毛髮紅糠疹 (Pityriasis Rubra Pilaris) 精華筆記
疾病定義與分類
- 毛髮紅糠疹 (pityriasis rubra pilaris, PRP) 是一種罕見的發炎性丘疹鱗屑性皮膚病 (papulosquamous dermatosis)，幼年或成年發病，病程可自限或慢性演進，常於數年內自行緩解。
- 依 Griffiths 分類分為 6 型（含遺傳型與後天型）：
- 第 I 型（典型成人型）：最常見，占 >50%。始於身體上半部的紅斑性斑疹與毛囊性過度角化丘疹，黃橘色鱗屑性皮膚炎於 2–3 個月內擴展為全身性紅皮症 (erythroderma)。診斷標誌為界線分明的正常皮膚島（「nappes claires」）；常見蠟樣瀰漫性掌蹠角皮症 (keratoderma)、甲板增厚、線狀出血、甲下過度角化；顏面均勻受侵犯者可發展眼瞼外翻 (ectropion)。
- 第 II 型（非典型成人型）：占 5%，病程 >20 年；魚鱗癬樣脫屑、毛囊性過度角化、頭皮毛髮稀疏；缺頭尾向進展，少見紅皮症。
- 第 III 型（典型幼年型）：占 10%，發病多在 5–10 歲；為第 I 型在兒童的對應型，病程較短，約 1–2 年廓清。
- 第 IV 型（局限性幼年型）：占約 25%，多見青春期前兒童；肘膝部界線分明的過度角化性紅斑性斑塊，類似局限性乾癬 (localized psoriasis)；3 年緩解率 32%。
- 第 V 型（非典型幼年型）：占 5%，發病早、病程慢性；多數家族性病例屬此型，帶有 CARD14 功能獲得突變；毛囊性病灶、手足硬皮病樣 (scleroderma-like) 外觀。
- 第 VI 型（HIV 相關型）：毛囊性丘疹與明顯毛囊角栓，伸側對稱分布常進展為紅皮症；可伴聚集性痤瘡、化膿性汗腺炎、棘狀苔癬。
表 29-1：毛髮紅糠疹的分類方案
流行病學
- 確切盛行率不明。英國約占新就診皮膚病人的 1/5000，印度約 1/50,000；發生於所有種族，男女比相等。
致病機轉 (Pathogenesis)
- 散發性 PRP 病因不明；曾提出與上呼吸道感染、HIV 感染相關。約 6.5% 為家族性，與 CARD14 突變相關。
- 第 V 型帶體染色體顯性遺傳的 CARD14 功能獲得突變；CARD14 編碼 caspase 招募結構域家族成員 14，為核因子-κB 訊號活化因子，受侵犯者 CARD14 濃度升高、皮膚中 p65 被活化。
- CARD14 突變在散發性病例罕見（第 I 型 PRP 研究約 12.5% 帶推定突變；另一散發性研究未見突變）。
- 病灶可見多種促發炎細胞激素上調（TNF、IL-6、IL-12、IL-23、IL-1β）及 TH1/TH17 細胞激素增加（IL-17A、IL-17F、IL-22）；PRP 可視為不同發炎途徑異常活化所致。
臨床表現與關聯
- 典型外觀為鮭魚色 (salmon-colored)，軀幹有健康皮膚島、毛囊性過度角化、蠟樣掌蹠角皮症。
- 與 HIV 感染相關（第 VI 型），PRP 表現有時為 HIV 感染的首發徵象，使用抗反轉錄病毒療法後可見反應。
圖 29-1：毛囊性丘疹與正常皮膚島「nappes claires」
診斷與鑑別診斷
- 主要依特徵性皮膚病灶與發病年齡做臨床診斷；應切片以協助與乾癬區分（頭皮初發可能類似脂漏性皮膚炎 seborrheic dermatitis）。
- 與乾癬的組織病理對比：
- 乾癬：顆粒層減少 (hypogranulosis)、表皮腳延長、血管擴張、Munro 微膿瘍（嗜中性球）。
- PRP：過度角化、副角化與正角化水平與垂直交替（棋盤狀 checkerboard pattern）、顆粒層增多、表皮腳增厚、毛囊性過度角化、缺嗜中性球浸潤、血管擴張有限，伴局灶性棘層鬆解性異常角化。
- 鑑別診斷重點：乾癬 (psoriasis)、魚鱗癬、頭皮脂漏性皮膚炎、紅斑角皮症；治療抗性全身性病例務必排除 HIV 感染與皮膚 T 細胞淋巴瘤 (cutaneous T-cell lymphoma)。
圖 29-7：組織病理——棋盤狀交替的過度角化、副角化與正角化，伴局灶性棘層鬆解性異常角化
臨床病程與預後
- 第 I 型常於 3 年內消退，亞臨床期後高達 20% 復發；第 III 型常於 1–2 年內消退。
- 第 II、IV 型緩解預後較差（部分第 IV 型於青少年晚期改善）；第 V 型（CARD14 突變）幾乎或完全無自發消退傾向。
- PRP 對局部與經典全身性治療反應遲疑，難以進行雙盲對照研究，治療建議多源自小型病例系列。
治療
局部治療
- 通常不足以單獨控制疾病，作為全身性療法的輔助。
- 過度角化處用角質溶解劑 (keratolytic)；局部皮質類固醇 (topical corticosteroids) 初期抑制發炎，後可接續局部鈣調神經磷酸酶抑制劑。
- 維生素 D3 類似物可用，但因經皮吸收限制治療不得超過 30% 體表面積。
全身性治療（含劑量）
- 口服類視黃醇 (oral retinoids)：一線；阻斷角質細胞增生、減少過度角化。Acitretin 與 isotretinoin（1-2 mg/kg/day）有效，alitretinoin 亦有良好反應報告。注意：可誘發骨骺過早閉合或骨質增生（青春期前慎用）、具致畸性 (teratogenicity)。
- 甲胺喋呤 (methotrexate)：第二常用藥，亦具致畸性；重度病例可與口服類視黃醇合併。
- 光化學療法：PUVA 單用或與類視黃醇合併（RE-PUVA）；窄頻或寬頻 UVB 亦可。但 PUV 光可能加重 PRP，啟動前應先做光測試 (phototesting)。
- 其他：富馬酸酯 (fumaric acid esters)、磷酸二酯酶 4 抑制劑 apremilast。
- 生物製劑（二線）：抗 TNF-α（成人第 I 型 >30 篇成功病例）、抗 IL-12/IL-23p40 ustekinumab（多名第 I 型及一名第 V 型有效，但第 IV 型一例無效）、抗 IL-17。
- 體外光分離術 (extracorporeal photopheresis) 部分病人成功；環孢素、糖皮質素、硫唑嘌呤證據薄弱。HIV 相關 PRP 對三聯抗反轉錄病毒療法有反應。
參考劑量（表 29-3）：類視黃醇 acitretin 0.5-0.75 mg/kg/day；甲胺喋呤 10-25 mg weekly or higher；硫唑嘌呤 100-150 mg/day；環孢素 5 mg/kg/day。
表 29-3：成人與兒童 PRP 的治療選項與藥物劑量