壞疽性膿皮症 (Pyoderma Gangrenosum) 精華筆記
定義與分類
- 壞疽性膿皮症 (pyoderma gangrenosum, PG) 是一種不常見、慢性的嗜中性球發炎性皮膚病況。典型潰瘍型初期表現為疼痛的結節、斑塊或膿疱，逐漸擴大崩解，形成進行性擴大的潰瘍，邊緣隆起、潛掘 (undermined)、呈紫紅色 (violaceous)，並圍繞一圈紅斑帶；癒合時發展出篩狀 (cribriform) 外觀。
- 因疼痛激惹現象 (pathergic phenomenon)，外傷或刺激可誘發 PG 惡化，傾向發生與復發於外傷部位（高達 50% 病例）。
- 四種型態學型別：(a) 潰瘍型 (ulcerative，最常見且最早被描述)、(b) 大疱型 (bullous，又稱非典型 PG)、(c) 膿疱型 (pustular)、(d) 增殖型 (vegetative，又稱淺表肉芽腫性膿皮症 superficial granulomatous pyoderma)。通常一種型別主導臨床表現。
流行病學與疾病關聯
- 估計每年每百萬人影響高達 10 例，占慢性腿部潰瘍高達 3%；多數發生於第二至第六個十年，可能女性偏多。
- 高達 70% 病例與潛在全身性疾病相關，PG 可能先於這些疾病出現：
- 將近三分之一與發炎性腸道疾病 (inflammatory bowel disease, IBD) 相關（克隆氏症 Crohn disease 與潰瘍性結腸炎 ulcerative colitis 頻率相近）。
- 副蛋白血症（單株免疫球蛋白病 monoclonal gammopathy）見於 10% 病例，最常見為 IgA 型。
- 血液惡性腫瘤見於高達 7%，最常見為急性骨髓性白血病 (acute myeloid leukemia)，多由骨髓增生不良症候群 (myelodysplastic syndrome) 等前驅。
- 其他：骨髓增生性疾病、淋巴瘤、實體腫瘤、化膿性汗腺炎 (hidradenitis suppurativa)；藥物誘發者包括 G-CSF（顆粒球群落刺激因子）。
臨床表現
- 潰瘍型：初始為劇痛的紅斑性丘疹、膿疱或結節性癤腫，好發於腿部；中央壞死糜爛形成潰瘍，藍紫色潛掘邊緣、基底覆膿性壞死物質，可深及肌肉或肌腱。
- 大疱型：疼痛、快速擴大的淺表水疱，迅速糜爛；常與血液疾病相關，好發於上肢；可與 Sweet 症候群重疊。
- 膿疱型（IBD 的膿疱性疹）：幾乎只見於急性 IBD（通常為 UC）惡化，軀幹多發大型膿疱。
- 增殖型：單一癤腫樣結節/膿瘍/斑塊/淺表潰瘍，多在軀幹；發作緩慢、不適輕微、通常不伴全身疾病。
- 術後 (postoperative) 與造口旁 (parastomal) PG 為潰瘍型展現疼痛激惹的例子。
- 非皮膚表現：內臟器官（肺、骨關節、CNS、心血管、腹腔內臟、眼）可發生無菌性嗜中性球浸潤。
圖 37-1：典型潰瘍型壞疽性膿皮症已形成病灶，界線分明的潰瘍、潛掘與周圍紅斑帶。
致病機轉
- 病因不明，機轉所知甚少，可能依潛在疾病而異；多因子，含基因傾向、副免疫與副腫瘤現象。假說：多種相關疾病匯聚於導致異常嗜中性球活性的發炎途徑。
- 傷口邊緣以 CD3+ T 細胞與 CD163+ 巨噬細胞為主；傷口床 TNF-α、IL-8（嗜中性球趨化）、IL-17、MMP-2/MMP-9 增加。嗜中性球趨化、訊號傳遞與遷移異常。
- TNF-α 促發炎並增強嗜中性球脫顆粒；IL-23 升高驅動 IL-17 相關發炎。
- 遺傳：PAPA 症候群（化膿性關節炎、PG、痤瘡）為體染色體顯性，由第 15q 染色體 PSTPIP1（CD2BP1）基因突變所致，導致發炎體抑制減少、IL-1β 與 IL-18 增加。變異型含 PAPASH（PSTPIP1 E277D 錯義突變）、PASH（啟動子 CCTG 微衛星重複增加）。部分 IBD 易感基因座（如 IL8RA）亦與 PG 相關。
診斷
- 為臨床診斷，必須先排除其他病因（尤其感染，如非典型分枝桿菌、深部黴菌感染）；無特異性血清、組織或基因標記。
- 診斷標準：需同時符合兩項主要標準 + 至少 2 項次要標準。
- 主要：(a) 無發燒/毒血症/相關藥物下，突發具特徵型態的疼痛病灶；(b) 組織病理排除血管炎、惡性腫瘤、感染微生物（特殊染色＋陰性培養），並排除血管鬱滯/阻塞。
- 次要：(a) 合併全身性疾病；(b) 典型組織學發現（曾用全身性類固醇者嗜中性球可能被鈍化、改以單核細胞為主）；(c) 高劑量全身性皮質類固醇下疼痛與發炎迅速減輕，1 個月內潰瘍縮小 50%；(d) 疼痛激惹病史或篩狀瘢痕。
- 組織病理（非診斷性但高度提示）：應於病灶邊緣取切開楔形切片，一部分送細菌/分枝桿菌/黴菌培養，一部分送組織學（H&E＋PAS、Giemsa、Fite、Gram）。中央區可見強烈真皮嗜中性球浸潤、膿瘍形成；邊緣紅斑帶可見血管周圍淋巴球浸潤（淋巴球性血管炎）。
- 實驗室：CBC＋白血球分類、完整代謝套組、ESR、自體抗體（ANA、anti-Ro/La）、類風濕因子、抗磷脂質抗體、ANCA、血清蛋白電泳與免疫固定法、胸部 X 光。
- 血管檢查：腿部潰瘍者做靜脈逆流檢查（排除靜脈功能不全與深部靜脈血栓）及踝/趾肱指數（排除缺血）。
- 其他：內視鏡排除 IBD、骨髓抽吸、腹部超音波、CT。
鑑別診斷
- 範圍廣泛，依型別與部位不同（見表 37-1），主要須排除血管疾病、感染、惡性腫瘤、其他嗜中性球皮膚病與人為性疾患。
病程與預後
- 典型潰瘍型為慢性復發性疾病，具顯著病態與死亡率；大於 65 歲與男性預後較差。
- 增殖型預後佳，較可能不靠口服皮質類固醇而癒合；造口旁 PG 預後佳，常對外用/病灶內類固醇有反應；膿疱型若控制 IBD 常完全緩解；大疱型伴血液疾病者預後不佳（可能為白血病性轉變前兆）。
治療
- 全身性類固醇及/或環孢素 (cyclosporine) 不論潛在疾病皆可能有效，但常需合併治療；同時治療潛在疾病（如 IBD 用 infliximab、類風濕關節炎用 methotrexate）。
- 輕度 PG／增殖型斑塊：外用第 I 級皮質類固醇（clobetasol propionate 0.05%）、病灶內皮質類固醇，或鈣調神經磷酸酶抑制劑（tacrolimus 0.1%）每日兩次。
- 較嚴重/廣泛 PG 第一線：全身性糖皮質素。通常以口服 prednisone 每日 1 至 2 mg/kg 開始，最大劑量 150 mg/day。非常侵襲性疾病可用靜脈脈衝式 methylprednisone 1 g/day 連續 3 至 5 天，接續口服。反應通常迅速（1 至 2 週內停止進展），進展停止後緩慢減量，並加類固醇節省輔助劑（cyclosporine、dapsone、infliximab）。
- 環孢素：無法耐受糖皮質素者的另一第一線，亦作輔助。隨機對照試驗顯示口服 prednisolone 0.75 mg/kg/day 與 cyclosporine 4 mg/kg/day 療效相當；不良反應為腎毒性與高血壓，建議療程少於 1 年。
- 難治性 PG：重新評估未受控共病、新合併感染、是否需更導向藥物；可考慮基因分析（如 PAPA／IL-1β 增加者用 canakinumab、anakinra、TNF-α 抑制劑；JAK2 突變真性紅血球增多症用 ruxolitinib；MTHFR 突變者用 B 群維生素）。
- 傷口照護：每日以微溫無菌生理食鹽水或溫和消毒液清潔；1% 磺胺嘧啶銀 (silver sulfadiazine) 乳膏舒緩並促進肉芽組織；非黏性敷料＋縐布彈性繃帶；淺表病灶可用水膠體敷料留置 2 至 3 天。避免刺激物（化學去腐劑、硝酸銀、黏附性紗布）。
- 處置：清創不可積極進行，盡量避免植皮（疼痛激惹、供皮區誘發新病灶風險）；疾病控制但再上皮化不完全者可用培養組織同種異體/自體移植或牛膠原蛋白基質。
- 預防：有 PG 病史者避免皮膚外傷；必須手術者由皮膚科密切監督，侵襲性 PG 病史者可於術中及術後（2 週或更久）給予一療程全身性類固醇，盡量用皮內縫合。
表 37-2：壞疽性膿皮症的治療選項。