雄性禿 (Androgenetic Alopecia) 精華筆記
定義與分類
- 雄性禿 (androgenetic alopecia, AGA) 是最常見的脫髮類型，為基因易感性 (genetically predisposed) 男女的非瘢痕性 (nonscarring)、進行性毛囊微小化 (miniaturization)，伴生長期 (anagen phase) 縮短，呈特定型態分布。
- 無論嚴重度、年齡或性別，皆可顯著影響生活品質。
流行病學
- 青春期後任何年齡可發病，頻率隨年齡上升。男性約 50% 至 60% 在 50 歲受影響，70 歲及以上升至約 80%。
- 亞洲人、美洲原住民、非裔美國人盛行率與嚴重度較歐洲族群低；中國男性 40–49 歲約 10% 至 20%，70 歲以上升至 40% 至 60%。
- 女性頻率與嚴重度低於男性：英美白人女性 30 歲以下約 3% 至 6%，70 歲以上升至 29% 至 42%；亞洲女性較晚發病（韓國 70 歲以上 25%、中國 12% 至 15%）。
臨床表現
- 男性型 (Hamilton-Norwood 型)：男性最常見。特徵為前額髮際線退縮（多呈三角形），續以頭頂 (vertex) 變稀疏並進行至頭頂全禿；枕部 (occipital) 與兩側不受影響（圖 85-1、圖 85-2）。
- 女性型 (Ludwig 型)：中央頂部 (centroparietal) 瀰漫性變稀疏、保留前額髮際線；女性最常見。以 3 點式 Ludwig 量表（圖 85-4）與 5 點式 Sinclair 量表（圖 85-5）分級。
- 聖誕樹型 (Christmas tree pattern)：類似 Ludwig 型瀰漫變稀疏，另伴前額髮際線突破。
圖 85-1：Hamilton-Norwood 分類（男性型）。
致病機轉 (Pathogenesis)
- 病因為多因子且多基因 (multifactorial and polygenic)。
- 男性：主要由遺傳決定，父系影響強；屬複雜多基因，已辨識 12 個相關基因區域（候選基因含雄激素受體 AR、HDAC 4 與 9、WNT10A）。為雄激素依賴性，二氫睾固酮 (dihydrotestosterone) 主要作用於真皮乳頭 (dermal papilla，第 II 型 5α-還原酶與 AR 表現主要部位)。相關抑制訊號含 TGF-β1/β2、dickkopf 1、interleukin-6 與前列腺素 D2。
- 女性：所知較少；與 AR/EDA2 及 ESR2 基因僅微弱關聯，與男性 11 個體染色體基因座無關；雄激素角色不確定，但有一部分患者合併荷爾蒙失調。
診斷
- 主要為臨床診斷（病史＋臨床檢查），必要時加做進一步檢查。
- 病史：脫髮起始與病程、家族史；女性若有高雄激素血症 (hyperandrogenism) 徵象（圖 85-7）須問婦科史；排查脫髮首發前 6 個月至 1 年的全身疾病、營養（節食/快速減重）、用藥（化療、同化類固醇等）與過敏。
- 頭皮檢查：AGA 頭皮多正常，常伴脂漏／脂漏性皮膚炎；須找發炎（紅斑、脫屑、角化過度）與瘢痕（萎縮、毛囊開口消失）徵象並排除瘢痕性禿髮。
- 拉髮試驗 (hair pull test, Sabouraud)：夾約 50 至 60 根毛髮輕拉，脫落 > 10% 為陽性；AGA 前額可陽性、枕部通常陰性。
- 診斷工具：皮膚鏡（毛髮直徑變異、三聯群喪失、毳毛增加）、整體攝影、毛髮攝影圖 (phototrichogram)；毛髮圖非常規。
- 切片：極少適應，僅診斷不確定（疑瘢痕性禿髮或瀰漫性圓禿）時做，多用 4-mm 環鑽，取中央頭皮、避雙顳部。組織學：微小化（類毳毛）毛囊增加，終毛對類毳毛比值 < 3:1（正常 > 7:1），休止期對生長期比值增加、毛囊柱增加。
- 實驗室：男性一般不需，除非疑他病（finasteride 前測 PSA）；女性疑雄激素過量時跨科檢查（測游離雄激素指數、性荷爾蒙結合球蛋白、泌乳素等，採血最好上午 8:00–9:00、月經週期第 2 至 5 天）。疑瀰漫性脫髮可測鐵蛋白 (ferritin) 或甲狀腺刺激素 (TSH)。
圖 85-8：雄性禿診斷的臨床演算法。
鑑別診斷
- 休止期脫髮 (telogen effluvium)：常有誘發事件，拉髮試驗瀰漫性陽性。
- 瀰漫性圓禿 (diffuse alopecia areata)：無型態分布，可有個人/家族圓禿史、他處脫髮、指甲異常。
- 中央離心性瘢痕性禿髮：頭頂瘢痕性禿髮，多見於非洲裔女性。
- 額部纖維化性禿髮：額顳帶狀瘢痕性退縮、眉毛脫落、毛囊周圍紅斑與角化過度。
- 牽引性禿髮：慢性毛幹張力（緊密編髮），初期可逆。
- 單純性毛髮稀少症／外胚層發育不良：自幼兒期起的先天性瀰漫脫髮（後者另涉皮膚、指甲、牙齒與發育/排汗障礙）。
病程與預後
- 自然進行性；主要治療目標為改善或預防惡化，多在早期、輕度至中度階段達成。具顯著且常被低估的社會心理衝擊。
治療
- 局部 minoxidil（兩性最佳證據）：男性 18 歲以上輕中度 AGA 用 2% 至 5% 溶液（1 mL 或半瓶蓋 5% 泡沫，每日兩次）；女性 18 歲以上用 2% 溶液（1 mL 每日兩次，或半瓶蓋 5% 泡沫每日一次）。6 個月評估反應，有效須持續。前 8 週可有暫時性休止期落髮增加；主要副作用為多毛症，睡前至少 2 小時塗抹；5% 含丙二醇較高、刺激較多。孕哺期建議暫停。
- 口服 finasteride（男性最佳證據）：第 2 型 5α-還原酶抑制劑，男性 18 歲以上輕中度 AGA 用 1 mg/day，可與局部 minoxidil 併用增效。會降低 PSA；副作用含性功能障礙、情緒改變/憂鬱、男性女乳症、睪丸疼痛等，並有後 finasteride 症候群討論；活動性憂鬱或當前性功能障礙者禁用。6 個月評估（部分 12 個月才顯現）。1 mg 治療逾 12 個月無效，可仿單外 (off-label) 用 dutasteride 每日 0.5 mg（抑第 1、2 型）。女性禁用，孕婦及有生育能力女性禁用（恐使男胎女性化）；治療中男性不可捐血。
- 女性：停經後 finasteride 1 mg 無效，finasteride 5 mg 在正常雄激素停經前後女性可能有效（無安慰劑對照）。有高雄激素血症女性可考慮口服抗雄激素（chlormadinone acetate、cyproterone acetate、drospirenone、spironolactone、flutamide）合併雌激素口服避孕藥；cyproterone acetate 副作用含憂鬱與肝毒性，含雌激素避孕藥增靜脈血栓栓塞風險。Spironolactone 100 至 200 mg per day 持續服用為替代，副作用含月經紊亂與高血鉀；育齡女性須併安全避孕。
- 手術：毛髮重建手術（毛髮移植、頭皮縮減或合併）；毛髮移植侵入性較低，現為顯微手術，移植 1 至 4 根毛髮的毛囊單位。適用於供髮充足、AGA 已醫療控制或自發穩定者（尤其額頂部）；手術不影響進展，男性併 finasteride 1 mg 及/或局部 minoxidil 可減少術後進展。
- 非永久性替代：假髮、綁紮、延伸補充、偽裝技術等。
- 低能量雷射治療 (LLLT)：可作輔助，居家用 LaserComb 或頭盔；研究結果不一致、為低品質證據。
- 其他（證據多偏低）：富血小板血漿、中胚層療法、肉毒桿菌注射、局部咖啡因、褪黑激素、類視色素、腺苷、前列腺素類似物、營養補充品等，無實證建議。
諮商與篩檢
- 高盛行率與社會心理負擔，須充分諮商、建立信任醫病關係並提升治療順從性；個別情緒負荷高者（尤女性）可轉介心理協助。
- 基因易感性家族宜早診早治；長期晚期 AGA（尤男性型禿髮）頭皮須篩檢光化性角化症、鱗狀細胞癌與基底細胞癌（紫外線暴露增加所致）。