多汗症與無汗症 (Hyperhidrosis and Anhidrosis)
前言與分類
- 小汗腺出汗 (eccrine sweating) 由神經激素機轉調控，受交感神經支配；主要神經傳導物質乙醯膽鹼 (acetylcholine) 結合小汗腺上的蕈毒鹼受體 (muscarinic receptors) 產生汗液。
- 小汗腺出汗障礙分兩大類：多汗症 (hyperhidrosis，出汗過多) 與少汗症/無汗症 (hypohidrosis/anhidrosis，出汗減少)。
- 多汗症盛行率 4.8%，美國約 1530 萬人。分為原發性與繼發性。
- 無汗症在生理需散熱時無法產生汗液，可成醫療急症 → 高熱 (hyperthermia)、熱中暑 (heat stroke) 或死亡。
原發性局部（本態性）多汗症 (Primary Focal [Essential] Hyperhidrosis)
- 定義：神經疾病，基礎性過度出汗，侵犯手掌足底、腋下、顱顏面區、腹股溝或多部位組合；男女相同，典型發病於兒童期（掌蹠）或青春期（腋下），持續至成年，罕自發改善。
- 致病機轉：所知甚少，據信為交感神經過度活躍 (sympathetic overactivity) 而無小汗腺結構缺陷；有家族成分，提示遺傳性病因。
- 臨床表現：輕度（潮濕）至重度（滴水濕透）；甚少有併發症，但會增加皮膚感染風險（點狀角質溶解症 pitted keratolysis、皮膚癬菌病 dermatophytosis、疣 verruca）。
- 診斷標準：症狀持續至少 6 個月、無全身性病因，並符合以下至少兩項：雙側對稱出汗、損害日常活動、每週至少一次發作、發病年齡小於 25 歲、陽性家族史、睡眠期間出汗停止。
- Minor 澱粉-碘試驗 (starch-iodine test) 辨識多汗區但不評估嚴重度；重量法 (gravimetric) 客觀但不實用；嚴重度評估用 DLQI 與 HDSS（4 點量表）。
- 病程/預後：慢性疾病，不影響預期壽命，但嚴重影響生活品質與心理健康。
圖 81-1：原發性腋下多汗症的陽性澱粉碘試驗結果。
治療（階梯式）
- 第一線（局部）：
- 非處方止汗劑或六水合氯化鋁 (aluminum chloride hexahydrate)，濃度 10% 至 35%；睡前塗於乾燥皮膚、6 至 8 小時後洗掉效果最佳；若皮膚有濕氣會形成弱鹽酸致灼熱、刺激、脫屑；刺激時減為每隔一晚或每週數次。
- 局部 glycopyrrolate（0.5% 至 2%），尤適顱顏面多汗症；美國尚未上市，可特殊藥局調配。
- 第二線：
- 皮內肉毒桿菌毒素 (botulinum toxin) 注射：作用於膽鹼性突觸抑制乙醯膽鹼釋放。僅 onabotulinum toxin A（BOTOX）於 2004 年獲 FDA 核准用於 18 歲以上成人嚴重原發性腋下多汗症。青少年（12 至 17 歲）研究中 72% 病人於前兩次治療後第 4、8 週 HDSS 至少兩級改善，療效中位數 4 至 5 個月，少於 6% 有治療相關不良反應。仿單外用於臉/頭皮、掌蹠、乳下與腹股溝皺褶，平均療效 4 至 12 個月。
- 電磁能熱溶解術（miraDry，2011 FDA 許可）：微波能量靶向高含水組織（小汗腺），小汗腺不再生故理論上永久減少出汗；僅限腋下；副作用一般輕微。
- 自來水離子導入 (tap water iontophoresis)：用於掌蹠；對照試驗 112 名掌部病人八次治療後出汗較基礎值減少 81.2%；通常每週一至二次維持；可加入 glycopyrrolate 增效。
- 嚴重/難治：內視鏡胸腔交感神經切除術 (endoscopic thoracic sympathectomy, ETS)；風險為代償性出汗 (compensatory sweating)，及 Horner 症候群、氣胸、血胸、乳糜胸、肋間神經痛等。
- 全身性藥物：抗膽鹼劑（glycopyrrolate、oxybutynin）、clonidine（中樞 α2 促效劑）、propranolol、苯二氮平類（不建議長期）。
- 抗膽鹼劑禁忌：重症肌無力、麻痺性腸阻塞、幽門狹窄；副作用：口乾、眼乾、便秘、瞳孔散大、視力模糊、心搏過緩（較低劑量）/過速（較高劑量）等。
- Glycopyrrolate 為四級胺，難過血腦障壁，故中樞副作用較少；oxybutynin、atropine、scopolamine 為三級胺易穿透脂質障壁。
表 81-4：原發性局部多汗症的治療選項。
繼發性多汗症 (Secondary Hyperhidrosis)
- 病因：潛在內科疾病（先天/後天）或藥物/毒素副作用。13 年回溯研究中，繼發性病人內分泌疾病佔 57%（糖尿病、甲狀腺亢進、腦垂體機能亢進），神經疾病佔 32%（較常不對稱），其餘為惡性腫瘤、呼吸道、精神疾病。常為單側/不對稱、全身性、夜間出現。
- 臨床表現：可局部、區域或全身，常於睡眠持續；傾向成年期表現，成人新症狀應仔細排查潛在病因。
局部繼發性多汗症
- 味覺性出汗 (gustatory sweating)：生理性（熱辣食物經三叉神經血管反射）；病理性多不對稱強烈，腮腺區受傷/手術後沿耳顳神經分布 → Frey 症候群（圖 81-2），由耳顳神經外傷後自主神經纖維異常再生所致；亦見產鉗分娩創傷後嬰兒。治療：局部 glycopyrrolate、氯化鋁、肉毒桿菌毒素注射。
- 陣發性局部多汗症：影響頭頸上軀幹，常見停經後女性；與熱潮紅無關、荷爾蒙補充療法無效；治療 clonidine 或局部/口服 glycopyrrolate。
- 小汗腺痣 (eccrine nevus)：罕見皮膚錯構瘤，小汗腺局部增生/肥大；多汗性孤立斑塊、常於前臂；治療肉毒桿菌毒素注射、局部 glycopyrrolate。
圖 81-2：病理性味覺性出汗（Frey 症候群）的陽性澱粉碘試驗。
全身性繼發性多汗症
- 代謝/感染/全身性：糖尿病、低血糖、甲狀腺毒症、類癌症候群、肢端肥大症、心衰、傾倒症候群、停經、惡性腫瘤、藥物戒斷；細菌致熱原刺激 IL-1、IL-6、TNF、干擾素 → 前列腺素合成 → 體溫設定點升高；何杰金氏淋巴瘤過度產生 IL-6 致發燒與夜間盜汗。
- Riley-Day 症候群（家族性自主神經失調 FD，HSAN III 型）：體染色體隱性，德系猶太人每 3600 活產 1 名，IKAP 基因（第 9 號染色體）突變；表現大量出汗與流涎、淚液減少、舌蕈狀乳頭缺失等。
- 藥物與毒素：血清素再回收抑制劑、鴉片類（刺激肥大細胞脫顆粒釋放組織胺）、前列腺素抑制劑（naproxen）；三環抗憂鬱劑（擬交感效應）；膽鹼性促效劑（pilocarpine、bethanechol）與膽鹼酯酶抑制劑（pyridostigmine）經 M3 受體增加出汗。
- 診斷：著重全身性症狀（發燒、體重減輕、夜間盜汗）與內分泌/神經系統，查藥物；懷疑時做生命徵象與實驗室檢查、轉介基層醫療。
- 病程/預後/處置：取決於潛在疾病；治療著重矯正/控制潛在疾病或停用罪魁藥物。
無汗症 (Anhidrosis)
- 病因：先天性汗腺缺如（少汗性外胚層發育不良、Fabry 病）或後天性（繼發/特發）。繼發性來自結締組織疾病（修格蘭氏症候群）、汗管阻塞（乾癬、異位性皮膚炎、痱子）、自主神經功能障礙之神經疾病、周邊神經病變、藥物/毒素。
- 臨床表現：局部/節段性者可因他處代償性多汗症而察覺（圖 81-3）；全身性表現為熱衰竭、炎熱環境無法耐受活動、暴露於熱時頭暈。
圖 81-3：節段性無汗症（黃色）合併對側代償性半身多汗症（紫色）。
重要病因
- 少汗性外胚層發育不良 (hypohidrotic ectodermal dysplasia)：ED-1 基因（編碼 ectodysplasin）突變致 X 連鎖型，最常見；汗腺、毛髮、牙齒異常發育；患童因無法出汗有危及生命之高熱風險。
- 先天性痛覺不敏感伴無汗症 (CIPA，HSAN IV 型)：罕見體染色體隱性；痛覺不敏感、無汗症、復發性高熱、智能不足、自殘；NTRK1 基因功能喪失變異。
- Fabry 病：X 連鎖溶酶體儲積病，α-galactosidase A 缺乏；早期少汗症、毛細血管擴張、血管角質瘤、肢端感覺異常；少汗症為第二常見症狀。
- 後天性特發性全身性無汗症 (AIGA)：罕見，主要見於亞洲族裔；急性發病、膽鹼性蕁麻疹、血清 IgE 升高、對糖皮質素顯著反應；涉及至少 30% 至 40% 體表面積者應避免高耐力活動或高溫工作。
- 痱子 (miliaria)：小汗腺汗管阻塞，發生於熱與濕度增加。依阻塞層級分三型：
- 晶形痱子 (crystallina)：角質層阻塞，1-mm 透明易破水疱（圖 81-4）。
- 紅痱 (rubra)：表皮較深阻塞，搔癢 1 至 3-mm 紅斑性斑丘疹；可有膿疱（膿痱）。
- 深部痱子 (profunda)：真皮-表皮交界阻塞，無症狀 1 至 3-mm 白色丘疹。
圖 81-4：晶形痱子，細緻滴狀水疱、無潛在紅斑。
無汗症診斷與處置
- 診斷：仔細病史（藥物、潛在病況、家族史）；皮膚檢查可能僅顯示代償性多汗症；無汗區取切片辨識汗腺異常（圖 81-5）。
- 處置（選項有限）：辨識並矯正原發病因、停用促成藥物；保持涼爽避免致命過熱；活動時穿濕衣物（外胚層發育不良者因微血管擴張不良而效果受限）。
- 晶形痱子自限性通常不需治療；深部痱子局部塗無水羊毛脂 (anhydrous lanolin) 可戲劇性改善；痱子預防/治療為控制熱濕暴露、治發熱性疾病、移除封閉衣物。