扁平苔癬 (Lichen Planus)
重點一覽
- 扁平苔癬 (lichen planus) 是一種無明確自體抗原的特發性 T 細胞介導疾病，全球盛行率約 1%。
- 典型病灶為「四個 P」：紫色 (purple)、多角形 (polygonal)、搔癢 (pruritic)、丘疹 (papules)；組織學以富含淋巴球的介面反應 (interface reaction) 為特徵。
- 可侵犯任何源自外胚層的組織（皮膚、毛髮、指甲、黏膜、生殖器、眼、食道）。
致病機轉 (Pathogenesis)
- 致病機轉不明；以細胞媒介免疫 (cell-mediated immunity) 為主，體液免疫為次要。
- 現代理論分三階段：抗原辨識 (antigen recognition)、淋巴球活化 (lymphocyte activation)、角質細胞凋亡 (keratinocyte apoptosis)，第四階段為消退 (resolution)。
- CD8 陽性細胞毒性 T 細胞 (CD8-Tc) 為效應細胞，與受損基底層角質細胞相鄰；CD4-Th 細胞與蘭格罕細胞 (Langerhans cell) 共定位並透過 MHC 第 II 類呈現抗原。
- IFN-γ 扮演核心角色，誘導趨化激素 CXCL-9、-10、-11，並上調黏附分子促使淋巴球遷移至真皮-表皮交界 (DEJ)。CXCL-9 為扁平苔癬最具特異性的基因表現標記。
- 凋亡機制：顆粒酶 B (granzyme B)（較正常皮膚高 100–200 倍，活化 caspase-3）、TNF-α 上調 MMP-9（破壞基底膜，高濃度與潰瘍性疾病相關）、Fas–Fas-L 交互作用。
- 接觸致敏物（汞、金等金屬）可作半抗原誘發反應；無確切證據將扁平苔癬與梅毒、HSV-2、HIV、HCV、HPV 等感染分子相連結。
流行病學 (Epidemiology)
- 盛行率因地理而異 (0.1%–4%)；近三分之二發病於 30–60 歲，高峰 55–74 歲。無明顯性別/種族偏好，但女性發病較早。
- 兒童扁平苔癬僅占 1%–5%（太平洋印第安人達 20%），發病高峰 8–12 歲。
- 家族型少於 100 例，特徵為早發、廣泛、糜爛/潰瘍、黏膜侵犯、頻繁復發。
臨床特徵 (Clinical Features)
- 典型皮膚病灶：界限分明、暗紅紫色、平頂、多角形丘疹，成群並融合成斑塊；發展完全者可見 Wickham 紋 (Wickham striae，細白網狀鱗屑)，皮膚鏡下更易見。
- 對稱分布於四肢，最常見於手腕屈側、手臂、腿部；顏面與手掌侵犯不典型。
- 極度搔癢，程度與侵犯範圍相關。急性期可見同形 (Koebner) 現象（創傷誘發疾病）。
- 通常以發炎後色素沉著癒合（深膚色者更明顯）；色素脫失 (hypopigmentation) 不常見，若出現應考慮替代診斷。
圖 32-1：扁平苔癬，平頂、多角形、界限分明的紫羅蘭色丘疹，成群融合，表面可見 Wickham 紋。
臨床變異型 (Clinical Variants)
依構型、病灶型態與侵犯部位分類（見表 32-1）。
- 構型：
- 環狀 (Annular)：約 10%，常見於陰莖、陰囊。
- 線狀/布拉斯科線狀/帶狀 (Linear/Blaschkoid/Zosteriform)：線狀續發於創傷；沿布拉斯科線者 <0.2%；帶狀者僅見水痘帶狀疱疹抗原（病毒觸發或同位反應）。線狀一詞應僅用於未循皮節分布時。
- 病灶型態：
- 肥厚性 (Hypertrophic)：前脛部與指間關節，增厚、紫紅色、過度角化斑塊結節，高度搔癢、對治療頑固、易復發。
- 萎縮性 (Atrophic)：寡病灶、藍白色中央萎縮，多見近端下肢與軀幹。
- 水疱大疱性 (Vesiculobullous)：罕見，續發於旺盛發炎與誇大的 Max-Joseph 空間；與扁平苔癬類天疱瘡不同（後者有 BP180/230 抗體）。
- 糜爛性/潰瘍性 (Erosive/Ulcerative)：足部與口腔，疼痛與瘢痕；潰瘍性口腔病灶可發生鱗狀細胞癌 (SCC)。
- 毛囊性 (Follicular)：最常見於頭皮，三變異型為毛髮扁平苔癬、額部纖維化禿髮、Graham-Little-Piccardi-Lassueur 症候群 (GLPLS)。
- 色素性 (Lichen planus pigmentosus)：日曬部位與屈側皺襞的深棕色斑，深膚色者較常見，與灰皮病/持久性色素異常性紅斑重疊。
- 光照性 (Actinic)：亞熱帶、中東血統年輕人、春夏好發，偏好顏面，環狀棕紫色斑塊。
- 侵犯部位：
- 頭皮：毛髮扁平苔癬 (lichen planopilaris) 以女性為主，頭頂瘢痕性禿髮伴毛囊周圍紅斑與過度角化；額部纖維化禿髮 (frontal fibrosing alopecia) 為進行性額顳後退，高達 75% 伴眉毛喪失，停經後女性較常見。
- 黏膜：口腔侵犯佔 60%–70%，可為 20%–30% 病人唯一表現；網狀型最常見且常無症狀，頰黏膜最常受侵犯。口腔扁平苔癬是脫屑性牙齦炎最常見原因（佔 75%）。食道扁平苔癬罕見（近端食道、中年女性），可致狹窄，須監測惡性轉化。男性生殖器侵犯佔 25%（龜頭環狀病灶）。外陰陰道侵犯見於 25%–60% 口腔扁平苔癬病人；外陰陰道牙齦症候群為外陰、陰道、牙齦三聯徵，近 90% 發展出纖維化與狹窄。
- 指甲：侵犯佔 10%–15%；三型為典型指甲扁平苔癬、二十甲失養症 (20-nail dystrophy)、指甲特發性萎縮。背側翼狀胬肉 (dorsal pterygium) 為不可逆，治療難改善。
- 特殊型：
- 藥物誘發 (Drug-induced)：苔癬樣藥物疹常對稱分布軀幹四肢，Wickham 紋罕見，常伴色素沉著與禿髮；免疫檢查點抑制劑 (ipilimumab、pembrolizumab、nivolumab) 苔癬樣藥物疹發生率達 17%（見表 32-2）。
- 扁平苔癬–紅斑性狼瘡重疊、扁平苔癬類天疱瘡 (lichen planus pemphigoides)、慢性苔癬樣角化病 (Nekam 病)、苔癬樣 GVHD、苔癬樣角化病、苔癬樣皮膚炎等。
相關發現 (Related Findings)
- 與肝臟疾病相關：自體免疫性慢性活動性肝炎、原發性膽汁性肝硬化、病毒後慢性活動性肝炎。
- HCV 與扁平苔癬在特定流行地區（東亞與東南亞、南美、中東、南歐）相關，南歐病人 HCV 盛行率 16%–29%；與純皮膚扁平苔癬無明確關聯。HBV 無強烈連結。
- 其他關聯：血脂異常、代謝症候群、甲狀腺功能低下（毛髮扁平苔癬達 34%）、硬化性萎縮性苔癬（口腔扁平苔癬達 16%），及台灣族群研究中的全身性紅斑性狼瘡、修格蘭氏症、皮肌炎、白斑、圓禿。
惡性轉化 (Malignant Transformation)
- 口腔扁平苔癬惡性轉化風險低；危險因子為長期疾病、糜爛/萎縮型、菸草使用、可能的食道侵犯，致癌性 HPV（第 16 型）較常見。
- SCC 發展率：美國 0.8%、英國 1.9%、中國 0.6%、瑞典 1%；最常見部位為舌，其次頰黏膜、牙齦。皮膚扁平苔癬無整體惡性風險增加。
診斷 (Diagnosis)
- 主要為臨床診斷；非典型或重疊病例需組織病理學。水疱大疱性或糜爛性疾病需 DIF、IIF、ELISA 以與免疫大疱性疾病區分。
- 病理：兩大發現為基底層角質細胞損傷與苔癬樣介面淋巴球反應。典型見 DEJ 處緻密帶狀淋巴組織球性浸潤、過度角化、楔形顆粒層增多、鋸齒狀 (sawtooth) 表皮腳、膠樣 (Civatte) 小體；角化不全與嗜酸性球缺如（嗜酸性球見於三分之二苔癬樣藥物疹及 20.6% 肥厚性病例）。Max Joseph 裂隙見於 20%。
- DIF：口腔疾病 62%–75% 陽性，DEJ 有 IgM 陽性凋亡細胞、纖維蛋白原蓬亂沉積（55%–70%）。口腔 DIF 敏感度 61%、特異度 96%，不如 H&E（84%/93%）與臨床印象（74%/87%）。
- 鑑別診斷廣泛，依型態、年齡與特殊部位分析（見表 32-5）；典型者須與乾癬、苔癬樣藥物疹、慢性單純苔癬、續發性梅毒、蕈狀肉芽腫等鑑別。
圖 32-18：扁平苔癬組織學，緻密正性過度角化、楔形顆粒層增多、鋸齒狀表皮腳與苔癬樣浸潤。
臨床病程與預後 (Clinical Course and Prognosis)
- 大多數皮膚扁平苔癬於一至兩年內消退，復發見於高達 20%（泛發性疾病較常見）。
- 持續時間由短至長：泛發性皮膚 < 非泛發性皮膚 < 皮膚與黏膜 < 黏膜 < 肥厚性 < 毛髮扁平苔癬。口腔疾病平均持續 5 年；肥厚性與頭皮疾病常持續不緩解。
治療 (Treatment)
- 治療目標為降低病態、改善生活品質；可能需多學科合作。應停用加重藥物、減少創傷與微生物過度生長。尚無疾病特異性藥物，但 JAK 抑制劑（靶向 CD8-Tc）為潛在疾病特異性治療。
皮膚扁平苔癬
- 皮膚導向：
- 局部皮質類固醇：高效價為局限性疾病一線；肥厚性可能需封閉。
- 局部鈣調神經磷酸酶抑制劑：tacrolimus 0.1% 軟膏與 0.05% clobetasol 一樣有效，因成本為二線。
- 病灶內皮質類固醇：5 至 10 mg/mL 每月注射，用於頑固性與肥厚性，須謹防同形反應。
- 光照治療：UVB 每週三次至緩解，緩解率 70%，85% 於 34 個月維持緩解；窄頻 UVB (311 nm) 已大致取代 UVA/PUVA。
- 全身性：口服皮質類固醇常為一線（0.3–1 mg/kg prednisone，4–6 週減量；單用復發率高，不建議長期單用）。
- Sulfasalazine：初始 1 g/day，每 3 天增加 0.5 g 至最高 2.5 g/day；泛發性病灶 6 週改善 83%、搔癢改善 91%（最高證據層級）。須監測顆粒球缺乏症與肝功能。
- Metronidazole：250 mg 每日三次共 12 週，反應率 74%（替代：500 mg 每日兩次共 20–60 天）；對泛發性較有效，須監測感覺性周邊神經病變。
- Acitretin：30 mg/day 共 8 週，64% 顯著改善；對肥厚性高度有效。
- 抗瘧藥：hydroxychloroquine 200 至 400 mg（最高 6.5 mg/kg 理想體重）共 6–12 個月，為皮膚扁平苔癬二線、光照性一線。
- Methotrexate：15 至 20 mg 每週共 4–24 週，完全反應 58%–91%，為偏好的二線。
- MMF 2 至 3 g/day 分次、azathioprine（較不偏好）用於頑固病例。
- Cyclosporine：3 至 10 mg/kg/day（較低 1.0–2.5 mg/kg/day 亦可），因副作用為三線。
口腔扁平苔癬
- 基石為良好口腔衛生與定期洗牙；更換牙科汞合金/金修復物可能有益。
- 皮膚導向：局部類固醇一線（反應 70%–80%；如 0.1% triamcinolone acetonide in Orabase、0.025%–0.05% clobetasol-17-propionate、0.1% fluocinonide gel，僅 clobetasol 與 fluocinonide 優於安慰劑）。tacrolimus 0.1% 軟膏每日一至四次優於 clobetasol propionate。局部 tretinoin 0.05% 至 0.1% gel 為三線。病灶內 triamcinolone 0.5 mL 的 40 mg/mL 每週共 4 週（或 10 mg/mL）。須預防口腔念珠菌感染。
- 全身性：口服皮質類固醇 1.5 至 2 mg/kg 於 3–6 週減量（>1 mg/kg 益處少而副作用大）；脈衝式 betamethasone 5 mg 每週連續 2 天共 3 個月。acitretin 30 mg/day 共 8 週（三分之二緩解）或 25 mg 每週 3–7 天；alitretinoin 30 mg/day 至 24 週。hydroxychloroquine 200 至 400 mg 共 6 個月。methotrexate 2.5 至 7.5 mg（或 10 至 15 mg）每週。MMF 2 至 3 g/day（10 名病人 6 名緩解）。
毛髮扁平苔癬與額部纖維化禿髮
- 多基於專家意見。應考量瘢痕性禿髮的社會心理效應。
- 毛髮扁平苔癬：一線中至高效價局部皮質類固醇（反應 53%）；hydroxychloroquine 6.5 mg/kg 共 6–12 個月（反應 23%，不建議單用）；口服皮質類固醇 1 mg/kg/day 共 15 天於 4 個月減量、cyclosporine 300 mg/day 共 3–5 個月（反應 60%）；常用合併方案：doxycycline 100 mg 每日兩次 + MMF 2 至 3 g/day + 病灶內類固醇 10 mg/mL 每月。
- 額部纖維化禿髮：高效價局部類固醇無效（93%），病灶內類固醇 10 至 20 mg/mL 每 3–6 個月（部分改善 60%）；口服 5α-還原酶抑制劑 finasteride（2 至 5 mg/day 共 12–18 個月）或 dutasteride（0.5 mg 每 1–7 天共 12 個月）最有效（反應 45%–47%）。
指甲扁平苔癬
- 極難治療，二十甲失養症與萎縮性指甲常無反應。超強效局部與病灶內皮質類固醇（5 至 10 mg/mL 每週）為一線；全身性治療保留給顯著功能損害者。
表 32-1：扁平苔癬的臨床亞型。