皮肌炎 (Dermatomyositis) 精華筆記
定義與分類
- 皮肌炎 (dermatomyositis, DM)：全身性自體免疫疾病，特徵為皮膚與肌肉的發炎與損傷；發病年齡呈雙峰分布（兒童與成人），女性為男性的 2–3 倍。
- 傳統歸類為特發性發炎性肌病變 (idiopathic inflammatory myopathies) 之一，依 Bohan 與 Peter 標準須同時有肌炎與特徵性皮疹。
- 約 20% 病人有特徵性皮疹但無肌炎臨床徵象，稱為臨床無肌病皮肌炎 (clinically amyopathic dermatomyositis, CADM)：須有典型皮疹（伴一致切片）≥6 個月、無無力證據。
- CADM 再分為：低肌病性 DM (hypomyopathic DM，至少一項肌肉檢查異常) 與無肌病性 DM (amyopathic DM，所有檢查正常)。
- CADM 與典型 DM 一樣有相同的全身性疾病（ILD）與惡性腫瘤風險，辨識同等重要。
流行病學
- 雙峰高峰：5–14 歲與 45–64 歲。
- 發生率約每年每百萬人 5–10 例；盛行率約每 10 萬人 10–20 例。
臨床表現
皮膚表現
- 特徵為多部位紫紅色 (violaceous) 斑塊，色從鮮粉紅到深紫；深膚色者紅斑常細微，需自然光與適當擺位檢查。受影響皮膚常顯著搔癢（尤其頭皮），程度常與紅斑不成比例。
- 頭皮：粉紅到紅色紅斑，常侵犯前額髮際線上下線狀帶，需與脂漏性皮膚炎、乾癬、接觸性皮膚炎鑑別。
- 向陽性徵象 (heliotrope sign)：上眼瞼紫紅色紅斑，可伴眼周水腫，易誤診為過敏性接觸性皮膚炎或血管性水腫。
- 披肩徵象 (shawl sign)：後頸、上背、肩部紅斑。V 領徵象 (V-neck sign)：下前頸與前胸融合性紫紅色紅斑。
- Gottron 丘疹 (Gottron papules)：覆蓋於 MCP 與 IP 關節之上的紫紅到粉紅色丘疹。Gottron 徵象 (Gottron sign)：覆蓋於 IP 關節、鷹嘴突、髕骨、內踝的對稱斑狀紫紅色紅斑。
- 槍套徵象 (Holster sign)：側髖與側大腿的紫紅色紅斑與異色症，常以毛囊為中心，易與毛囊角化症混淆。
- 技工手 (mechanic’s hands)：內側拇指與外側第二、三指角化過度與龜裂；與 ILD 風險增加有關（勝算比 3.28，95% CI 1.36–7.88，P = 0.01）。
- 血管病變徵象：近端甲褶水腫/紅斑、微血管擴張與擴張的微血管環、甲皮出血與破碎甲皮（圖 62-12）；亦可見齒齦微血管擴張、網狀青斑 (livedo reticularis)。
- 皮膚潰瘍：可見於約 30% 病人，常在伸側關節表面，應警覺抗 MDA5 抗體或惡性腫瘤（尤其有壞死時）。
- 卵圓形腭斑 (ovoid palatal patch)：硬腭中線紫紅色斑塊，最常見於抗 TIF1-γ 抗體亞群。
- 「紅白相間 (red on white)」（圖 62-15）：網狀白色斑點毗鄰紅斑或微血管擴張，具特徵性病徵，對 DM 具特異性，有助與皮膚型狼瘡鑑別。
- 異色症 (poikiloderma)：晚期損傷表現（萎縮、色素增減、微血管擴張），不具診斷特異性。
- 臨床須區分活性（紅斑、搔癢、硬結、脫屑、潰瘍，可逆）與損傷（不應為損傷升階免疫抑制）。
- 鈣質沉著 (calcinosis)：晚期表現，成人 DM 盛行率 20%、青少年 DM 高達 40%，與抗 NXP-2 抗體相關。
- 禿髮：多為非瘢痕性、瀰漫性；抗 MDA5 抗體者風險較高、常早發且嚴重。
圖 62-3：向陽性徵象 (Heliotrope sign)，上眼瞼紫紅到粉紅色紅斑與水腫。
圖 62-7：Gottron 丘疹，覆蓋於指間關節之上的丘疹，伴近端甲褶紅斑、水腫與擴張甲褶微血管。
圖 62-15：「紅白相間 (Red on white)」，對皮肌炎具特異性，有助與皮膚型狼瘡鑑別。
皮膚外表現
- 肺部：ILD 是最常見肺部表現，也是病態與死亡主因，影響 15%–50% 病人。三型：無症狀（僅影像）、隱匿起病、急性起病（缺氧、呼吸衰竭）。抗合成酶抗體者 >75%–86% 發展 ILD；抗 MDA5 抗體者 50%–100%。快速進行性 ILD 對免疫抑制反應差，6 個月存活率約 40%，可影響 40%–60% 抗 MDA5 者。最常見影像/組織型態為非特異性間質性肺炎 (nonspecific interstitial pneumonia)。診斷必須做胸部高解析度 CT。
- 肌肉：典型為對稱性近端肌肉無力（肩帶、骨盆帶）；發病者約 80% 於症狀發作第一年內出現無力。約 30% 病人有肌痛（觸診無壓痛）。發聲困難 (dysphonia) 達 40%；吞嚥困難 (dysphagia) 達 20%–50%。遠端手部無力多見於疾病晚期或抗 NXP2 抗體者。
- 關節：關節痛見於 30%–40% 病人，多侵犯手部小關節；真正關節炎可似類風濕性關節炎。抗 MDA5 與抗合成酶抗體者關節炎/關節痛更常見；抗合成酶（最常 Jo-1）可有非侵蝕性關節炎達 93%，屬抗合成酶症候群（發燒、關節炎、肌炎、ILD、技工手、雷諾現象）之一。
- 胃腸道：青少年 DM 約 4%，與更嚴重疾病相關，源於腸壁血管病變，可致潰瘍與穿孔。
- 心血管：多為亞臨床；最常見 ST-T 變化（12.5%–56.7%）與傳導異常（25%–38.5%）。抗 MDA5 亞型風險可能較高。
- 內臟惡性腫瘤：成人 DM 10%–20% 合併內臟惡性腫瘤，多在發病第 1–2 年內，標準化發生率比 4–6。常見實體腫瘤含乳房、肺、卵巢、攝護腺、結直腸、胃、胰；東南亞人鼻咽癌較多。危險因子：年齡漸增、男性、皮膚壞死、吞嚥困難、肌炎快速發作；保護因子：ILD、關節炎、雷諾現象。最相關抗體為抗 TIF1-γ（抗 NXP2 亦相關但較弱）。
致病機轉
- 免疫介導，先天與後天免疫皆參與。皮膚/肌肉切片見 CD3+ T 細胞、漿細胞樣樹突狀細胞、巨噬細胞與 B 細胞浸潤；皮膚為介面皮膚炎伴角質細胞損傷，肌肉為束周分布的肌纖維萎縮/退化/再生。
- 先天免疫活化關鍵：血液、肌肉、皮膚有高濃度干擾素 (IFN) 誘導基因/蛋白，與疾病活性相關；型態辨識受體被異常核酸活化。
- 後天免疫：HLA 區域多型性與 DM 高度相關（HLA-B8、HLA 8.1 祖先單倍型）；BLK 與 TYK2 基因亦賦予風險。
- 血管病變可能為原發事件：內皮退化與微血管退失為最早期表現；C5b-9 膜攻擊複合體沉積於皮膚 DEJ 微血管與肌肉束周血管。
- 模型：遺傳易感個體遭環境誘發因子（UV、感染、惡性腫瘤）→ 抗原修飾/上調、細胞死亡、核酸反應與 IFN 生成、內質網壓力、先天免疫活化。
診斷
- 目前無經驗證的 DM 診斷標準；仰賴臨床醫師依病史與理學檢查的印象。
- 敏感的皮膚表現：顯微鏡下甲周微血管擴張、外側指角化過度、頭皮紅斑與感覺異常。特異性較高：「紅白相間」斑塊、卵圓形腭斑、肉眼可見甲周微血管擴張、Gottron 丘疹。
- 症候群性表現：禿髮+黏膜潰瘍+掌部紅斑性丘疹+嚴重關節痛/關節炎+喘 → 考慮抗 MDA5；技工手+關節炎+雷諾現象+肺症狀 → 抗合成酶；極度肌痛+周邊水腫+遠端無力 → 抗 NXP2。
- 自體抗體 (MSAs)：TIF1-γ、NXP2、MDA5、SAE、Mi-2、Jo-1 及其他抗合成酶抗體，美國世代診斷敏感度 80%–85%，並助辨識亞群與風險分層。ANA 在 DM 約 50% 可陰性（用直接免疫螢光法）。
- 肌肉酵素：肌酸激酶 (creatine kinase)、醛縮酶 (aldolase)、LDH、AST、ALT；早期敏感，中晚期下降。應將肌酸激酶、醛縮酶、LDH 作為一組評估。劇烈活動後可升高，可於 10–14 天後重測。γ-麩胺醯轉移酶在肌炎不升高，可協助排除肝源。
- 血清鐵蛋白：抗 MDA5 病人常 >500 mg/dL，可助診斷並追蹤 ILD。
- 肌電圖：早期 70%–90% 活動性肌肉疾病可偵測；三聯表現為小振幅短時程多相運動單位電位、纖維顫動與正向銳波、複雜重複放電。
- MRI：可辨水腫/發炎/纖維化/萎縮，導引切片並評估治療反應。
病理學
- 皮膚：細胞稀少的介面皮膚炎、真皮黏蛋白增加、血管周圍淋巴球浸潤、血管擴張（圖 62-17）。介面皮膚炎缺如時（20% 病例）真皮黏蛋白增加總是存在。膜攻擊複合體（DEJ 與血管周圍）沉積加狼瘡帶陰性，對診斷 DM 相對皮膚型狼瘡 78% 敏感、93% 特異。
- 肌肉：皮膚科少需肌肉切片；典型表現為束周萎縮、退化/再生肌纖維、肌內膜微血管壁膜攻擊複合體沉積、內皮腫脹、微血管壞死。
臨床病程與預後
- 成人長期存活率約 65%–75%；緩解率報告 25%–70%，多數研究 5 年時約 20%–40%。
- 主要死因：惡性腫瘤、肺/心臟疾病、感染；抗 MDA5 抗體為死亡危險因子。
- 兒童約 60% 為慢性疾病，慢性化危險因子為治療延遲與早期持續皮膚疾病。
處置
- 原則：先評估受影響器官（皮膚、肌肉、肺）；ILD 與相關癌症為主要死因，治療選擇時優先考量。癌症篩檢至關重要。皮膚疾病常與肌肉疾病反應不一致，須權衡長期毒性。多科協作（風濕、皮膚、神經、胸腔）。
- 癌症篩檢：診斷時做年齡別篩檢（大腸鏡、乳房攝影、攝護腺檢查）與血液檢查；較高風險期為診斷後 2–3 年。
局部治療
- 光防護為第一步（但達 60% 病人僅極輕度光敏感）。
- 局部皮質類固醇有緩解效果；第 I/II 級乳膏或軟膏用於肘、膝厚皮與手部角化過度，夜間可加封包增效。
- 局部鈣調神經磷酸酶抑制劑：他克莫司 0.1% 軟膏 (tacrolimus 0.1% ointment) 或匹美莫司 1% 乳膏 (pimecrolimus 1% cream)，療效約同第 IV–VI 級局部類固醇，可安全用於臉部。
全身性治療
- 全身性皮質類固醇：肌炎第一線；普賴鬆 (prednisone) 單一療法 >0.5 mg/kg/day 可達肌肉發炎完全臨床反應（27%–87%）。皮膚單一療法不理想（僅部分反應）。
- 抗瘧藥：皮膚疾病第一線，30%–50% 改善；高達 30% 病人開始羥氯奎寧 (hydroxychloroquine) 時出現藥物疹；加奎納克林 (quinacrine) 可更有效。
- 甲氨蝶呤 (methotrexate)：減少皮膚疾病嚴重度（50%–100%）；與普賴鬆併用為肌炎第一線，常需 20 至 25 mg/wk。疑似/診斷 ILD 者應避用（恐誘發肺炎與肺纖維化）。
- 黴酚酸酯 (mycophenolate mofetil)：2 至 3 g/day 有效降低皮膚疾病與肌炎；有 ILD 時為第一線口服藥；約 20% 病人在 2 g/day 出現噁心/腹瀉，可改用腸溶衣黴酚酸鈉。
- 靜脈注射免疫球蛋白 (IVIG)：可能為皮膚型 DM 單一最有效藥物，70%–80% 達近完全/完全反應；標準方案 2 g/kg/mo，分 3 至 5 天投予；作用快，適用迅速惡化或因吞嚥困難/呼吸肌侵犯急性病危者。副作用：頭痛（達 56%）、無菌性腦膜炎、IgA 缺乏者過敏性休克（輸注前查血清 IgA）、靜脈血栓與腎損傷。
- 硫唑嘌呤 (azathioprine)：DM/多發性肌炎合併研究中改善肌炎達 75%；隨機試驗用 2.5 mg/kg/day；常作為 ILD 維持治療（環磷醯胺誘導後）。
- 利妥昔單抗 (rituximab)：皮膚型 DM 結果不一；對抗 Jo-1、抗 Mi-2 者肌炎可能有效；給藥依類風濕性關節炎方案，第 0 天與第 14 天靜脈注射 1000 mg；感染為最常見嚴重不良反應。
- 鈣調神經磷酸酶抑制劑（環孢素 cyclosporine、他克莫司）：少用於肌肉/皮膚發炎；隨機試驗環孢素 3–3.5 mg/kg/day 與甲氨蝶呤 7.5–15 mg/wk 療效相當；主用於 ILD（抗 MDA5 或抗合成酶）；腎毒性在 >3 mg/kg/day 最高。
- 氨苯碸 (dapsone) 與沙利竇邁 (thalidomide)：證據稀少。
物理復健與特殊情況
- 肌力訓練改善肌力與功能、有氧運動改善耐力；建議診斷後及早物理治療。
- 鈣質沉著：手術切除局部病灶為最有效且確切治療；無單一藥物可靠有效，IVIG 與雙磷酸鹽 (bisphosphonates) 結果不一。
表 62-2：與皮肌炎相關之自體抗體的臨床關聯（抗合成酶、抗 Mi-2、抗 TIF1-γ、抗 MDA5、抗 NXP2、抗 SAE 的抗原、臨床表型與頻率）。
表 62-4：皮肌炎的治療階梯（皮膚疾病與肌肉疾病的第一至三線藥物）。