圓禿 (Alopecia Areata) 精華筆記
定義與流行病學
- 圓禿 (alopecia areata) 是常見的非瘢痕性 (nonscarring)、通常呈斑塊狀的自體免疫毛髮疾病，可影響任何長毛部位。
- 全球任何時間點約 0.2% 人口受影響，終生風險約 1.7%；兩性受影響相同，年輕族群發生率較高，為兒童最常見落髮形式。
- 家族性發生率約 15%。病人中 5% 進展為全頭禿 (alopecia areata totalis)，1% 進展為全身禿 (alopecia areata universalis)。
致病機轉 (Pathogenesis)
- 屬慢性、器官特異性自體免疫疾病；主要驅動因子為自體活性細胞毒性 CD8 T 細胞與干擾素-γ (interferon-γ) 驅動的免疫反應。
- 細胞毒性 CD8+ NKG2D+ T 細胞及毛囊 NKG2D 配體上調具重要性；自然殺手細胞 (natural killer cells) 可能扮演調節角色。
- 具遺傳易感性：陽性家族史 10%–42%，早發型更高；全基因組關聯研究 (GWAS) 已辨識多個免疫相關基因座。
- 情緒壓力 (stress perception) 與氧化壓力 (oxidative stress) 可能影響發病與惡化。
臨床表現
- 急性發病；典型為卵圓或圓形、界線清楚、光禿平滑斑塊。
- 特徵性標誌：黑點 (black dots／cadaver hairs)、驚嘆號狀毛髮 (exclamation point hairs，鈍遠端、向近端漸細)。
- 可呈瀰漫性廣泛型，類似雄性禿或休止期落髮；指甲可見點狀凹陷 (pitting) 與砂紙樣甲。
- 可合併白內障、甲狀腺疾病、白斑 (vitiligo)、異位性皮膚炎、乾癬、唐氏症等。
圖 87-1：圓禿斑塊，伴有輕度桃色紅斑與一些細小的殘留毛髮。
診斷
- 多數病人理學發現極具特徵性，診斷顯而易見；眉毛/睫毛斑塊狀或完全落失亦可導向診斷。
- 皮膚鏡/毛髮鏡 (dermatoscopy/trichoscopy)：毛囊開口 (follicular ostia)、驚嘆號狀毛髮、屍髮 (黑點) 或黃點 (yellow dots) 任一即可確認。
- 急性期由禿區周邊輕拉可拉出超過 10 根毛髮；白髮有時倖免，可致驟白髮 (canities subita)。
- 疑難時做頭皮切片（4-mm 環鑽、水平切片）；並查甲狀腺功能與鐵/維生素缺乏。
病理學
- 急性期：以毛球為中心的毛球周圍免疫浸潤 (peribulbar immune infiltrate)，呈「蜂群 (swarm of bees)」；以 CD4、CD8 T 細胞與自然殺手細胞為主，偶見肥大細胞、漿細胞與嗜酸性球。
- 廣泛性微小化 (miniaturization)，退行期 (catagen) 與休止期 (telogen) 毛囊增加；亞急性/慢性型發炎浸潤可能缺失或減少（依分期而定）。
鑑別診斷
- 顳部三角形禿髮、頭癬 (tinea capitis)、早期瘢痕性禿髮、拔毛癖 (trichotillomania)、二期梅毒 (secondary syphilis)、雄性禿、休止期落髮、生長期落髮。
病程與預後 (Prognosis)
- 病程變異大、不規則復發；約 25% 僅單次發作。約 60% 病人 1 年內至少部分再生，但常反覆落髮；約 40% 復發於第一年內，部分病人 5 年後仍可復發。
- 再生毛髮可能呈白色，後可轉回自然髮色。
- 不良預後因子：枕部/髮際線受累、慢性復發性病程、指甲變化、兒童期發病。
- 5% 風險進展全頭禿、約 1% 風險進展全身禿；年輕族群與軀幹/四肢落髮者進展率較高。
治療 (Treatment)
- 實證資料少，無單一療法可改變自然病程；所有治療皆為緩解性。短病史、頭皮受累有限者自發緩解率高，全頭禿/全身禿治療失敗率高，不予治療對某些病人可為合理選項。
- 局部皮質類固醇：超強效 (class I) 封閉性敷貼下、強效 (class II) 與 minoxidil 併用具療效。
- 病灶內皮質類固醇（第一線，頭皮受累 <50% 成人）：triamcinolone acetonide 濃度 2.5 至 10 mg/mL，每 4 至 6 週重複，每次注射總量 15 至 40 mg；初始反應常於 4 至 8 週後出現；反覆注射可致永久性皮膚萎縮；治療 4 個月無再生應改其他選項。
- 富血小板血漿 (platelet-rich plasma)：單用或併用有益，雙盲試驗中優於低劑量 triamcinolone acetonide 與安慰劑；仍待進一步研究。
- 全身性皮質類固醇（有爭議、非常規）：prednisone 初始每日 20 至 40 mg，數週內減量至每日 5 mg；或脈衝療法用口服 prednisolone 100 至 300 mg 或靜脈注射 methylprednisolone 250 mg；停藥常再落髮，副作用含妊娠紋、痤瘡、肥胖、白內障、高血壓。
- 局部 minoxidil：5% 溶液可達臨床可接受再生，與 class I/II 局部皮質類固醇或 anthralin 併用效果較佳；對全頭禿/全身禿療效甚微。
- 前列腺素類似物：latanoprost、bimatoprost 用於睫毛/眉毛圓禿，結果不一，可作輔助療法。
- 蒽三酚 (anthralin)：0.2% 至 1% 乳膏/軟膏，前 2 週每次停留 20 至 30 分鐘、接著 2 週每日 45 分鐘、最多每日 1 小時；療效 2 至 3 個月可見；安全性佳適合兒童；不適用於眉毛與鬍鬚區。
- 局部免疫療法（未經 FDA 核准，用於慢性重度）：以 diphenylcyclopropenone (DPCP) 製造接觸性皮膚炎；先以 2% 溶液致敏，之後每週塗抹起始濃度 0.0001%，逐週增加至常用最高濃度 2%；成功率 17% 至 75%（全頭禿/全身禿最低）；100% 病人出現淋巴結病變，異位性皮膚炎與深膚色者須謹慎。
- 光（化學）療法：UVB、PUVA (psoralen and ultraviolet A)；復發率高，且長期紫外線有促癌（含黑色素瘤）顧慮，僅例外情況考慮。
- 環孢素 (cyclosporine)：全身性 4 至 6 mg/kg/day 對部分病人有益；副作用多、停藥復發率高，相對不實用。
- Janus 激酶抑制劑 (JAK inhibitors)：抑制 JAK1/2/3 訊號可逆轉圓禿；口服 baricitinib、tofacitinib citrate、ruxolitinib 在廣泛性圓禿可達頭皮毛髮完全再生，為有前景藥物。
- 偽裝/假髮/髮片：無再生希望時使用假髮、髮片或永久性化妝，並提供心理支持（National Alopecia Areata Foundation）。
圖 87-6：圓禿的治療演算法。