環狀肉芽腫 (Granuloma Annulare)
PART 5
苔癬樣與肉芽腫性疾病 (Lichenoid and Granulomatous Disorders)
重點一覽 (AT-A-GLANCE)
■ 環狀肉芽腫 (granuloma annulare) 是一種相對常見的疾病。確切盛行率未知，但較常發生於兒童與年輕成人。
■ 典型表現為四肢上局限性、由串珠狀丘疹 (beaded papules) 構成的環狀病灶；此外也有泛發型 (generalized)、皮下型 (subcutaneous)、穿通型 (perforating) 與斑塊型 (patch) 等亞型。
■ 環狀肉芽腫的成因不明，其致病機轉亦不甚明瞭。
■ 病理特徵為呈柵欄狀 (palisaded) 或間質性 (interstitial) 模式的肉芽腫性發炎，伴隨程度不一的結締組織退化 (connective tissue degeneration) 與黏液沉積 (mucin deposition)。
■ 大多數局限型病例會在 2 年內自發性消退。
環狀肉芽腫是一種良性、自限性疾病，最早由 Colcott-Fox 於 1895 年描述，並由 Radcliffe-Crocker¹ 於 1902 年描述。
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
環狀肉芽腫是一種相對常見的疾病。²
它發生於所有年齡層，但在嬰兒期罕見。²⁻⁴ 局限環狀型 (localized annular) 與皮下型較常發生於兒童與年輕成人。泛發型或播散型 (disseminated) 變異型則較常見於成人。許多研究報告女性居多²，但也有一些研究發現男性的發生率較高。⁵
環狀肉芽腫並不偏好特定種族或地理區域。大多數環狀肉芽腫病例為散發性 (sporadic)。偶有家族性病例的描述，發生於雙胞胎、手足及連續數代的家庭成員之間。²,⁶,⁷ 試圖辨識相關人類白血球抗原 (human leukocyte antigen) 亞型的嘗試，在不同族群中得到不一致的結果。
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
病史 (HISTORY)
典型的病史為一個或多個丘疹，呈離心性擴大 (centrifugal enlargement) 並中央清退 (central clearing)。這些環狀病灶常被誤診為體癬 (tinea corporis)，並以局部抗黴菌製劑治療而無效。皮下結節 (subcutaneous nodules) 可能引起對惡性腫瘤或類風濕性疾病 (rheumatoid disease) 的疑慮。
環狀肉芽腫通常無症狀。可能出現輕微搔癢 (pruritus)，但疼痛性病灶罕見。足部的結節性病灶可能因穿鞋而造成不適。美觀問題常是青少年與成人病人關切的重點，尤其在泛發型疾病中。
皮膚表現 (CUTANEOUS FINDINGS)
環狀肉芽腫的臨床變異型包括局限型 (localized)、泛發型、皮下型、穿通型與斑塊型。此外亦有線狀環狀肉芽腫 (linear granuloma annulare)、毛囊膿疱型 (follicular pustular form)、兒童的丘疹性臍狀凹陷病灶 (papular umbilicated lesions)，以及巨大斑塊 (giant plaques) 的描述。不同變異型之間有重疊，且同一病人身上可能同時存在一種以上的型態。
局限型 (LOCALIZED TYPE)
環狀肉芽腫最常見的形式為環狀 (annular) 或弧狀 (arcuate) 病灶。它可能呈膚色、紅斑色 (erythematous) 或紫羅蘭色 (violaceous)。其直徑通常為 1 至 5 cm。² 環狀的邊緣觸診堅實，可能為連續性，或由離散或融合的丘疹構成完整或部分的圓圈（圖 34-1）。表皮通常正常，但個別丘疹上方的皮膚紋理 (surface markings) 可能變淡。在環狀環內，皮膚可能呈現紫羅蘭色或色素性外觀。也可能出現孤立的堅實丘疹或結節。手指上的丘疹性病灶可能呈臍狀凹陷 (umbilicated)。手背與足背、踝部、下肢與腕部是好發部位（見圖 34-1 與 34-2）。較少見的情況下，病灶發生於其他部位，包括眼瞼。偶爾侵犯掌部與蹠部。局限性環狀病灶可能與皮下型或斑塊型並存。
泛發型 (GENERALIZED TYPE)
環狀肉芽腫的泛發型據稱占病例的 8% 至 15%。⁸ 大多數病人為成人，但兒童期亦可見。與局限型疾病不同，泛發型除了頸部與四肢外，也常侵犯軀幹。顏面、頭皮、掌部與蹠部亦可能受累。泛發型環狀肉芽腫表現為廣泛的丘疹（圖 34-3A），其中部分融合形成小型環狀斑塊，或形成具有隆起弧狀與蛇行狀 (serpiginous) 邊緣的較大變色斑片（見圖 34-3B）。病灶可能呈膚色、粉紅色、紫羅蘭色、棕褐色 (tan) 或黃色。可能以環狀或非環狀型態為主。亦有泛發型穿通型環狀肉芽腫的描述。
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皮下型 (SUBCUTANEOUS TYPE)
環狀肉芽腫的皮下型主要發生於兒童⁹,¹⁰，但成人病人亦有描述。其特徵為
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堅實至堅硬、通常無症狀的結節，位於真皮深層與皮下組織。它們可能延伸至下方的肌肉，而頭皮與眼眶部的結節常黏附於下方的骨膜 (periosteum)。個別病灶直徑為 6 mm 至 3.5 cm。它們最常分布於小腿前側的脛前 (pretibial) 位置。其他好發部位包括踝部、足背、臀部與手部。頭皮、眼瞼與眼眶緣的結節可能造成診斷上的挑戰。皮下型環狀肉芽腫也可能見於陰莖。
穿通型 (PERFORATING TYPE)
穿通型環狀肉芽腫是一種罕見的變異型，其特徵為壞死性膠原蛋白 (necrobiotic collagen) 經由表皮排出 (transepidermal elimination)。它可能為局限型（通常位於手背與手指，圖 34-4），或泛發於軀幹與四肢。亦有描述發生於耳部、陰囊，以及帶狀疱疹 (herpes zoster) 疤痕與刺青內。淺表的小丘疹會發展出中央臍狀凹陷或結痂，並可能排出乳白色液體。病灶癒合後留下萎縮性 (atrophic) 或過度色素沉著 (hyperpigmented) 的疤痕。在一個病例系列中，24% 的病人主訴搔癢，21% 主訴疼痛。兒童手部的丘疹性臍狀凹陷環狀肉芽腫，以及泛發型毛囊膿疱型環狀肉芽腫，可能為其臨床變異型。
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斑塊型 (PATCH TYPE)
以紅斑性、紅棕色或紫羅蘭色斑片表現、不具環狀邊緣的斑疹性 (macular) 病灶，曾於成年女性中報告。¹¹ 亦觀察到弧狀真皮性紅斑 (arcuate dermal erythema)。
非皮膚表現 (NONCUTANEOUS FINDINGS)
大多數環狀肉芽腫病人為健康者，並無其他異常的身體檢查發現。曾有報告關節痛 (arthralgia) 與手部疼痛性病灶相關。¹² 環狀肉芽腫樣皮膚病灶與關節疾病構成一種多系統性疾病，被描述為合併關節炎的間質性肉芽腫性皮膚炎 (interstitial granulomatous dermatitis with arthritis)。¹³
在 HIV 相關疾病中曾觀察到口腔侵犯。¹⁴
病因與致病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)
環狀肉芽腫的病因不明，其致病機轉亦不甚明瞭。大多數病例發生於原本健康的兒童。文獻報告了各種誘發事件與相關的全身性疾病，但其意義尚不清楚。環狀肉芽腫有可能代表一種具有許多不同起始因子的表型反應模式 (phenotypic reaction pattern)。
誘發事件 (PREDISPOSING EVENTS)
由於病灶常位於兒童的遠端肢體，非特異性的輕微創傷 (nonspecific mild trauma) 被認為是可能的觸發因子。一項早期針對皮下型環狀肉芽腫的研究發現，25% 的兒童有
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創傷病史²，但此觀察結果尚未被重複驗證。創傷也被懷疑是耳部病灶的因素。環狀肉芽腫曾在蜜蜂螫傷、貓咬傷與章魚咬傷後發生，昆蟲叮咬反應也被認為與之有關。² 有一例穿通型環狀肉芽腫發生於長期存在的刺青中的報告。廣泛性病灶曾在除蠟誘發的假性毛囊炎 (waxing-induced pseudofolliculitis) 與輕型多形性紅斑 (erythema multiforme minor) 後發生，並與全身性類肉瘤病 (systemic sarcoidosis) 相關。²,¹⁵ 在少數環狀肉芽腫病人中，曾發生無其他類肉瘤病證據的嚴重葡萄膜炎 (uveitis)。¹⁶⁻¹⁸
感染與預防接種 (INFECTIONS AND IMMUNIZATIONS)
有數篇關於環狀肉芽腫於帶狀疱疹疤痕內發展的報告，有時在活動性感染後許多年才出現。亦有描述發生於水痘 (chickenpox) 之後。泛發型、局限型與穿通型環狀肉芽腫可能與 HIV 感染相關。曾從一名 HIV 陽性病人的病灶中分離出腺病毒 (Adenovirus)。在這些病例中已排除 Epstein-Barr 病毒為致病因子。然而，在其他情況下，泛發型環狀肉芽腫曾與病毒感染相關，包括 Epstein-Barr 病毒感染、慢性 B 型肝炎與 C 型肝炎。破傷風 (tetanus)、白喉類毒素 (diphtheria toxoid) 與 B 型肝炎疫苗接種曾被認為是觸發因子，雖然在一例泛發型環狀肉芽腫中，疫苗接種部位本身並未受累。¹⁹
與環狀肉芽腫相符的病灶可能發生於活動性結核 (active tuberculosis) 病人。亦有環狀肉芽腫於結核菌素皮膚試驗 (tuberculin skin tests) 與卡介苗 (bacille Calmette–Guérin) 預防接種後發生的報告。在兩篇報告中偵測到伯氏疏螺旋體 (Borrelia burgdorferi) 感染的證據，但此關聯在一項血清學研究中未獲證實。一例慢性復發性環狀肉芽腫在疥瘡 (scabies) 感染期間惡化的病例，被歸因於 Koebner 現象 (Koebner phenomenon)。²⁰
日曬 (SUN EXPOSURE)
曾有描述環狀肉芽腫好發於日曬部位並具有季節性復發。光敏感性環狀肉芽腫 (photosensitive granuloma annulare) 曾在 HIV 感染病人中觀察到。¹⁴ 有報告指出在補骨脂素加紫外線 A（psoralen plus ultraviolet A, UVA）光療後發生泛發型疾病，但值得注意的是，光療與 PUVA 光療曾被用於治療泛發型環狀肉芽腫。²¹⁻²³
光化性肉芽腫 (Actinic granuloma)，又稱環狀彈性纖維溶解性巨細胞肉芽腫 (annular elastolytic giant cell granuloma)，發生於光老化 (photodamaged) 皮膚上，據信代表對日光性彈性纖維變性 (actinic elastosis) 的一種肉芽腫性反應。²⁴ 它與環狀肉芽腫的關係仍有爭議。
藥物 (DRUGS)
環狀肉芽腫樣藥物反應曾報告於金製劑療法 (gold therapy)，以及使用 allopurinol、diclofenac、quinidine、鼻內降鈣素 (intranasal calcitonin)、topiramate、
amlodipine 與 thalidomide 的治療中。²⁵ 亦有與 adalimumab、infliximab、etanercept、efalizumab 與 vemurafinib 相關的報告。²²,²³,²⁵
一種與血管收縮素轉換酶抑制劑 (angiotensin-converting enzyme inhibitors)、鈣離子通道阻斷劑 (calcium channel blockers) 及其他藥物使用相關的間質性肉芽腫性藥物反應 (interstitial granulomatous drug reaction)，被認為是一個獨立的疾病實體，但可能與環狀肉芽腫相似。²⁶,²⁷
致病機轉 (PATHOGENIC MECHANISMS)
導致結締組織變化灶 (foci of altered connective tissue) 周圍環繞肉芽腫性發炎浸潤的致病機轉尚不清楚。已提出的機轉包括：(1) 結締組織的原發性退化過程引發肉芽腫性發炎，(2) 淋巴球介導的免疫反應導致巨噬細胞 (macrophage) 活化與細胞激素介導的結締組織降解，以及 (3) 一種輕微的血管炎 (vasculitis) 或其他微血管病變 (microangiopathy) 導致組織損傷。²⁸⁻³⁰
全身性疾病與環狀肉芽腫 (SYSTEMIC DISORDERS AND GRANULOMA ANNULARE)
糖尿病與甲狀腺疾病 (DIABETES MELLITUS AND THYROID DISEASE)
糖尿病 (diabetes mellitus) 病人發生環狀肉芽腫的情形有廣泛的文獻記載。此是否為真正的關聯長久以來一直存有爭議。此關聯主要見於第 1 型胰島素依賴型糖尿病 (type 1 insulin-dependent diabetes)，但第 2 型非胰島素依賴型疾病 (type 2 non–insulin-dependent disease) 亦有病例報告。局限型與泛發型，以及皮下結節型與穿通型環狀肉芽腫均曾被觀察到。環狀肉芽腫很少在糖尿病發病前出現。環狀肉芽腫與類脂質漸進性壞死 (necrobiosis lipoidica diabeticorum) 在組織病理上的相似性，以及兩種病況偶爾在糖尿病病人身上並存，顯示兩者間存在真正的關聯。然而，大多數環狀肉芽腫病人並無糖尿病。試圖建立因果相關性的研究產生了相互矛盾的結果。²²
環狀肉芽腫也曾發生於一些罹患甲狀腺炎 (thyroiditis)、甲狀腺功能低下 (hypothyroidism) 與甲狀腺腺瘤 (thyroid adenoma) 的病人。²²
惡性腫瘤 (MALIGNANCY)
成年病人中環狀肉芽腫與惡性腫瘤之間的關聯，主要報告於霍奇金 (Hodgkin) 與非霍奇金淋巴瘤 (non-Hodgkin lymphoma)，包括蕈狀肉芽腫 (mycosis fungoides)、Lennert 淋巴瘤、B 細胞疾病、T 細胞白血病與淋巴瘤，以及血管母細胞性 T 細胞淋巴瘤 (angioblastic T-cell lymphoma)。與骨髓性
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白血病 (myeloid leukemias) 及實體腫瘤（尤其是乳房腫瘤）的關聯則較少見。皮膚淋巴瘤 (cutaneous lymphoma) 與其他血液惡性腫瘤的皮膚病灶在臨床與組織病理上都可能與環狀肉芽腫相似。可能難以區分它們究竟代表伴有非典型淋巴球的真正環狀肉芽腫，還是被肉芽腫性浸潤所掩蓋的皮膚淋巴瘤。³¹,³²
血脂異常 (DYSLIPIDEMIA)
環狀肉芽腫病人中曾報告血脂異常 (dyslipidemia) 盛行率增加。³² 此情形較常見於泛發型環狀肉芽腫，尤其是具有環狀型態的病例。
實驗室檢查 (LABORATORY TESTS)
局限型環狀肉芽腫的診斷以臨床檢查為依據，很少需要進一步評估。當表現非典型、病灶有症狀，或診斷有疑問時，則有必要進行切片 (biopsy) 以取得檢體進行組織病理學檢查。要確認泛發型環狀肉芽腫的診斷，或頭部與眼眶區的皮下結節型疾病，可能需要組織病理學分析。
組織病理學發現 (HISTOPATHOLOGIC FINDINGS)
此診斷最好在低倍率下進行。變化通常見於真皮上層與中層，但真皮或皮下組織的任何部分皆可能受累。特徵性的組織病理學發現為淋巴組織球性肉芽腫 (lymphohistiocytic granuloma)，伴隨程度不一的結締組織退化與黏液沉積。發炎浸潤可能呈柵欄狀或間質性模式，或兩種模式的混合。³³⁻³⁵ 偶爾可見具有大型上皮樣組織球 (epithelioid histiocytes) 的類肉瘤樣 (sarcoid-like) 模式。典型外觀為單一或多個發炎灶，其中央核心為變性的膠原蛋白（壞死性退化，necrobiosis），周圍環繞著一圈柵欄狀組織球（圖 34-5）。壞死性退化的中心通常呈卵圓形、輕度嗜鹼性 (basophilic)、無細胞核，並以膠原束 (collagen bundles) 界限喪失及彈性組織纖維 (elastic tissue fibers) 減少或缺失為特徵。針對黏液與脂質的染色常呈陽性結果。³⁶
間質性、非柵欄狀的發炎模式，伴隨組織球浸潤於斷裂的膠原束之間，可能為主要表現，尤其在泛發型中。此間質性模式也可在沒有明顯結締組織變化的情況下觀察到。針對黏液的染色可能有助於偵測浸潤內的結締組織改變。
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淋巴球與組織球在肉芽腫內及血管周圍分布中混雜在一起。可能出現多核巨細胞 (multinucleated giant cells)，但其數量不如光化性肉芽腫中那麼多。³⁷ 偶爾可見嗜中性球 (neutrophils) 與嗜酸性球 (eosinophils)，但漿細胞 (plasma cells) 罕見。血管反應性的證據包括程度不一的內皮細胞腫脹 (endothelial cell swelling)、紅血球外滲 (red cell extravasation)、纖維蛋白 (fibrin)、白血球破碎 (leukocytoclasis)，以及血管壁的嗜中性球浸潤。當白血球破碎性血管炎 (leukocytoclastic vasculitis) 或核碎屑為顯著發現時，應考慮免疫複合體疾病的柵欄狀嗜中性球與肉芽腫性皮膚炎 (palisaded neutrophilic and granulomatous dermatitis of immune complex disease) 的診斷。³⁸
在皮下型環狀肉芽腫中（圖 34-6），壞死性退化灶較大，位於真皮深層與皮下脂肪內。它們可藉由壞死性退化區內存在黏液而與類風濕結節 (rheumatoid nodules) 區分。中央潰瘍 (central ulceration) 以及壞死性退化區與表面之間的相通 (communication) 是穿通型環狀肉芽腫的特徵（圖 34-7）。可能需要檢查連續切片 (serial sections) 才能顯示壞死性退化栓 (necrobiotic plug)。斑塊型環狀肉芽腫曾報告有間質性發炎模式伴隨瀰漫性壞死性退化。
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在斑疹性病灶中也曾觀察到柵欄狀肉芽腫。免疫螢光 (immunofluorescence) 檢查可能顯示纖維蛋白、免疫球蛋白 (immunoglobulin, Ig) M 與 C3 沉積，作為血管壁周圍或基底膜帶 (basement membrane zone) 的不定發現；亦有 IgM 胞樣體 (cytoid bodies) 的報告。³⁹
免疫組織化學 (Immunohistochemistry) 可能有助於確認診斷未明確之疾病的組織球性質。結締組織與微血管的超微結構變化 (ultrastructural changes) 亦曾被描述。⁴⁰
特殊檢查 (SPECIAL TESTS)
環狀肉芽腫的診斷以臨床或皮膚切片做出。通常不需要特殊檢查。在非典型的環狀肉芽腫病例中，可能需要進一步評估以排除全身性疾病，例如感染、類肉瘤病或惡性腫瘤。若病人有糖尿病或甲狀腺功能異常的徵象或症狀，則有指徵進行內分泌疾病的檢查。在泛發型環狀肉芽腫的評估中，可考慮進行血脂檢查。³²
當皮下型環狀肉芽腫的臨床特徵未被辨識，或表現非典型而伴隨快速增大或疼痛時，可進行影像學檢查。X 光片顯示非特異性的軟組織腫塊，無鈣化或骨骼侵犯。超音波檢查顯示
annular type 環狀型
考慮 (Consider)
■體癬 (Tinea corporis)
■亞急性皮膚紅斑性狼瘡 (Subacute cutaneous lupus erythematosus)
■新生兒紅斑性狼瘡 (Neonatal lupus erythematosus)
■環狀扁平苔癬 (Annular lichen planus)
■急性發熱性嗜中性球皮膚病 (Acute febrile neutrophilic dermatosis)
■慢性遊走性紅斑 (Erythema chronicum migrans)
■光化性肉芽腫／環狀彈性纖維溶解性巨細胞肉芽腫 (Actinic granuloma/annular elastolytic giant cell granuloma)
■類脂質漸進性壞死 (Necrobiosis lipoidica diabeticorum)
排除 (Rule Out)
■感染（如結核、非典型分枝桿菌 atypical mycobacteria、梅毒 syphilis）
■合併關節炎的間質性肉芽腫性皮膚炎 (Interstitial granulomatous dermatitis with arthritis)
■間質性肉芽腫性藥物反應 (Interstitial granulomatous drug reaction)
■環狀類肉瘤病 (Annular sarcoidosis)
■淋巴瘤 (Lymphoma)
泛發型 (Generalized Type)
考慮 (Consider)
■扁平苔癬 (Lichen planus)
■亮苔癬 (Lichen nitidus)
■傳染性軟疣 (Molluscum contagiosum)
排除 (Rule Out)
■後天免疫缺乏症候群的苔癬樣與肉芽腫性皮膚炎 (Lichenoid and granulomatous dermatitis of acquired immunodeficiency syndrome)
■感染（如結核、非典型分枝桿菌、梅毒）
■類肉瘤病 (Sarcoidosis)
■Blau 症候群（家族性肉芽腫性關節炎、皮疹與葡萄膜炎）
■間質性肉芽腫性藥物反應 (Interstitial granulomatous drug reaction)
■淋巴瘤 (Lymphoma)
皮下型 (Subcutaneous Type)
考慮 (Consider)
■結節性紅斑 (Erythema nodosum)
■皮樣囊腫 (Dermoid cyst)
■類風濕結節 (Rheumatoid nodules)
排除 (Rule Out)
■上皮樣肉瘤 (Epithelioid sarcoma)
■良性或其他惡性腫瘤
■深部感染
穿通型 (Perforating Type)
考慮 (Consider)
■傳染性軟疣 (Molluscum contagiosum)
■昆蟲叮咬 (Insect bites)
■苔癬樣糠疹 (Pityriasis lichenoides)
■穿通性膠原病 (Perforating collagenosis) 與其他穿通性疾病
■異物肉芽腫 (Foreign body granuloma)
■丘疹壞死性結核疹 (Papulonecrotic tuberculid)
■免疫複合體疾病的柵欄狀嗜中性球與肉芽腫性皮膚炎 (Palisaded neutrophilic and granulomatous dermatitis of immune complex disease)
斑塊型 (Patch Type)
考慮 (Consider)
■局限性硬皮病 (Morphea)
■離心性環狀紅斑 (Erythema annulare centrifugum)
■類乾癬 (Parapsoriasis)
排除 (Rule Out)
■淋巴瘤 (Lymphoma)
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皮下組織內的低回音區 (hypoechoic area)。⁴¹,⁴²
磁振造影 (Magnetic resonance imaging) 顯示一個邊界不清的腫塊，在 T1 加權影像上與肌肉等強度 (isointense) 或略高強度 (slightly hyperintense)，在 T2 加權影像上呈異質性但以高訊號強度為主。⁴¹,⁴³
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
見表 34-1。
治療 (TREATMENT)
常用的治療選項包括等待自發性消退、局部類固醇 (topical steroids) 與病灶內類固醇 (intralesional steroids)。這些以及各種其他僅有軼事性 (anecdotal) 療效的療法摘要於表 34-2。大多數
■等待自發性消退
■塗抹局部皮質類固醇，可加或不加封閉 (occlusion)
■投予病灶內 triamcinolone 2.5 mg/mL
軼事性療效報告 (Anecdotal Reports of Benefit)
■局部 (Topical)
■Tacrolimus 0.1% 軟膏
■Pimecrolimus 乳膏
■Imiquimod 5% 乳膏ᵃ
■病灶內 (Intralesional)
■Interferon-γ
■Interferon-β
■無菌水或生理食鹽水 (Sterile water or saline)
■全身性 (Systemic)
■抗瘧藥 (Antimalarials)
■類視黃醇 (Retinoids)
■抗生素ᵇ (Antibiotics)
■皮質類固醇 (Corticosteroids)
■Cyclosporine
■Zileuton 加維生素 E
■延胡索酸酯 (Fumaric acid esters)
■Pentoxifylline
■Hydroxyurea、chlorambucil、niacinamide、碘化鉀 (potassium iodide)、dapsone
■Etanerceptᶜ
■Infliximabᶜ
■Efalizumabᶜ
■Adalimumabᶜ
■其他 (Other)
■光療ᵈ (Phototherapy)
■光動力療法 (Photodynamic therapy)
■分段式光熱解 (Fractional photothermolysis) 皮膚切片
■冷凍療法 (Cryotherapy)
■脈衝染料、準分子 (Excimer)、Nd:YAG 或 CO₂ 雷射 (Pulsed dye, Excimer, Nd:YAG or CO2 laser)
ᵃ曾報告塗抹 5% imiquimod 乳膏使一名兒童的環狀肉芽腫惡化。
ᵇ三聯抗生素療法（rifampicin、ofloxacin、minocycline）、doxycycline、抗結核療法。
ᶜ曾報告在 etanercept、infliximab 與 adalimumab 治療期間發生環狀肉芽腫。
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ᵈ窄波段紫外線 B (Narrowband ultraviolet B)、紫外線 A1 (ultraviolet A1)、補骨脂素加紫外線 A (psoralen plus ultraviolet A)。Nd:YAG，摻釹釔鋁石榴石 (neodymium-doped yttrium aluminum garnet)。
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治療建議都基於單一病例報告與小型病例系列，且並無對照研究。²¹⁻²³,⁴⁴⁻⁴⁷
臨床病程與預後 (CLINICAL COURSE AND PROGNOSIS)
大多數局限型環狀肉芽腫病例會在無後遺症的情況下自發性消退。病灶可能在數週內清退，或持續數年。大多數會在 2 年內消失。復發性病灶可能在數月甚至數年後出現，且常在同一部位。泛發型環狀肉芽腫的病程往往較為遷延。穿通型環狀肉芽腫會導致疤痕形成。有許多報告指出泛發型環狀肉芽腫與環狀彈性纖維溶解性巨細胞肉芽腫之後會發生皮膚鬆弛症 (anetoderma) 或真皮中層彈性纖維溶解 (middermal elastolysis)。⁴⁸,⁴⁹ 有一例呈光敏感性分布的泛發型環狀肉芽腫癒合後留下疤痕與粟粒疹 (milia) 形成。⁵⁰
圖 34-1：A，手指上典型的環狀肉芽腫 (granuloma annulare) 環狀病灶。B，手背上較大的環狀肉芽腫環狀病灶。
圖 34-2：一名兒童手部的局限型環狀肉芽腫 (localized granuloma annulare) 伴有結節。
圖 34-3：A，泛發型環狀肉芽腫 (generalized granuloma annulare)。小型丘疹性病灶太小而無法呈現環狀構型。B，前臂下段多發的環狀病灶。
圖 34-4：一名深膚色病人指關節上的環狀肉芽腫 (granuloma annulare)。(影像經 Graham Library of Wake Forest Department of Dermatology 許可使用。)
圖 34-5：真皮內柵欄狀肉芽腫性發炎 (palisading granulomatous inflammation) 環繞著變性的膠原蛋白 (degenerating collagen)。(蘇木精與伊紅染色，×200。) (經 Dr. Richard Crawford 許可使用。)
圖 34-6：皮下型環狀肉芽腫 (subcutaneous granuloma annulare) 病理。(經 Graham Library of Wake Forest Department of Dermatology 許可使用。)
圖 34-7：A 與 B，穿通型環狀肉芽腫 (perforating granuloma annulare) 的組織病理。(經 Graham Library of Wake Forest Department of Dermatology 許可使用。)
表 34-1：環狀肉芽腫 (Granuloma Annulare) 的鑑別診斷
表 34-2：環狀肉芽腫 (Granuloma Annulare) 的治療選項