扁平苔癬 (Lichen Planus)
PART 5
苔癬樣與肉芽腫性疾病 (Lichenoid and Granulomatous Disorders)
重點一覽 (AT-A-GLANCE)
■ 扁平苔癬 (lichen planus) 是一種無明確自體抗原 (autoantigen) 的特發性 T 細胞介導過程。
■ 扁平苔癬的全球盛行率約為 1%。
■ 其病灶為界限分明、平頂、紅紫色的多角形丘疹 (polygonal papules)。
■ 分布對稱，成群的病灶侵犯手臂與腿部的屈側 (flexural) 面。
■ 變異型 (variants) 是依據構型 (configuration)、病灶型態與侵犯部位來區分。
■ 組織學顯示基底層角質細胞 (basal keratinocyte) 損傷，伴隨富含淋巴球的介面反應 (interface reaction)。
前言 (INTRODUCTION)
扁平苔癬（lichen planus；希臘文 leichen，意為「樹苔 tree moss」；拉丁文 planus，意為「扁平 flat」）是一種常見的發炎性病況，可侵犯任何源自外胚層 (ectodermal-derived) 的組織。Hebra 與 Erasmus Wilson 分別描述了一種相似的發炎性丘疹鱗屑性皮疹 (papulosquamous eruption)，即紅色苔癬 (lichen ruber) 與扁平苔癬 (lichen planus)，這很可能代表同一個疾病實體。¹ Weyl 與 Wickham 進一步闡述了扁平苔癬的型態學，Gougerot 與 Burnier 則描述了黏膜部位的疾病侵犯。²⁻⁴ 雖然扁平苔癬沒有任何單一特徵是必要條件 (sine qua non)，但典型的扁平苔癬在臨床上以「四個 P」為特徵——(1) 紫色 (purple)、(2) 多角形 (polygonal)、(3) 搔癢 (pruritic) 與 (4) 丘疹 (papules)——在組織學上則以活躍的淋巴球性介面反應 (brisk lymphocytic interface reaction) 為特徵。
致病機轉 (PATHOGENESIS)
扁平苔癬的致病機轉尚不清楚。已牽涉到許多促成因子，包括感染性、免疫性、代謝性與遺傳性原因。顯然有特定的免疫機制控制著扁平苔癬的發展。涉及促發炎與反向調節 (counterregulatory) 機制的 T 細胞介導病理變化，在扁平苔癬的致病機轉中發揮作用。扁平苔癬中尚未顯示有一致的免疫球蛋白改變，且體液免疫 (humoral immunity) 很可能是免疫致病機轉中的次要反應。另一方面，細胞媒介免疫 (cell-mediated immunity) 在扁平苔癬中扮演主要角色。扁平苔癬的一個一致特徵是，儘管疾病為慢性，真皮中仍存在 CD4 陽性輔助 T 細胞 (CD4-positive T-helper, CD4-Th)，以及緊鄰受損基底層角質細胞的 CD8 陽性細胞毒性 T 細胞 (CD8-positive T-cytotoxic, CD8-Tc)。⁵ 基於這些觀察以及來自其他苔癬樣組織反應（lichenoid tissue reactions, LTRs，如移植物對抗宿主疾病 graft-versus-host-disease, GVHD）的洞見，現代理論涵蓋三個主要階段：抗原辨識 (antigen recognition)、淋巴球活化 (lymphocyte activation) 與角質細胞凋亡 (keratinocyte apoptosis)。第四個階段，即消退 (resolution)，是本病新興的一個面向，有助於進一步理解扁平苔癬的致病機轉。
抗原辨識 (ANTIGEN RECOGNITION)
CD8-Tc 細胞是扁平苔癬的效應細胞 (effector cell)；然而，最初的抗原辨識與 CD8-Tc 刺激可能由 CD4-Th 細胞與蘭格罕細胞（Langerhans cell, LC）之間的初始交互作用所驅動。扁平苔癬的標靶抗原與觸發因子仍屬未知。然而，在其他相似疾病（如苔癬樣 GVHD）中，標靶抗原為同種異體抗原 (alloantigens)。在口腔疾病中，已有報告指出與角質細胞上的主要組織相容性複合體（major histocompatibility complex, MHC）第 I 類相關聯的扁平苔癬特異性抗原。⁶
目前尚不清楚此抗原是否為口腔扁平苔癬所獨有，也不清楚此抗原是自體反應性胜肽 (autoreactive peptide) 還是外源性抗原 (exogenous antigen)。多項研究也已辨識出循環抗體，但無明確的標靶抗原。⁷,⁸ 在扁平苔癬病程早期可觀察到一小群但具意義的 CD56 陽性、CD16 陰性自然殺手 (natural killer, NK) 細胞。⁹ 這些細胞表現趨化激素受體-3 (chemokine receptor-3, CXCR-3) 與趨化激素 (c-c) 模體配體（chemokine [c-c] motif ligand, CCL）-5 與 -6，並釋放干擾素-γ (interferon-γ, IFN-γ) 與腫瘤壞死因子-α (tumor necrosis factor-α, TNF-α)。⁹ 綜合而言，NK 細胞可能遷移至發炎部位，並為 CD4-Th 與 CD8-Tc 細胞的招募提供早期刺激訊號。CD4-Th 族群局限於真皮，並有散布於表皮的細胞。CD4-Th 細胞與 LCs 共定位 (colocalize)。LCs 是表皮的主要抗原呈現細胞，它們在苔癬樣疾病中上調 MHC 第 II 類受體，使 CD4-Th 細胞與角質細胞之間得以交互作用。¹⁰ 特別是，可見 CD4 陽性的 LCs 與 HLA-DR 陽性角質細胞緊密接近。¹¹ 此外，CD4-Th 細胞有受限的 V-β 基因表現，這顯示有抗原特異性的寡株 (oligoclonal) T 細胞擴增。¹²,¹³ 在 LCs 的共刺激 (costimulation) 下，CD4-Th 細胞釋放發炎細胞激素，包括 IFN-γ，從而導致 CD8-Tc 活化與額外的寡株擴增。¹⁴
綜合這些發現，顯示 LCs、角質細胞與 CD4 輔助 T 細胞在抗原呈現以及透過產生 IFN-γ 啟動與傳播 Th1 反應方面具有不可或缺的角色。抗原刺激的本質尚不清楚。接觸致敏物 (Contact sensitizers)（如金屬）可作為半抗原 (haptens) 並引發免疫反應。在患有口腔 LTRs 的病人中，已發現淋巴球對無機汞（一種牙科汞合金 dental amalgam 的成分）的反應性增強。對汞——以及可能對其他金屬（如金）——的低度慢性暴露，可能刺激出表現為扁平苔癬的淋巴球反應。可引發苔癬樣反應的接觸性化學物質與藥物清單將在「藥物誘發性扁平苔癬」一節中討論。隨著生物製劑（特別是 TNF-α 抑制劑）更廣泛地用於治療各種慢性發炎性疾病，已辨識出與 TNF-α 相關的 LTRs 病例，並牽涉到細胞激素產生的失調，包括第 I 型 IFN 的上調。¹⁵ 微生物介質 (Microbial mediators) 在扁平苔癬發展中的角色已引發反覆的爭論。儘管具有啟發性，但尚無確切證據從分子層面將扁平苔癬與下列任何感染或定植相連結：梅毒 (syphilis)、第 2 型單純疱疹病毒 (herpes simplex virus 2)、人類免疫缺乏病毒 (human immunodeficiency virus, HIV)、阿米巴病 (amebiasis)、慢性膀胱感染、C 型肝炎病毒 (hepatitis C virus, HCV)、幽門螺旋桿菌 (Helicobacter pylori) 或人類乳突病毒 (human papillomavirus, HPV)。
淋巴球活化 (LYMPHOCYTE ACTIVATION)
如前一節所述，在抗原辨識之後，CD8-Tc 細胞被活化並進行寡株擴增。會釋放一連串促發炎與抗發炎細胞激素，包括介白素（interleukin, IL）-2、-4 與 -10；IFN-γ；TNF-α；以及轉化生長因子-β1（transforming growth factor-β1, TGF-β1）。¹⁶,¹⁷ 在扁平苔癬中，淋巴球活化、下調與細胞激素環境 (cytokine milieu) 之間的平衡決定了疾病表型。IFN-γ 在扁平苔癬中扮演核心角色。IFN-γ 誘導發炎趨化激素的表現，例如趨化激素配體（chemokine ligand, CXCL）-9、-10 與 -11。¹⁸⁻²⁰
CXCR-3，即它們的對應受體，主要表現於產生 IFN-γ 的 CD4-Th 細胞表面。¹⁹⁻²² 過氧化體增殖物活化受體 γ（peroxisome-proliferator-activated receptor γ, PPARγ）抑制 CXCL-10 與 -11，其缺失可能是導致瘢痕性禿髮 (scarring alopecia) 的潛在驅動因素。²³,²⁴
IFN-γ 增加周邊血液單核細胞（peripheral blood mononuclear cell, PBMC）與 HLA-DR 陽性角質細胞的結合。¹⁹
細胞間黏附分子 1 (Intercellular adhesion molecule 1) 與血管細胞黏附分子 (vascular cell adhesion molecule) 的表現也被 IFN-γ 所增強。²¹ 因此，IFN-γ 從根本上參與了細胞黏附分子的上調以及後續淋巴球向真皮-表皮交界 (dermal–epidermal junction, DEJ) 的遷移。²⁵,²⁶
角質細胞凋亡 (KERATINOCYTE APOPTOSIS)
CD8-Tc 細胞很可能是扁平苔癬中的終末效應細胞。它們與凋亡的角質細胞共定位，並在體外對自體角質細胞 (autologous keratinocytes) 具有細胞毒性活性。⁶,²⁷ CD8-Tc 細胞的細胞毒性效應可藉由阻斷 MHC 第 I 類功能域而被抑制。⁶ 扁平苔癬中凋亡的確切機制仍屬未知。可能的機制包括顆粒酶 B (granzyme B) 釋放、TNF-α–TNF-α R1 受體交互作用，以及 Fas–Fas-L 交互作用。相對於正常皮膚，扁平苔癬中顆粒酶 B 與顆粒溶解素 (granulysin) 的表現高出 100 至 200 倍。²⁸ 由 CD8-Tc 細胞分泌的顆粒酶 B 活化 caspase-3 並促進凋亡。²⁹ TNF-α 上調口腔扁平苔癬病灶 T 淋巴球中基質金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9, MMP-9）的表現，並導致基底膜 (basement membrane) 的破壞以及基底層角質細胞的損傷。³⁰ MMP-9 濃度與表型相關，高濃度與潰瘍性疾病相關。³¹ 綜合而言，MMP-9 很可能破壞基底膜的恆定，阻斷正常的細胞存活訊號傳遞，並導致凋亡與細胞死亡。Fas–Fas-L 表現在口腔扁平苔癬中升高，與疾病進展相關，並很可能促成角質細胞的凋亡。³²⁻³⁴
消退 (RESOLUTION)
扁平苔癬傾向為一種自行消退的疾病；然而，關於疾病消退期的研究相當匱乏。調節性 T 細胞 (T-regulatory cells) 可見於口腔扁平苔癬，並與疾病亞型及活性相關。³⁵,³⁶ 急性 GVHD 的研究已顯示調節性 T 細胞在破壞樹突狀細胞（dendritic cell, DC）與同種異體 T 細胞交互作用上扮演核心角色³⁷，並可預防疾病的發展。DCs 在扁平苔癬中具有複雜的角色，參與 T 細胞遷移以及發炎訊號的調節。³⁸,³⁹ Fas-L、顆粒酶 B 與穿孔素 (perforin) 可由角質細胞表現，使淋巴球得以凋亡。⁴⁰,⁴¹ 進一步理解 LTRs 的消退期應能促成新型標靶治療的發展。
遺傳與表觀遺傳調控 (GENETIC AND EPIGENETIC REGULATION)
免疫系統針對各種自然發生但具潛在有害性的抗原（即病毒與細菌、惡性細胞與外源性接觸物）。⁴² 然而，對外源性抗原產生免疫反應會帶來對自體抗原 (self-antigens) 產生交叉反應性 (cross-reactivity) 的風險。⁴³,⁴⁴
基因多型性 (Genetic polymorphisms) 已被牽涉到扁平苔癬發展的風險，包括 HLA、免疫訊號分子與受體（IFN-γ、TNF-α、TNF-α R2、IL-4、IL-6 與 IL-18）、氧化壓力 (oxidative stress)、前列腺素 E2 (prostaglandin E2) 合成、轉麩醯胺酸酶 (transglutaminase) 的形成、甲狀腺激素合成、凝血酶原 (prothrombin)，以及核因子 κB（nuclear factor kappa B, NF-κB），還有由微小 RNA（micro-RNA, miRNA）-146a 與 -155 對基因進行的表觀遺傳調控。⁴⁵ 這些多型性可能調控促發炎介質的活性並導致異常訊號傳遞。扁平苔癬的基因表現圖譜分析辨識出 CXCR-3 配體 CXCL-9 的表現是扁平苔癬最具特異性的標記。⁴⁶ 此外，角質細胞被確認為第 I 型 IFN（-α 與 -β）的來源。⁴⁶
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
扁平苔癬的確切發生率與盛行率尚不清楚。此外，大多數大型扁平苔癬流行病學研究聚焦於口腔疾病或皮膚疾病的盛行率，少有研究納入扁平苔癬的外胚層（皮膚、毛髮、指甲與黏膜）光譜。因此，扁平苔癬在一般族群中 1% 的盛行率應審慎解讀。⁴⁷ 扁平苔癬的盛行率因地理而異，範圍從 0.1% 至 4%。近三分之二的扁平苔癬病例發病於 30 至 60 歲之間，發病高峰在 55 至 74 歲之間。⁴⁸ 扁平苔癬在年齡的兩端較不常見。扁平苔癬無明顯的性別或種族偏好；然而，女性的發病年齡較早。⁴⁷⁻⁴⁹
兒童扁平苔癬僅占一般族群中扁平苔癬總病例的 1% 至 5%。在太平洋印第安人 (Pacific Indians) 中，兒童扁平苔癬較為常見，占所有病例的近 20%。⁵⁰ 在美國，兒童扁平苔癬在非裔美國人 (African Americans) 中可能略為常見。與成人扁平苔癬十分相似，兒童扁平苔癬無明顯的性別偏好。疾病發病的高峰在 8 至 12 歲之間。⁵⁰⁻⁵³
家族性扁平苔癬的報告少於 100 例。然而，在 1.5% 的成人病例與 3.8% 的小兒病例中曾報告有強烈的家族史。⁵⁰,⁵⁴ 家族型的特徵為早發、廣泛且常為糜爛性 (erosive) 或潰瘍性 (ulcerative) 的疾病、黏膜侵犯，以及頻繁的復發。⁵⁵,⁵⁶ 家族性扁平苔癬的非典型本質使某些人將其視為一種獨特的皮膚病。家族性扁平苔癬中已報告多種 HLA 單倍型 (haplotypes)，包括 HLA-B27、Aw19、-B18 與 -Cw8。在非家族性病例中，HLA-A3、-A5、-A28、-B8、-B16 與 Bw35 較為常見。⁵⁷ HLA-B8 在僅有口腔扁平苔癬的病人中較為常見，而 HLA-Bw35 在僅有皮膚扁平苔癬的病人中較為常見。
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
雖然扁平苔癬最常侵犯皮膚與口腔黏膜，但任何源自外胚層的組織都可能受到影響，包括毛髮、指甲、內外生殖器、眼睛與食道。基於此，需要詳細的病史與身體檢查來指引適當的治療、轉介與監測。扁平苔癬的皮膚病灶通常在數週的病程中發展。疾病持續時間取決於病灶的位置、病灶型態與組織學型態。
皮膚表現 (CUTANEOUS FINDINGS)
扁平苔癬典型的皮膚病灶為界限分明、暗紅紫色、平頂、多角形的丘疹。丘疹成群分布，並常融合成斑塊。Wickham 紋（Wickham striae，細緻、白色且附著的網狀鱗屑）可見於發展完全的病灶中（圖 32-1）。Wickham 紋在扁平苔癬中極具特徵性，並可透過皮膚鏡 (dermoscopy) 更容易地觀察到。扁平苔癬特徵性的臨床與皮膚鏡特徵與扁平苔癬特徵性的組織學發現相關。Wickham 紋與正角化症 (orthokeratosis)、表皮增厚與顆粒層增加相關。暗紅紫色與血管擴張及色素失禁 (pigment incontinence) 的組合相關。扁平苔癬的病灶常對稱分布於四肢。最常見的侵犯部位為手腕屈側、手臂與腿部。近端大腿、軀幹與頸部是其他常見的侵犯部位。顏面與手掌的侵犯對典型扁平苔癬而言並不典型。反向扁平苔癬 (Inverse lichen planus)（如下討論）常侵犯腋窩、腹股溝與乳房下區域。扁平苔癬傾向極度搔癢。搔癢的程度似乎與侵犯的範圍直接相關，症狀最嚴重的疾病見於泛發性扁平苔癬 (generalized lichen planus)。一個主要例外是肥厚性扁平苔癬 (hypertrophic lichen planus)，它常侵犯有限的區域（如下肢），且極度搔癢。在急性情況下，扁平苔癬表現出同形 (isomorphic, Koebner) 現象，即創傷誘發疾病（圖 32-2）。此現象現在以創傷誘導漿細胞樣 DCs (plasmacytoid DCs) 暴露於內源性胜肽（如 cathelicidin LL-37）與內源性抗原（如 DNA 與 RNA）來解釋，這些會刺激第 I 型 IFN（-α 與 -β）的釋放，從而傳播疾病。⁵⁸
扁平苔癬通常以發炎後色素沉著 (postinflammatory hyperpigmentation) 癒合，這在膚色較深的個體中更為常見。色素脫失 (Hypopigmentation) 在扁平苔癬中不常見，其存在應促使考慮替代診斷。兒童扁平苔癬的頻繁報告來自印度次大陸。⁵⁰⁻⁵² 此一現象的解釋可能是多因素的，包括遺傳易感性、感染暴露，以及與色素變化相關的社會汙名 (social stigma)。支持色素變化具社會意涵的證據是，美國最大型的兒童扁平苔癬研究發現以非裔美國兒童為主。⁵³ 兒童扁平苔癬的臨床與組織學特徵與成人扁平苔癬相似，皮膚與口腔侵犯分別見於 42% 至 60% 與 17% 至 30% 的病例。⁵⁰⁻⁵³ 然而，毛髮侵犯與指甲侵犯較罕見，分別見於 2% 至 6% 與 0% 至 19% 的病例。⁵⁰⁻⁵³
臨床變異型 (CLINICAL VARIANTS)
扁平苔癬的臨床表現已被描述出許多變異，最容易依病灶構型、型態外觀與侵犯部位來分類（表 32-1）。雖然扁平苔癬特定亞型的表現可能存在顯著差異，但常有 LTR 的型態學線索。驅動這些臨床變異的潛在機制尚不清楚；然而，與乾癬 (psoriasis) 類似，這些變異很可能由基因多型性與環境刺激所引起。
構型 (CONFIGURATION)
環狀扁平苔癬 (Annular Lichen Planus)： 環狀病灶發生於約 10% 的扁平苔癬，常以扁平苔癬個別丘疹的弧形成群發展，這些丘疹融合形成環狀，或向心離心性擴展並有中央清除 (central clearing)。環狀病灶在陰莖與陰囊上較常見（圖 32-3）。此外，大型病灶常因中央消退與色素沉著，並伴有活躍、隆起的邊緣，而呈現環狀外觀。光照性扁平苔癬 (Actinic lichen planus) 見於亞熱帶地區、日曬部位、膚色較深的年輕成人與兒童，形狀常為環狀。
線狀、布拉斯科線狀與帶狀扁平苔癬 (Linear, Blaschkoid, and Zosteriform Lichen Planus)： 扁平苔癬的丘疹可能繼發於創傷而以線狀型態發展。罕見地，在少於 0.2% 的扁平苔癬病例中，皮疹可能沿著布拉斯科線 (lines of Blaschko) 分布。與其他節段性疾病類似，其病因被認為與易感相關基因的合子後體細胞突變（postzygotic, somatic mutations）有關。⁵⁹ 帶狀與線狀扁平苔癬過去被認為是同一種疾病；然而，近期一項針對帶狀扁平苔癬的研究發現，水痘帶狀疱疹抗原 (varicella zoster antigens) 僅出現在帶狀扁平苔癬中，顯示其為疾病的病毒觸發，或與潛在駐留記憶細胞 (resident memory cells) 相關的同位反應 (isotopic response)。
依下表（表 32-1）所示，列出扁平苔癬各亞型最常見的侵犯部位：
| 亞型 | 最常見侵犯部位 |
|---|---|
| 皮膚扁平苔癬 (Cutaneous Lichen Planus) | |
| 光照性 (Actinic) | 日曬部位 |
| 環狀 (Annular) | 男性生殖器、間擦 (intertriginous) 區域 |
| 萎縮性 (Atrophic) | 主要在下肢，亦可發生於身體其他部位 |
| 糜爛性 (Erosive) | 腳底 |
| 滴狀 (Guttate) | 軀幹 |
| 肥厚性 (Hypertrophic) | 小腿前側、踝部、指間關節 |
| 線狀 (Linear) | 下肢 |
| 毛囊性 (Follicular) | 軀幹與近端四肢 |
| 丘疹性 (Papular) | 屈側面 |
| 大疱性 (Bullous) | 足部 |
| 色素性 (Pigmentosus) | 日曬部位 |
| 反向色素性 (Pigmentosus inversus) | 間擦與屈側區域 |
| 指甲 (Nail) | 手指甲 > 腳趾甲 |
| 掌蹠 (Palmoplantar) | 踝部、手掌、腳底 |
| 毛髮扁平苔癬 (Lichen planopilaris) | 典型：頭頂 (vertex) 頭皮；額部纖維化禿髮；Graham-Little-Piccardi-Lasseur 症候群 |
| 黏膜扁平苔癬 (Mucosal Lichen Planus) | |
| 口腔 (Oral) | |
| 網狀 (Reticular) | 頰黏膜與口頰皺襞 |
| 萎縮性 (Atrophic) | 附著性牙齦 |
| 肥厚性 (Hypertrophic) | 頰黏膜 |
| 糜爛性 (Erosive) | 舌側與舌腹、頰黏膜 |
| 大疱性 (Bullous) | 頰黏膜的後下區域 |
| 斑塊狀 (Plaque-like) | 舌背與頰黏膜 |
| 外陰陰道 (Vulvovaginal) | 陰道口、陰蒂帽、小陰唇、大陰唇、陰道 |
| 食道 (Esophageal) | 近端食道；近端與遠端食道；遠端食道 |
| 特殊型 (Special Forms) | |
| 藥物誘發 (Drug induced) | 日曬部位，缺乏口腔侵犯 |
| 扁平苔癬–紅斑性狼瘡重疊 (Lichen planus–lupus erythematosus overlap) | 遠端四肢、日曬部位 |
| 扁平苔癬類天疱瘡 (Lichen planus pemphigoides) | 四肢 |
因此，線狀扁平苔癬一詞應僅在未循皮節 (dermatomal) 分布時使用。區分線狀與帶狀扁平苔癬與其他節段性疾病很重要，這些疾病包括線狀苔癬 (lichen striatus)、線狀表皮母斑 (linear epidermal nevus)、發炎性線狀疣狀表皮母斑 (inflammatory linear and verrucal epidermal nevus)、線狀乾癬 (linear psoriasis) 與線狀達瑞氏病 (linear Darier disease)。
病灶型態 (MORPHOLOGY OF LESIONS)
肥厚性扁平苔癬 (Hypertrophic Lichen Planus)： 肥厚性扁平苔癬最常發生於前脛部與指間關節（圖 32-4）。此外，肥厚性扁平苔癬傾向高度搔癢、對治療頑固，並與復發相關。原發病灶為增厚、隆起、紫紅色、過度角化 (hyperkeratotic) 的斑塊與結節。可能發展出疣狀 (verrucal) 病灶，這可能類似角質細胞癌 (keratinocyte carcinomas)、堆殼狀乾癬 (rupioid psoriasis)、堆殼狀梅毒 (rupioid syphilis)、反應性關節病 (reactive arthropathy) 與皮膚紅斑性狼瘡 (cutaneous lupus erythematosus)。肥厚性扁平苔癬的病灶可能顯示毛囊強化 (follicular accentuation)、隆起與白堊狀 (chalklike) 鱗屑。慢性靜脈功能不全 (Chronic venous insufficiency) 在肥厚性扁平苔癬的個體中常見。
萎縮性扁平苔癬 (Atrophic Lichen Planus)： 扁平苔癬的萎縮性變異型的特徵為寡病灶 (oligo-lesional) 疾病，伴有界限分明、藍白色、中央萎縮的丘疹或斑塊。⁴⁹ 早期病灶常為數毫米直徑，但可能融合成較大的斑塊。萎縮性扁平苔癬最常見於近端下肢與軀幹。鑑別診斷中的兩個臨床實體為硬化性萎縮性苔癬 (lichen sclerosus et atrophicus) 與蕈狀肉芽腫（mycosis fungoides, MF）。其組織病理學可能很細微，使某些人認為萎縮性扁平苔癬發生於晚期已消退的疾病，並非扁平苔癬的真正變異型。
水疱大疱性扁平苔癬 (Vesiculobullous Lichen Planus)： 扁平苔癬中的水疱大疱性病灶罕見。它們繼發於旺盛的發炎反應與誇大的 Max-Joseph 空間 (Max-Joseph space)。這與扁平苔癬類天疱瘡 (lichen planus pemphigoides) 形成對比，後者有與大疱性類天疱瘡病灶分離的典型扁平苔癬病灶，並有陽性的大疱性類天疱瘡抗體（BP 180 與 230）與免疫螢光。皮膚上的水疱大疱性病灶在下肢較常見（圖 32-5），並傾向發生於扁平苔癬的急性發作中。其疾病病程與典型扁平苔癬相似。口腔水疱大疱性疾病常有症狀，並導致糜爛與潰瘍。
糜爛性與潰瘍性扁平苔癬 (Erosive and Ulcerative Lichen Planus)： 糜爛性與潰瘍性皮膚疾病在足部（圖 32-6）與口腔較常見，並與顯著的疼痛及瘢痕相關。⁶¹ 病人常有其他外胚層侵犯，這有助於診斷。瘢痕性禿髮與腳趾甲喪失常見。鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma, SCC）已被描述於潰瘍性口腔扁平苔癬的慢性病灶中。
毛囊性扁平苔癬 (Follicular Lichen Planus)： 毛囊性扁平苔癬可單獨發生，或與其他皮膚或黏膜型扁平苔癬合併發生。⁶² 毛囊性扁平苔癬最常發生於頭皮，並以三種不同的變異型發生，包括毛髮扁平苔癬 (lichen planopilaris)、額部纖維化禿髮 (frontal fibrosing alopecia) 與 Graham-Little-Piccardi-Lassueur 症候群（GLPLS）（見頭皮扁平苔癬的討論）。罕見報告的腫脹性毛囊性扁平苔癬 (lichen planus follicularis tumidus)，臨床特徵為搔癢、紅紫色的擬腫瘤性 (pseudo-tumoral) 顏面與耳後斑塊，伴有黃色囊腫。⁶³ 腫脹性毛囊性扁平苔癬病例常在他處有扁平苔癬的徵象。腫脹性毛囊性扁平苔癬的診斷應審慎做出，鑑別診斷中應考慮親毛囊性 MF (folliculotropic MF) 與皮膚紅斑性狼瘡。
色素性扁平苔癬 (Lichen Planus Pigmentosus)： 色素性扁平苔癬的特徵為日曬部位與屈側皺襞的色素沉著、深棕色斑 (macules)（圖 32-7）。色素性扁平苔癬在膚色較深的個體中較常見。組織學上有表皮萎縮、淋巴球稀少的 LTR 與色素失禁。色素性扁平苔癬與灰皮病 (ashy dermatosis) 或持久性色素異常性紅斑 (erythema dyschromicum perstans) 有顯著的重疊特徵，並很可能代表一個基於遺傳與環境因子的表型光譜。
光照性扁平苔癬 (Actinic Lichen Planus)： 光照性扁平苔癬最早被描述於亞熱帶國家。⁶⁴ 光照性扁平苔癬侵犯中東血統的年輕個體，並在春夏月份最常見。⁶⁵⁻⁶⁸ 它偏好顏面；然而，手背、手臂與頸後也會受到影響。⁶⁸ 原發病灶為環狀、界限分明、色素沉著的棕紫色平頂斑塊，邊緣略為捲起。⁶⁶ 病灶症狀極少，較典型的扁平苔癬病灶可見於非光暴露部位。組織病理學的特徵為相對於色素性扁平苔癬有更活躍的 LTR、空泡變化 (vacuolar changes) 與色素失禁。⁶⁸
侵犯部位 (SITE OF INVOLVEMENT)
頭皮扁平苔癬 (Lichen Planus of the Scalp)： 毛髮扁平苔癬 (lichen planopilaris) 或毛囊性扁平苔癬，是一個獨特的臨床與組織學實體，以女性為主。頭皮上的扁平苔癬有三種不同的毛囊性變異型，包括毛髮扁平苔癬、額部纖維化禿髮與 GLPLS。在典型的毛髮扁平苔癬中，個別的角化性毛囊丘疹在頭皮上形成斑塊，並伴有相關的瘢痕性禿髮。典型毛髮扁平苔癬侵犯頭頂頭皮，由瀰漫性紅斑伴毛囊周圍過度角化與青紫色紅斑 (livid erythema) 組成（圖 32-8A）。⁶⁹ 皮膚鏡有助於早期瘢痕性毛髮扁平苔癬的診斷。毛髮扁平苔癬的皮膚鏡特徵包括毛囊開口消失、瘢痕性白色斑塊、毛周管型 (peripilar casts) 與毛囊周圍鱗屑、藍灰色點、毛囊周圍紅斑，以及多毛症 (polytrichia，兩或三根毛髮）（圖 32-8B）。⁷⁰ 大多數活躍病灶位於禿髮斑塊邊緣的有毛區域內。瘢痕性禿髮可能為單病灶或多灶性，嚴重病例可導致近全頭皮的侵犯。毛髮扁平苔癬，以及額部纖維化禿髮與 GLPLS，常對受影響個體有顯著的心理衝擊。額部纖維化禿髮 (Frontal fibrosing alopecia) 曾被認為是一種不常見的病況，其特徵為因毛囊發炎性破壞所致的進行性額顳部後退（圖 32-8C）。高達 75% 患有額部纖維化禿髮的女性報告同時有眉毛喪失，這傾向為非發炎性。⁷¹ 近年來額部纖維化禿髮的病例數急遽增加。免沖洗顏面產品（包括防曬乳）與對香料的陽性貼布試驗結果，在患有額部纖維化禿髮的個體中較常見。⁷² 額部纖維化禿髮在停經後女性中較常見，但也可發生於較年輕的女性。本病的特徵為額部髮際線在數年間緩慢進行性後退。GLPLS 是一種罕見亞型，其特徵為頭皮的瘢痕性禿髮、腋窩與腹股溝的非瘢痕性禿髮，以及軀幹與四肢的毛囊丘疹。⁷³
Brocq 假性斑禿 (Pseudopelade of Brocq) 是一種罕見的瘢痕性禿髮與纖維化的臨床症候群，缺乏明確的病理特徵。一般認為 Brocq 假性斑禿是原發性發炎性皮膚病（如扁平苔癬、紅斑性狼瘡、膿疱性瘢痕型毛囊炎、黴菌感染、硬皮病 scleroderma 與類肉瘤病 sarcoidosis）所致毛囊纖維化的終末期。
黏膜扁平苔癬 (Mucosal Lichen Planus)： 扁平苔癬可侵犯任何黏膜表面，最常侵犯口腔或生殖器。其盛行率估計約為成人族群的 1%。⁴⁷
口腔侵犯發生於約 60% 至 70% 的扁平苔癬病人，並可能是 20% 至 30% 病人的唯一表現。⁴⁹,⁵⁴,⁷⁴⁻⁷⁶ 已描述多種型式的口腔扁平苔癬，包括網狀、斑塊狀、萎縮性、丘疹性、糜爛性或潰瘍性與大疱性型式（圖 32-9）。網狀型口腔扁平苔癬最常見，且常無症狀。頰黏膜是最常見的侵犯部位，其次為舌與牙齦。糜爛性與潰瘍性口腔扁平苔癬最常見於舌，極度疼痛，因此在文獻中常被報告。⁷⁷ 牙齦侵犯可能採取牙齦口炎 (gingival stomatitis) 或脫屑性牙齦炎 (desquamative gingivitis) 的型式，並為 8% 的口腔扁平苔癬的唯一表現。另一方面，口腔扁平苔癬是脫屑性牙齦炎最常見的原因，占病例的 75%。⁷⁸
口腔苔癬樣反應（oral lichenoid reactions, OLRs）在臨床與組織學上與口腔扁平苔癬相似；然而其有可辨識的原因。臨床上區分這兩個實體常很困難。OLRs 通常見於鄰近汞合金牙科填補物的頰黏膜（圖 32-10）。⁷⁹ 貼布試驗常顯示對汞、金與其他金屬的陽性反應。⁸⁰⁻⁸² 有趣的是，患有 OLR、無皮膚扁平苔癬且貼布試驗結果陰性的病人，常在移除汞合金後改善。⁸³ 這引發了汞合金究竟是真正的半抗原反應，還是代表一種導致同形反應 (koebnerization) 的特殊部位刺激反應的問題。⁸⁴,⁸⁵
已有描述一種發生於 HIV 個體舌頭上的獨特苔癬樣皮疹。此反應的特徵為頰黏膜的雙側網狀角化性或萎縮性變化，以及舌背的苔癬樣萎縮性斑塊。⁸⁶ 此皮疹通常發生於攝取 zidovudine 或 ketoconazole 之後，因此可能代表免疫抑制情況下的一種獨特藥物過敏反應。食道扁平苔癬罕見，最常侵犯近端食道。食道扁平苔癬在中年女性中最常見。⁸⁷
幾乎所有食道扁平苔癬病例都有先前或同時存在的口腔扁平苔癬。⁸⁸ 在口腔扁平苔癬的情況下，進行性吞嚥困難 (dysphagia) 與吞嚥疼痛 (odynophagia) 的臨床線索應促使轉介至腸胃科進行內視鏡檢查。內視鏡發現可包括蕾絲狀白色丘疹、針尖狀糜爛、脫屑、偽膜 (pseudomembranes) 與狹窄。食道狹窄 (Esophageal stricture) 常見，且常需要多次擴張。組織學上，食道扁平苔癬顯示角化不全 (parakeratosis)、上皮萎縮與缺乏顆粒層增多 (hypergranulosis)。⁸⁷ 食道扁平苔癬常需要以口服皮質類固醇進行全身性免疫抑制。已有惡性轉化的描述；因此，需要與腸胃科定期監測。⁸⁷,⁸⁹
男性生殖器在 25% 的扁平苔癬病例中受侵犯（見圖 32-3）。龜頭 (glans penis) 最常受環狀病灶影響。黏膜扁平苔癬的肛門病灶表現為白色角化病 (leukokeratosis)、過度角化、龜裂 (fissuring) 與糜爛（圖 32-11）。外陰與陰道扁平苔癬存在於 25% 至 60% 的口腔扁平苔癬病人。⁷⁴,⁹⁰ 文獻中最常報告糜爛性與萎縮性疾病。臨床上，除非發生糜爛，此病況常無症狀，糜爛發生後則灼熱、搔癢、疼痛與異常分泌物變得常見。⁹¹
臨床檢查常顯示白斑 (leukoplakia) 或紅斑 (erythroplakia) 的斑塊，有時伴有糜爛，偶爾表現為更泛發性的脫屑性陰道炎 (desquamative vaginitis)。可能導致陰道沾黏 (vaginal adhesions) 與陰唇黏連 (labial agglutination)。外陰陰道牙齦症候群 (Vulvovaginal gingival syndrome) 是外陰、陰道與牙齦疾病的獨特三聯徵。外陰陰道牙齦症候群的特徵為牙齦與舌的紅斑與糜爛，以及外陰與陰道的脫屑與糜爛。⁹²
其他皮膚侵犯部位包括皮膚（40%）、頭皮（20%）、指甲（13%）與食道（15%）。⁹³
外陰陰道牙齦症候群與顯著的長期後遺症相關，近 90% 的個體發展出纖維化與狹窄。⁹³ 在 80% 患有外陰陰道牙齦症候群的個體中發現第 II 類 HLA DBQ1∗0201 等位基因，相對風險為 3.71。⁹³ 鑑於外陰陰道牙齦症候群的多灶性侵犯與慢性本質，為達最佳結果，需要早期施行積極的局部與全身性免疫抑制以及多學科合作。結膜扁平苔癬 (Conjunctival lichen planus) 可能表現為瘢痕性結膜炎 (cicatricial conjunctivitis)。組織學上可見基底膜不規則增厚伴重複 (reduplication)。結膜扁平苔癬常為診斷挑戰，與瘢痕性類天疱瘡 (cicatricial pemphigoid) 有顯著重疊。在嚴重口腔與眼部疾病且切片有苔癬樣浸潤的病例中，鑑別診斷中也應考慮副腫瘤性自體免疫多器官症候群 (paraneoplastic autoimmune multiorgan syndrome) 與副腫瘤性與瘢痕性類天疱瘡。直接免疫螢光、間接免疫螢光與自體抗體血清學常有助於將結膜扁平苔癬與瘢痕性類天疱瘡及副腫瘤性自體免疫多器官症候群區分。⁹⁴,⁹⁵ 長期後遺症包括角膜瘢痕、瞼球粘連 (symblepharon)、失明與淚管狹窄 (lacrimal duct stenosis)。⁹⁶
耳部扁平苔癬 (Otic lichen planus) 是扁平苔癬另一種罕見的表現，侵犯外耳道與鼓膜 (tympanic membrane)。耳部扁平苔癬在女性中較常見，常在多個身體部位有合併疾病，並可導致進行性聽力喪失。⁹⁷ 對於有黏膜或皮膚扁平苔癬並伴有持續、無法解釋的耳漏 (otorrhea) 或外耳道狹窄的病人，鑑別診斷中應考慮耳部扁平苔癬。
指甲扁平苔癬 (Lichen Planus of the Nails)： 指甲侵犯發生於 10% 至 15% 的扁平苔癬病人。⁹⁸ 局限於指甲的扁平苔癬不常見，且在許多情況下，隨後會發展出更典型的皮膚或黏膜扁平苔癬病灶。兒童扁平苔癬的指甲侵犯罕見，影響約 5%。⁵⁰⁻⁵³ 指甲扁平苔癬有三種主要型式：典型指甲扁平苔癬（稍後描述）（圖 32-12A）、二十甲失養症（20-nail dystrophy）（圖 32-12B），以及指甲特發性萎縮 (idiopathic atrophy of the nails)。指甲扁平苔癬最常見的發現為瀰漫性指甲侵犯，伴有變薄、縱嵴 (longitudinal ridging) 與遠端甲裂 (distal nail splitting, onychoschizia)。其他發現包括甲剝離 (onycholysis)、伴「砂紙樣質地」的縱向條紋（onychorrhexis）、甲下過度角化 (subungual hyperkeratosis)，以及萎縮或缺如的甲板（anonychia）。皮膚鏡有助於指甲扁平苔癬的早期診斷，因為早期甲凹陷 (nail pitting) 可能在發展出更典型疾病之前即出現。⁹⁹ 伴有顯著發炎的疾病可導致甲喪失與瘢痕。翼狀胬肉 (Pterygium) 或甲上皮 (eponychia) 向前生長並黏附於近端甲板，是侵犯甲母質 (matrix) 的指甲扁平苔癬的典型發現。背側翼狀胬肉 (Dorsal pterygium) 是一個不可逆的過程，若作為主要臨床發現出現，則治療很可能不會改善。甲床 (nail bed) 的侵犯導致甲板抬升與甲裂。粗糙甲 (Trachyonychia) 或指甲均勻粗糙，常影響全部 20 個指甲，並遵循緩慢的病程。指甲特發性萎縮的特徵為突然發病與快速進行性的指甲變薄，隨後喪失與瘢痕形成，伴有或不伴有背側翼狀胬肉。後兩種型式的指甲扁平苔癬在兒童中較常見。¹⁰⁰ 孤立性指甲扁平苔癬的鑑別診斷包括乾癬、甲癬 (onychomycosis)、圓禿 (alopecia areata)、異位性皮膚炎 (atopic dermatitis)，以及罕見的免疫大疱性疾病。
反向扁平苔癬 (Inverse Lichen Planus)： 扁平苔癬的反向型態罕見，其特徵為紅棕色、離散的丘疹與平頂斑塊。反向扁平苔癬常侵犯屈側區域，包括腋窩、乳房下區域與腹股溝。肘前與膕窩 (popliteal) 區域可能罕見地受侵犯。反向扁平苔癬的發現常為孤立性，其他源自外胚層組織的侵犯不常見。反向扁平苔癬最常報告於白人、亞洲人，以及近期的突尼西亞人。¹⁰¹ 與色素性扁平苔癬不同，它沒有日曬部位的侵犯，某些人偏好用反向色素性扁平苔癬 (lichen planus pigmentosus inversus) 一詞。
掌蹠扁平苔癬 (Palmoplantar Lichen Planus)： 掌蹠扁平苔癬是一種罕見、難以診斷的扁平苔癬型式。約 25% 患有掌蹠扁平苔癬的個體有其他皮膚侵犯區域，在有蹠部疾病者中最常見於前脛部與踝部。¹⁰² 掌蹠扁平苔癬的特徵為搔癢、紅紫色、鱗屑性斑塊，伴有或不伴有過度角化。由於手掌與腳掌皮膚的厚度，Wickham 紋缺如。可見四種掌蹠扁平苔癬型態：斑塊型、點狀 (punctate)、瀰漫性角皮症 (diffuse keratoderma) 與潰瘍型。病灶常見於足部的內側蹠弓（見圖 32-5）以及手部的大魚際 (thenar) 與小魚際 (hypothenar) 隆起（圖 32-13）。可見黃色、緊實的角化性丘疹或丘疹結節，位於手指與手部表面的側緣。指尖侵犯不常見，若存在，則提高了原發性或合併皮膚炎的可能性。病灶常呈現胼胝樣 (callus-like) 外觀，伴有淡淡的紫色色調與發炎暈 (inflammatory halo)。鑑別診斷包括乾癬、疣、胼胝、汗孔角化症 (porokeratosis)、過度角化性皮膚炎或濕疹、癬 (tinea) 或續發性梅毒。
特殊型 (SPECIAL FORMS)
藥物誘發性扁平苔癬 (Drug-Induced Lichen Planus)： 扁平苔癬樣或苔癬樣藥物疹 (lichenoid drug eruptions) 是一組與扁平苔癬相同或相似的皮膚反應。苔癬樣藥物疹已被報告發生於攝入、接觸或吸入某些化學物質之後（表 32-2）。¹⁰³ 它們可能局限或泛發，伴有濕疹性丘疹與斑塊。脫屑的程度不一。它們常表現出色素沉著與禿髮。Wickham 紋罕見。皮疹常對稱地分布於軀幹與四肢，較少侵犯屈側（圖 32-14）。
下表（表 32-2）列出可誘發扁平苔癬與苔癬樣藥物疹的藥劑：
| 類別 | 藥劑 |
|---|---|
| 最可能 (Most Likely) | 金鹽 (Gold salts)；β 阻斷劑 (β-Blockers)；抗瘧藥 (Antimalarials)；利尿劑（thiazides、furosemide、spironolactone）；Penicillamine；免疫檢查點抑制劑（pembrolizumab、nivolumab、ipilimumab） |
| 較不可能 (Less Likely) | 血管收縮素轉化酶抑制劑 (Angiotensin-converting inhibitors)；鈣離子通道阻斷劑 (Calcium channel blockers)；磺醯脲類 (Sulfonylurea)；非類固醇抗發炎藥 (Nonsteroidal antiinflammatory drugs)；Ketoconazole；Tetracycline；Phenothiazine；Sulfasalazine；Carbamazepine；Lithium；抗結核藥劑 (Antituberculosis agents)；碘化物 (Iodides)；放射性顯影劑 (Radiocontrast media)；放射治療 (Radiotherapy)；抗乾癬治療：etanercept、infliximab、adalimumab；TNFα 抑制劑（etanercept、infliximab、adalimumab、certolizumab） |
| 扁平苔癬的接觸誘發物 (Contact Inducers) | 彩色底片顯影劑 (Color film developers)；牙科修復材料 (Dental restoration materials)；麝香葵子麝香 (Musk ambrette)；鎳 (Nickel)；金 (Gold) |
| 扁平苔癬與苔癬樣藥物疹的光誘發物 (Photo Inducers) | 5-Fluorouracil；Carbamazepine、chlorpromazine、diazoxide；Ethambutol；Pyritinol；Quinine；Quinidine；Tetracycline；Thiazide；Furosemide |
| 口腔扁平苔癬與苔癬樣藥物疹的誘發物 (Inducers of Oral LP) | Allopurinol；血管收縮素轉化酶抑制劑；Cyanamide；牙科修復材料；汞、銀、金 (Mercury, silver, gold)；Ketoconazole；非類固醇抗發炎藥；Penicillamines；磺醯脲類；Interferon-α 與 ribavirin |
黏膜的侵犯罕見，並與特定藥物和化學物質相關。光分布型態 (photodistributed pattern) 也與特定藥物和化學物質有關。一種苔癬樣藥物疹發生率高的新型藥物類別是免疫檢查點抑制劑——ipilimumab、pembrolizumab 與 nivolumab，它們靶向 CTLA-4 與計畫性細胞死亡-1（programmed cell death-1）。苔癬樣藥物疹是此類藥物最常見的副作用之一，影響 17% 的病人。¹⁰⁴,¹⁰⁵
苔癬樣藥物疹的潛伏期從數月到超過 1 年不等。發病時間取決於劑量、宿主反應、先前暴露與併用藥物。苔癬樣藥物疹的消退情況不一，大多在 3 至 4 個月內消退。例外是金誘發的苔癬樣藥物疹，其消退可能需要數年。對許多藥物而言，疾病的嚴重度與範圍影響清除的速度。偶爾，苔癬樣藥物疹可能間歇性復發。遺傳易感性可能很重要，尤其在復發病例與涉及免疫調節藥物（如 INF-α、ipilimumab、pembrolizumab 與 nivolumab）的病例中。苔癬樣接觸性皮膚炎 (Lichenoid contact dermatitis) 可能源自接觸下列化合物，如彩色底片顯影劑、牙科修復物、汞合金（銀、汞、金）與胺基糖苷類 (aminoglycosides)（見「黏膜扁平苔癬」）。¹⁰⁶,¹⁰⁷
口腔苔癬樣皮疹最常與牙科修復金屬（如汞、銀與金）有關。⁷⁹⁻⁸¹,¹⁰⁸
扁平苔癬–紅斑性狼瘡重疊 (Lichen Planus–Lupus Erythematosus Overlap)： 這種扁平苔癬的罕見變異型，其特徵為兼具扁平苔癬與紅斑性狼瘡的特徵。¹⁰⁹,¹¹⁰ 扁平苔癬–紅斑性狼瘡重疊的病灶為紅紫色、萎縮性的斑片與斑塊，伴有色素脫失、微血管擴張 (telangiectasia) 與極少的鱗屑。四肢背側面（特別是手與指甲）最常受影響，病人常發展出甲缺如（圖 32-15）。扁平苔癬與紅斑性狼瘡的典型特徵均缺如。某些個體會進而發展出全身性紅斑性狼瘡 (systemic lupus erythematosus)。實驗室檢查可能發現弱陽性的抗核抗體 (antinuclear antibody)，而傳統組織學與免疫螢光顯示扁平苔癬與紅斑性狼瘡的重疊特徵。扁平苔癬–紅斑性狼瘡重疊的疾病病程常為遷延性且對治療頑固。
扁平苔癬類天疱瘡 (Lichen Planus Pemphigoides)： 扁平苔癬類天疱瘡兼具扁平苔癬與大疱性類天疱瘡的特徵（圖 32-16）。其致病機轉不明，但被認為是由活躍 LTR 所致角質細胞的液化變性 (liquefactive degeneration)，以及隨後自體抗原 (autoantigens) 的暴露導致抗體形成所引起。某些人認為扁平苔癬類天疱瘡僅是扁平苔癬與大疱性類天疱瘡的共存。然而，有關鍵的臨床與血清學特徵可將真正的扁平苔癬類天疱瘡與合併的扁平苔癬及大疱性類天疱瘡區分開來。首先，扁平苔癬常影響第五至第七個十年的個體，而大疱性類天疱瘡最常在第七個十年之後，但扁平苔癬類天疱瘡最常見於第四至第五個十年的較年輕個體。此外，扁平苔癬類天疱瘡的水疱可能發生在苔癬樣病灶之上，以及外觀正常的皮膚上。
扁平苔癬類天疱瘡的預後良好，並對傳統治療有反應。¹¹¹ 最後，大疱性類天疱瘡抗原 180（bullous pemphigoid antigen 180, BPAG180）的威斯康辛醫學院第 4 功能域（Medical College of Wisconsin domain 4, MCW-4）似乎是扁平苔癬類天疱瘡所獨有的。¹¹² 鑑別診斷中的主要考量是大疱性扁平苔癬 (bullous lichen planus)，可透過血清學與免疫螢光加以區分。已有藥物誘發性扁平苔癬類天疱瘡的描述。¹¹³
慢性苔癬樣角化病（Keratosis Lichenoides Chronica, Nekam 病）： 慢性苔癬樣角化病（keratosis lichenoides chronica, KLC）或 Nekam 病，是一種罕見的皮膚病，具有獨特的臨床與組織學特徵。臨床上，KLC 與扁平苔癬不同，其特徵為苔癬樣、角化性的丘疹與斑塊，呈脂漏性分布，並具有特徵性的線狀或網狀型態。¹¹⁴ 其他侵犯部位包括手掌與腳底。個別病灶傾向以毛囊與毛囊漏斗 (infundibulo) 為中心。皮疹常無症狀且對治療頑固。組織學上，KLC 的特徵為活躍的 LTR，並常顯示角化不全伴結痂中的嗜中性球。¹¹⁵ KLC 的診斷應審慎做出，因為其他疾病（如扁平苔癬、單純苔癬 lichen simplex 與紅斑性狼瘡 LE）可能表現出相似的反應型態。¹¹⁵
苔癬樣移植物對抗宿主疾病 (Lichenoid Graft versus Host Disease)： 慢性 GVHD 傳統上被認為發生於移植後 100 天，並可能表現為皮膚炎性、硬皮病樣 (sclerodermoid) 或苔癬樣皮疹，可能與扁平苔癬無法區分。較新的 GVHD 共識定義聚焦於臨床與時序特徵，包括典型急性 GVHD、發生於 100 天後的持續性、復發性或晚發性急性 GVHD、典型慢性 GVHD 與重疊症候群。¹¹⁶ GVHD 由具免疫能力的供體細胞攻擊快速分裂的組織（如肝臟、胃腸道與皮膚）所引起。雖然機制尚未完全理解，但各種型式的 GVHD 在致病機轉上似乎不同。由於對 GVHD 的理解相對優於扁平苔癬，且有明確的自體抗原驅動同種異體免疫反應，我們將簡要討論其機制。急性 GVHD 由 Th2 細胞激素訊號驅動，而慢性 GVHD 由 Th1/Th17 訊號以及增加數量的產生 IFN-γ 與 IL-17 的細胞毒性 CD8 陽性 T 細胞所驅動。¹¹⁷ 支持此理論的是，缺乏 IL-17 受體的小鼠無法發展出 GVHD。¹¹⁸ 此外，具治療潛力的令人振奮的新研究指出 IL-17 阻斷在 Th17 細胞轉分化 (transdifferentiation) 為 CD4 陽性調節性 T 細胞中的可能角色。¹¹⁹ 相似的標靶可能在頑固性扁平苔癬中有用。臨床上，苔癬樣 GVHD 的特徵為典型的苔癬樣丘疹，伴有頭頸部顯著的毛囊侵犯以及口腔侵犯。¹²⁰ 甲剝離與瘢痕性禿髮可能是顯著特徵。組織病理學上，苔癬樣 GVHD 常與扁平苔癬無法區分；然而，衛星細胞壞死 (satellite cell necrosis)、漿細胞 (plasma cells) 與嗜酸性球可能是診斷的細微線索。¹²¹
苔癬樣角化病 (Lichenoid Keratosis)： 苔癬樣角化病常由單一、無搔癢、棕色至紅色、鱗屑性平頂斑塊組成，位於四肢的日曬皮膚。¹²² 苔癬樣角化病在臨床上很容易與扁平苔癬區分。這些病灶在組織學上可能與扁平苔癬相同；然而，它們可能有一些區分特徵，如角化不全或殘存的痣樣斑 (remnant lentigo)、脂漏性角化症 (seborrheic keratosis) 或日光性角化症 (actinic keratosis)。
苔癬樣皮膚炎 (Lichenoid Dermatitis)： 苔癬樣皮膚炎描述一種具有非典型苔癬樣特徵以及海綿狀水腫 (spongiosis) 的反應型態。一項對 62 名苔癬樣皮膚炎病人的研究，在進一步的臨床、血清學與組織病理學分析後得出了替代診斷。苔癬樣皮膚炎的鑑別診斷包括皮膚炎、藥物疹、紅斑性狼瘡、扁平苔癬與皮膚 T 細胞淋巴瘤。¹²³ 額外的特徵（特別是肉芽腫形成 granuloma formation）將鑑別診斷擴展至包括藥物疹（包括 31% 的假性淋巴瘤 pseudolymphoma）、肝膽疾病、內分泌病變（糖尿病與甲狀腺炎）、類風濕性關節炎 (rheumatoid arthritis)、克隆氏病 (Crohn disease) 與感染（占 28%）。¹²⁴
相關發現 (RELATED FINDINGS)
見表 32-3。扁平苔癬與肝臟疾病相關，如自體免疫性慢性活動性肝炎 (autoimmune chronic active hepatitis)、原發性膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis, PBC）與病毒後慢性活動性肝炎。PBC 的關聯無論是否使用 penicillamine 都可觀察到。C 型肝炎病毒（hepatitis C virus, HCV）與扁平苔癬在某些流行地區（東亞與東南亞、南美洲、中東與南歐）有關聯，但在其他地區（北美洲、南亞與非洲）則無。¹²⁵,¹²⁶ 在南歐的扁平苔癬病人中，HCV 的盛行率為 16% 至 29%。¹²⁷,¹²⁸ 在患有口腔扁平苔癬與肝臟疾病的病人中，特定族群的 HCV 比率顯著較高（78% 對 3%）。HCV 與純皮膚扁平苔癬無明確關聯。¹²⁹ 可能有特定的未辨識遺傳因子促成這種共同發生，因為大型 HCV 研究並未發現扁平苔癬是常見發現。¹³⁰ HCV 與口腔扁平苔癬的異質性可能與人類白血球抗原-DR6（human leukocyte antigen-DR6, HLA-DR6）單倍型有關，該單倍型見於兩種疾病的流行地區。¹³¹,¹³² B 型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）與扁平苔癬之間無強烈的連結。¹³³
下表（表 32-3）列出常與扁平苔癬相關的疾病：
| 與扁平苔癬相關的疾病 |
|---|
| C 型肝炎病毒 (Hepatitis C virus) |
| 自體免疫性慢性活動性肝炎 (Autoimmune chronic active hepatitis) |
| 原發性膽汁性肝硬化 (Primary biliary cirrhosis) |
| 病毒後慢性活動性肝炎 (Postviral chronic, active hepatitis) |
| 血脂異常 (Dyslipidemia) |
| 代謝症候群 (Metabolic syndrome) |
| 甲狀腺功能低下症 (Hypothyroidism)ᵃ |
| 硬化性萎縮性苔癬 (Lichen sclerosus et atrophicus)ᵇ |
| 全身性紅斑性狼瘡 (Systemic lupus erythematosus) |
| 修格蘭氏症 (Sjögren disease) |
| 皮肌炎 (Dermatomyositis) |
| 白斑 (Vitiligo) |
| 圓禿 (Alopecia areata) |
ᵃ毛髮扁平苔癬 (Lichen planopilaris)。
ᵇ口腔扁平苔癬 (Oral lichen planus)。
患有扁平苔癬的病人已被報告有較高的血脂異常率，並較健康個體帶有更多的心臟危險因子。¹³⁴⁻¹³⁶
代謝症候群似乎在患有口腔扁平苔癬的個體中較常見。¹³⁷ 甲狀腺功能障礙（最常見為甲狀腺功能低下症）見於高達 34% 的毛髮扁平苔癬病人。¹³⁸ 硬化性萎縮性苔癬見於高達 16% 的口腔扁平苔癬病人；然而，患有硬化性萎縮性苔癬的個體並無罹患口腔扁平苔癬的相關風險。⁹⁰,¹³⁹ 近期的族群研究在台灣族群中發現扁平苔癬與自體免疫疾病之間的關聯，包括全身性紅斑性狼瘡、修格蘭氏症、皮肌炎、白斑與圓禿。¹⁴⁰
與內臟惡性腫瘤相關的扁平苔癬病例，可能代表副腫瘤性自體免疫多器官症候群的一種表現。
惡性轉化 (MALIGNANT TRANSFORMATION)
關於口腔扁平苔癬本身是否帶有惡性潛能一直存在相當大的爭議。⁷⁷,¹⁴¹ 目前認為惡性轉化的風險很低。增加發展出口腔癌可能性的危險因子為長期存在的疾病、糜爛性或萎縮性型式、菸草使用，以及可能的食道侵犯。此外，致癌性的 HPV 亞型（包括第 16 型）在口腔扁平苔癬中較常見，可能部分解釋了惡性風險。¹⁴²
報告的 SCC 發展率各不相同：美國口腔扁平苔癬的 0.8%、英國的 1.9%、中國的 0.6% 與瑞典族群的 1%。⁷⁷,¹⁴³⁻¹⁴⁵ 這些病例的大多數為原位癌 (in situ carcinoma) 或具微侵襲型態。最常見的癌症部位為舌（圖 32-17），其次為頰黏膜、牙齦，以及罕見的唇。臨床上，病灶表現為硬結、不癒合的潰瘍，或具角化性表面的外生性 (exophytic) 病灶。也可見紅色萎縮性斑塊，並常與原位疾病相關。晚期病例可能導致淋巴結轉移甚至死亡。在皮膚扁平苔癬中未觀察到整體惡性風險增加。¹⁴⁵ 有罕見的病例報告指出皮膚 SCC 發生於長期存在的扁平苔癬病灶中。危險因子包括：肥厚性或疣狀扁平苔癬、位於下肢、砷 (arsenic) 或 X 光暴露史，以及長期存在的疾病（平均 12 年）。¹⁴⁵
診斷 (DIAGNOSIS)
扁平苔癬的診斷主要為臨床診斷。然而，在臨床特徵非典型或重疊的病例中，可能需要組織病理學診斷。在水疱大疱性疾病或糜爛性疾病的病例中，可能需要免疫螢光（DIF）、間接免疫螢光（IIF）與酵素連結免疫吸附分析法（enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA），以與免疫大疱性疾病區分。實驗室檢查並非必需，且主要聚焦於相關的併發症，並應作為年齡特異性篩檢的一部分，以降低甲狀腺與心臟疾病等疾病的風險。
輔助檢查 (SUPPORTIVE STUDIES)
實驗室檢查 (LABORATORY TESTING)
見表 32-4。扁平苔癬中未見特定的實驗室分析異常。總白血球計數與淋巴球可能下降。這可能與細胞激素活化以及細胞向皮膚或其他組織腔室的局部運輸有關。在口腔疾病的病例中，應排除過敏性接觸性皮膚炎，因為口腔接觸性口炎 (oral contact stomatitis) 可能與扁平苔癬外觀相同。⁸⁰,¹⁴⁶⁻¹⁴⁸ 對汞、金、鉻酸鹽 (chromate)、調味劑 (flavoring agents)、丙烯酸酯 (acrylate) 與硫柳汞 (thimerosal) 的敏感性是常見的致敏物。
下表（表 32-4）列出扁平苔癬應考慮的實驗室檢查：
| 應考慮的實驗室檢查 |
|---|
| 全血球計數 (Complete blood count) |
| 貼布試驗 (Patch testing)ᵃ |
| 血脂檢查 (Lipid panel) |
| 甲狀腺功能檢查 (Thyroid function tests)ᵇ |
| 抗甲狀腺過氧化酶抗體 (Antithyroid peroxidase antibodies) |
| 抗甲狀腺球蛋白抗體 (Antithyroglobulin antibodies) |
| C 型肝炎病毒檢測 (Hepatitis C virus testing)ᶜ |
ᵃ特別針對口腔扁平苔癬。
ᵇ針對毛髮扁平苔癬。
ᶜ針對流行地區；口腔扁平苔癬。
迴避這些臨床上相關的致敏物可使疾病改善。與對照組相比，血脂異常在扁平苔癬病人中較常見，並應作為正常預防性照護的一部分加以檢測。¹³⁴,¹³⁵,¹³⁷,¹⁴⁹ 此外，在毛髮扁平苔癬的病例中，應考慮檢測相關的甲狀腺異常，包括甲狀腺刺激素 (thyroid-stimulating hormone)、抗甲狀腺過氧化酶抗體與抗甲狀腺球蛋白抗體。¹³⁸
HCV 檢測在扁平苔癬中具爭議性，應考慮對患有口腔疾病者、有 HCV 危險因子者（肝功能升高、靜脈注射藥物使用、1992 年之前的輸血史與高風險性行為），以及流行地區（東亞與東南亞、南美洲、中東與南歐）盛行率大於 7% 者進行檢測。¹⁵⁰
病理學 (PATHOLOGY)
扁平苔癬的兩個主要病理發現為基底層表皮角質細胞損傷與苔癬樣介面淋巴球反應 (lichenoid-interface lymphocytic reaction)。典型變化見於已確立的皮膚病灶。¹⁵¹ 典型扁平苔癬的特徵為 DEJ 處緻密、連續、帶狀的淋巴組織球性 (lymphohistiocytic) 浸潤（圖 32-18）。此濃厚的浸潤可導致 DEJ 的消失 (effacement)。角化不全與嗜酸性球缺如。表皮變化包括過度角化、楔形的顆粒層增多 (hypergranulosis) 區域，以及類似鋸齒狀 (sawtooth pattern) 的表皮腳 (rete ridges) 延長。在 DEJ 處可見多個凋亡細胞或膠樣透明 (colloid-hyaline, Civatte) 小體。嗜酸性的膠樣小體 (colloid bodies) 存在於乳突真皮 (papillary dermis)。嗜酸性球在典型扁平苔癬中缺如，但見於三分之二的苔癬樣藥物疹中，並在 20.6% 的肥厚性扁平苔癬病例中可見顯著數量。¹⁵²⁻¹⁵⁴ 黑色素色素沉著 (Melanin pigmentation) 必然存在，並在膚色較深個體的較舊、消退中病灶以及色素性扁平苔癬中更為明顯。表皮分離成小裂隙（Max Joseph 裂隙形成）見於 20% 的病例。晚期疾病的特徵為萎縮的表皮、表皮腳的消失、偶見的膠樣小體、真皮纖維化與噬黑素細胞 (melanophages)。當膠樣小體數量很少時，與異色症 (poikiloderma) 的區分可能非常困難。肥厚性扁平苔癬的特徵為過度角化、棘層肥厚 (acanthosis)、乳突瘤病 (papillomatosis)，以及真皮中增厚的膠原束（圖 32-19）。肥厚性扁平苔癬可能被誤認為 SCC；因此，需要良好的臨床病理相關性以避免不當的治療。¹⁵⁵ 如前所述，嗜酸性球在肥厚性病灶中較常見。¹⁵²
黏膜病灶傾向有較不具特異性的變化，且生殖器疾病常難以定論。角化不全與顆粒層缺如在黏膜部位常見，且漿細胞常顯著。毛髮扁平苔癬的特徵為毛囊周圍的淋巴組織球性發炎反應，伴有毛囊周圍纖維化、瘢痕與毛囊萎縮。最初的發炎位於峽部 (isthmus) 與漏斗部 (infundibulum) 的層級，並不侵犯下段。¹⁵⁶
DIF 研究聚焦於口腔疾病，並在 62% 至 75% 的病例中顯示陽性發現，DEJ 處有眾多凋亡細胞（60%）以免疫球蛋白 M（immunoglobulin M, IgM）染色，偶爾以 IgG 與 IgA 染色（圖 32-20）。¹⁵⁷ DEJ 處纖維蛋白原的蓬亂沉積 (Shaggy deposition) 見於 55% 至 70% 的病例。¹⁵⁷,¹⁵⁸ 扁平苔癬的判讀標準要求基底膜帶纖維蛋白原與膠樣小體，並具一個或多個共軛物 (conjugates)（梅約診所標準 Mayo Clinic criteria）。¹⁵⁷ 多種免疫球蛋白（IgG、A 與 M）共軛物以及免疫球蛋白的顆粒狀基底層沉積在 LE 中較常見，當存在多種共軛物時，應對扁平苔癬的診斷存疑。¹⁵⁹
口腔扁平苔癬的 DIF（敏感度 61% 與特異度 96%）不如蘇木精與伊紅（敏感度 84% 與特異度 93%）以及臨床印象（敏感度 74% 與特異度 87%）。¹⁵⁷ 這些發現強調了臨床檢查與常規組織學在典型扁平苔癬中的重要性。DIF 在非典型疾病中有其角色，並是潰瘍性與水疱大疱性扁平苔癬變異型診斷的先決條件。切片的位置在扁平苔癬中極為重要，並因扁平苔癬亞型而異。皮膚扁平苔癬切片的最佳位置在近端軀幹，並避免遠端四肢。¹⁵⁸ 以皮膚鏡引導的毛髮扁平苔癬切片，顯示毛囊周圍紅斑與鱗屑的關鍵特徵，在 95% 的病例中導致確定診斷。¹⁶⁰ 指甲疾病的切片應以皮膚鏡引導，並應聚焦於所涉及的潛在結構。粗糙甲與甲凹陷的存在應引導甲母質切片，色甲 (chromonychia)、甲板碎裂、線狀出血 (splinter hemorrhage)、甲剝離與甲下碎屑應引導甲床切片。⁹⁹ 對 DIF 而言，最高的敏感度在口底與舌腹側。用於 DIF 的口腔切片標本可取自距病灶最遠 1 cm 處（包括無毛皮膚 glabrous skin），而不降低敏感度，且不應被切開。¹⁵⁸,¹⁶¹,¹⁶²
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
扁平苔癬的鑑別診斷相當廣泛。較實用的方法是檢視個體的年齡、原發病灶的型態與侵犯部位（表 32-5）。
下表（表 32-5）依型態、年齡與特殊部位列出扁平苔癬的鑑別診斷：
| 分類 | 鑑別診斷 |
|---|---|
| 型態與年齡 (Morphology and Age) | |
| 典型 (Classic) | 乾癬、苔癬樣藥物疹、慢性單純苔癬 (lichen simplex chronicus)、慢性皮膚紅斑性狼瘡、移植物對抗宿主疾病、續發性梅毒、玫瑰糠疹 (pityriasis rosea)、蕈狀肉芽腫 |
| 環狀 (Annular) | 環狀肉芽腫 (granuloma annulare)、體癬 (tinea corporis) |
| 線狀 (Linear) | 單側性母斑 (nevus unius lateris)、線狀苔癬、線狀表皮母斑、乾癬、達瑞氏病 |
| 肥厚性 (Hypertrophic) | 慢性單純苔癬、結節性癢疹 (prurigo nodularis)、苔癬樣澱粉樣變性 (lichen amyloidosis)、卡波西氏肉瘤 (Kaposi sarcoma)、鱗狀細胞癌、乾癬 |
| 萎縮性 (Atrophic) | 硬化性苔癬 (lichen sclerosus)、皮膚紅斑性狼瘡、異色症、蕈狀肉芽腫、硬斑病 (morphea) |
| 水疱大疱性 (Vesiculobullous) | 扁平苔癬類天疱瘡、搔癢性大疱性表皮鬆解症 (epidermolysis bullosa pruriginosa)、尋常性天疱瘡 (pemphigus vulgaris)、大疱性類天疱瘡、大疱性澱粉樣變性 (bullous amyloidosis) |
| 毛囊性 (Follicular) | 亮苔癬 (lichen nitidus)、棘狀苔癬 (lichen spinulosa)、毛囊性乾癬、毛孔紅糠疹 (pityriasis rubra pilaris) |
| 兒童 (Childhood) | 亮苔癬、線狀苔癬、苔癬樣糠疹 (pityriasis lichenoides)、兒童丘疹性肢端皮膚炎 (papular acrodermatitis of childhood)、青少年環狀苔癬樣皮膚炎 (annular lichenoid dermatitis of youth)、蕈狀肉芽腫、摩擦性苔癬樣皮疹 (frictional lichenoid eruption) |
| 特殊部位 (Special Sites) | |
| 指甲 (Nail) | 乾癬、甲癬、圓禿、異位性皮膚炎 |
| 生殖器 (Genital) | 乾癬、脂漏性皮膚炎、固定性藥物疹 (fixed drug eruption) |
| 手掌與腳底 (Palms and soles) | 續發性梅毒、多形性紅斑 (erythema multiforme) |
| 頭皮 (Scalp) | 瘢痕性禿髮、紅斑性狼瘡、發炎性毛囊炎、圓禿、瘢痕性類天疱瘡、脫毛性棘狀毛囊角化症 (keratosis follicularis spinulosa decalvans) |
| 黏膜 (Mucosal) | 尋常性天疱瘡、瘢痕性類天疱瘡、大疱性類天疱瘡、後天性大疱性表皮鬆解症 (epidermolysis bullosa acquisita)、副腫瘤性自體免疫多器官症候群或副腫瘤性天疱瘡、念珠菌病 (candidiasis)、紅斑性狼瘡、白色角化病、續發性梅毒、創傷性斑片、慢性潰瘍性口炎 (chronic ulcerative stomatitis)、多形性紅斑 |
臨床病程與預後 (CLINICAL COURSE AND PROGNOSIS)
大多數皮膚扁平苔癬在一至兩年內消退，並可能伴有復發。復發見於高達 20% 的病例，但在泛發性皮膚疾病中較常見。⁵⁴,¹⁶³ 疾病持續時間取決於侵犯的範圍與部位。一般而言，泛發性疾病傾向消退較快。疾病持續時間由短至長依序為：泛發性皮膚、非泛發性皮膚、皮膚與黏膜、黏膜、肥厚性與毛髮扁平苔癬。¹⁶⁴ 口腔疾病的平均持續時間為 5 年，而肥厚性與頭皮疾病常為持續不緩解。在較高的 Fitzpatrick 皮膚類型中，發炎後變化表現為顯著、持續的色素異常。
治療 (TREATMENT)
扁平苔癬的治療對醫師與病人雙方而言都具挑戰性且令人氣餒。由於其能侵犯多種源自外胚層的組織，扁平苔癬可能需要包含皮膚科醫師、牙科醫師、婦科醫師，以及偶爾耳鼻喉科醫師、腸胃科醫師與眼科醫師的多學科合作。治療的目標是將病態降至最低並改善病人的生活品質。治療選項與治療的潛在風險應與疾病的範圍及嚴重度權衡。應停用可能加重病情的藥物、將創傷降至最低，並減少微生物過度生長。扁平苔癬治療的基本概念在過去十年間大致維持不變。治療主要分為皮膚導向 (skin-directed) 與全身性藥劑。針對各種外胚層組織的治療也相似。幾乎所有這些藥劑都以抑制免疫反應的方式作用。迄今為止，扁平苔癬尚無疾病特異性藥物。然而，Janus 激酶（Janus kinase, JAK）抑制劑靶向 CD8-Tc 細胞，代表苔癬樣疾病（包括扁平苔癬）一種潛在的疾病特異性治療。¹⁶⁵ JAK 抑制劑已成功治療頑固性皮肌炎、圓禿與白斑。¹⁶⁶⁻¹⁶⁸ 本節提供扁平苔癬及其變異型治療一般方法的簡要概述。
皮膚扁平苔癬 (CUTANEOUS LICHEN PLANUS)
皮膚導向治療 (SKIN-DIRECTED THERAPIES)
局部皮質類固醇 (Topical Corticosteroids)： 儘管臨床試驗很少，高效價局部皮質類固醇仍被視為局限性皮膚扁平苔癬的一線治療。在肥厚性扁平苔癬的病例中，可能需要封閉 (occlusion) 以增加滲透。皮膚扁平苔癬中唯一比較 calcipotriene 與 betamethasone valerate（每日兩次共 12 週）的隨機對照試驗發現兩種治療之間無差異。¹⁶⁹ 若每日兩次塗抹 2 至 4 週未觀察到反應，應考慮更換為更高效價的皮質類固醇或病灶內注射。¹⁷⁰
局部鈣調神經磷酸酶抑制劑 (Topical Calcineurin Inhibitors)： 尚無在皮膚扁平苔癬中使用局部鈣調神經磷酸酶抑制劑的試驗。然而，口腔扁平苔癬的臨床資料顯示局部鈣調神經磷酸酶抑制劑可能是扁平苔癬最有效的局部治療。塗抹 tacrolimus 0.1% 軟膏與 0.05% clobetasol 一樣有效。¹⁷¹ 由於成本，局部鈣調神經磷酸酶抑制劑是二線局部藥劑，並常在局限性皮膚扁平苔癬的頑固病例中與局部類固醇合併使用。局部皮質類固醇與鈣調神經磷酸酶抑制劑的合併使用常使人得以逐步減少局部皮質類固醇並將類固醇萎縮 (steroid atrophy) 的可能性降至最低。
病灶內皮質類固醇 (Intralesional Corticosteroids)： 病灶內皮質類固醇（5 至 10 mg/mL，每月注射）在頑固性與肥厚性扁平苔癬中可能高度有效。然而，應謹慎以防止過度創傷而避免同形反應。由於復發風險，病灶內皮質類固醇應總是與局部治療或額外的類固醇節省 (corticosteroid-sparing) 藥劑合併使用。
光照治療 (Phototherapy)： 光照治療已成功用於許多皮膚發炎性疾病。樹突狀細胞（DCs）的紫外線 B（ultraviolet B, UVB）暴露損害其與 T 細胞的交互作用、改變細胞激素表現，並導致 T 細胞抑制與凋亡。¹⁷²,¹⁷³ UVB 每週三次直至緩解，緩解後在 3 至 6 週內減量，緩解率為 70%，且 85% 的病人在 34 個月時維持緩解。¹⁷⁴ 短療程的口服皮質類固醇合併 UV 光治療對泛發性皮膚扁平苔癬高度有效。窄頻 UVB（narrow-band UVB, 311 nm）在扁平苔癬中同樣有效，並已大致取代 UVA、補骨脂素加 UVA（psoralen plus UVA, PUVA）與 UVB 光照治療。¹⁷⁵
全身性治療 (SYSTEMIC THERAPIES)
對嚴重、更遷延性的扁平苔癬常需全身性藥物。口服皮質類固醇常為一線全身性治療。二線、類固醇節省藥劑為 sulfasalazine、metronidazole、acitretin、抗瘧藥（hydroxychloroquine 與 chloroquine）、methotrexate、mycophenolate mofetil（MMF）與 azathioprine（較不偏好的二線藥劑）。由於其副作用特性，cyclosporine 被視為三線類固醇節省藥劑。在二線藥劑中，特定藥劑對特定扁平苔癬變異型更有效，這將在稍後概述。一般而言，更特異性靶向淋巴球的藥物（methotrexate、MMF 與 azathioprine）在頑固性與潰瘍性疾病中效用較高，但間接作用於淋巴球（sulfasalazine 與 metronidazole）或細胞分化（acitretin）的藥物則分別對泛發性疾病與肥厚性疾病更有效。
全身性皮質類固醇 (Systemic Corticosteroids)： 用於皮膚扁平苔癬的全身性皮質類固醇僅在一項研究中被報告，6 個月時反應率 90%、復發率 32%。¹⁷⁶ 扁平苔癬常在治療的 4 至 6 週內對 0.3 mg/kg 至 1 mg/kg 的口服 prednisone 有反應，並需要 4 至 6 週的減量。根據我們的臨床經驗，全身性皮質類固醇高度有效，並在達到快速疾病控制方面有其角色，但與停藥後高復發率相關。因此，口服應總是與局部治療或額外的類固醇節省藥劑合併使用。不建議長期單用口服皮質類固醇。
Sulfasalazine： Sulfasalazine（初始劑量 1 g/day，每 3 天增加 0.5 g 至最高 2.5 g/day）對扁平苔癬具有最高層級的療效證據，治療組在 6 週時泛發性扁平苔癬的皮膚病灶改善 83%，搔癢改善 91%。¹⁷⁷,¹⁷⁸ Sulfasalazine 可能發生顆粒球缺乏症 (agranulocytosis) 與肝功能升高；因此，在藥物啟始期間監測這些實驗室檢查很重要。
Metronidazole： 一項口服 metronidazole（250 mg 每日三次共 12 週）的開放標籤研究顯示在 3 個月追蹤時反應率 74%。¹⁷⁹ 也已報告替代劑量（500 mg 每日兩次共 20 至 60 天）成功。¹⁸⁰ 根據我們的經驗，metronidazole 在泛發性皮膚扁平苔癬中更有效。由於其副作用特性，metronidazole 常被視為一線非免疫抑制性全身藥劑；然而，應警告病人並監測可能的感覺性周邊神經病變 (sensory peripheral neuropathy)。¹⁸¹
Acitretin： 一項 acitretin（30 mg/day 共 8 週）的雙盲、安慰劑對照試驗顯示 64% 的個體有顯著改善。¹⁸² 皮膚黏膜副作用與高血脂常見。根據我們的經驗，acitretin 對肥厚性扁平苔癬高度有效。局部維 A 酸 (Topical retinoids) 在皮膚扁平苔癬中價值有限。
抗瘧藥 (Antimalarials)： Chloroquine 已被報告對皮膚扁平苔癬有效。¹⁸³,¹⁸⁴ Hydroxychloroquine 已被報告對口腔扁平苔癬、毛髮扁平苔癬與光照性扁平苔癬有效。¹⁸⁵⁻¹⁹⁰ 然而，鑑於其良好的副作用特性，hydroxychloroquine（200 至 400 mg [最高 6.5 mg/kg 理想體重] 共 6 至 12 個月）常被用作皮膚扁平苔癬的二線藥劑與光照性扁平苔癬的一線藥劑。
Methotrexate： Methotrexate 已被證明對更難治的疾病以及特定型式的疾病（包括肥厚性扁平苔癬與毛髮扁平苔癬）有益。近期非隨機、前瞻性資料顯示 methotrexate（15 至 20 mg 每週共 4 至 24 週）高度有效，58% 至 91% 的病例達到完全反應。¹⁹¹⁻¹⁹³ Methotrexate 有用且具成本效益，是偏好的二線全身藥劑。
黴酚酸酯與 Azathioprine (Mycophenolate Mofetil and Azathioprine)： 口服 MMF 與 azathioprine 都常用於頑固性皮膚扁平苔癬。MMF，2 至 3 g/day 分次給予，對頑固病例有效；然而，臨床反應延遲，且啟始期間常需要輔助性口服皮質類固醇。¹⁹⁴ Azathioprine 已被報告對頑固性扁平苔癬有效；然而，由於其對 T 與 B 淋巴球的抑制效應與其耐受性問題，我們將其保留為較不偏好的二線藥劑。¹⁹⁵
Cyclosporine： Cyclosporine 已被報告在 3 至 10 mg/kg/day 的劑量有效；然而，較低劑量 1.0 mg/kg/day 至 2.5 mg/kg/day 可能達到疾病緩解。¹⁹⁶ 停用 cyclosporine 後扁平苔癬的頻繁復發以及其長期副作用，限制了它在慢性扁平苔癬中的使用。
其他治療 (Other Therapies)： TNF-α 抑制劑、apremilast、trimethoprim–sulfamethoxazole、griseofulvin、itraconazole、terbinafine、tetracyclines、雷射、IFN、alitretinoin、thalidomide 與低劑量肝素 (low-dose heparin) 也都已被報告。
口腔扁平苔癬 (ORAL LICHEN PLANUS)
口腔扁平苔癬治療的基石是良好的口腔衛生並定期進行專業洗牙。¹⁹⁷ 將其他加重因子（如接觸性過敏原、藥物反應）降至最低、減少口腔微生物，並將創傷降至最低，可降低疾病嚴重度以及發作頻率。更換牙科汞合金與金牙科修復物可能有益，即使在貼布試驗結果陰性的病人中也是如此。⁸⁴,⁸⁵ 牙齦病灶的反應可能較不理想。然而，移除與修復應基於疾病嚴重度以及對金屬或假牙侵犯程度的懷疑指數予以個別化。
皮膚導向治療 (SKIN-DIRECTED THERAPIES)
局部皮質類固醇 (Topical Corticosteroids)： 局部類固醇是口腔扁平苔癬的一線治療，整體臨床反應約為 70% 至 80%。使用封閉性材料（如 Orabase）可能緩解與潰瘍性病灶相關的疼痛。雖然扁平苔癬中局部皮質類固醇之間的直接比較很少，但最有益的可能是：0.1% triamcinolone acetonide in Orabase、0.025% 至 0.05% clobetasol-17-propionate in Orabase 與 0.1% fluocinonide 凝膠。¹⁹⁸,¹⁹⁹ 然而，只有 clobetasol 與 fluocinonide 展現出優於安慰劑的明確益處。²⁰⁰ 較高效價的皮質類固醇以及更封閉的製劑導致更快的癒合時間。²⁰¹⁻²⁰³ 然而，臨床醫師與病人必須權衡封閉性軟膏或 Orabase 的益處與塗抹的困難以及不順從的可能性。一般而言，局部皮質類固醇應基於疾病嚴重度每日塗抹兩至六次。一種治療方法是在餐後每日三次對所有受影響區域啟始高至超強效類固醇凝膠，隨後每日兩次使用 tacrolimus 軟膏。皮質類固醇每 2 至 4 週減量至每週兩至三次的維持劑量，而 tacrolimus 持續每日兩次。局部皮質類固醇的主要併發症是黴菌感染，一般而言，效價更強的局部皮質類固醇可見較高的黴菌感染率。因此，建議併用口服 chlorohexidine gluconate 漱口水、局部抗念珠菌藥物或預防性口服 fluconazole。²⁰²,²⁰⁴
局部鈣調神經磷酸酶抑制劑 (Topical Calcineurin Inhibitors)： Pimecrolimus 1% 乳膏對治癒口腔扁平苔癬的糜爛性病灶有效，但對症狀控制無效。¹⁹⁸,²⁰⁵ 統合分析發現 tacrolimus 0.1% 軟膏每日一至四次比 clobetasol propionate 軟膏更有效。¹⁹⁸ 各種製劑的 cyclosporine 已被發現不如 clobetasol 與 triamcinolone 有效。¹⁹⁸,²⁰⁶
由於成本、市售鈣調神經磷酸酶抑制劑以及對複方調劑日益增加的限制，我們建議局部 cyclosporine 作為三線局部藥劑。使用局部鈣調神經磷酸酶抑制劑時短暫的灼熱常見，與局部皮質類固醇的重疊治療可能緩解灼熱感。
維 A 酸 (Retinoids)： 局部 tretinoin 0.05% 至 0.1% 凝膠每日兩次塗抹可能對口腔扁平苔癬有效；然而，由於刺激問題，這是三線局部藥劑，並常與局部皮質類固醇合併使用。²⁰⁷,²⁰⁸
病灶內皮質類固醇 (Intralesional Corticosteroids)： 病灶內 triamcinolone 0.5 mL 的 40 mg/mL，每週一次共 4 週，對口腔扁平苔癬有效。²⁰⁹ 更稀釋的濃度 10 mg/mL，每 1 至 4 週注射，並與局部皮質類固醇合併，高度有效。然而，由於注射的不適與少有良好對照的研究，病灶內治療保留在用盡局部治療之後。
全身性治療 (SYSTEMIC THERAPIES)
口腔扁平苔癬全身性治療的方法與皮膚疾病相似。少數例外是頑固性口腔扁平苔癬中 MMF 與 hydroxychloroquine 較大型的報告系列、口服 acitretin 的療效與雙重益處，以及高比例的醫源性念珠菌感染。一般而言，治療的層級相同；然而，應總是考慮糜爛性與頑固性口腔扁平苔癬中口腔 SCC 風險的增加，並更著重於權衡免疫抑制的風險與疾病控制的益處。基於此，偏好使用具抗增生效應的藥物（如 acitretin）以及免疫抑制性較低的藥劑（如 hydroxychloroquine 與 methotrexate）。
口服皮質類固醇 (Oral Corticosteroids)： 全身性類固醇是口腔扁平苔癬最有效的治療之一，並可在急性惡化中提供快速改善。然而，全身性皮質類固醇尚無隨機臨床試驗。臨床經驗以及前瞻性研究均指出，口服皮質類固醇 1.5 至 2 mg/kg 在 3 至 6 週內減量高度有效。²¹⁰,²¹¹ 基於其他糜爛性與起疱性皮膚疾病的證據，大於 1 mg/kg 的皮質類固醇劑量增加的臨床益處很少，卻大幅增加副作用。使用脈衝式 betamethasone（5 mg，每週連續 2 天共 3 個月）的研究顯示更快速的反應，但無明顯優於局部製劑的長期優勢。²¹² 口服治療應與局部治療或全身性類固醇節省藥劑同時進行，因為病人常在停藥時發作。口腔念珠菌病是口服皮質類固醇常見的併發症，應使用預防措施。
口服維 A 酸 (Oral Retinoids)： 口服 acitretin 對口腔扁平苔癬有效；一項針對嚴重扁平苔癬的研究發現 30 mg/day 共 8 週使三分之二的病例緩解。¹⁸² Acitretin 在較低劑量 25 mg 每週 3 至 7 天也可能有效；然而，口腔扁平苔癬常在停止治療後復發；因此，常需要輔助性局部治療。在一項先驅研究中，口服 alitretinoin 以 30 mg/day 給藥長達 24 週，使 10 名患有嚴重口腔扁平苔癬的病人中有 4 名疾病嚴重度減少 50%。²¹³
抗瘧藥 (Antimalarials)： Hydroxychloroquine（200 至 400 mg [最高 6.5 mg/kg 理想體重] 共 6 個月）作為單一治療對口腔扁平苔癬有效。¹⁸⁶ 儘管其半衰期長，紅斑與疼痛的改善可能在 1 至 2 個月內出現，糜爛的減少在 3 至 6 個月內出現。¹⁸⁶
Methotrexate： Methotrexate 2.5 至 7.5 mg 每週並輔以局部治療，對嚴重、頑固性口腔扁平苔癬有效。²¹⁴ 基於皮膚扁平苔癬的報告與臨床實務，10 至 15 mg 每週更有效且不增加副作用。Methotrexate 的益處可在啟始的 4 至 8 週內出現。Methotrexate 與 MMF 都是類固醇節省藥劑的首選。雖然 MMF 與 methotrexate 在糜爛性疾病中受偏好，口服維 A 酸在非糜爛性與過度角化性疾病中受偏好。鑑於其低成本與相對快速的起效，methotrexate 常是我們偏好的二線全身藥劑。
黴酚酸酯 (Mycophenolate Mofetil)： MMF 2 至 3 g/day 分次給予，使 10 名患有嚴重口腔扁平苔癬的病人中有 6 名緩解。²¹⁵ 值得注意的是，使用 MMF 治療口腔扁平苔癬的臨床改善可能是漸進的，常歷時 3 至 6 個月，且常需要輔助性局部或口服皮質類固醇。由於其耐受性與安全性，MMF 被視為二線全身藥劑。
Cyclosporine： Cyclosporine 在一份兩名病人的報告中被報告有效。¹⁹⁶ Cyclosporine 的劑量在先前皮膚扁平苔癬治療一節中已概述。由於其長期副作用特性，且因無明確證據顯示 cyclosporine 在口腔扁平苔癬中優於 methotrexate 或 MMF，它是三線全身藥劑。
其他治療 (Other Therapies)： 已報告額外的治療，包括 mesalazine、抗生素、hydroxychloroquine、griseofulvin、thalidomide 與 azathioprine，以及非經腸道 alefacept、體外光分離術 (extracorporeal photopheresis)、雷射治療與 PUVA 治療都已被報告為有效。然而，這些治療常有伴隨的副作用或未顯示明確療效。它們保留為三線類固醇節省治療，並應在施行前考慮治療的風險與益處。
毛髮扁平苔癬與額部纖維化禿髮 (LICHEN PLANOPILARIS AND FRONTAL FIBROSING ALOPECIA)
毛髮扁平苔癬尚無隨機對照試驗，且僅有一項對照研究。因此，毛髮扁平苔癬中的許多治療是基於專家意見。²¹⁶ 毛髮扁平苔癬有三種主要亞型；然而，為治療目的，它們將分為毛髮扁平苔癬與額部纖維化禿髮。這些臨床上不同的實體似乎也對不同的治療有反應。²¹⁷
在考慮治療模式時，應將不可逆瘢痕性禿髮的社會心理效應納入考量。雖然毛髮扁平苔癬的致病機轉尚不清楚，但有隆突區 (bulge region) 的破壞，這導致瘢痕。近期研究指出 PPARγ 的缺乏，這可能導致免疫豁免 (immune privilege) 的喪失與瘢痕性禿髮。²⁴ 然而，以 pioglitazone 靶向 PPARγ 顯示出不一的結果，14% 至 73% 的病例停止疾病進展。²¹⁸,²¹⁹
毛髮扁平苔癬 (LICHEN PLANOPILARIS)
皮膚導向治療 (Skin-Directed Therapies)： 毛髮扁平苔癬的一線治療為中至高效價的局部皮質類固醇，平均反應率 53%。¹⁵⁶,²¹⁷,²²⁰ 確定局部鈣調神經磷酸酶抑制劑療效的資料有限，但其在皮膚與口腔扁平苔癬中的療效使其成為常見的二線局部治療。
全身性治療 (Systemic Therapies)： Hydroxychloroquine（6.5 mg/kg 理想體重共 6 至 12 個月）是第二常用的藥物，在 23% 的病例中顯示良好反應。¹⁸⁵,²¹⁷ 已有數項使用 hydroxychloroquine 的陰性研究，且有充分證據顯示雖然發炎的臨床證據減少，毛囊的進行性瘢痕仍持續。²¹⁶ 基於這些發現，我們反對將 hydroxychloroquine 作為單一治療。口服皮質類固醇 1 mg/kg/day 共 15 天並在 4 個月內減量，以及 cyclosporine 300 mg/day 共 3 至 5 個月，是第三常用的藥物，在 60% 的病例中有良好反應。¹⁵⁶,²¹⁷,²²⁰,²²¹ 然而，由於其副作用特性，cyclosporine 已大致被 methotrexate 與 MMF 取代。停用這些藥物時復發常見；因此，應同時使用局部或病灶內治療。一種常用的合併方案——口服 doxycycline 100 mg 每日兩次、MMF 2 至 3 g/day 與病灶內類固醇 10 mg/mL 每月一次——在三分之一的病例中於 6 至 12 個月內有顯著改善。²²⁰,²²²⁻²²⁴
治療方法 (Therapeutic Approach)： 一種方法是超強效局部皮質類固醇 clobetasol，每日兩次共 1 個月，每日一次共 3 個月，每隔一日共 3 個月。²²¹ 若在 1 至 3 個月時無效，可加入病灶內皮質類固醇、hydroxychloroquine 與 doxycycline（常合併使用），並認知到 hydroxychloroquine 單一治療無效。其他免疫抑制藥劑可在嚴重、頑固與快速進行的病例中加入，包括 prednisone 與 methotrexate 或 MMF 合併，且 cyclosporine 單一治療可與上述皮膚導向治療一起使用。
額部纖維化禿髮 (FRONTAL FIBROSING ALOPECIA)
皮膚導向治療 (Skin-Directed Therapies)： 高效價局部皮質類固醇已被證明在額部纖維化禿髮中無效（占 93% 的病例），但病灶內皮質類固醇（10 至 20 mg/mL 每 3 至 6 個月注射）在 60% 的病例中導致部分改善。²¹⁷,²²¹,²²⁵,²²⁶
全身性治療 (Systemic Therapies)： 口服 5 α-還原酶抑制劑，如 finasteride（2 mg 至 5 mg/day 劑量共 12–18 個月）或 dutasteride（0.5 mg 每 1 至 7 天共 12 個月），是最常用且最有效的藥物，在 45% 至 47% 的病例中產生良好反應。²¹⁷,²²⁵,²²⁷⁻²³⁰ 迄今最大型的額部纖維化禿髮研究發現雄性禿（androgenetic alopecia, AGA）同時存在於 40% 的女性與 67% 的男性。²²⁶ 因此，抗雄性素 (antiandrogens) 所見的益處可能歸因於 AGA 的成分。Hydroxychloroquine 已被報告在約 30% 的病例中有效；然而，許多研究有併用免疫調節劑與 minoxidil 的局部治療。⁷¹,²¹⁷ 其他報告的治療（如全身性 prednisone、荷爾蒙替代、局部鈣調神經磷酸酶抑制劑、局部 minoxidil、cyclosporine 與 MMF）僅在小型系列中被報告，且反應率高度不一。
治療方法 (Therapeutic Approach)： 基於上述證據，許多毛髮專家會使用口服 5-α 還原酶抑制劑、病灶內皮質類固醇，以及偶爾的局部 minoxidil 作為一線治療。對於嚴重、快速進行的病例，皮質類固醇與 MMF 或 methotrexate 合併，以及 cyclosporine 單一治療，可與這些治療一起使用。
指甲扁平苔癬 (NAIL LICHEN PLANUS)
指甲扁平苔癬可能極難治療，二十甲失養症與萎縮性指甲常無反應。治療的目標應是減少指甲內發炎細胞的數量並預防不可逆的翼狀胬肉。治療方法應與皮膚扁平苔癬非常相似。超強效局部與病灶內皮質類固醇（5 至 10 mg/mL 每週注射）是一線治療。全身性治療應保留給表現出顯著功能損害並導致使人衰弱疼痛的病例。也已報告額外的治療，如 hydroxychloroquine。¹⁸⁷
致謝 (ACKNOWLEDGMENTS)
Steven A Nelson, MD、David J DiCaudo 與 Collin Costello
圖 32-1：扁平苔癬 (Lichen planus)。平頂、多角形、界限分明的紫羅蘭色 (violaceous) 丘疹，成群且融合。表面有光澤並顯露出細白色線條（Wickham 紋）。注意消退中病灶的色素沉著。（經 Mayo Foundation for Medical Education and Research 許可使用，保留所有權利。）
圖 32-2：同形反應 (Koebnerization)。手腕屈側成簇丘疹旁出現帶有 Koebner 反應的線狀型態。（經 Mayo Foundation for Medical Education and Research 許可使用，保留所有權利。）
圖 32-3：環狀扁平苔癬 (Annular lichen planus)。侵犯陰莖冠 (corona) 與陰莖體的紫羅蘭色環狀病灶。（經 Mayo Foundation for Medical Education and Research 許可使用，保留所有權利。）
圖 32-4：肥厚性扁平苔癬 (Hypertrophic lichen planus)。前脛部可見界限分明、棘層肥厚與乳突瘤狀、暗紫色的斑塊。也可見發炎後色素沉著區域以及表淺靜脈曲張 (varicosities)，顯示靜脈鬱滯 (venous stasis)。（經 Mayo Foundation for Medical Education and Research 許可使用，保留所有權利。）
圖 32-5：水疱大疱性扁平苔癬 (Vesiculobullous lichen planus)。足部的水疱與大疱，伴有紫羅蘭色紅斑性丘疹與斑塊。（經 Mayo Foundation for Medical Education and Research 許可使用，保留所有權利。）
圖 32-6：糜爛性–潰瘍性扁平苔癬 (Erosive–ulcerative lichen planus)。腳趾、趾間蹼狀間隙與腳底的糜爛、潰瘍、肉芽組織 (granulation tissue) 與瘢痕。（經 Mayo Foundation for Medical Education and Research 許可使用，保留所有權利。）
圖 32-7：色素性扁平苔癬 (Lichen planus pigmentosus)。多個界限分明、色素沉著的深棕色斑，位於頸部沿線，不侵犯顏面。斑融合形成略呈網狀 (retiform) 的型態。此病人有間擦區域的侵犯且貼布試驗結果陰性。（經 Mayo Foundation for Medical Education and Research 許可使用，保留所有權利。）
圖 32-8：毛囊性扁平苔癬 (Follicular lichen planus)。毛髮扁平苔癬 (Lichen planopilaris)。A，後頭皮瘢痕性禿髮伴毛囊周圍紅斑與鱗屑。B，皮膚鏡顯示白色瘢痕斑塊、毛周管型、毛囊周圍鱗屑與紅斑，以及多毛症。額部纖維化禿髮 (Frontal fibrosing alopecia)。C，額部頭皮伴瘢痕性禿髮、毛囊周圍紅斑與鱗屑。注意雙側眉毛的完全喪失。
圖 32-9：黏膜扁平苔癬 (Mucosal lichen planus)。A，網狀口腔扁平苔癬，頰黏膜可見典型的蕾絲狀、白色網狀型態的口腔病灶。B，糜爛性口腔扁平苔癬，牙齦上有疼痛的糜爛。（經 Mayo Foundation for Medical Education and Research 許可使用，保留所有權利。）
圖 32-10：口腔苔癬樣組織反應 (Oral lichenoid tissue reaction)。網狀口腔苔癬樣皮疹，具典型蕾絲狀、網狀型態，集中於下頰黏膜沿線並緊鄰底層的牙科汞合金。（經 Mayo Foundation for Medical Education and Research 許可使用，保留所有權利。）
圖 32-11：黏膜扁平苔癬 (Mucosal lichen planus)。肛周白色與過度角化伴肥厚、折疊的紫羅蘭色上皮、龜裂，以及一處癒合中的切片部位。（經 Mayo Foundation for Medical Education and Research 許可使用，保留所有權利。）
圖 32-12：指甲扁平苔癬 (Nail lichen planus)。A，典型指甲扁平苔癬顯示所有指甲的縱嵴與裂開（onychorrhexis）伴遠端甲裂（onychoschizia）。此外，第三指顯示甲床側面的背側翼狀胬肉伴指甲喪失（anonychia）。B，二十甲失養症顯示所有指甲的縱嵴（trachyonychia）與萎縮性指甲。（經 Mayo Foundation for Medical Education and Research 許可使用，保留所有權利。）
圖 32-13：掌部扁平苔癬 (Palmar lichen planus)。胼胝樣角化性丘疹，帶有淡淡的紫色色調與發炎暈，雙側集中於大魚際與小魚際隆起。注意遠端指尖的相對不受侵犯。（經 Mayo Foundation for Medical Education and Research 許可使用，保留所有權利。）
圖 32-14：苔癬樣藥物疹 (Lichenoid drug eruption)。A 與 B，軀幹與前脛部對稱、泛發、濕疹性的丘疹與斑塊。Wickham 紋缺如，且不侵犯屈側面。（經 Mayo Foundation for Medical Education and Research 許可使用，保留所有權利。）
圖 32-15：扁平苔癬–紅斑性狼瘡重疊症候群 (Lichen planus–lupus erythematosus overlap syndrome)。手背與前臂的苔癬樣病灶。直接免疫螢光顯示紅斑性狼瘡的證據。（經 Mayo Foundation for Medical Education and Research 許可使用，保留所有權利。）
圖 32-16：扁平苔癬類天疱瘡 (Lichen planus pemphigoides)。遠端脛部的紅斑、糜爛與大疱，組織學顯示苔癬樣組織反應，直接免疫螢光顯示大疱性類天疱瘡的特徵。間接免疫螢光結果亦為陽性。（經 Mayo Foundation for Medical Education and Research 許可使用，保留所有權利。）
圖 32-17：扁平苔癬與鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma, SCC）。長期存在的口腔扁平苔癬伴舌的瘢痕。右側舌的界限分明紅斑 (erythroplakia) 與糜爛經切片並確診為 SCC。（經 Mayo Foundation for Medical Education and Research 許可使用，保留所有權利。）
圖 32-18：扁平苔癬 (Lichen planus)。A，扁平苔癬的特徵性發現，伴緻密正性過度角化 (compact orthohyperkeratosis)、楔形顆粒層增多、鋸齒狀表皮腳與苔癬樣浸潤。（蘇木精與伊紅 [H&E] × 100。）B，緻密、苔癬樣淋巴球浸潤伴散布的凋亡角質細胞與色素失禁。中央可見一小 Max-Joseph 空間。（H&E × 200。）（照片提供者：David J. DiCaudo, MD 與 Steven A. Nelson, MD。經 Mayo Foundation for Medical Education and Research 許可使用，保留所有權利。）
圖 32-19：肥厚性扁平苔癬 (Hypertrophic lichen planus)。A，肥厚性扁平苔癬的特徵性發現，伴過度角化、棘層肥厚與乳突瘤病。（蘇木精與伊紅 [H&E] × 40。）B，緻密、苔癬樣淋巴球浸潤伴散布的凋亡角質細胞與嗜酸性球。（H&E × 200。）（照片提供者：David J. DiCaudo, MD 與 Steven A. Nelson, MD。經 Mayo Foundation for Medical Education and Research 許可使用，保留所有權利。）
圖 32-20：扁平苔癬 (Lichen planus)。直接免疫螢光。A，纖維蛋白原/纖維蛋白，於真皮-表皮交界呈蓬亂型態。B，於真皮-表皮交界有眾多免疫球蛋白 M 陽性的類細胞體 (cytoids)。（經 Mayo Foundation for Medical Education and Research 許可使用，保留所有權利。）
表 32-1：扁平苔癬的臨床亞型 (Clinical Subtypes of Lichen Planus)
表 32-2：誘發扁平苔癬與苔癬樣藥物疹的藥劑 (Agents Inducing Lichen Planus and Lichenoid Drug Eruptions)
表 32-3：常與扁平苔癬相關的疾病 (Diseases Commonly Associated with Lichen Planus)
表 32-4：扁平苔癬應考慮的實驗室檢查 (Laboratory Tests to Consider for Lichen Planus)
表 32-5：扁平苔癬的鑑別診斷 (Differential Diagnosis of Lichen Planus)