休止期脫髮 (Telogen Effluvium)
PART 16
毛髮與指甲疾病 (Disorders of the Hair and Nails)
重點一覽 (AT-A-GLANCE)
■ 休止期脫髮（telogen effluvium）的特徵為休止期棒狀毛（telogen club hair）掉落增加。
■ 休止期脫髮是瀰漫性掉髮 (diffuse hair loss) 最常見的原因。
■ 休止期脫髮可細分為急性休止期脫髮 (acute telogen effluvium)、慢性瀰漫性休止期掉髮 (chronic diffuse telogen hair loss) 與慢性休止期脫髮 (chronic telogen effluvium)。
■ 鑑別診斷包括隱匿性圓禿 (alopecia areata incognita) 與心因性假性脫髮 (psychogenic pseudoeffluvium)。
■ 一旦辨識並消除病因，即可預期自發性恢復。
前言 (INTRODUCTION)
休止期脫髮（telogen effluvium, TE）最初由 Kligman 於 1961 年描述。¹ TE 最佳的特徵是毛囊生長期（anagen，生長中的階段）的提前終止，導致休止期（telogen，休息的階段）毛髮增加，進而造成棒狀毛 (club hairs) 過度且瀰漫性的掉落。¹ 典型上，TE 是指繼發於各種壓力的急性掉髮，這些壓力包括發熱性疾病 (febrile diseases)、分娩 (childbirth)、情緒障礙、慢性全身性疾病，或施用肝素 (heparin) 所造成者。¹ TE 在新生兒中可為一種生理性事件。¹ 後續研究顯示 TE 的觸發因子與表現是多變的。²,³ TE 是瀰漫性掉髮最常見的原因。³ 在臨床上，真正的瀰漫性掉髮並不常遇見。⁴
帶 TE 病人到診間就診最常見的原因，是單純在洗髮或梳髮後掉髮增加。⁴ 典型上，TE 是自限性的，一旦辨識並矯正特定原因，即可預期完全恢復。³,⁴ 然而，尤其在女性的非典型慢性 TE 中，與女性型態掉髮 (female pattern hair loss) 的區分往往極具挑戰性。⁵ 在本章中，將討論 TE 的臨床特徵、病理生理學與鑑別診斷。
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
據報告，大約需要喪失超過 25% 的頭皮毛髮才能在臨床上偵測到瀰漫性掉髮。¹ 因此，大多數 TE 病例很可能是亞臨床的，使得估計其真實發生率或盛行率相當困難。²,⁴ TE 中已注意到女性占多數的現象，可能是因為女性對每日毛髮狀況有較強的覺察，以及包括月經 (menstruation) 與懷孕 (gestation) 在內更動態的荷爾蒙變化。⁴,⁶ 理論上，已知觸發事件後的典型急性 TE 的發生率在兩性之間並無差別。⁴ TE 可發生於兒童，但據報告發生率很低。⁷ 老年女性較可能罹患典型急性 TE。⁴ 慢性 TE（chronic TE, CTE）代表一種病因不明的獨特型式，會影響整個頭皮，且大多見於中年女性。⁸,⁹
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
依據臨床病程與症狀，TE 可細分為 3 個亞群：典型急性 TE¹、慢性瀰漫性休止期掉髮²,⁴,¹⁰ 與慢性休止期脫髮⁸,⁹（表 86-1）。無論臨床亞型為何，TE 最具代表性的表現是棒狀毛的瀰漫性過度掉落。¹,²,⁴,⁸,⁹ 須注意，在嚴重 TE 病例中，可觀察到明顯的瀰漫性或雙顳側 (bitemporal) 毛髮稀疏；然而，掉髮往往是亞臨床的，掉髮增加可能是 TE 唯一的客觀徵象。¹,⁴ 在某些病例中，掉髮已經過了高峰期，僅憑病人帶來的掉落毛髮即可指示出 TE 病史。⁴ 各亞群的臨床特徵列舉如下。
急性 TE (ACUTE TE)
這是由 Kligman 於 1961 年最初描述的最典型 TE 型式。¹ 典型上，於致病事件後 2 至 4 個月注意到急性且瀰漫性的掉髮。¹⁻³ 此潛伏期 (latency period) 的存在，可能反映退行期 (catagen) 與休止期的持續時間，一直被認為是此型 TE 的特徵。¹ 頭皮上未觀察到發炎或瘢痕的徵象。³ 通常，掉落的毛髮呈現休止期晚期棒狀毛的型態，沒有包覆鞘（root sheath cells，毛根鞘細胞）且無色素沉著。¹ 掉髮量會顯著受到年齡、性別、種族或取樣方法的影響，然而，在 Kligman 的原始研究中，典型 TE 期間每日掉落毛髮的平均數量從 109 根（產後病例）到 646 根（肝素誘發病例）不等。¹ 通常可預期在 3 至 6 個月內掉髮逐漸減少並終止，以及新生長期毛髮的再生。¹,²
慢性瀰漫性休止期掉髮 (CHRONIC DIFFUSE TELOGEN HAIR LOSS)
一個暫時性的侵害通常會觸發如急性 TE 中所見的突然發作瀰漫性掉髮，並在消除觸發壓力後恢復。² 然而，休止期掉髮可能持續超過 6 個月。²,⁴
慢性瀰漫性休止期掉髮（chronic diffuse telogen hair loss, CDTHL）就是這樣一種病況，它繼發於各種原因，包括甲狀腺疾病 (thyroid disorders)、腸病性肢端皮膚炎 (acrodermatitis enteropathica)、營養不良 (malnutrition) 與藥物（圖 86-1）。²,⁴,¹⁰ CDTHL 與致病因子之間的關係需要是可逆且可重現的。
慢性休止期脫髮 (CHRONIC TELOGEN EFFLUVIUM)
CTE 是一種特發性 (idiopathic) 的瀰漫性棒狀毛掉落型式，見於四十至六十歲（第四至第六個十年）的中年女性（圖 86-2）。⁸,⁹ 休止期掉髮持續超過 6 個月至數年，並有波動。病人在發病前往往有較一般人更濃密的毛髮，且可能曾經能留很長的頭髮，尤其在童年時期⁸,¹¹,¹²，暗示其生長期持續時間本質上是延長的。² 典型上，CTE 的發作是突然的，且掉髮量相當大。病人可能訴說掉落的毛髮在淋浴後阻塞排水孔，或帶來一袋掉落的毛髮以證明過度掉髮。⁸ 休止期棒狀毛可輕易從頭頂 (vertex) 與枕部 (occipital) 區域拔出。² 常觀察到顯著的雙顳側毛髮後退。⁸,⁹ 需排除女性型態掉髮。也曾有罕見的男性 CTE 病例報告。¹³
病因與致病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)
病因 (ETIOLOGY)
在正常的人類頭皮中，毛囊總數以及生長期與休止期毛髮之間的比例維持恆定。¹⁴ 平均而言，休止期毛髮約佔頭皮毛髮的 10%。¹⁵ 任何影響毛髮週期各階段持續時間並導致棒狀毛掉落異常增加的因子，都可能是潛在的 TE 觸發因子。如上所述，TE 由具有不同病理生理學的異質性亞群所組成，因此在技術上難以完全描繪其病因。然而，過去的觀察列出了確定／可能的致病因子（表 86-1）。
新生兒脫髮 (EFFLUVIUM OF THE NEWBORN)
生理型的 TE 可見於嬰兒。¹ 掉髮在出生後 4 個月內開始。此型脫髮可被視為「在出生後 6 個月前完成的第一層胎毛 (first pelage) 的完全替換」。¹ 此型脫髮的休止期計數約為 60% 至 80%，高於其他病理性 TE。在某些病例中，掉髮型態可能類似雄性禿 (androgenetic alopecia)。¹
發熱性疾病 (FEBRILE ILLNESS)
曾有人描述 1971 年流感流行期間的掉髮。¹⁶ Kligman 報告了 4 例在百日咳 (pertussis)、肺炎 (pneumonia) 與流感後發生的急性 TE 兒科病例。¹ 掉髮在疾病後 3 至 4 個月出現，並持續 3 至 4 週。這些病例都達成了完全的毛髮再生。在前抗生素時代，發熱性疾病可能是 TE 的常見原因，而在危重病人（包括急性敗血症 acute sepsis 者）中仍須將其視為一個觸發因子。¹⁶ 高燒可對產毛的基質細胞 (matrix cells) 造成生理性壓力，並導致生長期提早釋放 (early anagen release)¹⁴，或者，高濃度的干擾素 (interferons) 可能促成急性 TE 的發展。¹⁷,¹⁸
手術 (SURGERY)
大型手術可觸發術後 TE。¹⁵,¹⁹ 究竟是手術本身，抑或是伴隨手術的其他因子（例如發燒、全身麻醉，以及荷爾蒙、細胞激素或營養濃度的變化）觸發了急性 TE，仍有爭議。除皺手術 (Rhytidectomy) 曾被報告會引起「局部」TE。²⁰
懷孕 (PREGNANCY)
產後掉髮 (Postpartum alopecia) 或妊娠期休止期脫髮 (telogen gravidarum) 可能是最廣為人知的典型 TE 型式，於分娩後 2 至 3 個月觀察到。¹⁴,²¹ 使用毛髮圖 (trichogram，強制拔取毛髮) 的研究曾報告懷孕期間生長期毛髮逐漸增加。²¹,²² Lynfiend 報告在第二與第三孕期 (trimesters) 期間有高生長期毛髮率（平均 94.4%），而休止期毛髮在產後 6 週時佔 25.5%。²¹ 近期一項使用數位影像分析軟體（Trichoscan）對 116 名孕婦的分析證實了懷孕期間生長期比率的增加。²³ 然而，分娩後休止期比率的增加僅有 3%，作者認為產後 TE 可能不如一般所認為的那麼常見。²³ 此觀察結果也得到其他研究者的支持。²⁴,²⁵ 累積的臨床觀察顯示產後 TE 確實存在¹；然而，由於大多數描述是基於 1960 年代進行的研究，需要使用現代技術重新檢視並剖析其病理生理學，以得出明確結論。
甲狀腺疾病 (THYROID DISEASE)
甲狀腺功能低下 (hypothyroidism) 與 TE 之間的關聯已被充分確立。²⁶ 其表現較可能是 CDTHL 而非急性 TE（圖 86-1）。⁴ 在甲狀腺功能低下的病人中，於開始甲狀腺荷爾蒙替代療法後約 8 週可觀察到毛髮再生，休止期掉髮清楚地指出其間的關聯。²⁷ 尚未證明甲狀腺功能障礙的嚴重度與脫髮程度之間有相關性。²⁶
與甲狀腺功能低下相比，甲狀腺功能亢進 (hyperthyroidism) 在 TE（尤其是 CDTHL）中的角色較不明確，需要進一步研究。²⁶,²⁸
老化 (AGING)
頭皮與身體的瀰漫性掉髮可見於老年受試者，伴有組織病理學上休止期比率的增加。²⁹ TE 的發生率在較年長的個體中傾向較高。³⁰ 老化 (Senility) 可能是 TE 或 CDTHL 的危險因子。
體重減輕（極端節食）(WEIGHT LOSS [CRASH DIET])
劇烈的體重減輕（在 3 週至 3 個月內減少 11.7 至 24.75 kg）可導致休止期計數顯著增加（25% 至 50%）並導致急性 TE（圖 86-3）。³¹ 每日 0 至 1200 kcal 的熱量限制曾被報告與掉髮有關。²⁶
營養不良 (MALNUTRITION)
在蛋白質缺乏的老年受試者與罹患蛋白質-熱量營養不良 (protein-calorie malnutrition) 的兒童中，已注意到休止期毛髮比率的增加，但僅見於嚴重受影響的病例。³²,³³ 營養不良對毛髮週期的影響可能是多變的，CDTHL 可能見於那些嚴重營養不良者。²⁶
鐵缺乏 (IRON DEFICIENCY)
鐵缺乏 (Iron deficiency) 已被牽涉到 TE 的致病機轉。²⁶ 先前的研究證明，對 CTE 病人補充鐵質可導致掉髮減少或休止期比率降低。³⁴ 近期研究顯示，與對照組相比，CTE 病人血清鐵蛋白 (serum ferritin) 濃度在女性中降低，但無顯著性。³⁵,³⁶ 因此，鐵缺乏在 TE 中的角色仍有爭議，補充鐵質在 CDTHL 或 CTE 中的療效需要在進一步的臨床試驗中評估。在一般族群中，血清鐵蛋白濃度低於 40 ng/ml 可被視為鐵缺乏。³⁵
鋅缺乏 (ZINC DEFICIENCY)
腸病性肢端皮膚炎 (Acrodermatitis enteropathica) 是一種體染色體隱性疾病，其特徵為鋅吸收不良，導致掉髮、肢端與孔周 (acral and periorificial) 皮膚炎、腹瀉、免疫缺陷、精神與神經障礙，以及生長遲滯。²⁶ CDTHL 是其掉髮的典型病理生理學。⁴ 補充鋅應能改善所有症狀，包括掉髮。²⁶
類似腸病性肢端皮膚炎的後天性鋅缺乏，可能發生於全靜脈營養 (parenteral alimentation)、胃腸道手術、胰臟炎 (pancreatitis)、發炎性腸道疾病 (inflammatory bowel disease) 或 AIDS 腎病變 (AIDS nephropathy)，以及早產兒²⁶，並導致急性 TE 或 CDTHL。相對地，中度偏低的血清鋅濃度對 CTE 發展的貢獻仍不明確。³⁶
全身性疾病 (SYSTEMIC DISEASE)
除了一次性的發熱性疾病或內分泌／代謝障礙外，各種全身性疾病也曾被報告與瀰漫性掉髮有關。²⁶ 曾有與淋巴增生性疾病 (lymphoproliferative disease)、晚期惡性腫瘤、膠原病 (collagen disease，系統性紅斑性狼瘡 systemic lupus erythematosus 與皮肌炎 dermatomyositis)、肝臟疾病、慢性腎衰竭、全身性類澱粉沉積症 (systemic amyloidosis)、嗜酸性球增多-肌痛症候群 (eosinophilia-myalgia syndrome) 與發炎性腸道疾病相關的 CDTHL 報告。⁴,²⁶ 廣泛性急性 TE 曾被報告為 Cronkhite-Canada 症候群的特徵，但一旦潛在病況痊癒即可預期完全恢復。³⁷
心理壓力 (PSYCHOLOGICAL STRESS)
一般認為心理壓力可在掉髮增加中扮演角色。事實上，Kligman 在他關於 TE 的原始報告中即提及心理事件是脫髮的潛在原因。¹ 心理壓力對 TE 發展的貢獻已被提出；然而，它並未獲得高水準科學證據的充分支持。²⁶
性傳染病 (SEXUALLY TRANSMITTED DISEASES)
HIV 感染與第二期梅毒 (secondary syphilis) 曾被報告與 CDTHL 有關。⁴ 其機轉尚未完全闡明，但這些觀察顯示在篩查 TE 病因時，需納入 HIV 與梅毒檢測。
藥物 (DRUGS)
許多藥物曾被報告會引起 TE（表 86-2）。⁴,²⁶,³⁸⁻⁴² 然而，大多數藥物的確切發生率尚未有記載。²⁶ 要斷定某藥物在 TE 中的病因角色，需排除其他可能的 TE 原因，且掉髮應在停藥後消退。²⁶,⁴¹
當重新給藥時 TE 再次出現，可進一步支持其因果關係。生長期毛囊提早進入休止期（生長期立即釋放 immediate anagen release）代表藥物誘發 TE 的主要機轉。⁴¹ 在許多病例中，掉髮在開始用藥後 2 至 3 個月開始。¹,⁴¹ 通常，可預期在停用致病藥物後約 3 個月從 TE 恢復。⁴¹
抗凝血劑 (Anticoagulants)，如肝素與華法林 (warfarin)，已被認定為 TE 的觸發因子（圖 86-4）。¹,⁴² 其他重要的 TE 誘發物包括抗感染劑、心血管藥物、精神科藥物、口服避孕藥與類視黃醇 (retinoids)（表 86-2）。⁴,²⁶,⁴¹,⁴²
其他 (MISCELLANEOUS)
生物素 (Biotin) 或脂肪酸缺乏；暴露於重金屬，包括砷 (arsenic)、鉈 (thallium) 與硒 (selenium)；陽光與 UV 射線暴露；以及接觸性皮膚炎，都曾被報告為 TE 可能的觸發因子。⁴
致病機轉 (PATHOGENESIS)
調節毛髮週期以增加休止期毛髮的確切機轉尚未完全描繪。Headington 提出 5 種不同的致病機轉來解釋 TE。¹⁴ 近期，外生期 (exogen) 這一掉髮過程是一個獨立於毛髮週期各階段之外、受主動調控的生化事件的概念已被廣泛接受⁴³,⁴⁴，這為 TE 的病理生理學帶來新的曙光。
生長期立即釋放 (IMMEDIATE ANAGEN RELEASE)
生長期的提前終止並進入休止期，可能是急性 TE 的常見機轉。¹⁴ 許多藥物或壓力誘發的 TE，分別以肝素及肝素類藥物所誘發者或發熱性疾病¹ 為代表，都可由此現象解釋。¹⁴ 一旦撤除外部侵害且正常毛髮週期重新啟動，即可預期恢復。¹⁴
生長期延遲釋放 (DELAYED ANAGEN RELEASE)
生長期在大多數毛囊中延長，但最終終止，導致休止期毛髮突然增加。這可能導致同步的休止期掉髮。¹⁴ 生長期延遲釋放曾在產後期間被觀察到²¹,²³；然而，此種延長是否真正導致 TE 仍是一個未解的問題。²³⁻²⁵
短生長期 (SHORT ANAGEN)
Headington 提出特發性生長期縮短可見於某些個體（短生長期症候群 a short anagen syndrome）。¹⁴ 理論上，較短的生長期導致較高的休止期比率，並造成脫髮。此現象的一個例子是接受 etretinate 治療病人的生長期縮短。⁴⁵
休止期立即釋放 (IMMEDIATE TELOGEN RELEASE)
毛囊被設定為在前次生長期結束後約 100 天釋放棒狀毛並進入新的生長期。⁴⁶ TE 可能源自較早進入生長期，因為掉髮的頻率應會增加。¹⁴ 在開始使用局部 minoxidil 時所觀察到的掉髮期可由此機轉解釋。⁴⁶
休止期延遲釋放 (DELAYED TELOGEN RELEASE)
在此情況下休止期持續延長，但緊接其後即啟動生長期，導致掉落的棒狀毛增加。¹⁴ 此情況可見於哺乳動物的季節性換毛 (seasonal molting)，以及可能在從低日照前往高日照環境的人類中。¹⁴
受調控的外生期（暫定）(MODULATED EXOGEN [PROVISIONAL])
外生期 (Exogen) 是指棒狀毛從休止期毛根鞘囊 (telogen root sheath sac) 中掉落的期間。⁴⁴ 近期研究顯示，外生期並非由新生長期髮幹所引發的被動過程，而是一個以蛋白水解活性 (proteolytic activity) 為特徵的步驟。⁴⁷ 在囓齒動物中，即使在新生長期啟動後，棒狀毛仍保留在毛囊中，並有助於抵禦外部侵害。⁴⁴ 在人類頭皮中，外生期被認為發生於休止期與生長期之間轉換的某個時間點。⁴⁴ 「靜毛期 (kenogen)」毛囊（沒有髮幹的休止期毛囊）的存在，顯示棒狀毛的掉落與生長期-休止期轉換並不總是維持其順序。⁴⁴
外生期在 TE 致病機轉中扮演何種程度的角色仍不明確。技術上，休止期立即或延遲釋放也可由加速或延遲的外生期來解釋。考量外生期的角色可能使我們能進一步剖析 TE 的病理生理學。
診斷 (DIAGNOSIS)
當病人訴說完全由棒狀毛組成的瀰漫性掉髮時，應懷疑 TE。在伴有大量休止期毛髮掉落的典型急性 TE 病例中，詳細詢問病史以嘗試辨識前述在前 3 至 4 個月內可能的觸發因子，對 TE 的診斷有幫助。³ 須注意，在高達 33% 的急性 TE 病例中無法辨識出觸發事件。¹⁴,⁴⁸ TE 的診斷需基於病史，以及透過以下所列檢查所得到、暗示休止期掉髮增加的發現來做出。
毛髮檢查 (HAIR EXAMINATION)
毛髮外觀 (HAIR APPEARANCE)
評估整體毛髮厚度與分線寬度 (part width) 可能有用；然而，如上所述，TE 在許多病例中可為亞臨床，需要以定量方法評估。
掉髮計數 (HAIR LOSS COUNT)
病人常帶來在某段期間洗髮或梳髮後收集的掉落毛髮。在病人配合與熟練的手法下，以此方式計數掉髮可以是定量的⁴⁹，但通常並非如此。同時，單憑掉髮計數即可在嚴重 TE 病例中做出診斷。此外，它能提供對病人狀況的概念並有助進一步評估。因此，掉髮計數仍為臨床醫師提供有價值的資訊。儘管研究者付出諸多努力，明確的「正常掉髮計數」尚未確定。⁴ 在他的里程碑研究中，Kligman 報告以規律梳理與刷髮的每日休止期掉髮為 11 至 113 根，在個體間差異甚大，平均數量為 47 根。¹ 後續一項研究報告每日掉髮計數為 40 至 180 根。⁵⁰ 每日休止期掉髮超過 100 根已被廣泛用作區分異常掉髮的「黃金標準」。¹,⁵⁰ 此數字可作為有用的衡量基準。然而，須注意此分數並未獲得科學證據的充分支持。⁵⁰
拉髮試驗 (HAIR PULL TEST)
嚴格來說，拉髮試驗應在病人於檢查前超過 24 小時未洗髮的情況下進行。⁵¹ 以拇指與手指抓住約 40 至 60 根毛髮，沿著髮幹堅定地拉。⁵¹ 此過程需在至少 3 個頭皮區域重複進行，包括額部 (frontal)、枕部與顳部 (temporal) 區域。⁵² 當收集到超過 10% 的受試毛髮時，即指示活躍的掉髮。⁵¹ 須仔細注意毛根的型態，因為陽性發現也可見於其他掉髮疾病（圖 86-5）。⁴ 值得注意的是，逐漸變細的「鉛筆尖 (pencil point)」毛髮的存在暗示圓禿 (alopecia areata)。⁴
在臨床上，拉髮試驗可較隨意地在任何時間對病人施行，以檢查是否有脫髮存在。或許，當從 2 個或以上區域持續拉出超過 5 至 6 根毛髮時，即暗示掉髮增加。檢查者應知曉，陰性的拉髮結果並不能排除 TE。⁴
毛髮圖 (TRICHOGRAM)
毛髮圖 (Trichogram) 是一種半侵入性技術，是過去評估毛髮週期最常使用的技術。⁴,⁵² 接受此程序的病人在檢查前 3 至 5 天不應洗髮。⁴,⁵² 以橡膠包覆的鑷子或持針器夾住 50 至 100 根毛髮並強制拔取，並在光學顯微鏡下檢查毛根型態。¹,⁴,⁵² 通常取樣部位為距前緣線與中線 2 cm 處。⁵²
若檢查者不熟練且病人感到不適，此程序可能產生人為假象，但它能提供休止期-生長期比率 (telogen-anagen ratio)，這對 TE 診斷至關重要。⁴,⁵² 正常值在各報告間有所不同：休止期 13%（範圍 4 至 20%）可作為一個標準。¹ 若休止期比率超過 25%，即可暗示急性 TE。¹
毛髮攝影圖與 Trichoscan (PHOTOTRICHOGRAM AND TRICHOSCAN)
毛髮攝影圖 (phototrichogram) 基本上是比較剃過的頭皮區域的連續照片以偵測生長中的毛髮。⁵² 此程序為非侵入性，但由於需要剃髮，可能被病人拒絕。此方法在毛髮週期階段方面提供的定量資訊很少，當觀察到休止期（不生長）毛髮顯著增加時可能有用。⁵² Trichoscan 是毛髮攝影圖的自動化版本，使用數位軟體分析皮膚鏡 (dermoscopy) 影像。⁵² 這些技術較常被採用於評估毛髮生長（在臨床試驗中）而非脫髮。
毛髮鏡檢（皮膚鏡）(TRICHOSCOPY [DERMOSCOPY])
近期，毛髮鏡檢 (trichoscopy，不使用浸液膠的皮膚鏡；乾式皮膚鏡 dry-dermoscopy) 作為毛髮疾病的診斷方法引起極大興趣。⁵³ 此技術能區分臨床上相似的疾病，包括 TE、雄性禿（androgenetic alopecia, AGA）與瀰漫性圓禿（diffuse alopecia areata, AA）。⁵³ 在 TE 中可能可見毛髮密度降低與空的毛髮開口（活躍期 active phase），或短毳毛（short-vellus hairs，恢復期 recovery phase）（圖 86-6）。其他暗示 AGA 或 AA 的徵象，例如毛髮直徑多樣性 (hair diameter diversity)、斷裂毛髮、黑點 (black dots) 與逐漸變細的毛髮，應為缺如。就此意義而言，以此技術診斷 TE 反而是基於排除。⁵⁴ 毛髮鏡檢有助於早期偵測 TE 恢復期短毳毛的再生。
組織學 (HISTOLOGY)
組織病理學檢查是評估掉髮疾病的一種侵入性但最可靠且資訊最豐富的方法。¹⁵ 對於 TE 的診斷，以毛髮計數（例如總毛髮數、終毛 vs 毳毛比率 [指示微小化 miniaturization]、休止期-生長期比率）進行的定量評估不可或缺，這可透過在網狀真皮 (reticular dermis) 與皮下組織之間的層面對 4-mm 環鑽切片 (punch biopsy) 標本進行水平切片 (horizontal sectioning) 來達成。⁹,⁵⁵
TE 的組織病理學發現為正常的總毛髮計數、休止期毛髮比率增加、正常的毛髮大小，以及缺乏顯著的發炎或纖維化變化。⁵⁵ 休止期計數大於 20% 支持 TE 的診斷；然而，此數字可能因每位病人的基線而異。⁵⁵
在 CTE 中，組織學上可偵測的休止期毛髮增加可能為中度，平均約 11%。⁹ 同樣地，此數字可能是多變的，多次切片可提高診斷的準確性。⁵⁶
一般檢查 (GENERAL EXAMINATION)
病史與身體檢查 (MEDICAL HISTORY AND PHYSICAL EXAMINATION)
詢問病史與可能與休止期掉髮相關的每日用藥，可能有益，尤其在 CDTHL 病例中。據報告，TE 中可見不同程度的毛髮觸痛 (trichodynia)，可能有助於診斷。⁵⁷ 可進行針對甲狀腺腫脹、皮膚與指甲狀況的身體檢查，以偵測亞臨床的甲狀腺或膠原病。
實驗室檢查 (LABORATORY EXAMINATION)
當原因不明或需評估其狀態時，應進行一系列實驗室檢查。建議的項目包括尿液分析、全血球計數 (complete blood count)、紅血球沉降速率 (erythrocyte sedimentation rate)、總蛋白與白蛋白、天門冬胺酸轉胺酶 (aspartate transaminase) 與丙胺酸轉胺酶 (alanine transaminase)、血中尿素氮／肌酸酐 (blood urea nitrogen/creatinine)、乳酸去氫酶 (lactate dehydrogenase)、血清鐵蛋白與鋅、T3、T4、甲狀腺刺激素 (thyroid-stimulating hormone)、抗核抗體 (antinuclear antibody)、性荷爾蒙（女性的睪固酮 testosterone、黃體成長激素 luteinizing hormone 與濾泡刺激素 follicle-stimulating hormone）、泌乳素 (prolactin)、C 反應蛋白 (C-reactive protein)、梅毒與 HIV 檢測。³,⁴
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
可能表現為瀰漫性掉髮的病況需納入鑑別診斷。值得注意的是，女性型態掉髮、隱匿性圓禿與心因性假性脫髮可呈現相當相似的臨床特徵，因此應予排除。⁴,⁴⁶ 它們的區分可能極具挑戰性，尤其在女性中。⁴⁶,⁵⁶
女性型態掉髮 (FEMALE PATTERN HAIR LOSS)
女性型態掉髮（female pattern hair loss, FPHL）優先影響頭皮頂部，而額部髮際線 (frontal hairline) 通常被保留。⁴⁶ 某些病人可在被保留的瀏海後方的額部頭皮呈現三角形的毛髮密度減少，類似聖誕樹 (Christmas tree)。⁴⁶ 在具有典型「型態化」掉髮的晚期病例中，FPHL 可與 TE 區分。然而，沒有明顯掉髮的早期 FPHL 可能報告類似 CTE 中瀰漫性分布的掉髮增加。⁴⁶,⁵⁶ 病史與常用方法（例如拉髮試驗、毛髮圖以及實驗室檢查）在區分上通常無價值。²,⁴,⁴⁶,⁵² 當特徵性 FPHL 徵象存在時——包括毛髮直徑多樣性、毛周徵象 (peripilar signs，毛囊口周圍的棕色暈 a brown halo around the follicular ostium) 與空毛囊——對受影響區域進行皮膚鏡檢查可能使區分成為可能。⁴⁶
使用水平切片並採用終毛對毳毛樣毛髮比率（terminal to vellus-like hair ratio，FPHL < CTE）的定量組織病理學檢查可協助確認診斷；然而，多次切片對診斷準確性是必要的。⁵⁶
隱匿性圓禿 (ALOPECIA AREATA INCOGNITA)
隱匿性圓禿 (Alopecia areata incognita) 是圓禿的一種罕見變異型，其特徵為急性且瀰漫性的掉髮，但無明顯的禿髮斑塊 (alopecic patches)。⁵⁸ 拉髮試驗強烈陽性並收集到休止期毛髮。⁵⁹ 帶有萎縮性毛根的驚嘆號毛髮 (Exclamation mark hairs) 難以發現。⁴ 診斷可能具挑戰性。⁴,⁴⁶ 以皮膚鏡偵測到大小不一、顏色均勻的眾多黃點 (yellow dots)，或以組織病理學檢查偵測到毛球周圍淋巴球浸潤 (peribulbar lymphocytic infiltration)，可協助確立診斷。⁴,⁴⁶,⁵⁹
心因性假性脫髮 (PSYCHOGENIC PSEUDOEFFLUVIUM)
心因性假性脫髮 (Psychogenic pseudoeffluvium) 典型上見於 35 至 50 歲之間的女性或 35 歲以下的男性。⁴ 受影響的個體訴說掉髮；然而，臨床病理檢查未能偵測到任何活躍掉髮的證據。⁴,⁴⁶ 此病況被歸入身體臆形症 (body dysmorphic disorder)，在某些病例中，可能存在潛在的憂鬱或焦慮障礙，需要適當的精神科處置。⁴,⁴⁶
臨床病程、預後與處置 (CLINICAL COURSE, PROGNOSIS, AND MANAGEMENT)
TE 的臨床病程與預後可能是多變的。然而，一旦成功辨識並消除觸發原因，即可預期在數個月內正常的毛髮再生。¹,⁴,⁴⁶ 在某些病例中，毛髮質地可能改變。⁴⁶ CTE 代表一種特發性的 TE 型式，其時程仍不明確。⁴ 一項對 CTE 病例的長期追蹤報告顯示，即使在持續且波動的掉髮超過 7 至 8 年後，毛髮密度也無可見的減少，顯示預後良好。⁶⁰
原則上，TE 的處置包括觀察直至自發性緩解、保證掉髮應會終止且不會導致全禿，以及以諮商 (counseling) 為代表的心理支持。¹,²,⁴,⁴⁶ 對毛髮週期與 TE 病理生理學的解釋，可能有助於減少病人的挫折與焦慮。對於那些未被說服者，在固定條件下定期取樣掉落的毛髮（例如每天洗髮後 [圖 86-7]），或展示再生毛髮的影像，可使病人意識到恢復。CDTHL 與 CTE 的區分需要排除病因因子。² 應進行妥善規劃的臨床與實驗室檢查以評估上述可能的原因。藥物往往較少被視為原因，需要充分評估。²
目前，CTE 的治療選擇有限。⁴,⁴⁶
局部 minoxidil 可能有益；然而，在開始治療後 2 至 6 週可能經歷休止期掉髮的增加。²⁶
進一步剖析 TE（尤其是 CTE）的病理生理學，以及闡明外生期的機轉，對於更好地處置這種常見的掉髮是不可或缺的。
致謝 (ACKNOWLEDGMENTS)
作者要感謝慶應義塾大學醫學院皮膚科（Department of Dermatology, Keio University School of Medicine）允許使用這些影像。
圖 86-1：因橋本氏病 (Hashimoto disease) 所致的慢性瀰漫性休止期掉髮 (chronic diffuse telogen hair loss)。
圖 86-2：一名中年女性的慢性休止期脫髮 (chronic telogen effluvium)。
圖 86-3：於極端節食（crash diet，在 2 至 3 個月內減重超過 10 kg）後 3 個月開始的急性休止期脫髮 (acute telogen effluvium)。
圖 86-4：由施用華法林 (warfarin) 所觸發的急性休止期脫髮。
圖 86-5：以拉髮試驗 (hair pull test) 收集、毛根完整的休止期棒狀毛 (telogen club hairs)。
圖 86-6：休止期脫髮最具特徵性的皮膚鏡發現為短毳毛 (short-vellus hairs) 的增加。
圖 86-7：以定期取樣收集的成包掉落毛髮，證實了自發性緩解。
表 86-1：休止期脫髮的臨床亞型與潛在病因 (Clinical Subtypes and Potential Etiologies of Telogen Effluvium)。
表 86-2：引起休止期脫髮的代表性藥物 (Representative Drugs Cause Telogen Effluvium)。