環狀肉芽腫 (Granuloma Annulare) 精華筆記
定義與分類
- 環狀肉芽腫 (granuloma annulare, GA) 是良性、自限性疾病，最早由 Colcott-Fox (1895) 與 Radcliffe-Crocker (1902) 描述。
- 臨床變異型：局限型 (localized)、泛發型 (generalized)、皮下型 (subcutaneous)、穿通型 (perforating)、斑塊型 (patch)；另有線狀、毛囊膿疱型、巨大斑塊等。不同型可在同一病人並存。
流行病學
- 相對常見，確切盛行率不明；各年齡層皆可發生，嬰兒期罕見。
- 局限環狀型與皮下型好發於兒童與年輕成人；泛發型較常見於成人。多數研究報告女性居多。
- 多為散發性 (sporadic)，偶有家族性病例。
致病機轉 (pathogenesis)
- 成因不明，機轉不甚明瞭；可能為具有多種起始因子的表型反應模式 (phenotypic reaction pattern)。
- 提出的機轉：(1) 結締組織原發性退化引發肉芽腫性發炎；(2) 淋巴球介導的免疫反應致巨噬細胞 (macrophage) 活化與細胞激素介導的結締組織降解；(3) 輕微血管炎或微血管病變致組織損傷。
- 誘發/相關因素：輕微創傷、昆蟲叮咬、HIV 感染、帶狀疱疹 (herpes zoster) 疤痕、病毒感染（EB 病毒、慢性 B/C 型肝炎）、疫苗接種、結核、日曬等；多種藥物可致 GA 樣反應（金製劑、allopurinol、TNF 抑制劑等）。
臨床表現
- 典型病史：丘疹離心性擴大 (centrifugal enlargement) 並中央清退，常被誤診為體癬 (tinea corporis)。
- 通常無症狀，偶輕微搔癢 (pruritus)，疼痛性病灶罕見；美觀為青少年/成人常見困擾。
- 局限型：膚色、紅斑或紫羅蘭色環狀/弧狀病灶，直徑通常 1 至 5 cm；環緣堅實，由離散或融合丘疹構成。好發手背、足背、踝、下肢、腕。
- 泛發型：占病例 8% 至 15%；除四肢頸部外常侵犯軀幹，可累及顏面、頭皮、掌蹠；廣泛丘疹，部分融合成環狀斑塊或蛇行狀 (serpiginous) 邊緣斑片。
- 皮下型：主要見於兒童；真皮深層與皮下堅實結節，直徑 6 mm 至 3.5 cm，好發脛前 (pretibial)；頭皮/眼眶結節常黏附骨膜。
- 穿通型：罕見，壞死性膠原經表皮排出 (transepidermal elimination)，丘疹中央臍狀凹陷/結痂，可排出乳白色液體，癒合留疤。
- 斑塊型：紅斑/紅棕/紫羅蘭色斑片、無環狀邊緣，多見於成年女性。
- 非皮膚表現：多數病人健康；可伴關節痛 (arthralgia)；HIV 相關疾病可見口腔侵犯。
全身性疾病關聯
- 糖尿病 (diabetes mellitus)：關聯有爭議，主要與第 1 型胰島素依賴型相關，但多數 GA 病人並無糖尿病；亦見於甲狀腺疾病。
- 惡性腫瘤：主要與霍奇金與非霍奇金淋巴瘤相關（含蕈狀肉芽腫等），實體腫瘤較少見。
- 血脂異常 (dyslipidemia)：泛發型（尤其環狀型）盛行率增加。
圖 34-1：A，手指上典型的環狀肉芽腫環狀病灶；B，手背上較大的環狀病灶。
診斷與組織病理
- 局限型主要靠臨床診斷，少需進一步評估；非典型、有症狀或診斷存疑時需切片 (biopsy)。
- 特徵性病理：淋巴組織球性肉芽腫 (lymphohistiocytic granuloma)，伴程度不一的結締組織退化與黏液 (mucin) 沉積；浸潤呈柵欄狀 (palisaded) 或間質性 (interstitial) 模式或兩者混合。
- 典型外觀：中央為變性膠原（壞死性退化 necrobiosis），周圍環繞柵欄狀組織球；黏液與脂質染色常陽性。
- 皮下型壞死性退化灶較大、位於深層，與類風濕結節 (rheumatoid nodules) 鑑別在於壞死區內存在黏液；穿通型可見中央潰瘍與壞死區與表面相通。
圖 34-5：真皮內柵欄狀肉芽腫性發炎環繞變性膠原（蘇木精與伊紅染色，×200）。
鑑別診斷（依型別，見表 34-1）
- 環狀型：體癬、亞急性皮膚紅斑性狼瘡、環狀扁平苔癬、慢性遊走性紅斑、類脂質漸進性壞死 (necrobiosis lipoidica)、光化性肉芽腫、環狀類肉瘤病、淋巴瘤。
- 泛發型：扁平苔癬、亮苔癬、傳染性軟疣、類肉瘤病、淋巴瘤。
- 皮下型：結節性紅斑、皮樣囊腫、類風濕結節、上皮樣肉瘤。
- 穿通型：傳染性軟疣、昆蟲叮咬、穿通性疾病、丘疹壞死性結核疹。
- 斑塊型：局限性硬皮病 (morphea)、離心性環狀紅斑、類乾癬、淋巴瘤。
治療（多為軼事性，無對照研究；見表 34-2）
- 常用：等待自發性消退；局部皮質類固醇（可加封閉）；病灶內 triamcinolone 2.5 mg/mL。
- 軼事性報告：
- 局部 — Tacrolimus 0.1% 軟膏、Pimecrolimus 乳膏、Imiquimod 5% 乳膏（曾有兒童使用後惡化報告）。
- 病灶內 — Interferon-γ、Interferon-β、無菌水或生理食鹽水。
- 全身性 — 抗瘧藥、類視黃醇、抗生素、皮質類固醇、Cyclosporine、Pentoxifylline、延胡索酸酯、dapsone、碘化鉀、TNF 抑制劑 (etanercept、infliximab、adalimumab) 等。
- 其他 — 光療（窄波段 UVB、UVA1、PUVA）、光動力療法、冷凍療法、雷射（脈衝染料、Excimer、Nd:YAG、CO₂）。
病程與預後 (prognosis)
- 多數局限型在無後遺症下自發消退，常於 2 年內消失；部分數週內清退或持續數年。
- 復發常於同一部位、可於數月至數年後出現。
- 泛發型病程較遷延；穿通型會留疤；泛發型 GA 後偶見皮膚鬆弛症 (anetoderma) 或真皮中層彈性纖維溶解。