疱疹樣皮膚炎 (Dermatitis Herpetiformis) 精華筆記
重點一覽
- 極度搔癢、慢性的丘疹水疱性 (papulovesicular) 疹，對稱分布於伸側 (extensor) 表面。
- 組織學特徵：真皮乳頭內嗜中性球 (neutrophils) 聚集。
- 外觀正常皮膚中出現顆粒狀 IgA (immunoglobulin A) 沉積具診斷意義。
- 表皮轉麩醯胺酸酶 (epidermal transglutaminase, eTG) 為主要自體抗原。
- 大多數病人合併麩質敏感性腸病 (gluten-sensitive enteropathy)。
- 對 dapsone（氨苯碸）反應迅速，許多病人對嚴格無麩質飲食 (gluten-free diet) 也有效。
流行病學
- 白人盛行率每 100,000 人 10 至 75 例；男女比 1.1:1 至 1.5:1。
- 任何年齡均可發病，但以二十至四十多歲最常見。
- 出現後在大多數病人身上無限期持續，嚴重度不一；合併之乳糜瀉 (celiac disease) 通常無症狀。
臨床表現
- 原發病灶為紅斑性丘疹、類蕁麻疹斑塊，或最常見的水疱 (vesicle)；大型大疱 (bullae) 少見，手掌水疱可能呈出血性。
- 病灶反覆出現消退可致色素過度沉著及／或色素減退；可能僅見結痂病灶而找不到原發病灶。
- 病灶常呈疱疹樣 (herpetiform) 成群分布。多數病人在病灶出現前 8 至 12 小時即有局部刺痛、灼熱或搔癢可預測爆發。
- 典型對稱分布於肘、膝、臀、肩與薦部 (sacral)；亦常見於頭皮、後頸、顏面（下頜、上眼瞼、髮際線）。黏膜病灶罕見。
非皮膚表現
- 胃腸道：大多數病人有麩質敏感性所致之腸道異常。
- 惡性腫瘤：多數大型研究報告非何杰金氏淋巴瘤 (non-Hodgkin lymphoma) 增加；無麩質飲食具保護作用。Hervonen 報告 1104 名病人中 11 名（1%）於診斷後 2 至 31 年發展出淋巴瘤。Lewis 等以英國資料庫研究 846 名病人，未見惡性腫瘤風險增加；DH 死亡率與一般人口相當或更低。
- 其他自體免疫病：甲狀腺疾病、胰島素依賴型糖尿病、紅斑性狼瘡、修格蘭氏症候群、白斑、萎縮性胃炎、惡性貧血等發生率較高（可能與 8.1 祖傳單套型相關）。
- 長期食用含麩質飲食者可能因吸收不良致骨質密度降低（研究結果不一致）。
致病機轉
- 麩質 (gluten)（存於小麥、大麥、黑麥）為關鍵；燕麥對 DH 病人無毒性。
- 如同乳糜瀉，空腸內帶 γ/δ T 細胞受體的上皮內 T 細胞密度增加；DH 之 T 細胞株產生較多 IL-4。
- 全身性腸道黏膜免疫反應證據：血清 IL-2 受體與 IL-8 升高、皮膚 E-選擇素表現增加、循環嗜中性球 CD11b 增加。
- eTG 為主要自體抗原，與皮膚 IgA 沉積共定位於真皮乳頭尖端；於距病灶至少 5 cm 之未受侵犯皮膚亦可見。
- 循環 IgA 抗 eTG 抗體在 DH 傾向結合 eTG（乳糜瀉則傾向結合組織轉麩醯胺酸酶），無麩質飲食後濃度下降；已鑑定出循環 IgA–TG 免疫複合體。
- 抗原表位擴散 (epitope spread) 假說或可解釋 DH 典型於人生第二至第三個十年發病。
- 創傷部位局部細胞激素／趨化激素產生可能為誘發因素；嗜中性球浸潤後釋放蛋白酶、誘導膠原蛋白酶／基質溶解素-1，促成水疱形成。
- HLA 關聯：77% 至 87% 病人帶 HLA-B8（未受影響者 20% 至 30%）；幾乎所有病人帶編碼 HLA-DQ (α1∗0501, β1∗02) 或 HLA-DQ (α1∗03, β1∗0302) 異二聚體之基因，與乳糜瀉相同。一等親 4% 至 5% 罹患其一。
- 口服碘化物 (iodides) 可加重或誘發爆發（激發試驗現已淘汰）。
診斷
- 直接免疫螢光 (direct immunofluorescence)：外觀正常皮膚中顆粒狀 IgA 沉積（位於真皮乳頭尖端）為最可靠診斷標準；不受藥物影響，但長期無麩質飲食後強度可減弱或消失；活動性病灶附近較易偵測。IgA1 為主要亞類；C3 常與 IgA 同位。
- 血清研究：IgA 抗肌內膜 (endomysium) 抗體，對轉麩醯胺酸酶（尤其 eTG）具特異性；檢測靈敏但相當數量病人無循環抗 eTG 抗體。
- 病理：早期病灶見真皮乳頭內嗜中性球微膿瘍 (microabscesses)、嗜中性球碎片、不等嗜酸性球、纖維蛋白，乳頭尖端與表皮分離；陳舊病灶為表皮下水疱 (subepidermal vesicle)。水疱形成於透明板 (lamina lucida) 內、緻密板上方。
- DH 相關腸病病理與乳糜瀉相同但較輕：脂肪瀉（20% 至 30% 病人）、異常 D-木糖吸收（10% 至 33% 病人）、偶見鐵或葉酸缺乏性貧血。
鑑別診斷
- 濕疹、異位性皮膚炎、丘疹性蕁麻疹、神經性抓痕、大疱性類天疱瘡、妊娠性類天疱瘡、線狀 IgA 皮膚病；需排除疥瘡 (scabies)。
- 線狀 IgA 疾病臨床與組織學上較難區分，但免疫學具特異性。
病程與預後
- 出現後多數病人無限期持續，嚴重度不一；罕見病人即使未治療亦可長達一年無疾病。
- 兩項長期研究顯示約 10% 至 12% 病人最終緩解。
- 非類固醇消炎藥 (NSAIDs) 可能導致加重，即使疾病已妥善控制。
治療
- 碸類 (sulfones)：成人首選 dapsone，初始劑量 100 to 150 mg/day（通常一天一次）；罕見病人需 300 to 400 mg。應用抑制症狀所需最小劑量；罕見情況每週 25 mg 即足夠。症狀可於首劑後 3 小時至數天緩解，1 至 2 天後不再有新病灶。Sulfapyridine 每日 1.0 to 1.5 g，適用於無法耐受 dapsone、年長或有心肺問題者。
- 無麩質飲食：嚴格遵守在 4 個月至 1 年後可減少或消除大多數（非全部）病人用藥需求；需高度配合與營養師諮詢，仍有病人無反應。
- 元素飲食 (elemental diet)：數週內有效緩解皮膚疾病（即使攝取大量麩質），但難以長期耐受。亦有報告「阿特金斯飲食」可使皮膚病灶完全消退（待證實）。
圖 59-5：直接免疫螢光顯示真皮乳頭內的顆粒狀免疫球蛋白 A (immunoglobulin A) 沉積。
圖 59-6：早期病灶切片，於低倍 (A) 與高倍 (B) 放大下顯示真皮乳頭內嗜中性球與嗜酸性球聚集及表皮下水疱形成。