蕁麻疹與血管性水腫 (Urticaria and Angioedema)
定義與分類
- 蕁麻疹 (urticaria)：局部、暫時性的皮膚或黏膜水腫（風疹塊 wheal）加上紅斑 (erythema)，通常搔癢，並於 1 天內消退。
- 血管性水腫 (angioedema)：發生於深層真皮、皮下或黏膜下層的局部暫時性水腫，多不搔癢，但可能疼痛或灼熱，可持續數天。兩者可同時或單獨出現。
- 風疹塊／血管性水腫也可作為其他疾病的症狀：過敏性休克 (anaphylaxis)、自體發炎症候群、肥大細胞增生症（達瑞氏徵象 Darier sign）、遺傳性血管性水腫 (HAE)。
- EAACI 指引分類：以發病 6 週為界分為急性與慢性；慢性再分為自發性蕁麻疹 (spontaneous urticaria) 與誘導型蕁麻疹 (inducible urticaria)（後者含物理性蕁麻疹、膽鹼性蕁麻疹、接觸性蕁麻疹）。
表 41-1：常見蕁麻疹亞型中建議的診斷檢查
流行病學
- 終生盛行率約 8% 至 10%；CSU 1 年期盛行率約 0.8%（德國）。
- 非急性蕁麻疹中 66% 至 93% 為 CSU、4% 至 33% 為物理性蕁麻疹、1% 至 7% 為膽鹼性蕁麻疹。
- 女性罹病頻率約為男性的兩倍；CSU 好發年齡 20 至 40 歲（美國呈雙峰：0–9 歲與 30–40 歲）。
臨床特徵
- 風疹塊驟然出現、極搔癢，鮮少持續超過 24 至 36 小時；大小、形狀、顏色變化大。自發性蕁麻疹的風疹塊呈異質性，可為大型、小型、花朵狀或環狀。
- 自發性蕁麻疹嚴重時風疹塊可伴隨紫斑 (purpura)，此時須排除蕁麻疹性血管炎 (urticarial vasculitis)。
- 物理性蕁麻疹風疹塊瀰漫於受累區；膽鹼性、腎上腺素性、水因性蕁麻疹風疹塊通常很小（<5 mm）且散布。
- 非皮膚表現：胃腸不適；緩激肽誘導之血管性水腫可見咽部水腫；誘導型蕁麻疹（過敏性、膽鹼性）可進展為過敏性休克（侵犯皮膚、呼吸、循環系統）。
圖 41-1：症狀性皮膚劃紋症 (A、B)、運動引發之膽鹼性蕁麻疹 (C)、熱水引發之局部接觸性蕁麻疹 (D)、遺傳性血管性水腫 (E)。
併發症（CSU 相關自體免疫）
- 甲狀腺自體免疫頻率顯著升高（抗 TPO 抗體）；一亞群帶抗 TPO 之 IgE 抗體可引發肥大細胞自體過敏性脫顆粒。
- 女性 CSU 病人類風濕性關節炎、修格蘭氏症候群、乳糜瀉、第 I 型糖尿病、SLE 發生率較高。
蕁麻疹主要亞型
- 自發性蕁麻疹：幾乎每天自發出現、無明顯誘因；風疹塊為主，高達半數伴血管性水腫；花朵狀或環狀風疹塊為特徵。急性與慢性 (CSU) 無質性差異，急性型較嚴重。
- 症狀性皮膚劃紋症 (symptomatic dermographism)：最常見的物理性蕁麻疹；剪切力誘發線狀風疹塊與紅暈，多於 30 分鐘內消退。
- 寒冷性蕁麻疹 (cold urticaria)：寒冷接觸誘發風疹塊與紅暈，數分鐘內出現、持續達 1 小時；可致過敏性休克、冷水浴溺水。家族性寒冷性蕁麻疹屬 CAPS（NLRP3/CIAS1 突變）。
- 熱性蕁麻疹：局部熱暴露後數分鐘內出現風疹塊與紅暈。
- 日光性蕁麻疹：特定波長光照後數分鐘內出現；罕見可由紫質症 (porphyria) 引起（第 VI 型）。
- 延遲性壓力性蕁麻疹 (DPU)：受壓後 30 分鐘至數小時潛伏期才出現深部真皮風疹塊，持續數小時至 3 天，伴灼熱或疼痛而非搔癢；常伴 CSU。
- 振動性蕁麻疹與血管性水腫：振動刺激部位立即腫脹；家族型與 ADGRE2 錯義突變相關。
- 水因性蕁麻疹：接觸水（不論溫度）誘發小型風疹塊。
- 膽鹼性蕁麻疹 (cholinergic urticaria)：流汗刺激（運動、高溫、情緒）誘發 1 至 4 mm 點狀風疹塊；好發兒童、青少年、年輕成人；可進展為過敏性休克。汗液主要抗原為球狀馬拉色菌 (M. globosa) 產生的 MGL_1304 蛋白。
- 接觸性蕁麻疹：接觸特定物質部位立即出現風疹塊與紅暈，可為免疫性（IgE 介導）或非免疫性；口腔型稱口腔過敏症候群 (OAS)。
- 蕁麻疹性血管炎：復發性風疹塊持續超過 24 小時、遺留色素沉著，組織學為白血球破碎性血管炎；可伴網狀青斑、雷諾氏現象、血管性水腫。
- 遺傳性血管性水腫 (HAE)：復發性血管性水腫，可侵犯皮膚、胃腸道、呼吸道，極嚴重；不出現淺表性風疹塊。
病因與致病機轉
- 共同機轉為皮膚肥大細胞 (mast cells) 脫顆粒，釋放組織胺 (histamine) 及花生四烯酸代謝物（前列腺素、白三烯素）等血管活性介質。
- 第 I 型過敏反應：抗原特異性 IgE 經高親和力受體 FcεRI 交聯，活化 SYK、LAT、PLCγ、PKC，導致脫顆粒。典型外源性抗原（食物、藥物）所致蕁麻疹病人占全體不到 10%。
- 自體免疫機轉（第 II 型自體免疫）：三分之一至半數 CSU 病人帶有針對 IgE 或 FcεRI 的功能性 IgG 自體抗體，從肥大細胞與嗜鹼性球釋放組織胺；其活性部分依賴典型補體級聯。可用 ASST 篩檢。ASST 陽性者症狀較重、較難治、對 omalizumab 反應較慢。
- 假性過敏 (pseudoallergy)：對飲食性假性過敏原（水楊酸鹽、生物源性胺、食品添加物、NSAIDs）的非過敏性反應，可為 CSU 之誘發或加重因子；無假性過敏原飲食可改善部分病人，但療效仍有爭議。
- 凝血系統：CSU（尤其嚴重者）凝血標記（PF1+2、FDP、D-雙體）升高並與嚴重度相關；華法林、那莫司他、肝素併傳明酸對部分 CSU 有效，但致病性仍未定論。
- 感染：病毒、細菌急性感染常與兒童急性蕁麻疹及 CSU 暫時惡化相關；幽門螺旋桿菌 (H. pylori) 之角色有爭議。
- 壓力與疲勞：與蕁麻疹加重的關係仍有爭議。
- 無風疹塊之血管性水腫：骨髓增生性疾患與自體免疫病（如 SLE）可消耗 C1-INH 或產生抗 C1-INH 自體抗體，導致緩激肽過度生成。
圖 41-4：C1 抑制劑對緩激肽生成途徑及血管性水腫發展的作用。
誘發或加重蕁麻疹的其他因素
- 阿斯匹靈與其他 NSAIDs：抑制 COX-1，可誘發或加重風疹塊與血管性水腫；COX-2 選擇性者較安全。
- 食物（牛奶、蛋、堅果、海鮮等過敏原及假性過敏原）、藥物（β-內醯胺類、萬古黴素、NSAIDs、鴉片類、顯影劑、ACE 抑制劑）、疫苗、血液製品、螫刺、乳膠。
- ACE 抑制劑：本身不釋放介質，而是抑制緩激肽降解，作為血管性水腫之潛在病因（多次投藥後）。
- 血清病：致病藥劑後數天至數週出現蕁麻疹伴發燒、淋巴結病變、肌痛、關節痛；通常自限、持續 4 至 5 天。
- 顯影劑：對含碘顯影劑 (ICM) 過敏盛行率約 0.05% 至 0.1%。
診斷
- 蕁麻疹本身診斷不難（皮疹暫時性）；亞型診斷靠仔細病史與視診，輔以激發試驗，不建議廣泛實驗室篩檢。
- 誘導型蕁麻疹風疹塊通常不持續超過 4 小時（DPU 除外）；風疹塊持續 24 小時以上（尤其伴紫斑）須排除蕁麻疹性血管炎。緩激肽介導之血管性水腫不伴淺表風疹塊、通常不發生於喉部。
- CSU 實驗室：全血球計數、ESR 或 CRP；延伸可查 H. pylori、第 I 型過敏、自體抗體、甲狀腺激素。
- 激發試驗（亞型）：皮膚劃紋症以儀器測閾值（36 g/mm² 以下出現搔癢風疹塊為陽性）；寒冷接觸以包裹冰塊或冷水 5 分鐘；熱性以 45°C 熱水；DPU 於 3-cm 肩帶懸掛 7-kg 重物 15 分鐘（壓力後 2 至 4 小時出現）；振動以渦旋混合器 780–1380 rpm 10 分鐘；膽鹼性以皮內注射 0.1 mL、100 µg/mL 乙醯膽鹼（出現衛星狀風疹塊為陽性，敏感性約 30% 至 50%）。
- ASST：皮內注射 0.05 mL 自體血清，以生理食鹽水及 10 µg/mL 組織胺分別為陰／陽性對照。
- HAE 分型：第 I 型缺 C1-INH 蛋白、第 II 型 C1-INH 活性缺損、第 III 型 C1-INH 正常（多見女性，部分為 FXII 功能獲得突變）。第 I、II 型 C1-INH 活性與 C4 皆降低，C1-INH 蛋白僅第 I 型偏低。
圖 41-5：蕁麻疹的診斷演算法。
病理學
- 真皮水腫加上發炎細胞（淋巴球、嗜酸性球、嗜中性球）血管周圍與間質浸潤。
- 嗜中性球浸潤在急性與物理性蕁麻疹較明顯；以嗜中性球為主、持續超過 1 天而無明顯血管炎者稱嗜中性球性蕁麻疹。
- 具血管炎（小靜脈炎）組織學證據者定義為蕁麻疹性血管炎（內皮損傷、纖維蛋白沉積、白血球破碎、紅血球外滲）。
圖 41-6：蕁麻疹的組織病理表現（真皮水腫、血管周圍浸潤、嗜中性球性蕁麻疹、蕁麻疹性血管炎）。
臨床病程與預後
- 急性自發性蕁麻疹 85% 不久後改善，約 7% 持續超過 1 年。
- CSU 多數持續超過 1 年；估計改善率 12 個月 36.6%、24 個月 51.2%、60 個月 66.1%。
- 預後較長相關的四因素：初始疾病嚴重度、血管性水腫的存在、CSU 與物理性蕁麻疹合併、自體反應性（ASST 陽性）。
處置
- 兩大方向：辨識並移除病因／加重因子；持續藥物對症治療。誘導型蕁麻疹須避免刺激，但部分亞型反覆輕微暴露可降低敏感性（硬化／耐受）。
- 抗組織胺、皮質類固醇與腎上腺素對緩激肽介導之血管性水腫皆無效。
藥物階梯
- 第一線：第二代非鎮靜性抗組織胺為治療主軸；第一代鎮靜性抗組織胺不再建議。
- 第二線：對標準劑量抗組織胺難治者，抗組織胺劑量可增至最高四倍（改善搔癢控制）。
- 第三／四線：高劑量抗組織胺仍不足時，EAACI 2018 建議第三線先加 omalizumab；全身性皮質類固醇僅用於急性蕁麻疹嚴重症狀與 CSU 急性惡化，不建議持續使用超過 10 天。
- omalizumab（抗 IgE 抗體）：難治性 CSU 建議劑量 300 mg/month（不論血清總 IgE）；臨床效果可能 1 週內顯現，對幾乎所有肥大細胞介導亞型（含 DPU、蕁麻疹性血管炎，屬仿單標示外）有效。
- 其他難治用藥（與抗組織胺併用）：H2 阻斷劑、氨苯碸 (dapsone)、抗纖維蛋白溶解劑（傳明酸、ε-胺基己酸，尤其血管性水腫）、甲胺喋呤、他克莫司、羥氯奎寧、靜脈注射免疫球蛋白、血漿置換、窄波段 UVB；證據薄弱、多為軼事。
- HAE 治療：急性發作用艾替班特 (icatibant)、依卡他肽 (ecallantide)、純化或重組 C1-INH；預防用純化或重組 C1-INH、拉那德魯單抗 (lanadelumab)、BCX7353。
- 孕婦：避免全身性治療（尤其妊娠前三個月）；常選氯苯那敏 (chlorphenamine)；指引支持西替利嗪 (cetirizine)、氯雷他定 (loratadine)，最好於妊娠前三個月後使用。
圖 41-7：EAACI/GA2LEN/EDF/WAO (A) 與 AAAAI/ACAAI (B) 所建議的慢性蕁麻疹治療演算法。
預防與篩檢
- 無預防或篩檢蕁麻疹發展的措施。
- 所有第 I、II 型 HAE 病人及大於 1 歲的家庭成員，建議接受 HAE 篩檢；早期診斷與對發作的準備可降低風險。