疱疹樣皮膚炎 (Dermatitis Herpetiformis)
PART 9
水疱大疱性疾病 (Vesiculobullous Disorders)
重點一覽 (AT-A-GLANCE)
■ 一種極度搔癢、慢性的丘疹水疱性 (papulovesicular) 疹，呈對稱性分布於伸側 (extensor) 表面。
■ 組織學特徵為真皮乳頭 (dermal papillary) 內的嗜中性球 (neutrophils) 聚集。
■ 外觀正常皮膚中出現顆粒狀免疫球蛋白 A（immunoglobulin A, IgA）沉積具有診斷意義。
■ 表皮轉麩醯胺酸酶（epidermal transglutaminases, eTG）似乎是主要的自體抗原。
■ 大多數（即使不是全部）疱疹樣皮膚炎病人都合併有麩質敏感性腸病 (gluten-sensitive enteropathy)。
■ 皮疹對 dapsone（氨苯碸）治療反應迅速，許多病人對嚴格遵守無麩質飲食 (gluten-free diet) 也有反應。
歷史觀點 (HISTORICAL PERSPECTIVE)
1884 年，Louis Duhring 首次描述了一種多形性搔癢性疾病的臨床特徵與自然病程，並將其命名為疱疹樣皮膚炎（dermatitis herpetiformis, DH）；然而，DH 致病機轉的關鍵要素直到 1960 年代才為人所知。1888 年，Brocq 描述了罹患極為相似疾病的病人，並稱之為 dermatite polymorphe prurigineuse（多形性搔癢性皮膚炎）。此外，他分析了 Duhring 的報告，並從診斷中排除了數種類型的病人。自 1888 年以來，已有數項重要發現。1940 年，Costello 證實了 sulfapyridine（磺胺吡啶）在治療 DH 上的療效。1960 年代初期，Pierard 與 Whimster，以及 MacVicar 等人發現 DH 的早期病灶以真皮乳頭內的嗜中性球微膿瘍 (neutrophilic microabscesses) 為特徵。1967 年，Cormane 發現 DH 病人的皮膚在真皮乳頭尖端含有顆粒狀免疫球蛋白沉積；1969 年，van der Meer 延伸這些研究，發現 DH 中最常被偵測到的沉積免疫球蛋白 (Ig) 是 IgA。DH 與腸道異常之間的關聯最早由 Marks 等人於 1966 年觀察到。Fry 等人與 Shuster 等人鑑定出該腸道發現為一種麩質敏感性腸病 (gluten-sensitive enteropathy)。1973 年，Fry 等人證實，嚴格遵守無麩質飲食可改善皮膚疾病並逆轉腸道異常，如同在乳糜瀉 (celiac disease) 中所見。Katz 等人於 1972 年鑑定出 DH 與某些組織相容性抗原 (histocompatibility antigens) 之間的強烈關聯。1979 年，Jablonska 與 Chorzelski 將具有線狀 IgA 沉積的病人與具有顆粒狀 IgA 沉積的病人區分開來，並界定為一個獨立的疾病實體。1999 年，Dieterich 等人在 DH 病人的血清中鑑定出針對組織轉麩醯胺酸酶 (tissue transglutaminases) 的抗體。藉由區分各種類型的轉麩醯胺酸酶，Sárdy 等人於 2002 年得以證明表皮轉麩醯胺酸酶（epidermal transglutaminase, eTG）是 DH 中主要的自體抗原。2016 年，Görög 等人證實 DH 病人體內存在循環性 transglutaminase 3–IgA 免疫複合體。
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
DH 在各白人族群中的盛行率介於每 100,000 人 10 例與每 100,000 人 75 例之間。男女比介於 1.1 比 1 到 1.5 比 1。它可在任何年齡開始發病，包括兒童期；然而，第二、第三與第四個十年（即二十至四十多歲）是最常見的發病年齡。出現症狀後，DH 在大多數病人身上會無限期持續存在，但嚴重度不一。DH 病人合併有麩質敏感性腸病（celiac disease，乳糜瀉），通常無症狀。
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
皮膚表現 (CUTANEOUS FINDINGS)
DH 的原發病灶為紅斑性丘疹 (erythematous papule)、類似蕁麻疹的斑塊 (urticaria-like plaque)，或最常見的水疱 (vesicle)（圖 59-1、59-2 與 59-3）。大型大疱 (large bullae) 並不常見。水疱（特別是發生於手掌時）可能呈出血性。病灶的持續出現與消退可能導致色素過度沉著 (hyperpigmentation) 及／或色素減退 (hypopigmentation)。病人可能僅以結痂病灶 (crusted lesions) 表現，徹底搜尋也可能找不到原發病灶。病灶呈疱疹樣（herpetiform，類似疱疹的）成群分布，常出現於某些部位（圖 59-1 與 59-3），但病人也可能有許多個別、不成群的病灶。症狀差異甚大，從大多數病人通常嚴重的灼熱感與搔癢，到罕見病人幾乎完全沒有症狀。大多數病人通常能在病灶出現前多達 8 至 12 小時即預測其爆發，因為會有局部的刺痛、灼熱或搔癢。大多數病人在某個時間點都會見到病灶呈典型的對稱性分布，位於肘部、膝部、臀部、肩部與薦部 (sacral areas)（圖 59-1 至 59-4）。雖然這些區域最常受侵犯，但大多數病人也有頭皮病灶及／或後頸部 (posterior nuchal area) 病灶。另一個常受侵犯的區域是顏面，特別是沿下頜骨 (mandible)、上眼瞼及顏面髮際線。黏膜病灶罕見。
非皮膚表現 (NONCUTANEOUS FINDINGS)
胃腸道表現 (GASTROINTESTINAL FINDINGS)
大多數（即使不是全部）DH 病人都合併有由麩質敏感性所引起的胃腸道異常。麩質敏感性腸病 (gluten-sensitive enteropathy) 的病理將於下文描述。
惡性腫瘤 (MALIGNANCY)
大多數大型研究報告指出，DH 病人非何杰金氏淋巴瘤 (non-Hodgkin lymphomas) 顯著增加，並偶有胃腸道淋巴瘤，但未見其他惡性腫瘤風險增加。回溯性研究顯示無麩質飲食對胃腸道淋巴瘤具有保護作用。Hervonen 及其同事報告，1104 名 DH 病人中有 11 名（1%）在 DH 診斷後 2 至 31 年發展出淋巴瘤。值得注意的是，其中只有 2 例淋巴瘤屬於腸病相關型 (enteropathy-associated type)，而 8 例為 B 細胞型淋巴瘤，1 例未分類。發展出淋巴瘤的 DH 病人遵守無麩質飲食的嚴格程度低於未發展出淋巴瘤的病人。值得注意的是，DH 病人的死亡率與一般人口相當或更低。Lewis 等人使用英國的「一般執業研究資料庫」(General Practice Research Database) 研究了一個由 846 名 DH 病人與 4225 名配對對照組組成的世代。他們報告 DH 病人並無惡性腫瘤風險增加。他們認為，較小型研究中住院病人的族群偏差導致了腸道發炎程度的差異，或是不相關的疾病增加了 DH 病人惡性腫瘤的發生頻率。這些研究顯示 DH 病人可能並未有惡性腫瘤風險增加。
其他疾病 (OTHER DISEASES)
除了乳糜瀉 (celiac disease)、萎縮性胃炎 (atrophic gastritis) 與惡性貧血 (pernicious anemia) 之外，DH 病人罹患其他自體免疫疾病的發生率較高，例如甲狀腺疾病 (thyroid disease)、胰島素依賴型糖尿病 (insulin-dependent diabetes)、紅斑性狼瘡 (lupus erythematosus)、修格蘭氏症候群 (Sjögren syndrome) 與白斑 (vitiligo)。這種對合併性自體免疫疾病的傾向可能是這些 DH 病人中 8.1 祖傳單套型 (8.1 ancestral haplotype) 高頻率出現的結果。在單純乳糜瀉 (isolated celiac disease) 的病人中曾有神經系統疾病的報告，包括癲癇 (epilepsy)、運動失調 (ataxia)、眼陣攣-肌陣攣 (opsoclonus-myoclonus) 與失智 (dementia)；然而，這些發現仍有待大型流行病學研究的證實。有些作者提出，DH 病人可能因長期攝取麩質而有較高的這些神經系統併發症風險；然而，Wills 及其同事在對 DH 病人的評估中並未發現免疫媒介性神經系統疾病的證據。
未經治療的乳糜瀉病人也被發現骨質流失 (bone loss) 的頻率增加。DH 病人經常持續食用含麩質飲食，伴隨長期、雖然程度輕微的吸收不良 (malabsorption)。Di Stefano 等人證實，食用含麩質飲食的 DH 病人骨質密度 (bone mineral density) 顯著降低。其他研究則反駁此點，還有一些研究發現 DH 病人的骨折率並未增加。
病因學與致病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)
麩質 (gluten) 是一種存在於小麥、大麥與黑麥中的蛋白質，在 DH 的致病機轉中扮演關鍵角色。燕麥長久以來被認為含有麩質並在誘發 DH 病灶上扮演角色，但對 DH 病人而言並無毒性。如同在乳糜瀉中所見，DH 病人的空腸 (jejunum) 中帶有 γ/δ T 細胞受體 (T-cell receptor) 的小腸上皮內 T 細胞 (intraepithelial T cells) 密度增加。DH 病人的 T 細胞株產生的介白素 (interleukin, IL) 4 顯著多於乳糜瀉病人的 T 細胞株，而來自有症狀的單純乳糜瀉病人的腸道切片則顯示干擾素-γ (interferon-γ) 的表現增加，此發現顯示不同的細胞激素模式可能在這兩種疾病多樣的臨床表現中扮演角色。在 DH 病人的血清與皮膚中也發現了腸道黏膜免疫反應的全身性證據。食用一般含麩質飲食的 DH 病人血清 IL-2 受體濃度與血清 IL-8 濃度升高、皮膚中內皮細胞 E-選擇素 (E-selectin) 表現增加，以及循環嗜中性球上 CD11b 表現增加。這些腸道黏膜免疫反應的全身性表現，可能在皮膚中創造出發展皮膚病灶所必需的促發炎環境中扮演角色。DH 病人所見的腸病可能與這些病人皮膚中發現的 IgA 沉積有關，雖然兩者之間的直接關係尚未被證實。曾有臨床表現與 DH 一致且合併部分 IgA 缺乏 (partial IgA deficiency) 的病人報告。
eTG 似乎是 DH 中主要的自體抗原。已顯示真皮中的 eTG 沉積與皮膚中的 IgA 沉積共定位於乳頭尖端，且由於 eTG 在上層表皮中強烈表現，有人提出在創傷區域，eTG 可能在自表皮角質細胞 (keratinocytes) 釋放後，擴散通過基底膜 (basement membrane)。eTG 也在距病灶至少 5 cm 的未受侵犯皮膚中被發現，顯示 DH 病灶的產生涉及其他因素。已知同時罹患麩質敏感性腸病與 DH 的病人，體內存在針對 eTG 的循環 IgA 抗體。在 DH 中，這些循環 IgA 自體抗體似乎傾向結合 eTG，而在乳糜瀉病人中，自體抗體則傾向結合組織轉麩醯胺酸酶 (tissue transglutaminases)。循環 IgA 抗 eTG 在 DH 病人皮膚病灶發展中的確切角色尚未明瞭，但循環 IgA 抗 eTG 在開始無麩質飲食後確實會下降。然而，乳糜瀉兒童的循環 IgA 抗 eTG 濃度低於乳糜瀉成人，而循環抗組織轉麩醯胺酸酶 IgA 抗體的濃度在乳糜瀉兒童與成人之間則無顯著差異。此觀察導致一項假說，認為隨時間推移的抗原表位擴散 (epitope spread) 導致 IgA 抗 eTG 的發展，而這種 IgA 抗 eTG 抗體的晚發性可能在 DH 典型於人生第二至第三個十年發病中扮演角色。IgA 抗 eTG 結合至 DH 病人皮膚的機轉尚未完全了解。一項長期存在的假說認為，含 IgA 的循環免疫複合體 (circulating immune complexes) 是 DH 皮膚中 IgA 沉積的原因。IgA 抗 eTG 抗體的發現導致了 IgA–eTG 免疫複合體可能沉積於 DH 病人皮膚的推論。此概念近來獲得相當的支持，因為已在 DH 病人體內鑑定出循環 IgA–TG 免疫複合體，且在開始無麩質飲食前濃度較高。
IgA 抗 eTG 有可能最初是經由抗原–抗體循環免疫複合體結合，而轉麩醯胺酸酶交聯蛋白質的能力導致 IgA 交聯至真皮蛋白質（或許是纖維蛋白 fibrin 或纖維蛋白原 fibrinogen），從而形成 DH 病人皮膚中所見的穩定、持久的 IgA 沉積。此假說有待證實。IgA 皮膚沉積是否在水疱形成的病理生理中扮演角色尚未明瞭。在幾乎所有皮膚部位（不僅止於病灶皮膚）都發現 IgA 與補體 (complement)，這使人推測，即使 IgA（無論單獨存在或作為免疫複合體的一部分）確實扮演角色，仍需要其他因素來解釋病灶的起始。Takeuchi 等人證實，對皮膚造成輕微創傷會導致 IL-8 與 E-選擇素表現增加，兩者都可能使人易於發生嗜中性球發炎浸潤。這些發現，加上 DH 病灶典型地出現於創傷部位的伸側表面，顯示創傷後局部細胞激素／趨化激素 (chemokine) 的產生可能是 DH 皮膚病灶的誘發因素之一。可能在最初的嗜中性球浸潤結合至皮膚的 IgA 後，便釋放出細胞激素、趨化激素與蛋白酶 (proteases) 等因子，這些因子既直接導致水疱形成，又誘導基底角質細胞產生膠原蛋白酶 (collagenases) 或基質溶解素-1 (stromelysin-1)，進一步促成水疱的形成。其他研究顯示 T 細胞可能在皮膚病灶的致病機轉中扮演角色；然而，尚未偵測到對麩質的特異性 T 細胞反應。
長久以來已知口服碘化物 (iodides) 可加重或誘發 DH 的爆發，這在過去曾被用於診斷目的。用於偵測皮膚 IgA 沉積的免疫病理技術問世後，此類激發試驗 (provocation tests) 已被淘汰。DH 病人某些主要組織相容性複合體 (major histocompatibility complex) 抗原的發生率顯著增加。全球性研究發現 77% 至 87% 的 DH 病人帶有人類白血球抗原 (human leukocyte antigen, HLA)-B8（相較於未受影響個體的 20% 至 30%）。此外，第 II 類主要組織相容性複合體抗原 HLA-DR 與 HLA-DQ 與 DH 的關聯甚至比 HLA-B8 更頻繁。Park 等人報告超過 90% 的病人表現 Te24，後來顯示其類似於 HLA-DQw2；此發現已獲他人證實。分子研究指出 DH 的易感性並不與一獨特的 HLA-DQw2 分子相關。實際上所有 DH 病人都帶有編碼 HLA-DQ (α1∗0501, β1∗02) 或 HLA-DQ (α1∗03, β1∗0302) 異二聚體 (heterodimers) 的基因，此模式與乳糜瀉所見者完全相同。這種易感性基因與 DH 和乳糜瀉之間的強烈關聯在臨床上與病理生理上都很重要，因為這兩種疾病在同卵雙胞胎 (monozygotic twins) 中有強烈的一致性。此外，DH 與乳糜瀉病人的一等親經常（4% 至 5%）罹患這兩種疾病之一。非主要組織相容性複合體易感性基因也與 DH 相關。
DNase 高敏感性區域 1 與 2（DNase-hypersensitivity regions 1 and 2，作為免疫球蛋白重鏈調控區的增強子 enhancers）在 DH 病人中以較高頻率出現。
Marietta 等人報告了一種 HLA-DQ8 轉殖非肥胖型糖尿病小鼠 (transgenic nonobese diabetic mouse)，當以麩質免疫時，會發展出嗜中性球性皮膚病灶並伴隨皮膚的 IgA 沉積；停止飲食中的麩質則導致皮膚病灶消退。
雖然此動物模型與病人 DH 之間存在差異，但對此小鼠模型的進一步研究可能提供關於 DH 致病機轉的重要資訊。
診斷 (DIAGNOSIS)
實驗室檢查 (LABORATORY TESTING)
直接免疫螢光 (DIRECT IMMUNOFLUORESCENCE)
在 Cormane 證實 DH 病人的病灶周圍 (perilesional) 與未受侵犯皮膚都含有位於真皮乳頭尖端的顆粒狀 Ig 沉積後，van der Meer 發現 DH 皮膚中最常被偵測到的 Ig 類別是 IgA（圖 59-5）。雖然大多數病人皮膚中有顆粒狀 IgA 沉積，但有些沉積呈現較明顯的纖維狀 (fibrillary) IgA 沉積模式。大致而言，除了 Cannistraci 等人的研究外，乳糜瀉病人的皮膚中並未見到 IgA 沉積。後者這項發現在 DH 致病機轉中的意義尚未明瞭。
在外觀正常的皮膚中發現顆粒狀 IgA 沉積，是診斷 DH 最可靠的標準。這些 IgA 沉積不受藥物治療影響，但在長期遵守無麩質飲食後其強度可能減弱或消失。IgA 沉積在整個皮膚中強度並不一致，且在活動性病灶附近的外觀正常皮膚中可能較容易被偵測到。在 DH 中，其他免疫球蛋白有時也會結合於皮膚中與 IgA 相同的區域。IgA 沉積也可能見於大疱性類天疱瘡 (bullous pemphigoid)、瘢痕性類天疱瘡 (scarring pemphigoid)、亨諾–許蘭紫斑 (Henoch-Schönlein purpura) 與酒精性肝病 (alcoholic liver disease) 病人的皮膚，但其分布模式與 DH 所見者不同。由於 IgA 皮膚沉積以及 DH 與乳糜瀉之間的關聯，數個研究團隊研究了 DH 中的 IgA 亞類 (subclasses)。IgA1 是在 DH 病人皮膚中被鑑定出的主要（或唯一）亞類。大多數 IgA1 在骨髓 (bone marrow) 中產生，而大多數 IgA2 在黏膜部位產生。這並不否定皮膚中的 IgA1 仍可能源自黏膜的可能性，因為在 DH 病人中，IgA1 是腸道分泌物中針對飲食蛋白質所產生的 IgA 抗體的主要 IgA 亞類。
Kantele 等人報告，相較於帶有 IgA2 者，DH 與帶有皮膚歸巢受體 (skin-homing receptors, CLA) 的循環 IgA1 漿母細胞 (plasmoblasts) 增加有關。補體第三成分 (C3) 經常與 IgA 出現於相同位置。病灶周圍與外觀正常皮膚中 C3 的存在不受 dapsone（diaminodiphenyl sulfone，二胺基二苯碸）治療影響，但在無麩質飲食治療後可能無法偵測到 C3。C5 與替代補體途徑 (alternative complement pathway) 的成分也可能見於對應 IgA 沉積的區域。作為補體活化最終事件而形成的 C5–C9 膜攻擊複合體 (membrane attack complex)，也見於病人外觀正常與病灶周圍的皮膚。DH 皮膚中 IgA 沉積的確切部位已透過免疫電子顯微鏡 (immunoelectron microscopy) 研究。早期研究指出 IgA 優先與微纖維束 (bundles of microfibrils) 以及緊鄰基底膜板 (basal lamina) 下方真皮乳頭的固著纖維 (anchoring fibrils) 相關。然而，其他研究指出，部分或幾乎全部的 IgA 沉積與皮膚及其他結締組織的非纖維狀成分相關。對於 DH 中的 IgA 沉積是否與纖維蛋白 (fibrillin，彈性微纖維束的主要成分) 共定位，亦無共識。
血清研究 (SERUM STUDIES)
Chorzelski 等人描述了一種會結合至平滑肌肌纖維間物質（endomysium，肌內膜）的 IgA 抗體。Sárdy 等人顯示這些 IgA 自體抗體對轉麩醯胺酸酶具有特異性，特別是對 eTG。雖然大多數食用含麩質飲食的 DH 病人體內有循環抗 eTG 抗體，且此血清檢測被認為相當靈敏，但仍有相當數量的病人並無循環抗 eTG 抗體。
病理學 (PATHOLOGY)
早期皮膚病灶（臨床上非水疱性）的組織學特徵為真皮乳頭內的嗜中性球聚集（微膿瘍 microabscesses）、嗜中性球碎片、數量不等的嗜酸性球 (eosinophils)、纖維蛋白 (fibrin)，有時還有乳頭尖端與其上方表皮的分離（圖 59-6）。此外，在此類早期病灶中，上層與中層真皮血管周圍環繞著淋巴組織球性 (lymphohistiocytic) 浸潤，以及一些嗜中性球與偶見的嗜酸性球。早期病灶有時可能難以或無法與線狀 IgA 疾病（linear IgA disease，見第 58 章）、紅斑性狼瘡的大疱性疹（見第 61 章）、大疱性類天疱瘡（見第 54 章），或富含嗜中性球型的後天性表皮鬆解水疱症（epidermolysis bullosa acquisita，見第 56 章）相鑑別。較陳舊病灶的組織學顯示表皮下水疱 (subepidermal vesicles)，可能無法與其他表皮下大疱性疹相鑑別，例如大疱性類天疱瘡、多形性紅斑 (erythema multiforme)、大疱性藥物疹 (bullous drug eruption) 與妊娠性類天疱瘡 (pemphigoid gestationis)。DH 中水疱形成部位的免疫螢光定位與超微結構研究證實，水疱形成於透明板 (lamina lucida) 內、緻密板 (lamina densa) 上方。一般認為這是因為透明板是真皮–表皮交界處 (dermal–epidermal junction) 最脆弱的成分。
DH 相關腸病的病理基本上與不合併 DH 的乳糜瀉所見者相同，雖然後者的病灶通常嚴重得多；這適用於上皮細胞紊亂 (epithelial cell derangement) 以及淋巴漿細胞性 (lymphoplasmacytic) 浸潤的特性。過去 45 年來，芬蘭 DH 病人嚴重絨毛萎縮 (severe villous atrophy) 的盛行率已下降。小腸胃腸道病灶的分布，一般而言，在乳糜瀉中更為廣泛。DH 相關腸病所遭遇的腸道功能變化與臨床後遺症，與乳糜瀉所見者相似，但程度上同樣有別，後者較為嚴重。因此，在 DH 中可觀察到脂肪瀉 (steatorrhea，20% 至 30% 的病人)、異常的 D-木糖吸收 (D-xylose absorption，10% 至 33% 的病人)，以及偶發、繼發於鐵或葉酸缺乏的貧血。在未服用 dapsone 或相關藥物的病人中，貧血通常由吸收不良所致。除了小腸病灶外，DH 病人也有較高的胃酸缺乏症 (achlorhydria) 與萎縮性胃炎發生率。因此，惡性貧血以及抗胃壁細胞抗體 (antibodies to gastric parietal cells) 的報告，很可能不只是偶然的結果。
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
由於 DH 的多形性表現以及偶爾缺乏診斷性病灶，它可能與許多其他疾病混淆（表 59-1）。神經性抓痕 (neurotic excoriations)、濕疹 (eczema)、丘疹性蕁麻疹 (papular urticaria)、暫時性棘層鬆解性皮膚病 (transient acantholytic dermatosis)、類天疱瘡 (pemphigoid)、妊娠性類天疱瘡、多形性紅斑，以及其他各種皮膚病，都可以根據組織學與免疫學標準輕易區分。線狀 IgA 疾病在臨床上與組織學上可能較難區分，但在免疫學上具有特異性。高度的懷疑指數非常有幫助，因為即使在沒有原發病灶的情況下，DH 仍可根據外觀正常皮膚中典型的活體內結合 (in vivo–bound) 顆粒狀 IgA 沉積來診斷。
考慮 (Consider)
■ 濕疹 (Eczema)
■ 異位性皮膚炎 (Atopic dermatitis)
■ 丘疹性蕁麻疹 (Papular urticaria)
■ 神經性抓痕 (Neurotic excoriations)
■ 大疱性類天疱瘡 (Bullous pemphigoid)
■ 妊娠性類天疱瘡 (Pemphigoid gestationis)
■ 線狀免疫球蛋白 A 皮膚病 (Linear immunoglobulin A dermatosis)
■ 異位性皮膚炎 (Atopic dermatitis)
排除 (Rule Out)
■ 疥瘡 (Scabies)
臨床病程與預後 (CLINICAL COURSE AND PROGNOSIS)
出現症狀後，DH 在大多數病人身上會無限期持續存在，但嚴重度不一。罕見病人會有疾病的極端起伏，可能即使未經治療也能一次長達一年無疾病。兩項針對經免疫學驗證病人的長期研究顯示，約 10% 至 12% 的 DH 病人疾病最終會緩解。非類固醇消炎藥 (nonsteroidal antiinflammatory drugs) 可能導致 DH 加重，即使是在以 dapsone 或無麩質飲食妥善控制疾病的病人身上也是如此。
治療 (MANAGEMENT)
碸類 (SULFONES)
Diaminodiphenyl sulfone（dapsone，氨苯碸）、sulfoxone（diazone——美國未上市）與 sulfapyridine（美國一般無法取得）能迅速改善疾病的症狀與徵象。症狀可能在服用第一顆藥後短至 3 小時或長至數天內緩解，且在治療 1 至 2 天後不再有新病灶爆發。停止治療後數小時至數天會出現加重。長久以來，這種對治療的反應是做出診斷最重要的要素。成人的首選治療為 dapsone，初始劑量為 100 to 150 mg/day（通常可一天服用一次）。罕見病人可能需要 300 to 400 mg 的 dapsone 才能達到初始改善。應指示病人服用抑制徵象與症狀所需的最小劑量。並非所有病人都需要每日治療；在罕見情況下，每週 25 mg 即已足夠。Sulfapyridine，劑量為每日 1.0 to 1.5 g，對於無法耐受 dapsone 的病人、年長病人，以及有心肺問題的病人特別有用。Dapsone 的藥理學、作用機轉、不良反應與監測，於第 187 章討論。
無麩質飲食 (GLUTEN-FREE DIET)
對小腸的影響 (EFFECT ON THE SMALL INTESTINE)
DH 的腸道病灶對飲食中麩質的移除有反應。成人 DH 病人反應的時間進程與成人乳糜瀉病人相同。
對皮膚疾病的影響 (EFFECT ON THE SKIN DISEASE)
嚴格遵守無麩質飲食，在不等的時間期間後（從 4 個月到 1 年），會在大多數（但非全部）病人中減少或完全消除對藥物的需求。Fry 等人最廣泛的早期研究已獲數個團隊證實。然而，只有意願極高的病人才能遵守此飲食，這需要對其使用非常熟悉的營養師提供諮詢。在大多數食品市場中無麩質食品的普遍可得性（以及美國的標準化標示），使得遵守此飲食比過去容易許多。儘管如此，仍有病人對無麩質飲食治療無反應。
元素飲食與其他飲食療法 (ELEMENTAL AND OTHER DIET THERAPY)
在少數 DH 病人中的研究指出，元素飲食（elemental diets，由游離胺基酸、短鏈多醣與少量三酸甘油酯組成）可在數週內非常有效地緩解皮膚疾病。即使病人攝取大量麩質，仍可達到對皮膚疾病的有益效果。不幸的是，元素飲食難以長期耐受。值得注意的是，亦有報告指出，遵守被推廣為「阿特金斯飲食」(Atkins Diet) 的高蛋白、不限脂肪、低碳水化合物飲食，也能使 DH 的皮膚病灶完全消退。此報告尚需進一步研究證實。
圖 59-1：背部廣泛的疹，伴有成群的丘疹、水疱與結痂。
圖 59-2：膝部的丘疹、水疱與結痂。
圖 59-3：此病人有許多頂部堅實的水疱與大疱、部分糜爛 (erosions)，以及殘留的色素過度沉著。部分水疱呈環狀 (annular) 排列。
圖 59-4：分布模式。
圖 59-5：直接免疫螢光顯示真皮乳頭內的顆粒狀免疫球蛋白 A (immunoglobulin A) 沉積。
圖 59-6：早期病灶的切片，於低倍 (A) 與高倍 (B) 放大下顯示真皮乳頭內嗜中性球與嗜酸性球的聚集，以及表皮下水疱形成。