酒糟 (Rosacea) 精華筆記
定義與流行病學
- 酒糟 (rosacea) 是常見的慢性發炎性皮膚疾病，幾乎只侵犯顏面中央皮膚；字源希臘文「玫瑰樣」，描述反覆潮紅。
- acne rosacea 與 adult acne 這兩個名詞已不再使用（病理生理不同）。
- 全球估計逾 2000 萬人罹患。盛行率約 2%–18%（塞爾特族群最高）；女性多於男性（3:1），女性發病早約十年（女 35–45 歲、男 45–55 歲）。
- 常被誤解為酗酒或「說謊」的病而遭污名化；對自尊與生活品質有顯著負面衝擊。
臨床表現
- 多為對稱性，侵犯顏面中央、鼻、下巴、雙頰中央與眉間 (glabella)；前額（禿頭男性）、頸、胸偶爾受累。
- 所有可能徵象/症狀：潮紅 (flushing)、暫時性紅斑、持續性紅斑、毛細血管擴張 (telangiectasia)、丘疹、膿疱、贅瘤 (phymata)、水腫、疼痛、刺痛或灼熱，及（極罕見）搔癢。
- 無粉刺 (comedones)——藉此與痤瘡 (acne)、Favre-Racouchot 病區別。
- 病程多呈「漸強 (crescendo)」：觸發因子後潮紅增加，遲早發展為持續性紅斑±毛細血管擴張。
- 持續性紅斑 (persistent erythema)：持續至少 3 個月的紅斑，深度由粉紅紅至深酒紅色，以顏面中央為主。
圖 79-1：酒糟病人的持續性紅斑（A 對稱；B 因觸發因子而呈不對稱）。
- 贅瘤 (phymata)：鼻 (rhinophyma)、下巴 (gnathophyma)、前額 (metophyma)、眼瞼 (blepharophyma) 組織持續性堅實、無痛、非凹陷性腫脹，少在 40 歲前出現。鼻贅瘤男性約為女性的 20 倍，初期表現為擴張張開狀毛囊，呈「橘皮」外觀；擠壓出皮脂、角質細胞、細菌與蠕形蟎 (Demodex folliculorum) 組成的白色糊狀物。
圖 79-2：酒糟病人的各型贅瘤（鼻、頦、額、瞼贅瘤）。
- 潮紅與暫時性紅斑：潮紅為顏面中央的病理生理性神經血管過程，因神經肽釋放而持續超過 5 至 10 分鐘；常連結典型觸發因子（熱、紅酒、niacin、局部糖皮質素、更年期）。暫時性紅斑 (transient erythema) 持續超過 5 分鐘，可達數週至數月但不超過 3 個月。
- 臉紅 (blushing) 非酒糟特徵：幾乎只由情緒誘發、位於非典型部位、可見「蒼白島 (pale islands)」。
- 毛細血管擴張：皮膚/黏膜上永久可見的擴張血管，被歸為酒糟原發性特徵。
- 丘疹與膿疱：多為小型、低度疼痛、圓頂狀、紅色、多發；顏面中央分布、缺粉刺與鱗屑。罕見於 4 至 8 週後自發消退且不留疤；隨觸發因子時好時壞。
- 眼型酒糟 (ocular rosacea)：發生於 25% 酒糟病人、丘疹膿疱病人達 50%；若不治療有失明風險。典型「異物感」、灼熱、刺痛、砂礫感，眼瞼緣發紅腫脹結痂。
圖 79-5：眼型酒糟可侵犯眼睛多個區室，建議轉介眼科並多需全身性治療。
罕見亞型
- 狼瘡樣/肉芽腫性酒糟：慢性、治療抗性、0.2–0.3 cm 毛囊性棕紅丘疹，可成肉芽腫性斑塊/結節。
- 聚合性酒糟 (rosacea conglobate)：罕見重型，類似聚合性痤瘡，有出血性結節性膿腫。
- 暴發性酒糟 (rosacea fulminans)：好發後青春期（20–30 歲）女性尤其孕婦；丘疹膿疱與融合紫色結節、膿腫與瘻管；全身症狀通常缺如，受控後不復發。
- 鹵素酒糟：攝入碘化物或溴化物引起；消除暴露後 4 至 6 週內改善。
- 類固醇酒糟：長期局部皮質類固醇後加重，膚色變火紅/銅紅伴毛細血管擴張網。
- 革蘭氏陰性酒糟：長期抗生素篩選出革蘭氏陰性病原；紅斑上微小黃色膿疱。
- 持續性水腫/莫爾比昂病 (Morbihan disease)：顏面尾側半部堅硬非凹陷性腫脹伴紅斑，傾向慢性。
致病機轉
- 遺傳易感性＋觸發因子，活化失調的神經血管、先天性與後天性免疫系統；機轉仍所知甚少。
- 遺傳：GST 基因無效突變多型性（氧化壓力）、BTNL2 與 HLA-DRA 之 SNPs、NOD2/CARD15、TACR3 多型性。
- 共病：GI 發炎性疾病（克隆氏症、潰瘍性結腸炎、乳糜瀉、SIBO）、代謝疾病（糖尿病、高血壓、血脂異常、冠狀動脈疾病）、神經/神經退化疾病（阿茲海默、帕金森、偏頭痛、憂鬱、焦慮）。
- 觸發因子經 TRP 離子通道（TRPV1、TRPA1、TRPV4）、TLR-2、NALP3 等途徑活化感覺神經，釋放 P 物質、PACAP、CGRP 等神經肽，誘導神經源性發炎（血管擴張＝潮紅/紅斑、血漿外滲＝水腫）。
- 免疫：皮膚屏障功能障礙（TEWL↑、pH↑）→ 激肽釋放酶 (KLK-5) ↑ → 活化抗菌肽 LL-37、PAR-2；TLR-2 上調並活化 NLRP3 發炎體釋放 IL-1β；維生素 D 增強 TLR-2/KLK-5 表現。後天性免疫以 CD4+ TH1（IFN-γ、TNF）與 TH17（IL-17A、IL-22）為主，TH17 誘導 VEGF 促血管新生。
表 79-1：常見的酒糟觸發因子及其活化途徑（日曬、情緒壓力、炎熱天氣等）。
診斷
- 以**臨床特徵＋詳細病史（含觸發因子、家族史）**為主導；無診斷標記或實驗室檢查；組織病理早期常非特異，切片主要用於排除鑑別診斷。
- 兩套分類系統：2002 年四亞型（紅斑毛細血管擴張型、丘疹膿疱型、贅瘤型、眼型），分輕/中/重度；2016–2017 年改以診斷性 (diagnostic)、主要 (major)、次要 (secondary) 特徵分類。
- 專家共識：贅瘤變化為單獨診斷徵象；持續性顏面中央紅斑伴觸發因子週期性強化為最低診斷徵象；潮紅、毛細血管擴張、發炎性丘疹/膿疱為主要特徵但不具診斷性。顏面中央位置為診斷必要。
表 79-3：酒糟的診斷性、主要與次要特徵（2016–2017 分類）。
- 主要鑑別診斷：脂漏性皮膚炎、尋常性痤瘡、慢性盤狀紅斑性狼瘡、結節病、多形性日光疹、丹毒。
治療（管理）
- 治療前評定特徵與嚴重度；避免觸發因子與治療同等重要。
- 一般皮膚護理：避觸發因子、用 SPF 30+ 防曬乳、乾性皮膚頻繁保濕、油性鼻用乾燥型清潔劑、全臉溫和清潔、霧面綠色調粉底遮紅、避免摩擦臉部。
依特徵之治療
- 持續性紅斑：經核准局部 brimonidine 凝膠 (1%) 與 oxymetazoline 乳膏 (1%)；β 阻斷劑如 carvedilol 可仿單標示外使用並應漸減；可用 IPL 與雷射（有疼痛者需先預治療）。伴疼痛時用 lidocaine 凝膠（最高 4%）、polidocanol 乳膏，或全身性 ibuprofen、amitriptyline、gabapentin、pregabalin。
- 潮紅與暫時性紅斑：雷射治療；局部腎上腺素受體調節劑（brimonidine、oxymetazoline）仿單標示外使用；避免觸發因子；局部 lidocaine (4%) 可能有幫助。
- 毛細血管擴張：只能以雷射或 0.5% 至 1.0% aethoxysclerol 注射治療；避免類固醇與日曬。
- 丘疹與膿疱：輕中度對局部治療反應佳——ivermectin (1%)、metronidazole (0.75%–1%)、azelaic acid (15%)、sodium sulfacetamide 與硫磺；仿單標示外局部 erythromycin (2%)、tretinoin/isotretinoin、clindamycin、permethrin。合併治療消退更快更持久（緩釋型 doxycycline＋局部 ivermectin）。仿單標示外全身性：oxytetracycline 500 mg 每日兩次、doxycycline 100 mg 每日兩次、minocycline 50 mg/day、erythromycin 500 mg 每日兩次。嚴重/抗性病例用全身性 metronidazole、clarithromycin、azithromycin。3 或 4 個月後視改善漸減全身治療。
- 贅瘤：低劑量 isotretinoin（抑皮脂腺＋抗發炎）於早期與已確立病灶皆有益；罕用 dapsone；手術選項見物理治療。
- 顏面淋巴水腫（莫爾比昂病）：無標準治療；口服 isotretinoin、dapsone、hydroxychloroquine、minocycline、doxycycline–prednisolone 合併，結果不一。
- 眼型酒糟：多學科（眼科＋皮膚科）；眼瞼衛生（溫敷、瞼板腺擠壓、稀釋嬰兒洗髮精擦洗、潤滑滴劑）、人工淚液，嚴重者接續局部與全身性治療；中重度應及時眼科會診。
- 維持治療優於突然停藥。
物理與手術治療
- 光與雷射治療及手術為症狀導向治療的重要補充；因多特徵共存常需多模態治療。
- 紅斑/毛細血管擴張：脈衝染料雷射 (PDL, 585–595 nm)、PTP 雷射 (532 nm)、Nd:YAG、IPL，作用於血紅素吸收波長。近期 Cochrane 回顧：PDL 優於 Nd:YAG，與 IPL 相當。
- 贅瘤手術：手術刀切除、皮膚磨削術、電手術、CO₂ 或 Er:YAG 雷射；CO₂ 雷射出血風險相對低。
表 79-18：酒糟治療中的物理性介入（雷射、光療法、手術介入）。
預後/病程
- 酒糟為慢性復發性疾病，因觸發因子而時好時壞 (waxes and wanes)，強調維持治療與漸減策略的價值。
- 贅瘤典型上不自發消退；丘疹膿疱罕見自發消退（4 至 8 週）且不留疤。眼型酒糟若不治療有失明風險。鼻贅瘤受累皮膚之基底細胞癌與鱗狀細胞癌發生率據報較高，但尚未明確證實。