定義與分類
- 白斑 (vitiligo) 是常見的皮膚自體免疫疾病，因 T 細胞 (CD8+ T cells) 介導黑色素細胞 (melanocytes) 破壞而造成進行性脫色 (depigmentation)，臨床表現為界線清楚的乳白色斑塊 (milky-white macules)，可伴白髮或白毛症 (poliosis)。
- 全世界盛行率相近，估計約百分之零點五至百分之一 (0.5% to 1%)。
- 可任何年齡發病，但通常在第三個十年之前，近半數於 20 歲前、三分之一於 12 歲前發病。男女罹病程度相當。
- 臨床型態：肢端顏面型 (acrofacial)、黏膜型 (mucosal)、泛發型 (generalized)、普遍型 (universalis，> 80% 體表面積)、局限型 (focal)、混合型 (mixed)；各型常有重疊或互相演變。
- 節段型白斑 (segmental vitiligo)：佔門診白斑病人 10% 至 15%，單側、節段或塊狀分布，不跨中線，常早期侵犯毛囊黑色素細胞貯庫致白毛症；6 至 12 個月內擴散後即穩定。病程、預後與治療反應均不同於非節段型，須分別處理。
疾病活動性的臨床標記
- 柯布納現象 (Koebner phenomenon／同形反應)：皮膚創傷處出現脫色，與較高體表面積侵犯及較差治療反應相關。
- 三色白斑 (trichrome)：脫色、正常色素與中間色素減退區三色並存，代表活動性、快速擴散。
- 五彩紙屑樣脫色 (confetti-like)：多個聚集小脫色斑，數週內長大融合，為疾病活動重要標記。
- 發炎性白斑 (inflammatory)：病灶邊緣有紅斑、脫屑與搔癢，罕見且短暫但進展快。
- 評分系統：VIDA（依病人回憶，+4 至 −1，有回憶偏差）與 K-VSCOR（0 至 56，依柯布納現象與部位）。
疾病關聯與併發症
- 與多種自體免疫病相關：第 1 型糖尿病、自體免疫性甲狀腺炎、惡性貧血、愛迪生氏病、紅斑性狼瘡、圓禿；高達 20% 病人合併至少 1 種，其中 13% 至 19% 為自體免疫性甲狀腺疾病。
- 遺傳一等親盛行率 7%、同卵雙胞胎 23%（一般族群約 1%）。
- 皮膚癌風險降低：兩大型研究顯示黑色素瘤、基底細胞癌、鱗狀細胞癌風險約低 3 倍（即使校正日曬/光療仍然如此）。
- 罕見併發：感音神經性聽力喪失 (20% to 60%)、葡萄膜炎 (uveitis，高達 5%)；VKHS 與阿萊贊德里尼症候群為侵犯皮膚以外器官的嚴重罕見型。
致病機轉（匯聚理論 convergence theory）
- CD8+ T 細胞靶向並破壞黑色素細胞為關鍵事件；分離培養的白斑黑色素細胞本身異常，對氧化壓力與細胞壓力敏感（活性氧物種、未折疊蛋白反應）。
- 匯聚理論整合：黑色素細胞細胞壓力 → 分泌危險訊號 → 活化先天免疫 → 招募 CD8+ T 細胞殺死黑色素細胞。
- IFN-γ 是驅動本病的關鍵細胞激素，誘導角質細胞產生 CXCL10 等趨化激素，正向回饋招募更多 T 細胞。
- 化學理論：酚類 (phenols) 作為酪胺酸 (tyrosine) 類似物誘發細胞壓力（如單苯甲醚 monobenzone、4-tert-butyl phenol；2013 年日本美白霜致 18,000 餘人發病；永久性染髮劑使風險增加達 50%）。神經假說已被摒棄。
- 節段型源自一般性自體免疫易感性結合帶有後合子突變 (postzygotic mutation) 的黑色素細胞，解釋其單側性、快速穩定、抗藥與外科治療良好反應。
診斷與鑑別診斷
- 診斷多為臨床性，伍氏燈 (Wood lamp) 下脫色會增強（顯影），可與色素減退鑑別；偏好顏面（孔竅周圍）、生殖器與肢端。
- 通常不需切片；非典型時可切片，組織學顯示表皮黑色素細胞完全流失，進展期病灶邊緣可見 CD4+/CD8+ T 細胞介面型浸潤。
- 有症狀時驗 TSH 排除橋本氏甲狀腺炎；光敏感時可驗全血球計數與抗核抗體。
- 鑑別診斷（表 76-1、76-2）：遺傳性色素減少症（斑駁病 piebaldism、結節性硬化症、瓦登伯格症候群）、汗斑、痲瘋、發炎後色素減退、蕈狀肉芽腫、硬化萎縮性苔癬；節段型主要與無色素痣 (nevus depigmentosus)、貧血痣 (nevus anemicus) 鑑別。
表 76-1：非節段型白斑的鑑別診斷。
臨床病程與預後
- 非節段型：病程不可預測，惡化與穩定循環交替；有毛部位（無白毛症者）易再色素化，無毛皮膚僅靠緩慢邊緣再色素化（總計數毫米）反應慢；壓力可能觸發。
- 節段型：快速但自限，迅速穩定後極少進展；毛髮早期受累使其較難治療，但早期發現可有良好結果。
- 治療僅能逆轉原本毛髮帶正常色素的區域。
治療
- 局部療法（侵犯 < 5% 體表面積可單用，常與光療併用）：
- 局部類固醇：超強效配方（第 I 級 clobetasol）每日兩次，可採治療 1 週/停 1 週循環，最長 6 個月；兒童用第 II 級（mometasone）。副作用含皮膚萎縮、微血管擴張、多毛、痤瘡樣疹、妊娠紋、眼周致眼壓升高。
- 局部鈣調神經磷酸酶抑制劑：療效佳、安全，適用顏面、頸、間擦區與兒童；癌症警語源自口服劑量，局部未見。維持療法研究中 tacrolimus 0.1% 每週兩次，> 90% 維持色素無復發（安慰劑僅 60%）。
- 光療（侵犯 > 5% 體表面積或快速擴散之首選）：
- nbUVB（窄頻紫外線 B）為主流，兼具再色素化與穩定化；自 200 mJ 起始、每週 2 至 3 次，以 10% 至 20% 增量至最小紅斑劑量；需 9 至 12 個月達完全再色素化、至少 6 個月才判定無反應；再色素化率 40% 至 100%。
- PUVA 已被 nbUVB 取代（療效較差、副作用較多），僅保留給其他方式失敗者，每週 2 至 3 次。
- 標靶光療（準分子雷射/燈）：適合局限穩定病灶（< 5% 體表面積）及早期節段型（發病 < 6 個月至 1 年）。
- 合併療法為最有效；快速擴散者可加口服類固醇脈衝（週末 dexamethasone 或隔日 prednisone）。
- 去色素療法：單苯甲醚 (monobenzone) 為唯一 FDA 核准之白斑療法，用於廣泛性疾病（多建議 > 80% 體表面積或顯著白毛症），20% 局部乳霜每日 1 至 2 次，需 1 至 2 年完全去色素；高達 20% 出現接觸性皮膚炎（可降至 10%）；終生須嚴格防曬。
- 外科療法：保留給高度穩定病人（1 至 2 年無新生/生長病灶），節段型尤適合；分組織移植（1:1）與細胞移植（可達 1:10），後者（黑色素細胞角質細胞移植術）為穩定型白斑外科第一線。
- 心理介入：認知行為治療與催眠可改善生活品質、減少焦慮、甚至增強再色素化；青少年應篩檢心理損害。化妝遮瑕可改善生活品質。
圖 76-17：窄頻紫外線 B 光療約一年後的良好反應；(A) 治療前、(B) 治療後。
新興療法
- 標靶 IFN-γ–趨化激素軸：JAK 抑制劑（口服 tofacitinib、口服/局部 ruxolitinib）促進再色素化，臨床試驗進行中；抗 CXCR3 抗體等生物製劑於小鼠模型有效。
- afamelanotide（α-黑色素細胞刺激素類似物）併用 nbUVB 可增加再色素化速率與範圍，副作用含噁心、腹痛與正常皮膚變黑。
- 乾癬的 IL-23–IL-17–TNF-α 軸在白斑不活躍，故乾癬療法對白斑無效。