休止期脫髮 (Telogen Effluvium) 精華筆記
定義與分類
- 休止期脫髮 (telogen effluvium, TE)：生長期 (anagen) 提前終止，導致休止期 (telogen) 毛髮增加，造成棒狀毛 (club hairs) 過度且瀰漫性掉落；由 Kligman 於 1961 年首次描述。
- TE 是瀰漫性掉髮 (diffuse hair loss) 最常見的原因；真正的瀰漫性掉髮臨床上其實不常見。
- 分三型：急性 TE (acute TE)、慢性瀰漫性休止期掉髮 (chronic diffuse telogen hair loss, CDTHL)、慢性休止期脫髮 (chronic telogen effluvium, CTE)。
流行病學
- 約需喪失超過 25% 頭皮毛髮才能臨床偵測到，故多數病例為亞臨床。
- 女性占多數（覺察較強、荷爾蒙變化較動態）；老年女性較易得典型急性 TE。
- CTE 病因不明、影響整個頭皮，多見於中年女性。
臨床特徵
- 最具代表性的表現：棒狀毛瀰漫性過度掉落；嚴重時可見瀰漫性或雙顳側 (bitemporal) 稀疏。
- 急性 TE：致病事件後 2 至 4 個月出現急性瀰漫掉髮（此潛伏期為特徵），無發炎或瘢痕；Kligman 原始研究每日平均掉髮 109 根（產後）至 646 根（肝素誘發）；通常 3 至 6 個月內逐漸停止並再生。
- CDTHL：休止期掉髮持續超過 6 個月，繼發於甲狀腺疾病、腸病性肢端皮膚炎、營養不良、藥物等，與病因的關係需可逆且可重現。
- CTE：特發性 (idiopathic)，見於四十至六十歲中年女性，掉髮持續超過 6 個月至數年並波動；發病前毛髮常較濃密、生長期延長；發作突然、掉髮量大，常見雙顳側後退；須排除女性型態掉髮。
圖 86-2：一名中年女性的慢性休止期脫髮。
病因
- 正常頭皮中休止期毛髮約佔 10%。
- 新生兒脫髮：生理型，出生後 4 個月內開始，休止期計數約 60% 至 80%（高於其他病理型）。
- 發熱性疾病：疾病後 3 至 4 個月出現、持續 3 至 4 週，可完全再生；高燒對基質細胞 (matrix cells) 造成壓力致生長期提早釋放，或高濃度干擾素 (interferons) 促成。
- 手術：大型手術可致術後 TE；除皺手術 (rhytidectomy) 可致局部 TE。
- 懷孕：產後掉髮 (postpartum alopecia / telogen gravidarum) 於分娩後 2 至 3 個月出現；近期研究顯示產後休止期比率僅增加 3%，產後 TE 可能不如以往認為的常見。
- 甲狀腺疾病：甲狀腺功能低下與 TE 關聯明確（多為 CDTHL），補充甲狀腺荷爾蒙後約 8 週可見再生；甲狀腺功能亢進角色較不明確。
- 老化、體重減輕（極端節食）：3 週至 3 個月內減重 11.7 至 24.75 kg 可使休止期計數增至 25% 至 50%；每日 0 至 1200 kcal 熱量限制與掉髮有關。
- 鐵缺乏（仍有爭議）：血清鐵蛋白 (serum ferritin) 低於 40 ng/ml 可視為缺鐵。
- 鋅缺乏：腸病性肢端皮膚炎（體染色體隱性、鋅吸收不良）；後天性鋅缺乏可見於全靜脈營養、腸道手術等。
- 全身性疾病、心理壓力（證據不足）、性傳染病（HIV 與第二期梅毒，與 CDTHL 有關，篩查時應納入 HIV 與梅毒檢測）。
- 藥物：開始用藥後 2 至 3 個月掉髮，停藥後約 3 個月恢復；主要機轉為生長期立即釋放；抗凝血劑（肝素、華法林 warfarin）為已知觸發因子（表 86-2）。
圖 86-4：由施用華法林 (warfarin) 所觸發的急性休止期脫髮。
致病機轉 (Headington 的五種機轉 + 外生期)
- 生長期立即釋放 (immediate anagen release)：生長期提前終止進入休止期，急性 TE 常見機轉（肝素、發熱性疾病）。
- 生長期延遲釋放 (delayed anagen release)：生長期延長後終止，致同步休止期掉髮（如產後）。
- 短生長期 (short anagen)：特發性生長期縮短致休止期比率升高（如 etretinate 治療）。
- 休止期立即釋放 (immediate telogen release)：較早進入生長期、掉髮頻率增加（如開始局部 minoxidil）。
- 休止期延遲釋放 (delayed telogen release)：休止期延長後立即啟動生長期（如季節性換毛）。
- 受調控的外生期 (modulated exogen，暫定)：外生期 (exogen) 為棒狀毛從休止期毛根鞘囊掉落、具蛋白水解活性 (proteolytic activity) 的主動過程；其角色尚不明確。
診斷
- 病人主訴完全由棒狀毛組成的瀰漫掉髮時應懷疑；高達 33% 的急性 TE 找不到觸發事件。
- 掉髮計數：Kligman 報告每日休止期掉髮 11 至 113 根（平均 47）；每日掉髮超過 100 根為廣用的「黃金標準」（但科學證據不足）。
- 拉髮試驗 (hair pull test)：檢查前未洗髮超過 24 小時；抓約 40 至 60 根毛髮堅定拉，於額部、枕部、顳部至少 3 區重複；收集超過 10% 即示活躍掉髮；陰性不能排除 TE；鉛筆尖毛髮提示圓禿。
- 毛髮圖 (trichogram)：檢查前 3 至 5 天不洗髮，強制拔取 50 至 100 根；正常休止期 13%（範圍 4 至 20%），超過 25% 提示急性 TE。
- 毛髮鏡檢（皮膚鏡）：可見毛髮密度降低、空毛髮開口（活躍期）或短毳毛 (short-vellus hairs，恢復期)；診斷基於排除 AGA/AA。
- 組織學：4-mm 環鑽切片 (punch biopsy) 水平切片；TE 為總毛髮數正常、休止期比率增加、毛髮大小正常、無發炎或纖維化；休止期計數大於 20% 支持診斷；CTE 平均約 11%。
- 實驗室檢查：CBC、ESR、鐵蛋白與鋅、甲狀腺功能 (T3/T4/TSH)、ANA、性荷爾蒙、梅毒與 HIV 等。
圖 86-6：休止期脫髮最具特徵性的皮膚鏡發現為短毳毛 (short-vellus hairs) 的增加。
鑑別診斷
- 須排除三者（臨床特徵相似，尤其女性難區分）：
- 女性型態掉髮 (FPHL)：影響頭頂、保留額部髮際線，可呈聖誕樹樣；皮膚鏡見毛髮直徑多樣性、毛周徵象（毛囊口周棕色暈）、空毛囊；終毛對毳毛樣毛髮比率 FPHL < CTE。
- 隱匿性圓禿 (alopecia areata incognita)：圓禿罕見變異，急性瀰漫掉髮無明顯禿斑；拉髮強陽性；皮膚鏡見大小不一、顏色均勻的黃點，或組織學見毛球周圍淋巴球浸潤。
- 心因性假性脫髮 (psychogenic pseudoeffluvium)：35 至 50 歲女性或 35 歲以下男性；主訴掉髮但檢查無活躍掉髮證據，屬身體臆形症。
臨床病程、預後與處置
- 病程預後多變；一旦辨識並消除觸發原因，數月內可預期正常再生；CTE 長期追蹤即使掉髮波動超過 7 至 8 年仍無可見密度減少，預後良好。
- 處置：觀察至自發緩解、保證不會全禿、心理支持與諮商 (counseling)；定期取樣掉落毛髮（如每日洗髮後）可使病人意識到恢復。
- CTE 治療選擇有限；局部 minoxidil 可能有益，但開始後 2 至 6 週可能經歷休止期掉髮增加。