斯威特症候群 (Sweet Syndrome) 精華筆記
定義與分類
- 斯威特症候群（Sweet syndrome，亦稱急性發熱性嗜中性球皮膚病 acute febrile neutrophilic dermatosis）特徵：急性發作的發熱 (pyrexia)、疼痛性皮膚病灶（由真皮緻密的成熟嗜中性球浸潤組成）、嗜中性球增多 (neutrophilia)，以及對全身性皮質類固醇 (systemic corticosteroids) 治療反應迅速、症狀與病灶皆迅速消退。
- 由 Robert Douglas Sweet 醫師於 1964 年首次描述，無種族傾向、分布全球。
- 三大臨床情境：典型型 (classical)、惡性腫瘤相關型 (malignancy-associated)、藥物誘發型 (drug-induced)。
臨床表現
- 典型病灶：觸痛的紅色或紫紅色丘疹或結節 (papules or nodules)，可單發或多發（常不對稱）。上層真皮明顯水腫造成透明、似水疱的外觀，稱「水疱化的錯覺 (illusion of vesiculation)」。
- 中央清除可形成環狀 (annular)、弧形 (arcuate) 或靶狀 (targetoid) 型態；病灶擴大後可融合成邊界不規則但清晰的斑塊。通常不留疤痕消退；三分之一至三分之二病人會復發。
- 皮膚同形反應 (cutaneous pathergy)：病灶出現於皮膚創傷部位（切片、注射、靜脈穿刺、蟲咬、放射治療區等）。亦可呈現 Wolf 同位反應 (Wolf’s isotopic response，如帶狀疱疹癒合處出現病灶) 或光分布。
- 臨床變異型：膿疱性皮膚病、手背嗜中性球皮膚病 (neutrophilic dermatosis of the dorsal hands)、皮下脂層炎型（模擬結節性紅斑 erythema nodosum）、組織細胞樣型 (histiocytoid，由具組織細胞外觀的未成熟骨髓細胞組成、常與惡性腫瘤相關)、巨型蜂窩性組織炎樣型 (giant cellulitis-like，好發大腿上部與臀部、多見於肥胖者)、壞死性型 (necrotizing，模擬壞死性筋膜炎)。
圖 36-2：多發融合的丘疹與斑塊，乍看給人水疱化的錯覺，但觸診為實質性。
皮膚外表現 (Extracutaneous Manifestations)
- 可侵犯骨骼、中樞神經系統、耳、眼、腎、腸、肝、心、肺、口、肌肉與脾（表 36-4）。
- 重要範例：神經斯威特病 (neuro-Sweet disease，1999 年由 Hisanaga 提出，可有帕金森症、腦膜腦炎等神經學症狀)；兒童可發生無菌性骨髓炎與心血管侵犯（含主動脈彈性纖維溶解、冠狀動脈阻塞）；眼部表現（如結膜炎）可為初發特徵；口腔黏膜潰瘍在合併血液疾患者較常見。
表 36-4：斯威特症候群的皮膚外表現。
致病機轉 (Pathogenesis)
- 機轉仍待確立，可能為多因子。可能為對細菌、病毒或腫瘤抗原的過敏反應（典型型常於皮膚病灶前 1 至 3 週有發熱性上呼吸道感染或扁桃腺炎）。
- 細胞激素為核心：G-CSF、GM-CSF、IFN-γ、IL-1、IL-3、IL-6、IL-8 為潛在候選；提示第 1 型輔助 T 細胞參與。亦觀察到與家族性地中海熱 (familial Mediterranean fever) 相似機轉、人類白血球抗原遺傳背景、光敏感性 (photosensitivity) 等角色。
- 動物模型涉及 protein tyrosine phosphatase nonreceptor type 6 基因改變。
相關病況
- 很可能相關：癌症（血液惡性腫瘤最常為急性骨髓性白血病 acute myelogenous leukemia；實體腫瘤最常為泌尿生殖、乳房、胃腸道之癌）、感染（上呼吸道鏈球菌、胃腸道沙門氏菌與耶爾辛氏菌）、發炎性腸道疾病（克隆氏病與潰瘍性結腸炎）、藥物（最常為顆粒球群落刺激因子 granulocyte colony-stimulating factor）、懷孕、疫苗接種。
- 可能相關：貝賽特氏病、結節性紅斑、復發性多軟骨炎、類風濕性關節炎、類肉瘤病、甲狀腺疾病。
- 可與其他嗜中性球皮膚病（壞疽性膿皮症等）或白血病皮膚 (leukemia cutis) 同時或先後發生。
診斷
- 典型型診斷標準（須具兩項主要 + 4 項次要中 2 項，表 36-1）：(1) 疼痛性紅斑性斑塊或結節突然發作；(2) 緻密嗜中性球浸潤之組織病理學證據，無白血球破碎性血管炎 (leukocytoclastic vasculitis)；(3) 發熱 >38°C；(4) 與血液/內臟惡性腫瘤、發炎性疾病、懷孕相關，或先前有上呼吸道/胃腸道感染或疫苗接種；(5) 對全身性皮質類固醇或碘化鉀反應極佳；(6) 實驗室異常（4 項中 3 項）：紅血球沉降速率 >20 mm/h、C 反應蛋白陽性、白血球 >8000/µL、嗜中性球 >70%。
- 藥物誘發型須具全部 5 項標準（A-E），含藥物攝入與表現之時間關係及停藥後消退。
- 典型型最常見於女性、發病年齡 30-60 歲。在成人中惡性腫瘤相關型最常與急性骨髓性白血病相關且無女性優勢。
- 病理：乳頭真皮與上層網狀真皮瀰漫性成熟嗜中性球浸潤（圖 36-6）；組織細胞樣型則為未成熟顆粒球（組織細胞性單核細胞，染 CD68 等單核-組織細胞標記）。白血球破碎性血管炎變化視為附帶現象，非原發性血管炎。
- 實驗室：周邊白血球增多併嗜中性球增多與紅血球沉降速率升高最為一致；建議查全血球計數、急性期反應物、肝腎功能、尿液分析與甲狀腺功能。
圖 36-6：斯威特症候群組織病理表現，乳頭真皮水腫與上層真皮緻密瀰漫成熟嗜中性球浸潤（蘇木精與伊紅染色）。
鑑別診斷
- 臨床（表 36-8）：細菌性敗血症、蜂窩性組織炎、丹毒、貝賽特氏病、白血病皮膚、白血球破碎性血管炎、結節性紅斑、多形性紅斑、壞疽性膿皮症等。
- 組織學（表 36-9）：膿瘍/蜂窩性組織炎、蟲咬反應、白血病皮膚（未成熟嗜中性球）、白血球破碎性血管炎、嗜中性球小汗腺汗腺炎、嗜中性球蕁麻疹性皮膚病、各類嗜中性球脂層炎等。
臨床病程與預後
- 部分典型型可自行消退，但病灶可能持續數週至數月。惡性腫瘤相關型在癌症成功控制後皮膚病偶可清除；藥物誘發型停藥後通常自發改善並消退。
- 可復發，緩解期長短不一。癌症病人皮膚病再現可能預示惡性腫瘤復發，且復發在此族群更常見。
治療
- 第一線全身性藥物（表 36-10）：
- 皮質類固醇（治療主力）：Prednisone 1 mg/kg/day（通常 30 mg-60 mg），晨間單次口服，4-6 週內漸減至 10 mg/day；難治者可用脈衝式甲基培尼皮質醇 (pulse methylprednisolone) 靜脈高達 1000 mg/day、輸注 1 小時以上、連續 3-5 天。
- 局部病灶：外用 0.05% clobetasol propionate 或病灶內注射 triamcinolone acetonide（3.0 mg/cc 至 10.0 mg/cc）。
- 碘化鉀 (potassium iodide)：300 mg 腸溶錠 TID（每日總量 900 mg）；或飽和溶液 (SSKI) 起始 3 滴 TID（450 mg/day），漸增至 21 drops/day（1050 mg）至 30 drops/day（1500 mg）。副作用含血管炎、甲狀腺功能低下。
- 秋水仙素 (colchicine)：0.5 mg TID（每日總量 1.5 mg）；胃腸道不良反應可降量改善。
- 第二線全身性藥物：
- 吲哚美辛 (indomethacin)：每日 150 mg 共 7 天，再 100 mg/day 共 14 天。
- 氯法齊明 (clofazimine)：200 mg/day 共 4 週，再 100 mg/day 共 4 週。
- 環孢素 (cyclosporine)：起始 2 mg/kg/day 至 10 mg/kg/day。
- 胺苯碸 (dapsone)：起始 100 mg/day 至 200 mg/day。
- 抗生素：對繼發感染或合併耶爾辛氏菌/披衣菌感染者（多西環素、米諾環素、四環素等）可改善。
- 其他藥劑：阿扎胞苷、利妥昔單抗、IFN-α、腫瘤壞死因子拮抗劑（adalimumab、etanercept、infliximab、thalidomide）、anakinra（IL-1 受體拮抗劑）等。注意部分藥物（azacitidine、minocycline、TNF 抑制劑、lenalidomide）本身亦可誘發本病。己酮可可鹼 (pentoxifylline) 單一療法無效。
- 惡性腫瘤檢查：新診斷且無癌症病史者應做完整病史與理學檢查、相關實驗室與篩檢；建議每 6-12 個月複查全血球計數（皮膚病灶可早於血液惡性腫瘤診斷達 11 年）。
表 36-10：斯威特症候群的全身性治療（第一線與第二線藥物與劑量）。