多汗症與無汗症 (Hyperhidrosis and Anhidrosis)
PART 15
小汗腺與頂泌汗腺疾病 (Disorders of Eccrine and Apocrine Sweat Glands)
重點一覽 (AT-A-GLANCE)
原發性局部（本態性）多汗症 (Primary focal [essential] hyperhidrosis)：
■ 為特發性 (idiopathic) 且對稱性，可侵犯手掌、足底、腋下、顱顏面區、腹股溝、其他部位，或多個身體部位的組合。
■ 治療依症狀嚴重度與部位而定，並遵循階梯式 (stepwise) 方法。
繼發性多汗症 (Secondary hyperhidrosis)：
■ 可因潛在的全身性疾病、藥物或兩者皆有而發生（取得詳細的病史至關重要）。
■ 出汗型態典型為全身性，但若由神經疾病、外傷或原發性皮膚病因（如小汗腺痣 eccrine nevus）所引起，有時可為局部或區域性。
■ 治療應針對潛在的疾病過程，或消除/更換病人所服用的藥物，但這通常並不可行。
無汗症 (Anhidrosis)：
■ 無汗症可能因先天性或後天性原因（繼發性或特發性無汗症）而發生。
■ 可能成為醫療急症，導致高熱 (hyperthermia)、熱中暑 (heat stroke) 或死亡。
前言 (INTRODUCTION)
小汗腺出汗 (Eccrine sweating) 由神經激素機轉 (neurohormonal mechanisms) 調控；調控路徑中任何一部分的紊亂，例如體溫中樞 (thermal center)、中樞或周邊神經傳導，或小汗腺汗液分泌，都可能改變出汗。小汗腺由交感神經纖維 (sympathetic nerve fibers) 支配；主要神經傳導物質乙醯膽鹼 (acetylcholine) 結合於小汗腺上的蕈毒鹼受體 (muscarinic receptors) 以產生汗液。小汗腺出汗障礙可分為兩大類：出汗過多（多汗症 hyperhidrosis）與出汗減少（少汗症 hypohidrosis 或無汗症 anhidrosis）。多汗症是一種出汗超過維持正常體溫所生理必需程度的病況。其盛行率為 4.8%，在美國約代表 1530 萬人。¹ 多汗症可進一步分為原發性與繼發性多汗症。原發性或本態性多汗症 (primary or essential hyperhidrosis) 的致病機轉所知甚少。繼發性多汗症可由潛在的全身性疾病所致，包括但不限於中樞與周邊神經功能障礙、內分泌疾病、精神疾病、荷爾蒙失調、感染、惡性腫瘤、某些原發性皮膚疾病，以及藥物或毒素。² 多汗症可對病人的日常活動造成不良影響、在職業上造成限制，並干擾人際關係。無汗症的特徵為在生理上需要散熱時無法正常產生汗液。因此，這可能成為醫療急症，導致高熱、熱中暑或死亡。本章著重於回顧數種可導致局部、區域性與全身性出汗異常的疾病。完整的小汗腺與出汗疾病列表請參見表 81-1。小汗腺與出汗的正常解剖與生理學回顧可見於第 6 章。
原發性局部（本態性）多汗症 (PRIMARY FOCAL [ESSENTIAL] HYPERHIDROSIS)
原發性局部多汗症是一種神經疾病，表現為在各種解剖位置的基礎性過度出汗，包括但不限於手掌與足底、腋下、顱顏面區、腹股溝，或多個身體部位的組合。它對男性與女性的影響相同，典型發病於兒童期（掌蹠 palmar-plantar）或青春期（腋下 axillary），並持續至成年，少有自發改善的報告。
表 81-1：小汗腺出汗疾病的分類 (Classification of Disorders of Eccrine Sweating)
| 分類 | 內容 |
|---|---|
| 原發性局部（本態性）多汗症 (Primary Focal [Essential] Hyperhidrosis) | 掌蹠、腋下、顱顏面、全身性多汗症 (Palmoplantar, axillary, craniofacial, generalized hyperhidrosis) |
| 繼發性局部多汗症之病因 (Secondary Causes of Focal Hyperhidrosis) | |
| ─ 由腦梗塞所致 (Caused by cerebral infarction) | ■ 額葉島蓋梗塞 (Frontal opercular infarct)；■ 腦幹中風 (Brainstem stroke) |
| ─ 與脊髓損傷相關 (Associated with spinal cord injury) | ■ 自主神經反射異常 (Autonomic dysreflexia)；■ 創傷後脊髓空洞症 (Posttraumatic syringomyelia)；■ 姿勢性低血壓誘發 (Orthostatic hypotension triggered) |
| ─ 與其他中樞神經系統疾病相關 (Associated with other central nervous system disorders) | ■ Chiari 第 I 與 II 型畸形 (Chiari type I and II malformation)；■ 由梗塞、脊髓空洞症、腫瘤所致的脊髓病變 (Myelopathies caused by infarction, syringomyelia, tumor)；■ 冷誘發出汗症候群 (Cold-induced sweating syndrome)；■ 嗅覺性多汗症 (Olfactory hyperhidrosis) |
| ─ 與周邊神經系統疾病相關 (Associated with peripheral nervous system disorders) | ■ 伴自主神經功能障礙的周邊運動神經病變 (Peripheral motor neuropathy with autonomic dysfunction)；■ 由神經幹刺激所致的皮節性或局部多汗症 (Dermatomal or focal hyperhidrosis caused by nerve trunk irritation)；■ 代償性節段性多汗症（交感神經切除術後、Ross 症候群、純自主神經衰竭）(Compensatory segmental hyperhidrosis [postsympathectomy, Ross syndrome, pure autonomic failure])；■ 味覺性出汗 (Gustatory sweating)：生理性 (Physiologic)、特發性 (Idiopathic)、疱疹後 (Postherpetic)、神經損傷後（手術後、糖尿病自主神經病變、感染後、腫瘤侵犯）(Post nerve injury)；■ 淚腺性出汗 (Lacrimal sweating)；■ Harlequin 症候群 (Harlequin syndrome)；■ 特發性局部多汗症 (Idiopathic, localized hyperhidrosis)；■ 特發性單側局限性多汗症 (Idiopathic unilateral circumscribed hyperhidrosis)；■ 停經後局部多汗症 (Postmenopausal localized hyperhidrosis) |
| ─ 與局部皮膚疾病相關 (Associated with local skin disorders) | ■ 藍色橡皮泡痣 (Blue rubber bleb nevi)；■ 小汗腺血管瘤性錯構瘤 (Eccrine angiomatous hamartoma)；■ 叢狀血管瘤 (Tufted angioma)；■ 血管球瘤 (Glomus tumor)；■ 灼足症候群 (Burning feet syndrome)；■ 厚皮骨膜增生症 (Pachydermoperiostosis)；■ 紅色顆粒性鼻病 (Granulosis rubra nasi)；■ 脛前黏液水腫 (Pretibial myxedema)；■ POEMS（多發性神經病變、器官腫大、內分泌病變、M 蛋白與皮膚變化）症候群 (POEMS syndrome) |
| 繼發性全身性多汗症之病因 (Secondary Causes of Generalized Hyperhidrosis) | |
| ─ 與中樞神經系統疾病相關 (Associated with central nervous system disorders) | ■ 發作性低體溫合併多汗症（Hines-Bannick 或 Shapiro 症候群）(Episodic hypothermia with hyperhidrosis)；■ 創傷後或出血後「間腦癲癇」(Posttraumatic or posthemorrhagic “diencephalic epilepsy”)；■ 致命性家族性失眠症與帕金森氏病 (Fatal familial insomnia and Parkinson disease) |
| ─ 與發燒及慢性感染相關 (Associated with fever and chronic infection) | ■ 結核、瘧疾、布氏桿菌病、心內膜炎 (Tuberculosis, malaria, brucellosis, endocarditis) |
| ─ 與代謝及全身性內科疾病相關 (Associated with metabolic and systemic medical diseases) | ■ 甲狀腺亢進、糖尿病、低血糖、高皮質醇症、肢端肥大症 (Hyperthyroidism, diabetes mellitus, hypoglycemia, hypercortisolism, acromegaly) |
| ─ 與惡性腫瘤相關 (Associated with malignancy) | ■ 白血病、淋巴瘤、嗜鉻細胞瘤、Castleman 病、類癌、腎細胞癌 (Leukemia, lymphoma, pheochromocytoma, Castleman disease, carcinoids, renal cell cancer) |
| ─ 藥物誘發 (Medication induced) | ■ 見表 81-4；■ 神經阻斷劑惡性症候群 (Neuroleptic malignant syndrome)；■ 血清素症候群、其他藥物 (Serotonin syndrome, other medications) |
| ─ 毒性症候群 (Toxic syndromes) | ■ 酒精、鴉片類戒斷、震顫性譫妄 (Alcohol, opioid withdrawal, delirium tremens) |
| ─ 與中樞及周邊神經系統疾病相關 (Associated with central and peripheral nervous system disorders) | ■ 家族性自主神經失調（Riley-Day）、Morvan 纖維性舞蹈症 (Familial dysautonomia [Riley-Day], Morvan fibrillary chorea) |
| 伴後天性無汗症之原發性自主神經疾病 (Primary Autonomic Disorders with Acquired Anhidrosis) | |
| ─ 孤立性泌汗運動障礙 (Isolated sudomotor disorders) | ■ 進行性孤立性節段性無汗症 (Progressive isolated segmental anhidrosis)；■ 特發性純泌汗運動衰竭 (Idiopathic pure sudomotor failure)；■ 慢性特發性無汗症 (Chronic idiopathic anhidrosis) |
| ─ 泌汗運動障礙合併其他自主神經疾病 (Sudomotor plus other autonomic disorders) | ■ Ross 症候群 (Ross syndrome)；■ 純自主神經衰竭 (Pure autonomic failure)；■ 自體免疫性自主神經病變 (Autoimmune autonomic neuropathy) |
| 伴無汗症之繼發性自主神經疾病 (Secondary Autonomic Disorders Associated with Anhidrosis) | |
| ─ 中樞神經系統病灶（如中風、腫瘤、感染、浸潤、外傷）(Central nervous system lesions) | ■ 下視丘病灶 (Hypothalamic lesions)；■ 腦幹病灶 (Brainstem lesions)；■ 脊髓病灶 (Spinal cord lesions) |
| ─ 退化性疾病 (Degenerative disorders) | ■ 多系統萎縮、路易氏體失智症、帕金森氏病—自主神經衰竭 (Multiple system atrophy, dementia with Lewy body disease, Parkinson disease—autonomic failure) |
| 導致無汗症之周邊神經病灶 (Peripheral Nerve Lesions Causing Anhidrosis) | ■ 遺傳性感覺與自主神經病變第 I、II、IV 型（先天性痛覺不敏感伴無汗症）(Hereditary sensory and autonomic neuropathy types I, II, IV)；■ Guillain-Barré 症候群（急性發炎性脫髓鞘多發性神經病變）(Guillain-Barré syndrome)；■ 糖尿病自主神經病變 (Diabetic autonomic neuropathy)；■ 類澱粉沉積症 (Amyloidosis)；■ 痲瘋性神經病變 (Lepromatous neuropathy)；■ Lambert-Eaton 肌無力症候群 (Lambert-Eaton myasthenic syndrome)；■ 酒精性神經病變 (Alcoholic neuropathy)；■ Fabry 病 (Fabry disease)；■ 特發性小纖維神經病變 (Idiopathic small-fiber neuropathy)；■ 紅斑性肢痛症 (Erythromelalgia)；■ 交感神經切除術與其他手術性病灶 (Sympathectomy and other surgical lesions)；■ Harlequin 症候群 (Harlequin syndrome) |
| 由毒素、藥理製劑與熱暴露所致之無汗症 (Anhidrosis caused by toxins, pharmacologic agents, and heat exposure) | ■ 肉毒桿菌中毒 (Botulism)；■ 神經節阻斷劑、抗膽鹼劑、碳酸酐酶抑制劑 (Ganglionic blockers, anticholinergics, carbonic anhydrase inhibitors)；■ 鴉片類 (Opioids)；■ 熱高熱與熱中暑 (Heat hyperpyrexia and heat stroke) |
| 與皮膚及汗腺疾病相關之無汗症 (Anhidrosis Associated with Diseases of Skin and Sweat Glands) | |
| ─ 由損害皮膚之物理因子所致 (caused by physical agents damaging skin) | ■ 外傷、燒傷、壓迫、瘢痕形成、放射治療 (Trauma, burns, pressure, scar formation, radiation therapy) |
| ─ 由先天性與後天性皮膚疾病所致 (caused by congenital and acquired skin diseases) | ■ Fabry 病與其他先天性代謝疾病 (Fabry and other congenital metabolic diseases)；■ 先天性外胚層發育不良 (Congenital ectodermal dysplasia)；■ 魚鱗癬 (Ichthyosis)；■ 嗜中性球性小汗腺汗腺炎 (Neutrophilic eccrine hidradenitis)；■ 修格蘭氏症候群 (Sjögren syndrome)；■ 全身性硬化症（硬皮病）(Systemic sclerosis [scleroderma])；■ 色素失禁症 (Incontinentia pigmenti)；■ 節段性白斑 (Segmental vitiligo)；■ Bazex-Dupre-Christol 症候群 (Bazex-Dupre-Christol syndrome) |
| ─ 影響汗管之疾病 (Disorders affecting the sweat duct) | ■ 痱子 (Miliaria)；■ 掌蹠膿疱病 (Palmoplantar pustulosis)；■ 乾癬 (Psoriasis)；■ 扁平苔癬 (Lichen planus)；■ 異位性皮膚炎 (Atopic dermatitis) |
| ─ 汗液成分異常之疾病 (Disorders with abnormal sweat composition) | ■ 異位性皮膚炎（dermcidin 濃度降低）(Atopic dermatitis [reduced dermcidin levels])；■ 囊性纖維化（氯離子濃度增加）(Cystic fibrosis [increased chloride concentration]) |
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
病人可能在受累區域經歷輕度（潮濕或濕潤的皮膚）至重度（滴水濕透）的過度出汗。多汗症甚少以浸軟 (maceration) 或繼發感染等醫療併發症表現，但已有報告指出它會使病人傾向增加皮膚感染的風險，例如點狀角質溶解症 (pitted keratolysis)、皮膚癬菌病 (dermatophytosis) 與尋常疣或足底疣 (verruca vulgaris or plantaris)。³
病因與致病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)
原發性局部多汗症的病因所知甚少，但據信是交感神經過度活躍 (sympathetic overactivity) 而無小汗腺結構缺陷所致。證據亦顯示多汗症有家族成分，提示此病況可能有遺傳性病因。⁴⁻⁶
診斷 (DIAGNOSIS)
應從病人取得詳盡的臨床病史，包括發病年齡、出汗的部位與對稱性、加重與緩解因子、先前的治療、完整的過去內科與手術病史、家族史，以及可能加重病況的現用藥物。為確立原發性局部多汗症的診斷，症狀應持續至少 6 個月且無潛在的全身性病因，並包含以下特徵中至少兩項：雙側且對稱的出汗、因出汗而損害日常活動、每週至少一次出汗發作、發病年齡小於 25 歲、陽性家族史，以及睡眠期間出汗停止⁷（表 81-2）。依作者經驗，了解所報告的出汗是否為生理性是關鍵。出汗可為持續性（輕度或重度）或陣發性 (phasic)，並可因典型誘發因子而加劇，例如溫度升高、焦慮、壓力與身體活動。徹底的身體檢查是必要的，包括檢視是否有過度濕氣與任何其他繼發性皮膚病況（如細菌或黴菌感染或皮膚浸軟），以及可能指示繼發性多汗症的全身性徵象之證據。Minor 澱粉-碘試驗 (Minor starch-iodine test) 有助於辨識基礎狀態下受累的多汗區域，但它無法提供任何關於疾病嚴重度的資訊（圖 81-1）。重量法（gravimetric，以重量為基礎）評估是對出汗量的客觀測量，常用於臨床研究，但對於常規臨床使用並不實用。多汗症對生活品質的影響可以多種方式評估，並有助於指引對治療的反應。兩種常用工具為皮膚科生活品質指數（Dermatology Life Quality Index, DLQI）與多汗症疾病嚴重度量表（The Hyperhidrosis Disease Severity Scale, HDSS），後者是一個 4 點量表，依出汗如何影響日常活動來測量病人多汗症的嚴重度⁸（表 81-3）。這兩種工具也都可用於追蹤對治療的反應。原發性局部多汗症的診斷一般而言相當直接；然而，根據病史、系統回顧與身體檢查，鑑別診斷可能包含潛在繼發性病因的可能性，這些將在本章稍後回顧。
表 81-2：原發性局部（本態性）多汗症 (Primary Focal [Essential] Hyperhidrosis)
局部可見的過度出汗持續 ≥6 個月且無明顯病因，並具有以下至少兩項：
■ 雙側且相對對稱 (Bilateral and relatively symmetric)
■ 發病年齡典型在 25 歲之前 (Age of onset typically before age of 25 years)
■ 睡眠期間局部區域出汗停止 (Cessation of sweating from the focal areas during sleep)
■ 頻率至少每週一次 (Frequency of at least once per week)
■ 陽性家族史 (Positive family history)
■ 出汗損害日常活動 (Sweating impairs daily activities)
臨床病程、預後與處置 (CLINICAL COURSE, PROGNOSIS, AND MANAGEMENT)
原發性局部多汗症是一種慢性疾病，不影響預期壽命。然而，它對生活品質有非常負面的影響，影響社交生活的所有層面、幸福感與心理健康。¹ 治療選項已有進展。選擇正確的治療（表 81-4）涉及對身體部位與疾病嚴重度的考量。妥善處理病人的期望，對於選擇適當的治療與獲得治療順從性至關重要。第一線治療包括非處方 (over-the-counter, OTC) 止汗劑或六水合氯化鋁（aluminum chloride hexahydrate，10% 至 35%）。六水合氯化鋁在睡前塗抹於乾燥皮膚並於 6 至 8 小時後洗掉時效果最佳。應仔細告知病人正確的塗抹方式，以降低刺激的風險。若塗抹六水合氯化鋁時皮膚上存在濕氣，這可能導致弱鹽酸 (weak hydrochloric acid) 的形成，引起灼熱、刺激或脫屑的症狀。若發生刺激，通常可藉由將塗抹頻率減少為每隔一晚或每週數次來減輕。然而，這也可能降低療效。因此，作者建議在不塗抹六水合氯化鋁的夜晚使用 OTC 臨床強度止汗劑。已有數項研究顯示局部 glycopyrrolate（濃度範圍從 0.5% 至 2%）有良好結果，尤其用於顱顏面多汗症時。⁹,¹⁰ 在撰寫本章時，它在美國尚未上市，但可在特殊藥局調配。
| 治療層級 | 選項 |
|---|---|
| 第一線局部選項 (First-Line Topical Options) | ■ 非處方止汗劑與六水合氯化鋁（10%–35%）(Over-the-counter antiperspirants and aluminum chloride hexahydrate)；■ 局部 glycopyrrolate（0.5%–2%）(Topical glycopyrrolate) |
| 第二線藥劑 (Second-Line Agents) | ■ 皮內肉毒桿菌毒素注射 (Intradermal botulinum toxin injections)；■ 電磁能熱溶解術 (Electromagnetic energy thermolysis)；■ 自來水離子導入 (Tap water iontophoresis) |
| 嚴重或難治性病例 (Severe or Refractory Cases) | ■ 內視鏡胸腔交感神經切除術 (Endoscopic thoracic sympathectomy) |
| 全身性藥物 (Systemic Medications) | ■ Glycopyrrolate 或 oxybutynin；■ Clonidine；■ Propranolol；■ 苯二氮平類 (Benzodiazepines) |
若病人對局部治療無反應，可對過度出汗的區域施以肉毒桿菌毒素 (botulinum toxin) 皮內注射。肉毒桿菌毒素作用於膽鹼性突觸 (cholinergic synapses)，抑制乙醯膽鹼的釋放。眾多研究已證明數種 A 型肉毒桿菌毒素藥物以及 B 型肉毒桿菌毒素治療多汗症的療效與安全性。然而，只有 onabotulinum toxin A（onabotA）（BOTOX；Allergan, Irvine, CA）於 2004 年獲美國食品藥物管理局（U.S. Food and Drug Administration, FDA）核准用於治療 18 歲及以上成人的嚴重原發性腋下多汗症。雖然其核准對象為成人，onabotA 的療效與安全性也可延伸至青少年。一項大型多中心、非隨機、開放標籤研究評估了 onabotA 在 12 至 17 歲患有嚴重原發性腋下多汗症的青少年中的療效與安全性，證明 72% 的病人在前兩次治療後的第 4 與第 8 週時，HDSS 分數至少有兩級改善。¹¹ 療效持續時間的中位數範圍為 4 至 5 個月，且少於 6% 的病人經歷治療相關的不良反應。¹¹
肉毒桿菌毒素注射也被仿單核准標示外 (off-label) 用於治療其他局部區域，例如臉部或頭皮、手掌、足底，以及乳下與腹股溝皺褶，平均療效持續時間約為 4 至 12 個月。¹²⁻¹⁴ 注射置於真皮皮下交界處 (dermal subcutaneous junction)，即小汗腺所在之處。電磁能熱溶解術是一種非侵入性手術，可提供腋下出汗的長期減少；miraDry（Miramar Labs, Sunnyvale, CA）於 2011 年獲 FDA 許可用於患有原發性腋下多汗症的成人。微波能量易被水分子吸收，因此能輕易針對高含水量的組織，例如小汗腺。小汗腺不會再生，其破壞在理論上能永久減少治療區域的出汗。副作用一般輕微，包括水腫、紅斑、來自裝置真空吸引的瘀青、腋下觸痛或疼痛、腋下或上臂的感覺異常 (paresthesia)，以及較不常見的治療部位水疱或燒傷、瘢痕組織形成，以及斑塊狀腋下脫髮（永久性）。¹⁵
在撰寫本章時，此技術無法應用於非腋下的身體部位。掌蹠多汗症的控制可透過自來水離子導入 (tap water iontophoresis) 治療獲得，此療法利用將直流電 (direct electrical current) 通過皮膚。雖然離子導入的潛在機轉仍不明確，但一項針對 112 名掌部多汗症病人的對照試驗顯示，在八次治療後，使用離子導入治療使出汗較基礎值減少了 81.2%。¹⁶ 治療通常需維持每週一至二次以達最大改善。一種抗膽鹼藥物（如 glycopyrrolate）可被壓碎並與水混合，以增強出汗的減少。副作用通常輕微（紅斑、輕度疼痛或不適，以及治療區的感覺異常），並與較高的電流強度相關。保守治療失敗的嚴重掌部多汗症病例可考慮接受內視鏡胸腔交感神經切除術（endoscopic thoracic sympathectomy, ETS）。此手術帶有增加的風險，即在受治療區域以下的身體節段產生輕度至重度的代償性出汗 (compensatory sweating)，以及較不常見的併發症，例如 Horner 症候群、心搏過緩、需要胸管引流的氣胸、肋膜積液、急性出血或延遲性血胸、乳糜胸，以及持續性肋間神經痛。¹⁷
全身性藥物可作為單一治療使用，或補充上述療法，尤其當症狀為多灶性時。常用的口服藥物為抗膽鹼劑（glycopyrrolate 與 oxybutynin）或 clonidine（一種中樞作用的 α2 腎上腺素受體促效劑）。¹⁸ 抗膽鹼藥劑禁忌用於患有重症肌無力 (myasthenia gravis)、麻痺性腸阻塞 (paralytic ileus) 與幽門狹窄 (pyloric stenosis) 者，並應在患有閉角型青光眼 (closed-angle glaucoma)、膀胱出口阻塞、胃食道逆流疾病與心臟功能不全的病人中謹慎使用。¹⁹ 它們也與許多副作用相關，例如口乾 (xerostomia)、眼乾 (xerophthalmia)、便秘、瞳孔散大 (mydriasis)、視力模糊、心搏過緩（較低劑量）、心搏過速（較高劑量）、精神混亂（通常見於兒童或年長成人），以及排尿遲疑或滯留。Glycopyrrolate 是一種四級胺 (quaternary amine)，通過脂質膜（如血腦障壁 blood–brain barrier）的能力有限。抗膽鹼藥劑如 oxybutynin、atropine 與 scopolamine 是三級胺 (tertiary amines)，可輕易穿透脂質障壁。這可能解釋為何 glycopyrrolate 較少有中樞神經系統副作用，並可能在較低劑量時對心率的影響較小。¹⁹ β 阻斷劑（如 propranolol）與苯二氮平類藥物是可用於壓力誘發多汗症的口服藥物。然而，不建議長期使用苯二氮平類藥物。
繼發性多汗症 (SECONDARY HYPERHIDROSIS)
繼發性多汗症可因潛在的內科疾病（先天性或後天性），或作為藥物或毒素的副作用而發生。根據一項對某大學門診皮膚科部門所見之所有診斷為多汗症之病人（兒童與成人）進行的、為期 13 年（1993 至 2005 年）的回溯性病歷回顧研究；在患有繼發性多汗症的病人中，內分泌疾病佔 57% 的病例（包括糖尿病、甲狀腺亢進與腦垂體機能亢進 hyperpituitarism）；神經疾病佔 32% 的病例，且較常表現為不對稱性多汗症；其餘病因包括惡性腫瘤（嗜鉻細胞瘤 pheochromocytoma）、呼吸道疾病與精神疾病。²⁰ 在此研究中，繼發性多汗症較常為單側或不對稱、全身性，並於夜間出現。局部性繼發性多汗症可因生理性或病理性味覺性出汗 (gustatory sweating)、中樞或周邊神經功能障礙、冷誘發出汗症候群、陣發性局部多汗症、胸腔內腫瘤，或代償性節段性多汗症（如 ETS 後的病例，或如 Ross 症候群中所見，後者是一種退化性自主神經系統疾病）而發生。它也可見於與某些皮膚疾病的關聯中。全身性繼發性多汗症可由代謝與其他全身性疾病、感染與發燒、惡性腫瘤（如淋巴瘤或嗜鉻細胞瘤），或中樞或周邊自主神經系統的紊亂（如 Riley-Day 症候群，或家族性自主神經失調 familial dysautonomia），以及作為藥物或毒素的副作用而引起。致病機轉依潛在病況而異。以下重點介紹數種與繼發性多汗症相關的疾病。
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
患有繼發性多汗症的病人可經歷局部、區域性或全身性的出汗，且常於睡眠期間持續。雖然原發性多汗症的發病常在 25 歲之前，繼發性多汗症傾向於成年期表現，尤其若它由潛在的後天性疾病所引起；成人新出現的過度出汗症狀應仔細評估，以確保不遺漏潛在病因。²⁰
局部（局部或區域性）繼發性多汗症之病因與致病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS OF LOCALIZED [FOCAL OR REGIONAL] SECONDARY HYPERHIDROSIS)
味覺性出汗 (GUSTATORY SWEATING)
在食用熱辣食物時，於嘴唇、前額、頭皮與鼻子出現局部出汗是常見的，這是經由三叉神經血管反射 (trigeminovascular reflex) 的生理性反應。相對地，病理性味覺性出汗通常為不對稱且強烈，並可在耳顳神經 (auriculotemporal nerve) 的分布範圍內，於腮腺 (parotid gland) 區域受傷或手術後發生；這被稱為 Frey 症候群 (Frey syndrome)（圖 81-2）。其病理生理學尚未完全了解，但據信是由耳顳神經局部外傷後自主神經纖維的異常再生所致。²¹
Frey 症候群也可見於嬰兒與兒童，常見於使用產鉗分娩 (forceps delivery) 的生產創傷後，但已有無生產創傷的家族性、雙側 Frey 症候群病例的報告。²²
味覺性出汗也可能發生於上胸與頸部交感神經切除術後²³,²⁴、顏面帶狀疱疹 (facial herpes zoster) 後，或鼓索 (chorda tympani) 損傷後²⁵，並已被描述與叢發性頭痛 (cluster headache)²⁶ 與糖尿病²⁷ 相關。
以局部 glycopyrrolate¹⁰、氯化鋁，或肉毒桿菌毒素注射²⁷ 治療可能有效；少數情況下，需要進行舌咽神經 (glossopharyngeal nerve) 的顱內切斷或鼓室神經切除術 (tympanic neurectomy)。
陣發性局部多汗症 (PAROXYSMAL LOCALIZED HYPERHIDROSIS)
影響頭部、頸部與上軀幹的日間陣發性多汗症偶爾可影響年長的停經後女性，較不常見於男性。熱潮紅 (Hot flashes) 通常與陣發性局部多汗症無關，而荷爾蒙補充療法通常無效。停經前出汗正常的病史報告可將此症候群與顱顏面本態性多汗症區別。下視丘出汗設定溫度範圍 (hypothalamic set point temperature range) 的改變可能是促成因子；然而，其病理生理學尚未明確了解。以 clonidine 或局部或口服 glycopyrrolate 進行症狀治療可能有效。²⁸
與皮膚疾病相關之局部繼發性多汗症 (LOCALIZED SECONDARY HYPERHIDROSIS ASSOCIATED WITH CUTANEOUS DISORDERS)
過度出汗也已被報告與某些皮膚疾病相關，例如藍色橡皮泡痣症候群 (blue rubber bleb nevus syndrome)、血管球瘤的病灶周圍皮膚、叢狀血管瘤、小汗腺血管瘤性錯構瘤或小汗腺痣 (eccrine nevus)、Grierson-Gopalan 病、厚皮骨膜增生症與脛前黏液水腫。
小汗腺痣 (ECCRINE NEVUS)
小汗腺痣是一種罕見的皮膚錯構瘤 (hamartoma)，組織學上定義為小汗腺的局部增生或肥大。²⁹ 臨床上，它表現為皮膚的多汗性孤立斑塊，無表皮變化，且常位於前臂。治療決策取決於多汗區域的嚴重度。孤立的病例報告顯示對肉毒桿菌毒素注射與局部 glycopyrrolate 有成功的反應。²⁹,³⁰
全身性繼發性多汗症之病因與致病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS OF GENERALIZED SECONDARY HYPERHIDROSIS)
代謝、感染與其他全身性疾病 (METABOLIC, INFECTIOUS, AND OTHER SYSTEMIC DISORDERS)
多汗症先前已被報告與糖尿病、低血糖、甲狀腺毒症 (thyrotoxicosis)、類癌症候群 (carcinoid syndrome)、腦垂體機能亢進（肢端肥大症 acromegaly）、鬱血性心臟衰竭、傾倒症候群 (dumping syndrome)、停經、惡性腫瘤與藥物戒斷相關。刺激產生介白素 (interleukin, IL)-1、IL-6、腫瘤壞死因子 (tumor necrosis factor) 與干擾素 (interferons) 的外源性細菌致熱原 (pyrogens) 可引起發燒並隨後造成多汗症。這些發炎細胞激素作用於腦部，誘導並增加前列腺素 (prostaglandins) 的合成，導致體溫設定點 (thermal set point) 的升高。³¹ 退熱機轉的同時活化最終產生過度出汗。結核、瘧疾、布氏桿菌病與亞急性細菌性心內膜炎是一些可能以全身性多汗症表現的感染性病因。關於惡性腫瘤，何杰金氏淋巴瘤 (Hodgkin lymphoma) 細胞過度產生 IL-6 已被證明會導致發燒並隨後造成夜間盜汗。³²
Riley-Day 症候群：家族性自主神經失調（familial dysautonomia, FD），亦稱 Riley-Day 症候群，是遺傳性感覺自主神經病變中被最深入研究者（指定為遺傳性感覺與自主神經病變 [hereditary sensory and autonomic neuropathy, HSAN] 第 III 型）。這是一種體染色體隱性疾病，影響德系猶太人 (Ashkenazi Jewish) 族群中每 3600 名活產嬰兒中的 1 名，由位於第 9 號染色體上的 IKAP 基因突變所引起。³³ FD 的特徵為顯著的自主神經失調，伴有大量出汗與流涎、淚液生成減少、皮膚紅色斑點、舌部蕈狀乳頭 (fungiform papillae) 缺失、發作性姿勢性低血壓、動脈高血壓、深部肌腱反射減弱，以及行為異常。³³
藥物與毒素 (MEDICATIONS AND TOXINS)
出汗的改變可作為各類藥物的副作用而發生。多汗症可與血清素（5-羥色胺 5-hydroxytryptamine）再回收抑制劑、鴉片類藥物，以及前列腺素抑制劑（naproxen）相關。其機轉可能與 5-羥色胺 (2A) 與多巴胺受體拮抗作用相關。在鴉片類藥物的急性與慢性給藥期間常發生的多汗症，主要是由肥大細胞 (mast cell) 脫顆粒的刺激所引起，導致組織胺 (histamine) 的釋放。³⁴ 相對地，三環抗憂鬱劑 (tricyclic antidepressants) 偶爾因其擬交感神經 (sympathomimetic) 效應而引起多汗症。推測的機轉是正腎上腺素 (norepinephrine) 再回收受抑制，導致周邊腎上腺素受體的刺激與全身性的出汗反應。膽鹼性促效劑（如 pilocarpine 與 bethanechol）與可逆性膽鹼酯酶抑制劑（如 pyridostigmine）可透過活化汗腺上的 M3 膽鹼受體，直接或間接增加出汗。
診斷 (DIAGNOSIS)
正如原發性多汗症，徹底的臨床病史與身體檢查至關重要，尤其應著重於全身性症狀（發燒、不明原因的體重減輕、寒顫、夜間盜汗、疲倦）以及內分泌與神經系統。詢問每日或必要時服用的處方與 OTC 藥物及補充品，也將有助於辨識繼發性病因。原發性多汗症可能存在於有潛在內科病況的病人身上，但一般症狀發病年齡較輕，並發生於如前所述較典型的局部位置。Minor 澱粉-碘試驗可用以評估過度出汗的分布。若懷疑繼發性多汗症，則有指徵進行基礎生命徵象與實驗室檢查，並應將病人轉介至其基層醫療醫師進行評估。若病史或身體檢查有所提示，也可考慮神經科會診。
臨床病程、預後與處置 (CLINICAL COURSE, PROGNOSIS, AND MANAGEMENT)
臨床病程與預後將取決於正在顯現多汗症症狀的潛在疾病，或停用罪魁禍首藥物。治療應著重於矯正或控制潛在疾病，但症狀可能藉由前述任一種治療模式而減輕。
無汗症 (ANHIDROSIS)
無汗症可能因汗腺先天性缺如而發生，如少汗性外胚層發育不良 (hypohidrotic ectodermal dysplasia)、遺傳性代謝疾病（Fabry 病）或後天性原因（繼發性或特發性無汗症）。繼發性無汗症或少汗症可由結締組織疾病（修格蘭氏症候群 Sjögren syndrome）、小汗腺汗管阻塞（來自慢性皮膚病如乾癬或異位性皮膚炎，或急性病因如痱子 miliaria）、伴自主神經功能障礙的潛在神經疾病（先天性痛覺不敏感伴無汗症、多發性硬化症、Shy-Drager 症候群）、周邊神經病變，以及藥物或毒素所致。
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
患有局部或節段性無汗症的病人，可能因其他區域的代償性多汗症而察覺其疾病（圖 81-3）。全身性無汗症或大面積受累的無汗症通常表現為熱衰竭 (heat exhaustion)、在炎熱環境中無法耐受增加的身體活動，或暴露於熱時頭暈。
少汗性外胚層發育不良 (HYPOHIDROTIC ECTODERMAL DYSPLASIA)
編碼外胚層發育不良素 (ectodysplasin) 的 ED-1 基因突變導致 X 染色體連鎖少汗性外胚層發育不良，這是外胚層發育不良 (ectodermal dysplasias) 中最常見的型式。這些疾病的特徵為小汗腺、毛髮與牙齒的異常發育。³⁵ 也已描述體染色體隱性與體染色體顯性的遺傳模式。³⁶
受影響的兒童因其無法出汗而有發生危及生命之高熱 (hyperpyrexia) 的風險。
先天性痛覺不敏感伴無汗症 (CONGENITAL INSENSITIVITY TO PAIN WITH ANHIDROSIS)
先天性痛覺不敏感伴無汗症（congenital insensitivity to pain with anhidrosis, CIPA），亦稱 HSAN 第 IV 型，是一種罕見的體染色體隱性疾病，其特徵為對有害刺激的先天性痛覺不敏感、無汗症、復發性高熱、智能不足與自殘行為。³⁷ CIPA 據報告因神經營養性酪胺酸受體激酶 1（neurotrophic tyrosine receptor kinase 1, NTRK1）基因的功能喪失變異而發生。幾乎所有相關症狀都可歸因於 NTRK1 訊號傳遞路徑無法調節傷害感受性、交感神經與中樞膽鹼性神經元的發育。³⁷
Fabry 病 (FABRY DISEASE)
Fabry 病是一種遺傳性 X 染色體連鎖溶酶體儲積疾病 (lysosomal storage disorder)，由 α-半乳糖苷酶 A（α-galactosidase A）活性缺乏所引起。它在男性與女性病人的兒童期表現。早期表現包括少汗症、毛細血管擴張 (telangiectasia)、血管角質瘤 (angiokeratoma)、肢端感覺異常 (acroparesthesia) 與胃腸道症狀。³⁸
到了青少年期或成年期較晚時，表現可包括腎、心臟與中樞神經系統功能障礙。少汗症是 Fabry 病第二常見的症狀；其致病機轉不明，但可能是醣鞘脂質 (glycosphingolipids) 在小汗腺中累積，以及繼發於自主神經周邊神經病變的結果。³⁹
後天性特發性全身性無汗症 (ACQUIRED IDIOPATHIC GENERALIZED ANHIDROSIS)
後天性特發性全身性無汗症（acquired idiopathic generalized anhidrosis, AIGA）是一種罕見的無汗症病因，可由特發性純泌汗運動衰竭、泌汗運動神經病變或小汗腺衰竭所致。⁴⁰ 然而，大多數 AIGA 病例缺乏這些病理異常。文獻中報告的病例主要影響亞洲族裔的病人，但尚不完全清楚這是因為遺傳成分，抑或 AIGA 在其他族群中被低估。AIGA 有異質性的臨床表現，可包括以下臨床特徵：急性發病、膽鹼性蕁麻疹 (cholinergic urticaria)、血清免疫球蛋白 E 濃度升高、無其他自主神經功能障礙，以及對糖皮質素的顯著反應。⁴¹ 已有 AIGA 部分病例自發緩解的報告，但若無汗症已存在很長時間，則傾向持續存在。全身性或部分無汗症涉及至少 30% 至 40% 體表面積的病人，應被建議勿參與需要增加耐力的活動或在高環境溫度下工作。⁴⁰
痱子 (MILIARIA)
痱子源自小汗腺汗管的阻塞，發生於熱與濕度增加的情況下。依阻塞的層級分類，有三種臨床上各具特徵的痱子：晶形痱子 (miliaria crystallina)、紅痱 (miliaria rubra) 與深部痱子 (miliaria profunda)。在晶形痱子中，汗管阻塞發生於角質層 (stratum corneum)。它表現為小的、1-mm、透明、脆弱、易破裂的水疱（圖 81-4）。它們常見於嬰兒的臉部與上軀幹，以及成人的軀幹。在紅痱中，阻塞發生於表皮較深處，導致上軀幹與頸部出現搔癢的、1- 至 3-mm、非毛囊性、紅斑性斑疹與丘疹。也可能發展出無菌性膿疱，稱為膿痱 (miliaria pustulosa)。當紅痱變為慢性或復發性時，小汗腺汗管的閉塞延伸至更深的層級。在深部痱子中，汗管阻塞發生於真皮-表皮交界處 (dermal–epidermal junction)，產生無症狀的、1- 至 3-mm 的白色丘疹。
診斷 (DIAGNOSIS)
正如多汗症，仔細的病史是必要的，並特別注意藥物、潛在內科病況與家族史。皮膚檢查可能無法顯露無汗症的存在，但可能指示代償性多汗症。為辨識可能的汗腺異常，應在無汗症病人的受累區域取得切片標本（圖 81-5）。
臨床病程、預後與處置 (CLINICAL COURSE, PROGNOSIS, AND MANAGEMENT)
與多汗症的治療不同，無汗症的選項有限。應首先辨識原發病因，並停用任何可能的促成藥物。讓病人處於涼爽溫度中對於避免危及生命的過熱至關重要。在身體活動期間穿著濕衣物也可能有幫助；然而，外部冷卻的有效性在患有外胚層發育不良的病人中可能受損，推測是因為微血管擴張不良。⁴¹,⁴² 在痱子的病例中，晶形痱子因其自限性 (self-limited nature) 通常不需治療。局部塗抹無水羊毛脂 (anhydrous lanolin) 已使深部痱子病人有戲劇性的改善。⁴³
痱子的預防與治療包括控制熱與濕度的暴露、治療任何潛在的發熱性疾病，以及移除封閉性衣物。
誌謝 (ACKNOWLEDGMENTS)
作者感謝本章前作者 Robert D. Fealey 與 Adelaide A. Hebert 的貢獻。
圖表 (FIGURES)
圖 81-1：一名患有原發性腋下多汗症病人的陽性澱粉碘試驗結果 (Positive starch iodine test result in a patient with primary axillary hyperhidrosis)。
圖 81-2：一名患有病理性味覺性出汗且澱粉碘試驗結果為陽性的病人 (A patient with pathologic gustatory sweating and a positive starch iodine test result)。
圖 81-3：一名患有節段性無汗症（黃色）並合併左側半身代償性多汗症（紫色）的病人，由右側大於左側的上胸脊髓損傷所引起（茜素磺酸鈉指示劑粉末 sodium alizarin sulfate indicator powder）(A patient with segmental anhidrosis [yellow] with compensatory left-sided hemihyperhidrosis [purple] caused by a right greater than left-sided upper thoracic spinal cord injury)。
圖 81-4：晶形痱子，伴有細緻、滴狀的水疱且無潛在紅斑 (Miliaria crystallina with delicate, droplike vesicles and no underlying erythema)。
圖 81-5：來自無汗皮膚部位的環鑽皮膚切片 (A) 顯示汗腺分泌盤的顯著小汗腺周圍淋巴球浸潤，而出汗皮膚 (B) 顯示正常的汗腺型態 (Punch skin biopsy from an anhidrotic skin site [A] shows marked perieccrine lymphocytic infiltration of sweat gland secretory coils, and sweating skin [B] shows normal sweat gland morphology)。
表 81-3：多汗症疾病嚴重度量表 (Hyperhidrosis Disease Severity Scale)
出汗對日常活動的影響 (IMPACT OF SWEATING ON DAILY ACTIVITIES)
| 分數 | 描述 |
|---|---|
| 4 | 無法忍受；總是干擾 (Intolerable; always interferes) |
| 3 | 勉強可忍受；經常干擾 (Barely tolerable; frequently interferes) |
| 2 | 可忍受；有時干擾 (Tolerable; sometimes interferes) |
| 1 | 從不察覺；從不干擾 (Never noticeable; never interferes) |
表 81-4：原發性局部多汗症的治療選項 (Treatment Options for Primary Focal Hyperhidrosis)