脂膜炎 (Panniculitis)
- 總論：脂膜炎 (panniculitis) 是皮下脂肪 (adipose tissue, AT) 的發炎，臨床與組織病理表現彼此重疊，診斷困難。實用的組織病理分類分為「間隔型 (septal)」與「小葉型 (lobular)」，再依是否合併血管炎 (vasculitis) 及浸潤細胞組成加以延伸。
- 脂肪細胞 (adipocyte) 的免疫角色：透過模式辨識受體 (pattern recognition receptors, PRRs)、類鐸受體 (Toll-like receptors, TLRs) 辨識病原；活化後啟動 NF-κB 等促發炎路徑與後天免疫。巨噬細胞衍生細胞激素（如 TNF-α）誘發脂解 (lipolysis)，釋放游離脂肪酸形成擴大發炎的旁分泌迴路。
間隔型 vs 小葉型脂膜炎（表 73-2）
| 項目 | 間隔型 (Septal) | 小葉型 (Lobular) |
|---|---|---|
| 發炎起源 | 小葉間間隔 | 小葉本身或血管 |
| 壞死 | 無 | 常見 |
| 血管炎 | 無 | 可能存在 |
| 特徵 | 米歇爾肉芽腫 (Miescher granuloma) | 噬脂細胞 (lipophages) 常見 |
表 73-1：脂膜炎的分類（依臨床、組織病理與治療整理各類型）。
結節性紅斑 (Erythema Nodosum, EN)
- 定義：間隔型脂膜炎之典型代表；多數病例特發性 (idiopathic, 37%-60%)。
- 流行病學：好發於 20-40 歲年輕女性，女男比約 5:1（>80% 為女性）；小兒無性別差異。
- 臨床：下肢前側與踝部對稱、壓痛、紅斑、溫熱的結節與斑塊；可融合呈瘀傷樣（瘀傷樣紅斑 erythema contusiformis）；無潰瘍、無疤痕。可伴發燒、關節痛、頭痛；20%-30% 先有上呼吸道感染。
- 病因：感染（小兒最常見為鏈球菌呼吸道感染）、藥物（抗生素、口服避孕藥、NSAIDs、omeprazole、vemurafenib 等）、惡性腫瘤（白血病/淋巴瘤）、類肉瘤病 (sarcoidosis)、發炎性腸道疾病。
- 致病機轉：被視為對病因的過敏反應 (hypersensitivity)；細胞激素圖譜呈嗜中性球參與（TNF-α、IL-8、IL-6 高表現）。
- 診斷：多為間隔型、增寬纖維化間隔，無血管炎；早期嗜中性球、晚期米歇爾肉芽腫（圍繞中央星狀裂隙的組織球聚集，特徵但非敏感/特異）。需大型切除性切片。
- 鑑別：硬紅斑/結節性血管炎（後側小腿肚伴潰瘍）、單純瘀傷、皮膚型結節性多發性動脈炎、類肉瘤病、蜂窩組織炎。
- 病程/預後：良性、自限，數週內消退；新病灶 6 週後少見；6%-34% 復發。
- 治療：治療相關疾患、停用可疑藥物；臥床休息抬腿、NSAIDs。SSKI（過飽和碘化鉀溶液）2-10 drops（1 drop = 0.03 mL = 30 mg）每日 3 次（給藥前須篩檢甲狀腺與懷孕）。秋水仙素 (Colchicine) 對貝賽特氏病相關 EN 有效；Etanercept、infliximab 用於 IBD 相關 EN。皮質類固醇非一線（恐有感染性病因風險）。
圖 73-2B：米歇爾肉芽腫——圍繞中央星狀裂隙的組織球聚集，早期 EN 特徵。
硬紅斑與結節性血管炎 (Erythema Induratum / Nodular Vasculitis, EI/NV)
- 定義：腿部結節性病灶；EI 與結核分枝桿菌 (Mycobacterium tuberculosis, MTB) 相關，NV 無 MTB 關聯，臨床難以區分故名詞常互換。為伴血管炎之脂膜炎中最常見的診斷。
- 流行病學：年輕至中年女性，女男比可高達 9:1；冬季較多，與肥胖、靜脈功能不全相關。
- 臨床：後側小腿肚為主，亦見前外側小腿、足、大腿；復發性紅斑至紫紅色結節與深層斑塊，常潰瘍並留疤。MTB 相關者結核菌素皮膚試驗陽性。
- 致病機轉：MTB 可進入脂肪細胞、挪用宿主脂質並以非複製狀態存活（對 isoniazid 不敏感，但 rifampin 與 ethambutol 可使脂肪細胞內 MTB 菌量減少 80% 至 90%）。被視為免疫複合體或細胞媒介之第 IV 型過敏反應。
- 診斷：多為小葉型或混合間隔與小葉型；早期嗜中性球、後期上皮樣組織球與多核巨細胞呈肉芽腫；可有乾酪樣壞死 (caseous necrosis)。90% 病例存在血管炎。
- 病程：慢性、遷延、反覆，比 EN 更慢性，潰瘍疤痕後果較差。
- 治療：MTB 陽性者用多藥抗結核療法；B/C 肝炎者抗病毒；停用可疑藥物。非 MTB 相關者：SSKI、NSAIDs、皮質類固醇、金鹽 (gold)、抬腿臥床、壓力治療與 pentoxifylline、mycophenolate mofetil。
圖 73-3：硬紅斑。小腿肚紅斑至棕藍色結節伴潰瘍。
淋巴皮膚硬化症 (Lipodermatosclerosis, LDS)
- 定義/同義詞：硬化性脂膜炎、硬皮樣皮下炎 (hypodermitis sclerodermiformis)、靜脈淤滯性脂膜炎等；侵犯下肢之硬化性脂膜炎，常與血管功能障礙相關。最常見的脂膜炎類型（遠多於 EN）。
- 流行病學：>40 歲過重女性，女男比 4:1（部分研究達 12:1）；85% BMI >30；與靜脈功能不全、高血壓、甲狀腺病、糖尿病相關。
- 臨床：急性期為極痛、界線不清、蜂窩組織炎樣紅斑斑塊；慢性期為硬化、凹陷、色素沉著，呈「倒香檳瓶 (inverted champagne bottle)／保齡球瓶」外觀。
- 診斷：背景有淤滯變化；多為小葉型、無血管炎；中央小葉缺血性脂肪壞死、間隔增厚纖維化、脂肪萎縮；可有脂膜囊性 (lipomembranous) 變化（PAS 染色突顯）。切片宜取近端邊緣（癒合較佳）。
- 病程：急性期可持續數月至一年；慢性期可數年且頑固；潰瘍疤痕為永久性。
- 治療：壓力治療為一線（30 to 40 mm Hg 較有效，15 to 20 或 20 to 30 mm Hg 利於順從；動脈損害者勿用）。Stanozolol 減輕疼痛、紅斑、硬結（美國無法取得）；pentoxifylline；超音波療法；減重；辣椒素 (capsaicin) 緩解疼痛；頑固者用病灶內富含血小板血漿 (platelet-rich plasma)。
圖 73-7：慢性淋巴皮膚硬化症伴香檳瓶/保齡球瓶變形。
感染誘發性脂膜炎 (Infection-Induced Panniculitis, IIP)
- 定義：由感染性病原（細菌、分枝桿菌、真菌、原蟲、病毒）直接引起；可為傷口直接接種（原發，單一病灶）或敗血症血行性散布（繼發，可多發）。
- 流行病學：最常見於免疫低下宿主（含糖尿病）。
- 臨床：紅斑斑塊、結節、波動性/膿瘍樣病灶伴膿性分泌或潰瘍；最常見於腿與足。免疫抑制與較廣泛、膿瘍型病灶相關。
- 診斷：多為小葉型但常混合間隔與小葉型；脂肪小葉內化膿性肉芽腫 (suppurative granuloma)；接種感染者淺層真皮發炎較多，血行性者侵犯深層真皮與皮下。須做細菌、分枝桿菌、真菌染色，必要時 PCR/免疫組化。
- 治療：依可疑或已知微生物與藥敏，常需延長療程（MTB、克氏錐蟲可在脂肪組織休眠）。
α1-抗胰蛋白酶脂膜炎 (α1-Antitrypsin Panniculitis)
- 背景：α1-抗胰蛋白酶 (α1AT) 為肝臟製造的絲胺酸蛋白酶抑制劑與急性期反應物。表現型分 M（中）、S（慢）、Z（極慢）等。
- 流行病學：脂膜炎在 α1AT 缺乏中不常見；>60% 為 ZZ 表現型，65% 為女性；好發 30-60 歲；多達 35% 有先前外傷。
- 臨床：疼痛性紅斑結節與斑塊，可呈蜂窩組織炎或波動性膿瘍型，潰瘍引流油性/血清血液性分泌；最常見於下軀幹（臀部）與近端肢體。同合子 MM 為正常水平（90 to 220 mg/dL），ZZ 為正常的 10% 至 15%。ZZ 風險最高（肺氣腫、肝硬化、肝細胞癌）。
- 診斷：多為小葉型、無血管炎；嗜中性球早期壞死，嗜中性球散布於膠原束間為特徵，液化性壞死，壞死脂肪旁有正常脂肪。
- 治療：輕至中度用 dapsone、doxycycline。重度需蛋白質替代（增補）療法，建議 α1AT 輸注 60 mg/kg、常每週數次並於復發時重複；亦可肝臟移植。因外傷可誘發病灶，不鼓勵清創 (debridement)。
圖 73-9：α1-抗胰蛋白酶缺乏相關脂膜炎。臀部的結節性病灶。
胰臟性脂膜炎 (Pancreatic Panniculitis)
- 流行病學：發生於 0.3% 至 3% 胰臟疾患（胰臟炎、胰臟癌、假性囊腫）病人。
- 臨床：成群紅斑至紅棕色水腫壓痛結節，好發下肢關節周圍（膝、踝），可自發潰瘍、引流油性物質；多達 45% 皮膚病灶早於胰臟疾病診斷數週至數月。可伴關節炎（胰臟疾病-脂膜炎-多關節炎之 PPP 三聯徵）；合併嗜酸性球增多者（Schmid 三聯徵）預後不良。
- 致病機轉：一般歸因於胰臟酵素（脂解酶 lipase、澱粉酶 amylase、胰蛋白酶 trypsin）釋放入循環，致脂肪細胞釋放脂肪酸與脂肪壞死。
- 診斷：多為小葉型、無血管炎；小葉中心脂肪壞死，幽靈細胞 (ghost cells)（失核但保留輪廓的脂肪細胞），皂化 (saponification) 與鈣化形成嗜鹼性顆粒沉積。
- 病程/預後：胰臟病理消退則皮膚改善；死亡率 24% 至 42%，伴胰臟癌者近 100%。
- 治療：治療潛在胰臟疾病；Octreotide（體抑素類似物）、血漿置換術 (plasmapheresis)。
圖 73-12：胰臟性脂膜炎。A，小葉型脂膜炎伴脂肪細胞壞死；B，幽靈脂肪細胞 (ghost adipocytes)。
狼瘡性脂膜炎 (Lupus Panniculitis, LEP)
- 同義詞：深部狼瘡 (lupus profundus)、皮下紅斑性狼瘡。
- 流行病學：女男比約 4:1，好發 30-60 歲，亦見於孩童；可發生於 DLE/SLE 之前或之後。LEP 病人中 SLE 發生率 10%-41%，DLE 21%-60%；SLE 病人僅 2%-5% 有 LEP。
- 臨床：外側上臂、肩、臉、頭皮、髖、臀、乳房的深層皮下結節（罕見下肢）；消退留持續脂肪萎縮 (lipoatrophy)；多達 28% 潰瘍。狼瘡性乳腺炎 (lupus mastitis) 可模擬惡性。
- 診斷：多為小葉型（伴或不伴淋巴球性血管炎）；小葉淋巴球浸潤、淋巴濾泡、玻璃樣脂肪壞死、硬化膠原束；20%-30% 有 DLE 介面變化（基底空泡化、基底膜增厚、黏蛋白沉積）。須與皮下脂膜炎樣 T 細胞淋巴瘤 (SPTCL) 鑑別（SPTCL 有淋巴球異型性與鑲邊；玻璃樣脂膜囊性變化在 LEP 常見而 SPTCL 不常見）。
- 病程：慢性，平均病程 6 年；CD123 陽性比例高者對類固醇反應較佳。
- 治療：抗瘧藥（hydroxychloroquine）為一線，無效時併用 quinacrine；外用類固醇（封閉下）；活躍嚴重時短療程系統性類固醇（避免長期）。其他：dapsone、thalidomide、cyclosporine、methotrexate、azathioprine、IVIG、tacrolimus；嚴重頑固者 rituximab/infliximab（須謹慎，恐活化狼瘡）。
圖 73-13：狼瘡性脂膜炎。A，上臂萎縮性病灶；B，伴盤狀紅斑性狼瘡與潰瘍。
吞噬細胞性組織球性脂膜炎 (Cytophagic Histiocytic Panniculitis, CHP)
- 定義：罕見脂膜炎，可能致命；與噬血性淋巴組織球增多症 (hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH) 及巨噬細胞活化症候群相關。CHP 病因上僅為繼發性；本身可能代表「悶燒型」淋巴瘤。
- 臨床：四肢、軀幹皮下紅斑至紫紅色斑塊與結節，可潰瘍。猛爆型伴發燒、肝脾腫大、全血球減少、肝衰竭與死亡。實驗室可見高三酸甘油酯血症、鐵蛋白升高、血清 CD163 升高。
- 診斷：多為小葉型、無血管炎；脂肪小葉內組織球與成熟淋巴球伴脂肪細胞壞死；豆袋細胞 (bean-bag cells)——胞質含完整或破碎紅血球/白血球/血小板的吞噬性巨噬細胞（須與伸入運動 emperipolesis 區別）。細胞吞噬可為局灶，常需多次切片。
- 病程：可快速致命或對治療反應之非致命病程；及時以類固醇加 cyclosporine 可將 70% 死亡率降至近 0%。
- 治療：一線為 cyclosporine 加皮質類固醇；其他選項 tacrolimus、azathioprine、anakinra（IL-1 受體拮抗劑）、cyclophosphamide 加 IVIG。伴 HLH 者需合併化療與積極支持；多專科住院照護。
圖 73-15：吞噬細胞性組織球性脂膜炎。A，小葉型脂膜炎；B，細胞吞噬性「豆袋」細胞。
新生兒皮下脂肪壞死 (Subcutaneous Fat Necrosis of the Newborn, SCFN)
- 定義：罕見脂膜炎，發生於生命最初數天至數週，幾乎都自發消退；最常見併發症為高血鈣。
- 流行病學：足月/過期產新生兒，有圍產期併發症史（胎便吸入、窒息、低體溫、低血氧、妊娠糖尿病等）。
- 臨床：界線分明、紅至紫紅色堅實硬結結節或斑塊，好發背、肩、臀、大腿、臉（罕見前軀幹）；觸之不溫熱常無痛。高血鈣影響 36% 至 56% 病人，可無症狀或進展為易怒、嘔吐、抽搐甚至死亡。
- 致病機轉：終因不明，推測與低體溫、缺氧及新生兒脂肪較高飽和脂肪比例之結晶化有關；高血鈣與肉芽腫內 25-羥維生素 D3-1α 羥化酶增加有關。
- 診斷：多為小葉型、無血管炎；淋巴球、組織球、噬脂細胞與多核巨細胞濃密浸潤；呈放射狀排列之針狀裂隙 (needle-shaped clefts)（冷凍切片上為雙折光性三酸甘油酯結晶）。
- 病程/預後：良性，數週至 6 個月消退；高血鈣可延遲達 6 個月發作，須連續監測血清鈣。
- 治療：保守為主、結節自發消退；高血鈣時水化、furosemide、低鈣配方；可用系統性糖皮質素抑制巨噬細胞維生素 D 製造；雙磷酸鹽（alendronate、etidronate、pamidronate）治療高血鈣。降溫期每 3 小時旋轉新生兒可降低風險。
圖 73-16：新生兒皮下脂肪壞死。A，背部硬結皮下結節；B，小葉型脂膜炎；C，針狀裂隙。
冷脂膜炎 (Cold Panniculitis, Haxthausen 病)
- 定義：脂肪組織對冷暴露（寒冷天氣、水、冰棒、冰敷）的發炎反應；發生於騎馬者時稱馬術脂膜炎/騎馬者凍瘡。
- 流行病學：兒童、年輕女性騎馬者、其他適當暴露的成人；陰囊冷脂膜炎見於 9 至 14 歲過重男孩冷暴露後。
- 臨床：冷暴露部位硬結紅斑斑塊或結節，暴露後 6 至 72 小時出現；騎馬者表現於大腿外側。
- 診斷：多為小葉型，淋巴組織球性或混合浸潤，無血管炎；血管周圍淋巴球浸潤，發現與凍瘡 (perniosis) 密切相似。
- 病程/治療：自我緩解，數天至 3 個月消退，可留發炎後色素沉著；除避免冷暴露外無需治療；騎馬者可用保暖衣物與外用類固醇。Nifedipine 無效。
其他類型（簡述）
- 人為性與外傷性脂膜炎 (factitial/traumatic)：人為性為自我誘發外傷（孟喬森症候群變異型，可植入藥物、油類、排泄物），常見於人格偏差病人，需精神科治療與手術切除植入物；外傷性繼發於拔罐、針灸、注射或術後，避免持續外傷則自限。組織病理多為非特異小葉型，偏振光可辨識巨噬細胞內折光性異物。
- 結締組織疾病相關脂膜炎：最常與皮肌炎 (dermatomyositis) 相關，亦見於局部硬皮症/系統性硬化症；多為小葉型伴淋巴球漿細胞浸潤、真皮黏蛋白與空泡介面變化（類似 LEP）。治療同皮肌炎（類固醇、免疫抑制劑、IVIG）；抗瘧藥對皮肌炎相關脂膜炎無效。
- 痛風性脂膜炎 (gouty)：皮下尿酸鹽結晶，與高尿酸血症相關；組織病理見細緻放射狀針狀尿酸鹽結晶（負雙折射），酒精固定增強可視化，無血管炎。治療以痛風標準療法（allopurinol、probenecid、秋水仙素），急性可用類固醇。
- 類固醇後脂膜炎 (poststeroid)：罕見，最常見於兒童在突然停用高劑量系統性類固醇後數天至數週；頰、軀幹、四肢紅斑壓痛結節；小葉型伴淋巴球與肉芽腫，可見放射狀針狀裂隙（類似 SCFN）；數週至數月自發消退無疤，逐漸減量類固醇或可避免。