) 溶液或 5% amorolfine (Loceryl，美國未上市) 進行局部治療達數個月，包括臨床可見清除後再持續數個月。然而，即使是新的抗真菌藥物，完全治癒率也低於 20%。當甲受侵犯超過 50% 或感染在任何一點到達甲基質時，須全身性治療。皮癬菌對特比萘芬 (terbinafine，Lamisil) 250 mg 每日反應最佳，而酵母菌與某些非皮癬菌黴菌則以伊曲康唑 (itraconazole) 400 mg/day 每 4 週服用 1 週治療較佳。此脈衝療法已顯示至少與連續性 itraconazole 200 mg/day 同樣有效。氟康唑 (Fluconazole) 曾以每週一次 150 mg 給予，但此劑量對體重超過 70 kg（154 lbs）的個體似乎太低。對照試驗已顯示，局部加全身性治療的組合可將單獨全身性治療的失敗率減少 50%。29 儘管如此，即使是合併治療，治癒率也不超過 70% 至 75%。全身性與新型抗真菌藥物合併治療的結果尚未取得。雷射經美國食品藥物管理局 (U.S. Food and Drug Administration) 核准用於暫時增加清澈指甲。其黴菌學治癒率為 11%，未提供完全治癒率。甲癬的光動力治療 (Photodynamic treatment) 仍處於實驗階段（表 91-7）。復發非常頻繁。原因可能是持續存在的風險因子，包括對真菌性甲感染的遺傳易感性，以及在自家與公共運動設施再感染的可能。
全身性疾病中的指甲 (NAILS IN GENERAL DISEASE)
全身性疾病中的甲改變通常侵犯所有指（趾），但其強度可能依個別指甲的生長特性而異。
心血管與肺部疾病 (CARDIOVASCULAR AND PULMONARY DISEASES)
杵狀指 (Clubbing) 是慢性低氧血症 (chronic hypoxemia) 的特徵性徵象，因此常指示肺心症 (cor pulmonale)。指尖（常也包括趾尖）擴大，呈現鼓棒 (drumstick) 的外觀。甲大小增加，縱向與橫向彎曲度都更明顯，使甲圓如錶面玻璃 (watch glass)（圖 91-58）。甲半月相當常很大。甲床與甲半月發紺。近端甲褶與甲板之間的角度（Lovibond 角）大於 180 度。當對側兩個手指併在一起時，正常人近端甲區之間有一個窄菱形空間，而杵狀指則無此鑽石形視窗，且游離甲緣之間的角度大於 30 度（Schamroth 徵象）。此外，許多其他情況與杵狀指相關（表 91-8）。單側杵狀指可能暗示該肢體的動脈功能不全。杵狀指的成因仍不清楚，但主流假說是巨核細胞 (megakaryocytes) 在肺中未完全降解為正常大小的血小板，可能擱淺在指（趾）的微血管網中，在此崩解並釋放其各種生長因子。線狀出血曾被視為細菌性心內膜炎的指標。然而，有大量其他關聯。黃甲症候群 (Yellow nail syndrome，YNS) 是一組特徵性的三聯徵：黃色、厚、生長極慢且伴甲剝離的指甲，常也有自發性甲喪失與角質層完全消失（圖 91-59）、慢性鼻竇—支氣管肺部感染，以及遠端肢體水腫。慢性腸胃道疾病與各種內部癌症也曾觀察到與黃甲症候群相關。
心血管 (Cardiovascular)：
- 肺心症 (Cor pulmonale)
- 心臟功能不全 (Cardiac insufficiency)
- 開放性卵圓孔 (Open foramen ovale)、Eisenmenger 複合體
- 主動脈瘤 (Aortic aneurysm)
支氣管肺部 (Bronchopulmonary)：
- 慢性阻塞性與化膿性肺部疾病
- 胸內腫瘤
- 肥厚性肺骨關節病 (Hypertrophic pulmonary osteoarthropathy)
腸胃道 (Gastrointestinal)：
- 肝臟疾病
- 發炎性腸道疾病
- 腸息肉症 (Polyposis intestini)
- 腸胃道腫瘤
- 桿菌性與阿米巴性痢疾
血液惡液質 (Blood Dyscrasias)：
- 慢性變性血紅素血症 (Chronic methemoglobinemia)（例如重度吸菸者）
腸道與肝臟疾病 (INTESTINAL AND HEPATIC DISEASES)
在營養不良、神經性厭食症 (anorexia nervosa)、暴食症 (bulimia) 或惡性營養不良 (kwashiorkor) 中所見的多數甲變化是非特異性的：甲可能薄、脆並失去光澤。在腸病性肢端皮膚炎 (acrodermatitis enteropathica) 與後天性鋅缺乏中，常有伴結痂的甲周糜爛，甲緣可能穿破甲溝的表皮並造成肉芽組織（圖 91-60）。在升糖素瘤皮膚炎 (glucagonoma dermatitis) 中可見非常相似的病灶。在嚴重肝病中，甲可能轉為白色且不透明。在 Terry 甲中，遠端保留一條正常顏色的帶狀。Muehrcke 線是甲床中央 2 條平行白色帶狀，不會移出，見於嚴重低白蛋白血症。在 Wilson 病中甲可能轉為藍色。
泌尿生殖系統疾病 (UROGENITAL DISEASES)
所謂的對半甲 (half-and-half nails) 見於慢性腎功能不全與長期血液透析。甲的近端一半呈白色，遠端一半傾向於呈棕色（圖 91-61）。
類澱粉沉積症 (AMYLOIDOSIS)
全身性類澱粉沉積症 (Systemic amyloidosis) 可能對皮膚附屬器（包括指甲）有深遠影響。它們不知不覺地變得更薄、脆弱、有脊狀隆起並失去光澤，類似晚期甲扁平苔癬（圖 91-62）。可能發生甲下出血。
心理疾病 (PSYCHOLOGICAL DISORDERS)
已知有一些自體攻擊性 (autoaggressive) 甲情況，通常被描述為心理疾病。有些極為常見，如咬甲（咬甲癖 onychophagia）、摳甲周皮膚（甲周摳剝癖 perionychotillomania），以及習慣性以另一指甲將角質層推回並按壓甲半月。咬甲癖在兒童中常見，但常持續至成年（圖 91-63）。甲周摳剝癖較屬成人的情況，他們不斷拔除倒刺與其他微小皮膚贅。此習慣性抽搐 (habit tic) 導致甲中央凹陷呈搓衣板 (washboard) 外觀、異常長的甲半月與角質層缺失（圖 91-64）。這不可與拇指甲的 Heller 中央管狀營養不良 (median canaliform dystrophy) 混淆，後者的特徵為甲板中央分裂，從近端部分開始，向遠端延伸，並典型地顯示兩側向近端走行的斜溝，因此呈現聖誕樹 (Christmas tree) 的外觀（圖 91-65）。創傷也是主要成因。較嚴重的自體攻擊行為有：磨甲癖 (onychoteiromania)，其中指甲實際上被磨掉；拔甲癖 (onychotillomania)，其中甲被一片片拔出（圖 91-66）；以及切甲癖 (onychotemnomania)，其中使用切割器具移除所有甲。咬甲致痛癖 (Onychodaknomania) 是一種坦率的精神病行為；病人咬甲半月或近端甲床區域以產生疼痛。許多這些病人有剝奪症候群 (deprivation syndrome)。30 所有這些行為異常都難以治療。可能需要心理支持。N-乙醯半胱胺酸 (N-acetyl cysteine) 以 1800 至 2400 mg/day 的劑量已成功用於一些強迫症 (obsessive-compulsive disorders)，包括自體攻擊性甲情況。咬甲可能散播甲周疣，並導致黑色素細胞活化而在甲中發展出棕色條紋。
中毒 (INTOXICATIONS)
高劑量砷 (arsenic) 造成橫向白色甲變色。高砷含量在醫療法律 (medicolegal) 上具重要性。鎘 (Cadmium) 與其他重金屬，以及許多藥物，可在攝入後數個月從甲中回收。中毒劑量的維生素 A 對甲有破壞性。
藥物反應 (DRUG REACTIONS)
某些藥物造成特徵性（雖然很少特異）的甲改變（表 91-9）。它們最常在以細胞抑制藥物 (cytostatic drugs) 治療下觀察到。它們可能造成白線、Beau 線或甲脫落，其中白線是最不嚴重的，甲脫落是最嚴重的，屬於類似反應型態（即生長遲滯）。可能發生棕色甲色素沉著，代表甲基質黑色素細胞的活化。紫杉烷類 (Taxanes) 造成疼痛性甲下出血性膿瘍，可能須停藥。使用冷凍手套與襪子可能部分預防這些不良反應。標靶抗癌療法，尤其是表皮生長因子受體抑制劑 (epidermal growth factor receptor inhibitors) 與多重激酶抑制劑 (multiple kinase inhibitors)，使皮膚非常脆弱，導致甲緣穿破並造成看起來類似化膿性肉芽腫 (pyogenic granulomas) 的肉芽組織。
此現象也見於 indinavir（一種反轉錄酶抑制劑 reverse transcriptase inhibitor）與類視黃醇 (retinoids) 治療下。類視黃醇也與脆甲及甲溝炎相關。β 阻斷劑 (Beta-blockers) 誘發肢端缺血。Bleomycin 也可能導致指（趾）缺血，且在以 bleomycin 治療甲周疣後反覆見到永久性甲喪失。以補骨脂素 (psoralens) 與紫外線 A 進行光化學療法 (Photochemotherapy) 可在數個指甲中誘發多條縱向棕色條紋。光甲剝離 (Photoonycholysis) 在投予某些四環素 (tetracyclines) 與氟喹諾酮 (fluoroquinolones) 時罕見，因為它疼痛、可能出血，並發生於 1 個或多個指甲的中央甲床。其致病機制仍可疑，因為甲板吸收幾乎所有紫外線 B 與超過 95% 的紫外線 A 光，且皮膚常不受影響。Acyclovir 確實誘發縱向黑甲症。
細胞抑制與標靶療法 (Cytostatic and Targeted Therapies)：
- 白線
- Beau 線
- 甲脫落
- Muehrcke 線
- 出血性甲剝離與甲下膿瘍
- 黑甲症
- 肉芽組織
Bleomycin：
- 永久性甲喪失
反轉錄酶抑制劑 (Reverse Transcriptase Inhibitors)：
- 肉芽組織
Acyclovir：
- 黑甲症
α 阻斷劑 (a-Blockers)：
- 指（趾）缺血
- 苔癬樣—乾癬樣 (lichenoid-psoriasiform) 變化
類視黃醇與高劑量維生素 A (Retinoids and High-Dose Vitamin A)：
- 脆甲
- 甲溝炎
- 肉芽組織
以補骨脂素與紫外線 A 進行的光化學療法 (Photochemotherapy with Psoralens and Ultraviolet A)：
- 黑甲症
- 光甲剝離
侵犯甲的遺傳性皮膚病 (GENODERMATOSES AFFECTING THE NAIL)
遺傳性與先天性疾病的甲受侵犯非常頻繁。有些高度特異並為遺傳性皮膚病的特徵，其他則常見，許多可能伴隨其他嚴重疾病。
先天性厚甲症 (PACHYONYCHIA CONGENITA)
先天性厚甲症 (Pachyonychia congenita) 是一組 5 種分子生物學上明確定義的細胞角蛋白 (cytokeratins) KRT6a、KRT6b、KRT6c、KRT16 與 KRT17 的疾病。其傳統的分類——第 1 型 Jadassohn-Lewandowsky 症候群與第 2 型 Jackson-Lawler 症候群——現已被放棄，因為重疊太多。臨床上，先天性厚甲症顯示疼痛性胼胝樣 (callus-like) 掌蹠角化過度、由通常正常厚度的馬蹄形甲覆蓋的巨大甲下角化過度增厚（圖 91-67）、無惡性變性潛能的口腔白色角化症 (leukokeratosis)、新生齒 (natal teeth)，以及毳毛囊腫 (vellus hair cysts)。這些囊腫主要見於 KRT17 與 KRT6a 突變。甲變化發生於超過 80% 的病人，並在嬰兒期發展。是否存在晚發型先天性厚甲症尚不清楚。幾乎所有指甲都受侵犯。它們暗，看起來厚（雖然這是甲下角化），且甲本身過度彎曲並難以修剪。
外胚層發育不良 (ECTODERMAL DYSPLASIAS)
根據定義，任何侵犯至少 2 種皮膚附屬器（毛髮、指甲、汗腺與牙齒）的遺傳性疾病都是外胚層發育不良 (ectodermal dysplasias)。超過 200 種外胚層發育不良中，約有 30 種現已在分子生物學上明確定義。為臨床便利，外胚層發育不良被細分為汗腺型 (hidrotic) 與少汗型 (hypohidrotic) 外胚層發育不良。最常見的外胚層發育不良的特徵為毛髮與甲受侵犯，但汗腺功能正常且牙齒正常，尤其是 Clouston 型，其發育不良的甲常呈遠端遞增的褶皺，並且短、增厚或脆（圖 91-68）。已知有 3 種少汗型外胚層發育不良：體染色體隱性、X 連鎖隱性與體染色體顯性。臨床上，它們呈現發育不全的甲、牙齒過少 (hypodontia)、毛髮過少 (hypotrichosis)，以及無法適當排汗，這使嬰兒在被保暖過度時有高體溫的風險。額部隆突 (Frontal bossing) 與特徵性的中臉發育不全 (midface hypoplasia) 使受侵犯個體外觀非常相似，即使他們屬於不同種族。
大疱性表皮鬆解症群 (BULLOUS EPIDERMOLYSIS GROUP)
有 3 大類不同的遺傳性大疱性表皮鬆解症：單純型 (simplex)、交界型 (junctional) 與營養不良型 (dystrophic)。單純型的甲病灶罕見，但在交界型與營養不良型大疱性表皮鬆解症的病程中相當常見。無甲症是甲器官反覆起疱的結果，留下覆蓋光亮表皮的光滑指（趾）尖。一種營養不良型表皮鬆解症以甲病灶為主，因此稱為甲型 (nail type)（圖 91-69）。它可能與搔癢性大疱性表皮鬆解症 (epidermolysis bullosa pruriginosa) 及脛前大疱性表皮鬆解症 (pretibial epidermolysis bullosa) 相同。大腳趾甲營養不良並增厚；之後其餘腳趾甲可能跟進。可見脛前網狀角化過度，傾向於發展出水疱，並常有搔癢。
甲—髕骨症候群 (NAIL-PATELLA SYNDROME)
甲—髕骨症候群 (Nail-patella syndrome) 由同源框基因 (homeobox gene) LMXB1 突變所致，該基因為器官發生 (organogenesis) 期間前—後定向所必需。在甲—髕骨症候群中，甲受侵犯的特徵為發育不全，在拇指上較明顯，朝第五指遞減，並在甲的內側面較明顯。甲半月呈三角形。髕骨發育不全或可能缺如。X 光常顯示髂角 (iliac horns)。可能有眼受侵犯與伴蛋白質流失的嚴重膜性腎絲球病變 (membranous glomerulopathy)。
先天性角化不良症 (DYSKERATOSIS CONGENITA)
先天性角化不良症 (Dyskeratosis congenita) 的特徵為皮膚色素異常、甲營養不良、傾向於惡性變性的口腔白斑 (leukoplakias)，以及與 Fanconi 貧血相似但不相同的嚴重免疫缺陷。
角化疾病 (DISEASES OF CORNIFICATION)
魚鱗癬 (ichthyoses) 群現稱為孟德爾型角化疾病 (mendelian disorders of cornification)。甲變化罕見且非特異，例如粗糙指甲與表面光澤喪失。曾在一例表皮鬆解性掌蹠角化症 (epidermolytic palmar plantar keratosis) 中觀察到類似先天性厚甲症的嚴重甲下角化過度；然而，受侵犯的甲也呈現真菌感染，這可能觸發了角化過度（圖 91-70）。
大腳趾甲先天性錯位 (CONGENITAL MALALIGNMENT OF THE BIG TOENAIL)
拇趾甲先天性錯位 (Congenital malalignment of the hallux nail)，最初描述為先天性甲營養不良，是相當常見的情況。兒童可能出生時甲正常而後來發展出此情況，或甲在出生時即異常。顯然，此疾病也可能在生命較晚期出現，由有拇趾末節指骨側向偏移個體的創傷所誘發。有時只有一側受侵犯。同卵雙胞胎可能有相同的單側受侵犯。在典型病例中，受侵犯的甲呈三角形、增厚、牡蠣殼樣 (oyster shell–like)、變色並甲剝離。有假性遠端甲褶 (false distal nailfold) 與顯著縮短的甲床（圖 91-71）。甲剝離與甲床萎縮的程度決定自發緩解以及任何類型治療的機會。若到 2 歲時尚未開始緩解，則可能不會發生。症狀罕見，兒童常只在青春期前後因醜陋的指甲被視為美觀問題時才被帶去看皮膚科醫師。對我們超過 40 名病人的系統性放射學檢查顯示，幾乎總是有末節趾骨的側向偏移（稱為拇趾趾間外翻 hallux valgus interphalangeus）、近端大趾趾骨的側向偏移（導致典型的拇趾外翻 hallux valgus），以及第一蹠骨因第一楔狀骨遠端表面傾斜而呈內側偏移。這形成第一列 (first ray) 的弓形，因屈肌與伸肌拇趾肌腱的作用而自我延續。對於甲床萎縮、甲剝離與遠端甲褶不太明顯的病例，早期以膠帶矯正此骨科異常有益。
甲腫瘤 (NAIL TUMORS)
甲器官的腫瘤可能源自末節指（趾）骨中存在的所有組織組成。因此，已描述超過 130 種甲單位下方與周圍的不同腫瘤與腫瘤樣病灶。其中多數罕見，且臨床外觀常不具病理診斷意義。類似於毛囊，少數腫瘤為甲特異性，但這些腫瘤直到 30 年來才被描述。甲單位腫瘤呈現某些生長型態，可診斷出其部分組成。近端甲褶的腫瘤對甲基質施加壓力，導致甲板出現溝。甲基質下方的病灶可能造成隆起，伴甲一半的彎曲度增加。甲床腫瘤可能造成甲剝離與甲板從甲床抬起。緩慢生長的良性腫瘤通常改變甲形狀，而快速生長的腫瘤可能破壞甲。
良性甲腫瘤 (BENIGN NAIL TUMORS)
此處僅處理最重要的甲腫瘤。
上皮與纖維上皮腫瘤 (EPITHELIAL AND FIBROEPITHELIAL TUMORS)
甲細胞性甲基質瘤 (Onychocytic Matricoma)： 最初以甲下脂漏性角化症 (subungual seborrheic keratosis) 之名描述，此名稱現已被放棄，改稱甲細胞性甲基質瘤。31 臨床上，甲下有一條縱向棕色至污黃色病灶，透過甲板顯現。從甲游離緣下方觀察可見角化物質的增厚（圖 91-72）。手術移除顯示組織學上由主要為基底樣細胞 (basaloid cells) 構成的棘皮瘤 (acanthoma)。圓形角質內含物類似鱗狀渦 (squamous eddies)，但其角化方式是經由角化帶 (keratogenous zone)，如正常甲形成。
甲基質瘤 (Onychomatricoma)： 自 1992 年首次描述以來，已報告超過 200 例甲基質瘤。32 它是源自甲基質的纖維上皮腫瘤。甲增厚、漏斗形、黃色、有條紋，可能顯示線狀出血（圖 91-73）。在甲板游離端，可辨認出小孔。皮膚鏡顯示這些隧道含有微血管，可能在甲中向遠端走行很長距離；在罕見病例中它們保持通暢，可能在修剪甲時造成出血。此臨床外觀由密集細胞性的纖維基質所致，其有長絲狀突起，全部被延伸入甲的正常甲基質上皮覆蓋。因此，產甲的甲基質表面大幅擴大，造成甲增厚。此腫瘤的變異型為黏液樣甲基質瘤 (myxoid onychomatricoma) 與色素性甲基質瘤 (pigmented onychomatricoma)，色素性甲基質瘤是甲下黑色素瘤的重要鑑別診斷。
甲乳頭瘤 (Onychopapilloma)： 這是另一種最近描述的甲特異性腫瘤，源自遠端甲基質並產生一條異常角質線。臨床上，它呈現為甲中寬 4 至 8 mm 的白色、象牙色、黃色、紅色或淺棕色帶狀，類似甲細胞性甲基質瘤（圖 91-74）。然而，甲的正面 (end-on) 皮膚鏡顯示甲板在甲乳頭瘤角化遠端上方有局限性變薄。甲常傾向在此斷裂，並在遠端甲床發展出 V 形甲剝離。治療為從甲下皮到甲基質中部切線切除 (tangential excision) 整個病灶。33
甲下絲狀腫瘤 (Subungual Filamentous Tumor)： 甲下絲狀腫瘤臨床上呈現為 1 至 2 mm 的白至黃色線，不隨時間變寬。甲可能在游離緣顯示一條短縱向裂縫。甲下可見一個微小的圓形角化尖端。其與甲乳頭瘤的關係不清楚。
甲纖維角化瘤 (Ungual Fibrokeratoma)： 甲單位的纖維角化瘤相當常見。它們是帶角化尖端的香腸狀病灶。多數源自近端甲褶下方並停留在其上，造成縱向溝（圖 91-75）。當纖維角化瘤源自甲基質中部時，它在甲板內生長，直到上覆的甲層斷裂並留下界線分明的溝。甲下纖維角化瘤源自最遠端甲基質或甲床，造成脊狀隆起。多發性甲纖維角化瘤，即所謂 Koenen 腫瘤 (Koenen tumors)，是結節性硬化症複合體 (tuberous sclerosis complex) 的徵象，發生於約 50% 此類病人 12 歲之後。治療為環繞腫瘤切開至骨並切除。
黏液樣偽囊腫 (Myxoid Pseudocysts)： 這些病灶是中年與年長個體非常常見的偽腫瘤 (pseudotumors)，曾稱為「指背囊腫 (dorsal finger cysts)」。多數發生於手指的近端甲褶，少見於腳趾，在此它們對下方甲基質施加壓力，造成規則的縱向溝（圖 91-76）。當病灶引流入甲囊時，溝非常不規則，反映出壓力增加與釋放的時期。甲下位置罕見，常見為甲基質一側的紫色病灶，伴有半側過度彎曲。女性較常受侵犯。通常可見伴 Heberden 結節的退化性遠端指間骨關節炎。治療從反覆穿刺並擠出黏稠膠狀黏液，到注射類固醇或硬化劑、紅外線或雷射凝固、冷凍療法與手術。復發率高，除了關節內注射亞甲藍 (methylene blue) 以顯現可能連接至關節的莖、結紮它，並仔細切除黏液樣物質的技術之外。
血管球瘤 (Glomus Tumor)： 雖然罕見，這是最知名的甲腫瘤，因為其高度特徵性的症狀。病人通常以指（趾）尖極度疼痛的主訴前來。臨床檢查發現手指甲下有一個紫色紅斑，有時可能有一條紅線向遠端延伸（圖 91-77）。最輕微的撞擊與寒冷都誘發放射至手臂的疼痛。探查可精確定位腫瘤，但有時可能需要不同的高頻超音波與磁振造影 (magnetic resonance tomography)。治療為仔細摘除腫瘤並修復甲基質與甲床。
甲下外生骨疣與甲下骨軟骨瘤 (Subungual Exostosis and Subungual Osteochondroma)： 兩種病灶常被視為相同情況並被混淆，雖然有重要差異。骨軟骨瘤 (Osteochondromas) 源自末節指（趾）骨的骨骺區域，有透明軟骨帽 (hyaline cartilage cap)，而甲下外生骨疣源自甲冠 (corona unguicularis)，因此較遠端，並有纖維帽 (fibrous cap)。甲板被石頭般硬的結節抬起，在外生骨疣的情況下，該結節有特徵性的領圈狀 (collarette-like) 邊緣，代表甲下皮的舊邊界（圖 91-78）。多數甲下外生骨疣發生於兒童與年輕成人，常見大腳趾。創傷曾被認為是成因。近期發現的染色體易位 (chromosome translocation) 提示真正的腫瘤性質；然而，不清楚所檢查的病灶是外生骨疣或骨軟骨瘤。X 光確認診斷並有助於術前估計手術範圍。
惡性甲腫瘤 (MALIGNANT NAIL TUMORS)
鱗狀細胞癌 (SQUAMOUS CELL CARCINOMA)
鱗狀細胞癌 (Squamous cell carcinoma) 是甲最頻繁的惡性腫瘤。其原位型態為 Bowen 病。Bowen 病最常見於手指甲周圍，臨床上可能類似扁平的疣聚集（圖 91-79）。可能伴有甲溝炎。黑甲症是深膚色者的特徵，並與 HPV56 相關。其他高風險 HPV 為 HPV16、HPV18 與 HPV35，但發現的還有更多，暗示可能的生殖器—指（趾）傳播。Bowen 病緩慢而隱匿地生長，可能導致大型不規則的甲周天鵝絨狀、紅色脫屑皮膚區域。延伸至甲下到甲床與甲基質常見，且白甲症是甲基質受侵犯的特徵。潰瘍與痂形成指示侵襲性生長（圖 91-80），然而這是晚期事件。骨侵犯與轉移在 Bowen 型鱗狀細胞癌中罕見，但發生於常見鱗狀細胞癌型。
首選治療為 Mohs 手術，但在骨侵犯的情況下需要截肢。
其他惡性甲腫瘤 (OTHER MALIGNANT NAIL TUMORS)
基底細胞癌 (Basal cell carcinoma) 在甲單位極為罕見。甲鞘癌 (Onycholemmal carcinoma) 是一種生長非常緩慢的甲下腫瘤，臨床上呈現為長期滲出的腫塊。診斷由組織病理學做出。
黑甲症問題 (THE MELANONYCHIA PROBLEM)
此處處理棕色甲色素沉著這個具挑戰性的問題。這很重要，因為甲黑色素瘤是最嚴重的甲情況，且誤診與診斷延遲的比率非常高。
良性黑甲症 (BENIGN MELANONYCHIAS)
甲的棕色條紋狀色素沉著稱為縱向黑甲症 (longitudinal melanonychia，LM)。LM 本身並不包括造成它的色素類型。細菌、真菌、血液與各種外源性色素都可能造成帶狀或瀰漫性的棕至黑色甲色素沉著。重要的是顏色本身，而非其強度；色素條紋的內部結構、其在甲中的延伸、是否伴有甲營養不良或甲剝離、其時間病程與發展、病人的年齡、性別、皮膚類型與職業，全都對 LM 的評估很重要（表 91-10）。有 4 種病灶類型可誘發真正的 LM：甲基質黑色素細胞活化造成功能性黑甲症。這是有色素者（包括許多兒童）LM 的常態（圖 91-81），因反覆創傷（如摩擦或咬甲癖）、懷孕期間、化療下以及各種其他藥物所致。甲基質黑色素斑 (matrix lentigo) 是產黑色素細胞數量的增加（圖 91-82）。甲基質痣 (matrix nevus) 的特徵為甲基質中黑色素細胞的巢狀聚集；多數見於兒童且為交界型 (junctional)（圖 91-83）。甲基質的色素性黑色素瘤也造成 LM（圖 91-84）。雖然皮膚鏡在某些方面可能有幫助，但僅以臨床為依據無法安全區別任何潛在的病理過程。顏色與帶狀規則、直徑對稱且無甲營養不良的 LM 最可能是良性的。兒童的甲周色素沉著可能是先天性痣 (congenital nevus) 的徵象。兒童與青少年的 LM 通常被視為良性。尤其在兒童，LM 可能隨年齡淡化，但罕見地可能變得更暗，尤其在皮膚類型 IV 至 VI 的兒童。雖然兒童期甲黑色素瘤極為罕見，淺膚色兒童的單一快速增大 LM 最好切除。切線切除技術可預防術後甲營養不良。建議切線切除成人所有後天性甲基質黑色素細胞增生，若父母堅持，兒童也如此。此做法與皮膚科醫師對甲黑色素瘤日益增加的警覺，現已使作者的病人中晚期甲黑色素瘤減少。
發病年齡 (Age at Onset)：
- 嬰兒—良性
- 兒童—大多良性
- 青少年—可能良性
- 30 至 35 歲以下成人—可疑
- 40 歲以上成人—高度可疑
- 50 歲以上成人—可能為黑色素瘤
棕色帶狀的顏色與內部結構 (Color and Internal Structure of the Brown Band)：
- 灰色背景上規則的淺棕色帶狀—功能性 LM
- 棕色背景上規則的棕色帶狀—黑色素斑 (lentigo)
- 棕色背景上規則的棕色帶狀伴深棕色斑點—痣 (nevus)
- 不規則棕色帶狀，伴不對稱、不均勻間距、長度不一的線，帶狀近端變寬—黑色素瘤
甲黑色素瘤 (UNGUAL MELANOMA)
甲黑色素瘤 (Nail melanoma) 是肢端黑色素瘤 (acral melanoma) 的一種亞型。它在淺膚色個體中占所有黑色素瘤的 1.5% 至 2.5%，在亞洲人中占 10% 至 20%，在非洲人中高達 25%，雖然絕對數目非常相似。由於甲代表少於 1% 的體表面積，甲作為黑色素瘤的部位是過度代表的。34 事實上，由於伴黑甲症的甲下黑色素瘤源自甲基質，而甲基質僅代表甲床區域的四分之一至三分之一，這是黑色素瘤發展集中的特定區域。甲黑色素瘤的發生率高峰為生命的第五至第七個十年，但甲黑色素瘤可能發生於兒童與極年長者。沒有明確的性別優勢。拇指、大腳趾、食指與中指是最常見的部位。
甲周色素沉著稱為 Hutchinson 徵象 (Hutchinson sign)，代表原位成分的甲周擴散（圖 91-85）。多數甲下黑色素瘤有色素並以 LM 開始，這種 LM 與良性 LM 相反，是不規則的（見表 91-10）。近端變寬指示病灶的快速生長。甲營養不良是晚期黑色素瘤的徵象。皮膚鏡有助於確定 LM 的內部結構，並允許見到微 Hutchinson 徵象 (micro-Hutchinson sign)。約 25% 至 33% 的甲黑色素瘤是無黑色素的 (amelanotic)，構成極大的診斷挑戰（圖 91-86）。它們通常源自甲床，造成可能滲出的甲剝離，並常被誤診為化膿性肉芽腫、嵌甲或疣，甚至甲癬。不幸的是，即使是有色素的甲黑色素瘤通常也診斷得非常晚，診斷延遲數年至數十年。這就是為何甲黑色素瘤的預後如此差，侵襲性甲黑色素瘤的 5 年存活率為 15% 至 20%。
診斷： 提出了一個考量數個因素的診斷演算法以促進色素性黑色素瘤的診斷（表 91-11）；它對無黑色素黑色素瘤與兒童的 LM 無用。35
治療： 甲黑色素瘤的治療為手術。原位與早期侵襲性黑色素瘤可藉由保留指（趾）的廣泛局部切除 (wide local excision) 移除，36,37 而對晚期黑色素瘤建議遠端截肢。Hutchinson 徵象對 imiquimod 局部免疫療法有反應。38
疾病關聯： 甲黑色素瘤較常發生於有黑色素瘤個人或家族病史的受試者。紫外線暴露與甲黑色素瘤無關。組織病理學上，常與多發性甲下甲鞘囊腫 (subungual onycholemmal cysts) 相關，後者不可被誤認為甲下鱗狀細胞癌。39,40
臨床病程、預後與處置： 由於診斷延遲常為數年甚至數十年，許多黑色素瘤病人帶著晚期腫瘤很晚才來，雖然這在作者的診療中屬例外。誤診清單很長，對有經驗的皮膚科醫師而言常難以理解。原位與早期侵襲性黑色素瘤有非常好的預後；然而，晚期與轉移性黑色素瘤的 5 年存活率為 15% 至 24%。
甲黑色素瘤的 ABCDEF 規則：
- A—年齡 (Age)：多數甲黑色素瘤發生於 40 至 70 歲之間；非裔美國人、美洲原住民、亞洲人：甲黑色素瘤的比例較高
- B—甲中棕至黑色帶狀 (Brown to black band)，寬度超過 3 mm，邊界不規則或模糊
- C—變化 (Change)：寬度與生長速率快速增加，甲營養不良儘管適當治療仍未改善；顏色
- D—指（趾）(Digit)：拇指 > 大腳趾 > 食指；單一指（趾）受侵犯；極少更多受侵犯
- E—色素沉著的延伸 (Extension of pigmentation)：Hutchinson 徵象
- F—黑色素瘤或所謂發育不良痣 (dysplastic nevi) 的家族或個人病史
關於新型標靶與免疫檢查點抑制劑 (immune checkpoint inhibitor) 療法對甲黑色素瘤療效的對照研究尚不存在，雖然沒有理由不假設它們將有類似的活性。術後，病人依腫瘤厚度與分期，以規則間隔接受追蹤檢查。必須強調，甲黑色素瘤並非特別具侵襲性，是診斷與治療的延遲使其預後如此差。
圖表 (FIGURES AND TABLES)
圖 91-1：小腳趾的殘留雙甲 (rudimentary double nail)。
圖 91-2：點狀白甲症 (Leukonychia punctata)。
圖 91-4：高燒超過 7 週後低白蛋白血症中的 Muehrcke 線。
圖 91-5：淺表性白色甲癬 (superficial white onychomycosis) 中的偽白甲症；白色斑點位於甲板表面。
圖 91-6：急性甲乾癬病人甲半月的紅斑。
圖 91-7：由甲乳頭瘤 (onychopapilloma) 所致的縱向紅甲症 (longitudinal erythronychia)。
圖 91-8：Darier 毛囊角化不良症 (dyskeratosis follicularis Darier) 中的多條紅線 (A)，以及 Hailey-Hailey 病中的白線 (B)。
圖 91-9：由甲下綠膿桿菌 (Pseudomonas) 膿瘍所致的綠色指甲。
圖 91-10：使用 5% 硝酸銀溶液蝕刻被認為是從近端甲褶下方突出的肉芽組織後，造成的烏黑色甲表面染色。
圖 91-11：由變形桿菌屬 (Proteus spp) 所致的污髒灰色甲變色。
圖 91-12：深膚色者甲基質黑色素產生所致的黑甲症 (melanonychia)。
圖 91-13：一名患有大腳趾甲先天性錯位的小男孩的甲下血腫。此情況常伴有輕微創傷所致的大型甲下血腫。圖示血腫長出，其近端邊界與假定的甲半月邊界及游離甲端平行。
圖 91-14：一名慢性腹瀉病人的線狀出血 (splinter hemorrhages)。
圖 91-16：造成甲剝離的甲床扁平苔癬 (lichen planus)。
圖 91-17：過度修甲誘發的半月形甲剝離 (onycholysis semilunaris)。
圖 91-18：甲床角化過度 (hyperkeratosis)。
圖 91-19：一名 63 歲女性的甲彎曲 (onychogryphosis)。
圖 91-20：甲扁平苔癬中的翼狀胬肉 (pterygium)。
圖 91-21：一名 54 歲 Guillain-Barré 症候群病人的反向翼狀胬肉 (pterygium inversum)。
圖 91-22：一名接受週期性化療病人的多條 Beau 線。（經 Dr. Patricia Chang, Guatemala 許可使用。）
圖 91-23：手足口病後的甲脫落 (onychomadesis)。
圖 91-24：乾癬性點狀凹陷 (Psoriatic pitting)。
圖 91-25：一名 11 歲異位性皮膚炎男孩的粗甲症 (trachyonychia)。
圖 91-26：一名黏液樣偽囊腫 (myxoid pseudocyst) 病人的縱向溝。
圖 91-27：甲脆裂症 (Onychorrhexis)。
圖 91-28：甲分裂症 (Onychoschizia)。
圖 91-29：大腳趾的嵌甲 (ingrown nail)。
圖 91-30：一名接受 cetuximab 標靶抗癌治療病人的手指嵌甲。
圖 91-31：一名 17 歲女孩大腳趾的反向嵌甲 (retronychia)。A，背側觀。B，斜側觀。
圖 91-32：A，一名 53 歲女性拇指的鉗甲 (pincer nails)。B，一名 38 歲女性腳趾的鉗甲。
圖 91-33：甲乾癬伴排列成線的點狀凹陷。
圖 91-34：甲乾癬伴表面的點狀凹陷與斑點。
圖 91-35：破壞整個甲的甲乾癬。
圖 91-36：Barber-Königsbeck 膿疱性乾癬的甲受侵犯。
圖 91-37：Hallopeau 連續性肢端皮膚炎 (acrodermatitis continua suppurativa)。
圖 91-38：Reiter 病中的甲變化。（經 Dr. Robert Baran, France 許可使用。）
圖 91-39：一名處理鬱金香園丁的甲濕疹 (nail eczema)。
圖 91-40：甲的圓禿 (alopecia areata)。
圖 91-41：甲的扁平苔癬 (lichen planus)。
圖 91-42：甲的扁平苔癬 (lichen planus)。
圖 91-43：甲的大疱性類天疱瘡 (bullous pemphigoid)。
圖 91-44：皮肌炎 (Dermatomyositis)。A，微血管顯微鏡檢查顯示無血管區域與動脈瘤。B，末節指骨上的 Gottron 丘疹。
圖 91-46：侵犯近端甲褶的類網狀青斑血管病變 (livedoid vasculopathy)。
圖 91-47：腳趾 (A)、拇指 (B) 與手指 (C) 的復發性單純疱疹 (herpes simplex)。
圖 91-48：一名晚期 Hodgkin 病病人的廣泛性疣狀帶狀疱疹 (verrucous herpes zoster)。
圖 91-50：手足口病 (Hand-foot-and-mouth disease)。
圖 91-51：甲褶的大疱性膿痂疹 (bullous impetigo)，即所謂繞甲 (runaround)。
圖 91-52：一名甲基質瘤 (onychomatricoma) 病人甲的綠膿桿菌 (Pseudomonas aeruginosa) 定殖。
圖 91-53：遠端—側緣甲下甲癬 (Distal–lateral subungual onychomycosis)。
圖 91-54：一名免疫健全者腳趾由鐮孢菌屬 (Fusarium spp) 所致的白色淺表性甲癬。
圖 91-55：一名 AIDS 病人由紅色毛癬菌 (Trichophyton rubrum) 所致的淺表性白色甲癬。
圖 91-56：近端白色甲下甲癬 (Proximal white subungual onychomycosis)。
圖 91-57：一名 10 歲慢性皮膚黏膜念珠菌病 (chronic mucocutaneous candidiasis) 男孩的全營養不良性甲癬。
圖 91-58：一名 21 三體症 (trisomy 21) 併 Eisenmenger 複合體病人的杵狀指 (clubbing)。
圖 91-59：黃甲症候群 (Yellow nail syndrome)。
圖 91-60：腸病性肢端皮膚炎 (Acrodermatitis enteropathica)，甲周皮膚有水疱與糜爛。
圖 91-61：一名腎功能不全病人的對半甲 (half-and-half nail)。
圖 91-62：全身性類澱粉沉積症 (systemic amyloidosis) 中嚴重營養不良的指甲。
圖 91-63：咬甲癖 (Onychophagia)。
圖 91-64：甲周摳剝癖（習慣性抽搐 habit tic）：習慣性將近端甲褶推回。
圖 91-65：拇指甲的 Heller 中央管狀營養不良 (median canaliform dystrophy)。
圖 91-66：拔甲癖 (Onychotillomania)。
圖 91-67：先天性厚甲症 (Pachyonychia congenita)。
圖 91-68：汗腺型外胚層發育不良 (Hidrotic ectodermal dysplasia) 伴褶皺的指甲。
圖 91-70：表皮鬆解性掌蹠角化症 (Epidermolytic keratosis palmaris et plantaris) 伴甲受侵犯。
圖 91-71：大腳趾甲的先天性錯位 (Congenital malalignment of the big toenail)。
圖 91-72：甲細胞性甲基質瘤 (Onychocytic matricoma)。
圖 91-73：甲基質瘤 (Onychomatricoma)。
圖 91-74：甲乳頭瘤 (Onychopapilloma)。
圖 91-75：甲的纖維角化瘤 (Fibrokeratoma)。
圖 91-76：近端甲褶的黏液樣偽囊腫，造成甲的縱向溝。在磁振造影中，黏液樣偽囊腫的內容物因其高水含量而突出。連接莖呈現為從病灶延伸至關節的蜿蜒窄帶。
圖 91-77：血管球瘤 (Glomus tumor)。
圖 91-78：大腳趾的甲下外生骨疣 (subungual exostosis)。
圖 91-80：伴侵襲性成分的甲 Bowen 病 (Bowen disease)。
圖 91-81：A，深膚色者的功能性黑甲症 (functional melanonychia)。B，因摩擦所致。C，藥物誘發的功能性黑甲症。
圖 91-82：由甲基質黑色素斑 (matrix lentigo) 所致的黑甲症。
圖 91-83：由甲基質痣 (matrix nevus) 所致的黑甲症。
圖 91-84：甲基質黑色素瘤造成輪廓不規則的縱向黑甲症。
圖 91-85：伴 Hutchinson 徵象的甲下黑色素瘤。
圖 91-86：甲床的無黑色素黑色素瘤 (amelanotic melanoma)。
表 91-1：甲變色（甲色變 Chromonychia）。
表 91-2：Beau 線與甲脫落 (Onychomadesis) 的成因。
表 91-3：點狀凹陷與粗甲症 (Trachyonychia) 的成因。
表 91-4：脆甲 (Brittle Nails) 的成因。
表 91-5：甲乾癬與甲癬 (Onychomycosis) 的鑑別診斷。
表 91-6：甲癬要點 (Onychomycosis Facts)。
表 91-7：美國食品藥物管理局核准的甲癬治療及其反應率。
表 91-8：指（趾）杵狀變 (Digit Clubbing) 的成因。
表 91-10：縱向黑甲症 (Longitudinal Melanonychia) 的鑑別診斷。
表 91-11：甲黑色素瘤的診斷演算法—ABCDEF 規則。