雄性禿 (Androgenetic Alopecia)
PART 16
毛髮與指甲疾患 (Disorders of the Hair and Nails)
重點一覽 (AT-A-GLANCE)
■ 雄性禿（androgenetic alopecia, AGA）是一種發生於基因易感性 (genetically predisposed) 男性與女性的非瘢痕性 (nonscarring)、進行性 (progressive) 毛囊微小化 (miniaturization)，通常呈特定型態的分布。
■ AGA 可在青春期後的任何年齡發病，隨著年齡增長其發生頻率上升。
■ AGA 的病因是多因子且多基因 (multifactorial and polygenic) 的，截至本文撰寫時，已辨識出 12 個與男性 AGA 相關的基因區域。在男性中，AGA 是一種雄激素依賴性 (androgen-dependent) 性狀。儘管雄激素在女性 AGA 中的角色不如男性確定，但仍有一部分女性 AGA 患者合併有荷爾蒙失調 (hormonal dysregulation)。
■ 一般而言，AGA 的診斷基於病史與臨床檢查。然而，依病人病史與臨床評估，可能需要額外的診斷檢查以排除鑑別診斷；例如在瀰漫性脫髮 (diffuse effluvium) 中檢測鐵蛋白 (ferritin) 濃度或甲狀腺刺激素 (thyroid-stimulating hormone)，或對有高雄激素血症 (hyperandrogenism) 徵象的女性進行內分泌檢查。
■ AGA 極少有切片 (biopsy) 的適應症。只有在懷疑為瘢痕性禿髮 (cicatricial alopecia) 或瀰漫性圓禿 (diffuse alopecia areata) 等鑑別診斷時，才有切片的適應症。
■ AGA 的自然病程為進行性，意即主要治療目標是在疾病早期、輕度至中度階段預防疾病惡化或促進毛髮生長。
■ 根據現有研究資料，最佳臨床證據為兩性局部使用 minoxidil，以及男性口服 finasteride。另一方面，對於非進行性、穩定的 AGA 且有足夠可用供髮區 (donor area) 者，使用毛髮移植 (hair transplantation) 可達到美觀上令人滿意的結果。
定義 (DEFINITION)
雄性禿（androgenetic alopecia, AGA）是最常見的脫髮類型，為發生於基因易感性男性與女性的非瘢痕性、進行性毛囊微小化，伴隨生長期 (anagen phase) 縮短，通常呈特定型態的分布。¹
受影響的個體無論其嚴重度、年齡或性別為何，生活品質皆可能顯著受損。
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
雖然 AGA 可在青春期後的任何年齡發病，但其發生頻率隨年齡增長而上升。據報告，約 50% 至 60% 的男性在 50 歲時受影響，至 70 歲及以上時上升至約 80%。²,³ 據報告，與歐洲族群相比，AGA 在亞洲人、美洲原住民 (Native Americans) 與非裔美國人 (African Americans) 中的盛行率較低，嚴重度也較輕。⁴,⁵ 約 10% 至 20% 的中國男性在 40 至 49 歲時受影響，至 70 歲及以上時上升至 40% 至 60%。⁶,⁷
AGA 在女性中的發生頻率與嚴重度低於男性，但仍影響相當比例的人口。據報告，英國與美國白人女性的盛行率，在 30 歲以下女性中介於 3% 至 6% 之間，至 70 歲及以上女性則上升至 29% 至 42%。⁸,⁹ AGA 在亞洲女性中較不常見，且似乎較晚發病，據報告 70 歲及以上的韓國女性盛行率為 25%¹⁰，中國女性為 12% 至 15%。⁶,⁷
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
男性型脫髮 (MALE PATTERN HAIR LOSS)
男性型，Hamilton-Norwood 型 (MALE PATTERN, HAMILTON-NORWOOD TYPE)
這是 AGA 男性中最常見的臨床型態，僅偶爾見於女性。其特徵性表現為前額髮際線退縮 (recession of the frontal hairline)，主要呈三角形型態，隨後出現頭頂 (vertex) 變稀疏並進行性發展，直到頭頂部完全禿光（圖 85-1 與圖 85-2）。即使在長期的男性型脫髮中，枕部 (occipital area) 與頭皮兩側仍不受影響。
女性型脫髮 (FEMALE PATTERN HAIR LOSS)
女性型，Ludwig 型 (FEMALE PATTERN, LUDWIG TYPE)
所謂的女性型脫髮，其特徵為中央頂部 (centroparietal) 區域瀰漫性變稀疏，同時保留前額髮際線（圖 85-3）。它是女性中最常見的 AGA 類型；偶爾見於男性。有兩種量表描述此型態，即 3 點式 Ludwig 量表（圖 85-4）與 5 點式 Sinclair 量表（圖 85-5）。
聖誕樹型 (CHRISTMAS TREE PATTERN)
聖誕樹型常見於女性，呈現類似 Ludwig 型態的瀰漫性中央頂部變稀疏，並額外伴隨前額髮際線的突破 (breaching)（圖 85-6）。
病因與致病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)
危險因子 (RISK FACTORS)
AGA 的病因是多因子且多基因的。¹
男性 (MEN)
男性 AGA 主要由遺傳因子決定。¹¹,¹²
父系對禿髮風險有強烈的影響。³ 雖然曾被認為是一種體染色體顯性 (autosomal dominant) 性狀，但現已清楚 AGA 具有複雜的多基因基礎。截至本文撰寫時，分子研究已辨識出 12 個與 AGA 相關的基因區域。候選基因包括雄激素受體 (androgen receptor, AR)、組蛋白去乙醯酶 (histone-deacetylases, HDAC) 4 與 9，以及 WNT 分子 WNT10A 的基因。¹³
在男性中，AGA 是一種雄激素依賴性性狀。¹⁴ 二氫睾固酮 (dihydrotestosterone) 是主要造成毛囊病變的雄激素。二氫睾固酮可能主要作用於真皮乳頭 (dermal papilla)，即毛囊內雄激素受體與第 II 型 5α-還原酶 (type II 5α-reductase) 表現的主要部位。已有多種訊號分子被認為與 AGA 中毛髮生長的抑制有關，包括轉化生長因子 (transforming growth factor, TGF)-β1 與轉化生長因子-β2¹⁴、dickkopf 1（WNT 訊號家族的成員之一）¹⁵，以及第 6 型介白素 (interleukin-6)。¹⁶ 也有證據顯示前列腺素 (prostaglandins) 參與 AGA。前列腺素 D2 合成酶 (prostaglandin D2 synthase) 及其產物前列腺素 D2 (prostaglandin D2) 在禿髮的頭皮皮膚中濃度升高；前列腺素 D2 在動物與體外 (in vitro) 實驗中對毛髮生長具有抑制作用。¹⁷
女性 (WOMEN)
關於女性 AGA 的病因所知較少。AGA 女性的一等男性親屬 (first-degree male relatives) 中禿髮頻率增加，這顯示女性與男性 AGA 之間至少存在某些遺傳共通性。¹⁸ 病例對照基因關聯研究 (case-control gene-association studies) 發現 AR/EDA2 基因座與早發性女性 AGA 之間存在微弱關聯，但與 11 個與男性 AGA 相關的體染色體基因座無關聯。¹⁹⁻²¹ 與第 2 型雌激素受體 (estrogen receptor 2, ESR2) 基因有微弱關聯，這顯示雌激素途徑 (estrogenic pathways) 參與了女性 AGA。²²,²³ 截至本文撰寫時，尚無針對女性的全基因組研究 (genome-wide studies)。雄激素在女性 AGA 中的角色也不如男性確定。儘管如此，仍有一部分女性 AGA 患者合併有荷爾蒙失調。
診斷 (DIAGNOSIS)
一般而言，AGA 是一項臨床診斷。依病人病史與臨床評估，可能需要進一步的診斷檢查。
病人病史 (PATIENT HISTORY)
應記錄病人本人與家族中脫髮首次出現的病史，以及脫髮病程（慢性或間歇性）。AGA 病人通常抱怨毛髮密度長期、緩慢進行性的減少，有時甚至未察覺到明顯的落髮。病人典型地描述毛髮變稀疏並在前額、頂部 (parietal) 或頭頂區域有強化現象，但也可能出現瀰漫性變稀疏。搔癢 (Pruritus) 與頭皮痛 (trichodynia) 可能作為 AGA 的初始徵象出現。AGA 的家族史常為陽性。其他毛髮疾患的陽性家族史可能有助於鑑別診斷的判斷，並引導進一步的診斷程序。對於女性，尤其是那些具有周邊性高雄激素血症徵象者（圖 85-7），建議詢問婦科病史，包括月經週期紊亂 (menstrual cycle disturbances) 與荷爾蒙避孕藥 (hormonal contraception) 的使用等可能情形。此外，應進行詳細的病人病史詢問，以排除脫髮的其他原因或加重因子。病人訪談應包括在脫髮首次徵象出現前 6 個月至 1 年內發生的全身性與新診斷疾病（如感染、甲狀腺功能障礙與外科手術），以及可能導致瀰漫性脫髮的營養行為（尤其是長期飲食不足或快速顯著的體重減輕）（見「鑑別診斷」一節）。也應考慮生活型態程序，例如造成牽引的特殊髮型，以及吸菸與紫外線 (ultraviolet) 輻射暴露等環境因子。¹ 應詢問用藥史以辨識可能與藥物相關的脫髮，例如化療藥物治療後、具促雄激素 (proandrogenic) 或抗甲狀腺 (antithyroid) 作用的荷爾蒙、攝取同化類固醇 (anabolic steroids) 或補充性雄激素 (supplemental androgens) 之後。應記錄過敏與不耐受情形，因為這些對於選擇適當治療可能很重要（如局部溶液中丙二醇 propylene glycol 所引起的接觸性皮膚炎）¹，以及美容習慣（如護髮與染髮、髮型）。
臨床檢查 (CLINICAL EXAMINATION)
臨床檢查應包括頭皮皮膚與毛髮、面部與身體毛髮及皮膚，以及指甲。
頭皮檢查 (SCALP EXAMINATION)
AGA 的頭皮皮膚通常外觀正常，但常見的相關發現包括脂漏 (seborrhea) 與／或脂漏性皮膚炎 (seborrheic dermatitis)。¹ 應考慮可能類似 AGA 的發炎性或感染性疾病，以及圓禿 (alopecia areata) 與瘢痕性禿髮 (scarring alopecia)，例如扁平苔癬性毛髮炎 (lichen planopilaris) 或額部纖維化性禿髮 (frontal fibrosing alopecia)（見「鑑別診斷」一節）。禿髮頭皮的檢查應包括檢查光老化 (photodamage) 與場域癌化 (field cancerization)。因此，頭皮的臨床檢查應聚焦於可能的發炎徵象，如紅斑 (erythema)、脫屑 (scaling) 或角化過度 (hyperkeratosis)，以及瘢痕的徵象，如皮膚萎縮 (skin atrophy) 與毛囊開口 (hair follicle ostia) 消失。然而，頭皮皮膚萎縮也可能出現於長期的 AGA 中。¹
毛髮檢查 (HAIR EXAMINATION)
頭皮毛髮 (Scalp Hair)：應將毛髮分開以評估頭皮毛髮密度。應比較前額、枕部與顳部 (temporal) 區域之間的分線寬度 (part width)，以檢查脫髮的分布（見圖 85-1 至圖 85-6，Hamilton-Norwood、Ludwig 與 Olsen 量表）。皮膚鏡 (Dermoscopy)／毛髮鏡 (trichoscopy) 有助於評估毛囊開口以排除瘢痕性禿髮，並辨識短而細的微小化毛髮。也可能出現毛髮口徑 (hair caliber) 的變異。可實施拉髮試驗（hair pull test, Sabouraud manoeuvre）以提供毛髮脫落 (hair shedding) 的資訊。進行此試驗時，以拇指、食指與中指夾住靠近頭皮的毛髮基部約 50 至 60 根毛髮，並穩定但不用力地將其拉離頭皮。若超過 10% 被夾住的毛髮被拉離頭皮，即構成陽性拉髮試驗，確認有活動性的毛髮脫落。¹ 在 AGA 中，拉髮試驗在前額區域可能為陽性，而在枕部區域通常為陰性。
面部與身體毛髮檢查 (Facial and Body Hair Examination)：面部與身體毛髮密度及／或分布的改變可能源於種族性多毛症 (ethnic hypertrichosis)、藥物引起的多毛症 (hypertrichosis)，或女性多毛症 (hirsutism)。痤瘡 (acne)、脂漏、油性皮膚與肥胖 (obesity) 的徵象可能呈現周邊性高雄激素血症的徵象。儘管有些 AGA 女性抱怨眉毛或睫毛減少，但此發現指向其他類型的禿髮，如圓禿或額部纖維化性禿髮（見「鑑別診斷」一節）²⁴，而非 AGA。
指甲檢查 (NAIL EXAMINATION)
指甲異常並非 AGA 的特徵，但可能有助於圓禿、某些缺乏症與扁平苔癬 (lichen planus) 的鑑別診斷檢查。¹
診斷工具 (DIAGNOSTIC TOOLS)
皮膚鏡 (DERMOSCOPY)
皮膚鏡是一種非侵入性技術，透過放大改善對頭皮皮膚與毛幹 (hair shafts) 的檢查（如評估毛囊開口、毛幹口徑變異）。其發現可使用錄影皮膚鏡 (videodermoscopy) 儲存以供日後比較。在 AGA 中，可見毛髮直徑變異、單一終毛 (single terminal hairs) 之三聯群 (trio groups) 的喪失，以及毳毛 (vellus hairs) 數量增加。
整體攝影 (GLOBAL PHOTOGRAPHY)
整體照片是客觀評估毛髮生長病程、毛髮體積與毛髮密度的有用工具，可用於臨床研究及日常實務中的長期追蹤。對於追蹤評估，應採用標準化技術，例如使用立體定位裝置 (stereotactic device) 以確保固定的視角、放大倍率與光線。
毛髮密度與生長期／休止期毛髮自動數位化系統（毛髮攝影圖）(AUTOMATIC DIGITALIZED SYSTEM FOR HAIR DENSITY AND ANAGEN/TELOGEN HAIRS, PHOTOTRICHOGRAM)
這些系統可測量毛髮密度與生長期對休止期比值 (anagen-to-telogen ratio)，供診斷與追蹤之用，但主要作為臨床研究中標準化且可重現的工具。AGA 的典型發現為與枕部相比，呈型態分布的毛髮密度減少。當比較前額或頭頂與枕部時，生長期對休止期比值正常或減少。這些技術有助於長期追蹤與毛髮密度的量化。
毛髮圖 (TRICHOGRAM)
毛髮圖不被建議作為 AGA 的常規診斷工具。只有在個別病例中為排除其他鑑別診斷或共病時才應考慮。¹ 毛髮圖應只由熟悉此技術並常規執行此技術的皮膚科醫師進行。
切片 (BIOPSY)
切片（多以深層、4-mm 的圓柱形環鑽 punch 進行）在 AGA 中僅在診斷不確定的情況下才有適應症，例如頭皮變化提示瘢痕性禿髮 (cicatricial alopecia) 或瀰漫性圓禿時。頭皮切片應由具有毛髮病理經驗的皮膚病理學家 (dermatopathologists) 使用垂直與水平切片 (vertical and horizontal sectioning) 兩種方式來評估。較佳的切片部位為中央頭皮中能代表脫髮過程的區域。切片不應取自雙顳部 (bitemporal) 區域，因為該區域可能存在與 AGA 無關的微小化毛髮。¹ 組織學上，AGA 呈現微小化（類毳毛 vellus-like）毛囊的數量與比例增加，終毛對類毳毛毛囊的比值典型地小於 3:1，而正常頭皮的比值大於 7:1。其他特徵包括休止期對生長期比值 (telogen-to-anagen ratio) 增加，以及毛囊柱 (follicular stelae，微小化毛囊下方的索狀構造) 數量增加。在長期的 AGA 中，也可能出現主要圍繞上段毛囊的輕度毛囊周圍淋巴組織球浸潤 (perifollicular lymphohistiocytic infiltration)，以及毛囊周圍纖維化 (perifollicular fibrosis)。
實驗室檢查 (LABORATORY TESTING)
在男性中，診斷 AGA 並不需要實驗室檢查，除非病史或臨床檢查顯示有另一種潛在疾患或相關疾病。文獻資料指出，AGA 與男性的胰島素阻抗 (insulin resistance)、代謝症候群 (metabolic syndrome)、高血壓 (hypertension) 與良性攝護腺肥大 (benign prostate hyperplasia) 之間可能存在正向關聯。²⁵ 此外，在引入特定治療前可能需要實驗室檢查（如在引入 finasteride 治療前測量攝護腺特異抗原 prostate-specific antigen 值；見「藥物」一節）。在女性中，並不需要進行廣泛的內分泌檢查，除非病史與臨床檢查顯示雄激素過量 (androgen excess)。在此情況下，建議採取涉及婦科醫師、內分泌科醫師與皮膚科醫師的跨科合作方式，以排除／區分與高雄激素血症相關的不同病因，例如多囊性卵巢症候群 (polycystic ovary syndrome)、先天性腎上腺增生 (congenital adrenal hyperplasia)、分泌雄激素的腫瘤 (androgen-secreting tumors) 或庫欣症候群 (Cushing syndrome)。為此目的，應測定游離雄激素指數 (free androgen index)、性荷爾蒙結合球蛋白 (sex hormone-binding globulin) 與泌乳素 (prolactin)，並應考慮進一步的實驗室檢查（如 17-OH-黃體酮 17-OH-progesterone、濾泡刺激素 follicle-stimulating hormone、雌二醇 estradiol 或皮質醇 cortisol）。測量最好在上午 8:00 至 9:00 之間進行，理想上在月經週期的第二至第五天之間，以標準化並便於解讀。此外，建議在停止任何荷爾蒙攝取（包括口服避孕藥）後至少 2 個月再進行血液荷爾蒙檢測，因為雌激素會導致性荷爾蒙結合球蛋白濃度升高，從而扭曲游離雄激素指數的結果。¹
可依病人病史考慮測量鐵蛋白 (ferritin) 濃度或甲狀腺刺激素 (thyroid-stimulating hormone)，尤其是在懷疑有瀰漫性脫髮時。文獻資料指出，在治療女性瀰漫性雄激素依賴性禿髮 (diffuse androgen-dependent alopecia) 期間，適當的血清鐵蛋白濃度可能具有支持性作用，儘管也有相互矛盾的資料被發表。¹
跨科評估必須依據年齡、臨床發現與相關發現個別決定。尤其是對於早發性 AGA 的兒童與青少年，應採取涉及皮膚科醫師與小兒內分泌科醫師的跨科方式。若觀察到顯著的心理困擾，尤其是早發性 AGA 的女性與年輕病人，應考慮轉介心理諮商以發展因應策略 (coping strategies)。
診斷演算法 (DIAGNOSTIC ALGORITHM)
歐洲共識小組 (European Consensus Group) 已提出一份 AGA 的診斷評估表，其中包括病史、臨床檢查、實驗室與毛髮檢查試驗、診斷技術與臨床記錄（圖 85-8）。¹
雄性禿診斷的臨床演算法 (Clinical algorithm for the diagnosis of androgenetic alopecia)
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
休止期脫髮 (TELOGEN EFFLUVIUM)
休止期脫髮是一種急性或慢性瀰漫性脫髮，由處於休止期 (telogen) 的毛囊數量增加所引起，隨時間進展可能導致整個頭皮毛髮密度減少。休止期脫髮通常與誘發事件相關，如嚴重疾病或心理創傷、極端節食 (crash diet) 或某些藥物，且拉髮試驗的結果呈瀰漫性陽性（圖 85-9B）。
瀰漫性圓禿 (DIFFUSE ALOPECIA AREATA)
瀰漫性圓禿典型上不遵循型態分布。雖然並非總是存在，但圓禿的個人或家族病史、偵測到斑塊狀或全部脫髮、其他身體部位的脫髮，以及指甲異常，皆可支持此診斷。若臨床上無法明確區分，切片有助於確認診斷（見圖 85-9A）。
中央離心性瘢痕性禿髮 (CENTRAL CENTRIFUGAL CICATRICIAL ALOPECIA)
中央離心性瘢痕性禿髮是一種頭頂區域的瘢痕性禿髮，最常發生於非洲裔女性 (women of African descent)（圖 85-10A）。皮膚鏡偵測到毛囊開口消失可確認其為瘢痕性類型。切片有助於確認診斷。
額部纖維化性禿髮 (FRONTAL FIBROSING ALOPECIA)
額部纖維化性禿髮是一種額顳部 (frontotemporal) 帶狀瘢痕性禿髮，特徵為額顳部帶狀退縮、眉毛脫落、毛囊周圍紅斑與角化過度（見圖 85-10C、D）。偵測到與淋巴球性瘢痕性禿髮 (lymphocytic scarring alopecia) 一致的臨床與組織學徵象有助於診斷。
牽引性禿髮 (TRACTION ALOPECIA)
牽引性禿髮是慢性毛幹張力 (chronic tension on the hair shaft) 的結果（見圖 85-10B）。雖然脫髮在初期是可逆的，但若毛囊持續受到張力，脫髮可能變為永久性。緊密編髮 (tight braiding) 的病史有助於診斷。
單純性毛髮稀少症或外胚層發育不良 (HYPOTRICHOSIS SIMPLEX OR ECTODERMAL DYSPLASIA)
區分青少年中先天性或後天性脫髮很重要。遺傳性單純性毛髮稀少症 (hereditary hypotrichosis simplex) 的特徵為頭皮與身體的瀰漫性、進行性脫髮，始於幼兒早期。沒有皮膚、指甲或牙齒的異常。外胚層發育不良 (ectodermal dysplasias) 是一大群異質性的遺傳性疾患，涉及皮膚、其附屬器、指甲與牙齒。可能出現身體／心理發育遲緩與排汗障礙 (sweating disorders)。
臨床病程與預後 (CLINICAL COURSE AND PROGNOSIS)
AGA 的病程自然為進行性，意即主要治療目標是改善甚至僅是預防疾病惡化。這主要可在疾病的早期、輕度至中度階段達成。無論其臨床進展如何，AGA 都會引起顯著的困擾，並對受影響的病人造成常被低估的社會心理衝擊。²⁶
處置 (MANAGEMENT)
藥物 (MEDICATIONS)
根據現有研究資料，最佳臨床證據涉及局部使用 minoxidil。Minoxidil 可預防疾病進一步惡化，並使毛髮密度與毛髮厚度增加，無論是在 18 歲以上患有輕度至中度 AGA 的男性病人（2% 至 5% 溶液；1 mL 或半瓶蓋的 5% 泡沫劑，每日兩次），或 18 歲以上的女性病人（2% 溶液；1 mL 每日兩次，或半瓶蓋的 5% 泡沫劑每日一次）。應在 6 個月時評估對治療的反應。若成功，需持續治療以維持療效。²⁷
應告知病人會有暫時性的休止期落髮增加，通常出現在治療開始的前 8 週內。此外，局部 minoxidil 治療結束後，會隨之出現脫髮增加。局部 minoxidil 的主要副作用是多毛症 (hypertrichosis)，多源於局部擴散或過度持續的局部塗抹。為避免污染枕頭並隨後接觸臉部，應建議病人在就寢前至少 2 小時塗抹藥物。也可能發生刺激性與過敏性接觸性皮膚炎 (Irritant and allergic contact dermatitis)。由於 5% 溶液中丙二醇 (propylene glycol) 含量較高，刺激性反應較常見於 5% 溶液。由丙二醇或 minoxidil 本身所引起的接觸性皮膚炎應透過貼布試驗 (patch testing) 確認。由於懷孕與哺乳期間缺乏相關資料，建議在此期間暫停使用局部 minoxidil。²⁷
在 18 歲以上患有輕度至中度 AGA 的男性病人中，使用第 2 型 5α-還原酶抑制劑 (5α-reductase type 2 inhibitor) finasteride（1 mg/day）的全身性治療可改善或預防 AGA 的惡化。為求更佳療效，可考慮合併口服 finasteride（1 mg 每日一次）與局部 minoxidil。接受 finasteride 治療的病人應注意攝護腺特異抗原 (prostate-specific antigen) 的降低，這在男性攝護腺癌篩檢中很重要。finasteride 其他已報告的副作用包括性功能受損，包括勃起功能障礙 (erectile dysfunction)、射精功能障礙 (ejaculation dysfunction)、射精量減少與性慾喪失 (loss of libido)。應提及 finasteride 對那些具有心理疾患體質性傾向者可能造成負面影響，導致情緒改變／憂鬱 (depression)；男性女乳症 (gynecomastia)；睪丸疼痛 (testicular pain)；過敏反應 (hypersensitivity reactions)；以及對那些有不孕相關既存狀況的男性，可能對精子生成 (spermatogenesis) 造成負面影響。文獻中也討論了後 finasteride 症候群 (Postfinasteride syndrome)，其定義為在停止 finasteride 治療後持續數月或數年的各種症狀，包括性功能障礙、性慾喪失、憂鬱、自殺意念 (suicidal ideation)、認知受損、疲倦與陰莖敏感度降低，可能發生於有性功能障礙病史或有精神疾病個人或家族病史的男性。因此，finasteride 禁忌用於有活動性憂鬱症或當前性功能障礙的病人。應在 6 個月時評估對治療的反應，儘管在某些男性中可能要到 12 個月才會顯現。若成功，需持續治療以維持療效。若以 1 mg finasteride 治療超過 12 個月仍無效，可考慮仿單標示外使用 (off-label use) 5α-還原酶抑制劑 dutasteride（可同時抑制第 1 型與第 2 型同功酶），劑量為每日 0.5 mg。finasteride 不適用於女性，並禁忌用於孕婦及有生育能力的女性，因為有使男性胎兒女性化 (feminization of a male fetus) 的風險。接受 finasteride 治療的男性不可捐血。²⁷
在女性停經後病人中，finasteride 1 mg 未能顯示療效；然而，finasteride 5 mg 在正常雄激素 (normoandrogenic) 的停經前與停經後女性病人中可能有效。然而，此族群尚無安慰劑對照試驗 (placebo-controlled trials)。在育齡女性中，不可或缺地必須使用安全的避孕方法。²⁷
關於局部 finasteride 製劑療效的臨床研究目前正在進行中。抗雄激素 (Antiandrogens) 與雌激素類藥物正被用於 AGA 的治療，儘管這些治療中任何一種的療效證據皆不足。在男性病人中，不建議使用全身性雌激素或雄激素受體拮抗劑 (androgen-receptor antagonists)。在患有 AGA 且有高雄激素血症臨床或生化證據的女性中，可考慮使用口服抗雄激素（chlormadinone acetate、cyproterone acetate、drospirenone、spironolactone、flutamide）合併雌激素作為口服避孕藥。cyproterone acetate 的副作用包括憂鬱性情緒變化與肝毒性 (liver toxicity)。服用含雌激素口服避孕藥的病人有靜脈血栓栓塞 (venous thromboembolism) 風險增加的情形，服用 cyproterone acetate 者的風險可能高於服用其他口服避孕藥者。Spironolactone 100 至 200 mg per day 持續服用因其抗雄激素作用是另一種選擇，但在育齡女性中也應合併安全的避孕措施。副作用包括月經紊亂與高血鉀 (hyperkalaemia)。²⁷
截至本文撰寫時，關於局部 alfatradiol、局部天然雌激素或黃體酮 (progesterones)，或局部 fluridil 之效果的文獻證據不足。²⁷
處置程序 (PROCEDURES)
手術 (SURGERY)
在 AGA 中，可使用毛髮重建手術 (hair restoration surgery) 將無毛或變稀疏的區域在美觀上加以覆蓋，儘管密度會降低。毛髮重建手術包括毛髮移植 (hair transplantation)、頭皮縮減手術 (scalp reduction surgery)，或兩者的合併。毛髮移植的侵入性低於頭皮縮減手術。在過去數十年間，毛髮移植已演進為一種顯微手術程序。將 1 至 4 根毛髮的毛囊單位 (follicular units) 以大量且高密度的方式移植。對於有足夠供髮來源 (donor hair supply)、且 AGA 經醫療控制或自發穩定的合適病人，尤其在額頂部 (frontoparietal area)，可考慮毛髮手術，特別是毛囊單位移植 (follicular unit transplantation) 以改善 AGA。結果極度取決於手術團隊的技術以及手術計畫對個別病人特徵的調整。由於毛髮手術不影響 AGA 的進展，早期階段的長期結果取決於 AGA 的自發或藥物穩定。在男性中，合併 finasteride 1 mg 及／或局部 minoxidil 與毛囊單位移植，可能減少術後 AGA 的進展。²⁷
非永久性毛髮替代措施 (NONPERMANENT HAIR REPLACEMENT MEASURES)
非手術性毛髮替代方法除了全部與部分毛髮替代措施（假髮 wigs）外，還包括各種毛髮綁紮技術以及毛髮延伸與補充技術，可由病人自行執行（如撒髮 sprinkle hair）或由專業人員執行（如偽裝技術 camouflage techniques、黏合 bonding）。²⁸
介入療法 (INTERVENTIONS)
低能量雷射治療 (Low-Level Laser Therapy)：低能量雷射治療，包括將組織暴露於低能量的可見光或近紅外光，可作為 AGA 的輔助治療。低能量雷射治療可在家中進行，使用 LaserComb 或佩戴電源線插入標準插座的頭盔一段時間。治療的持續時間與頻率因不同裝置而異。目前評估雷射裝置的研究顯示結果不一致，因此提供的是低品質證據。²⁷ 然而，部分報告指出使用此類裝置後總毛髮計數有所改善。²⁹,³⁰
其他 (MISCELLANEOUS)
除了上述以實證為基礎的治療方法外，還有各式各樣聲稱能促進 AGA 毛髮生長的分子、產品與介入措施。這些包括富血小板血漿 (platelet-rich plasma)、中胚層療法 (mesotherapy)、肉毒桿菌毒素注射 (botulinum toxin injections)、脈衝電磁／靜電場裝置、局部塗抹的咖啡因 (caffeine)、褪黑激素 (melatonin)、類視色素 (retinoids)、biochanin A、腺苷 (adenosine)、前列腺素類似物 (prostaglandin analogs)、草本製劑，以及營養補充品（如生物素 biotin、鋅 zinc、銅 copper、胺基酸、微量營養素與複方製劑）。對於這些產品中的大多數，對照臨床研究稀少且證據層級大多偏低。關於這些產品及現有文獻的詳細資訊，可在現行的女性與男性 AGA 治療 S3 指引中找到。²⁷ 根據目前可得的文獻資料，無法對這些雜項產品給出以實證為基礎的建議。它們作為個別量身訂製的處置方法中的支持性策略之使用，取決於主治皮膚科醫師的判斷與病人的決定。仍需要進一步的對照研究以證明這些及其他治療 AGA 新方法的相關性。
諮商 (COUNSELING)
AGA 是最常見的脫髮疾患，影響男性與女性。考量到其高盛行率、社會心理負擔，以及受影響病人生活常顯著受損的情形，提供有能力的諮商與建立信任的醫病關係之需求顯而易見。為增進治療順從性 (therapy compliance)，必須向病人詳細告知治療目標、可能的治療選項及其潛在副作用。應指出疾病自然進行性的本質，以及治療反應常受限的情形，尤其是在晚期 AGA 中。應提供具備日常生活中應對疾病技巧的實用諮商。在個別情緒負荷高的病例中，尤其是女性，專業的心理協助可能有所助益。整體而言，提供諮商的皮膚科醫師應依據臨床狀態、需求、需要與抱怨，為每位病人制定個人化的治療計畫。此個別化方案應包含以藥理實證為基礎的建議、護髮與美容提示，以及心理諮商。醫師與病人必須共同決定最適合的個別化治療，並考量預期結果、實用性與順從性。
篩檢 (SCREENING)
對於基因易感性家族而言，早期診斷與治療以預防 AGA 進展很重要。在患有長期晚期 AGA 的病人中，尤其是男性型禿髮 (male pattern baldness)，頭皮檢查應包括篩檢良性與惡性皮膚病灶，例如因禿髮頭皮的紫外線暴露增加及缺乏完整毛髮保護所導致的光化性角化症 (actinic keratoses)、鱗狀細胞癌 (squamous cell carcinoma) 或基底細胞癌 (basal cell carcinoma)。
圖 85-1：Hamilton-Norwood 分類。(Redrawn from Blume-Peytavi U, Blumeyer A, Tosti A, et al. S1 guideline for diagnostic evaluation in androgenetic alopecia in men, women and adolescents. Br J Dermatol. 2011;164[1]:5-15.)
圖 85-2：男性型雄性禿，依 Hamilton-Norwood 分類為 III 級頭頂型 (grade III vertex)。標準化整體攝影概覽 (Canfield system)。
圖 85-3：女性型雄性禿，依 Ludwig 分類為 III 級。
圖 85-4：Ludwig 型脫髮 (3 點式量表)。(Redrawn from Blume-Peytavi U, Blumeyer A, Tosti A, et al. S1 guideline for diagnostic evaluation in androgenetic alopecia in men, women and adolescents. Br J Dermatol. 2011;164[1]:5-15.)
圖 85-5：女性型脫髮分級的 Sinclair 量表 (5 點式量表)。(Redrawn from Blume-Peytavi U, Blumeyer A, Tosti A, et al. S1 guideline for diagnostic evaluation in androgenetic alopecia in men, women and adolescents. Br J Dermatol. 2011;164[1]:5-15.)
圖 85-6：Olsen 量表：女性型脫髮中的聖誕樹型 (Christmas tree pattern)。(Redrawn from Blume-Peytavi U, Blumeyer A, Tosti A, et al. S1 guideline for diagnostic evaluation in androgenetic alopecia in men, women and adolescents. Br J Dermatol. 2011;164[1]:5-15.)
圖 85-7：一名 15 歲青少女的女性型雄性禿、面部多毛症 (facial hypertrichosis) 與油性脂漏 (seborrhea oleosa)。
圖 85-8：雄性禿 (AGA) 診斷的臨床演算法。DD，鑑別診斷 (differential diagnosis)。(Adapted from Blume-Peytavi U, Blumeyer A, Tosti A, et al. S1 guideline for diagnostic evaluation in androgenetic alopecia in men, women and adolescents. Br J Dermatol. 2011;164[1]:5-15, with permission. Copyright © 2011 John Wiley & Sons.)
圖 85-9：女性型雄性禿與 (A) 瀰漫性圓禿 (diffuse alopecia areata) 或 (B) 瀰漫性脫髮 (diffuse effluvium) 之間的鑑別診斷可能具挑戰性；可能需要詳細的病人與家族病史、實驗室檢查及／或切片。
圖 85-10：類似雄性禿的毛髮疾患。A，中央離心性瘢痕性禿髮 (central centrifugal cicatricial alopecia)；B，牽引性禿髮 (traction alopecia)；C，額部纖維化性禿髮 (frontal fibrosing alopecia)；D，一名停經後女性共存的額部纖維化性禿髮與 Ludwig III 級雄性禿。
表 85-1：本表概述雄性禿 (AGA) 的鑑別診斷。多種毛髮與頭皮疾患的臨床特徵可能類似 AGA 或與 AGA 共存。