乾癬 (Psoriasis) 精華筆記
定義與流行病學
- 乾癬 (psoriasis) 為常見、免疫介導的慢性發炎性疾病，特徵為皮膚發炎與表皮增生 (epidermal hyperplasia)；並增加破壞性關節炎、心血管罹病率與心理社會困擾風險。
- 多基因 (polygenic) 易感性結合外傷、感染、藥物等環境誘因；病因仍未知。
- 影響 2%–3% 美國人；全球盛行率 0.1%–8.5%，亞洲人較低；男女相當。
- 任何年齡可發病，10 歲前少見，最常見於 15–30 歲。HLA-Cw6 與較早發病及陽性家族史相關（第一型 <40 歲且 HLA 相關；第二型 >40 歲）。
- 同卵雙胞胎一致率 35%–73%，屬多因子遺傳（多基因＋環境）；盛行率與雙胞胎一致率隨距赤道愈近而下降，暗示 UV 暴露為重要環境因子。
臨床表現
- 斑塊型（尋常性乾癬 psoriasis vulgaris，約 90%）：界限分明、隆起紅色斑塊覆白色鱗屑，好發頭皮、肘、膝、下腰薦部、臀與生殖器，傾向對稱分布。
- Auspitz 徵象：移除鱗屑時下方擴張微血管出血點。
- 柯布納現象 (Koebner phenomenon)（同形反應）：外傷誘發非病灶皮膚乾癬，屬全有全無現象，受傷後 7–14 天出現，25%–75% 病人曾發生。
- Woronoff 環：病灶周圍色素減退環，多與治療（UV、外用類固醇）相關。
- 點滴狀（爆發性）乾癬：上軀幹與近端肢體小（0.5–1.5 cm）丘疹爆發，好發年輕人，與 HLA-Cw6 相關最強，常先有鏈球菌咽喉感染；抗生素未證實有益。
- 反向型乾癬：局限皮膚皺褶（腋下、生殖股區），鱗屑極少，光亮紅斑。
- 紅皮症型乾癬：侵犯全身，紅斑最顯著、鱗屑表淺；血管擴張致失溫、下肢水腫，可發生高輸出性心衰竭與肝腎功能受損。
- 膿疱性乾癬：
- 全身性（von Zumbusch 型）：發燒數日後突然爆發 2–3 mm 全身無菌性膿疱，呈波浪式發作；可致低血鈣、敗血症、脫水等危及生命併發症。誘因含感染、刺激性外用治療、口服皮質類固醇停藥。
- 環狀膿疱性、疱疹樣膿痂疹 (impetigo herpetiformis，懷孕第三孕期、常伴低血鈣)、掌蹠膿疱症 (PPP/PPPP，女性多、與吸菸強烈相關約 80%)、Hallopeau 持續性肢端皮膚炎。
- 指(趾)甲變化：見於高達 40% 病人。指甲點狀凹陷 (nail pitting) 最常見（近端甲基質受侵）；油滴斑 (oil spots) 幾乎對乾癬具特異性；另有甲剝離、甲下過度角化、線狀出血、甲營養不良（與乾癬性關節炎相關性最強）。
- 乾癬性關節炎 (psoriatic arthritis)：見於高達 40% 病人，強遺傳成分（詳見第 65 章）。
圖 28-1：位於典型部位的慢性斑塊型乾癬，注意明顯對稱性。
圖 28-9：甲乾癬——遠端甲剝離與油滴斑、指甲點狀凹陷、甲下過度角化、甲營養不良。
併發症
- 心血管：嚴重且長期乾癬者心血管事件罹病率與死亡率增加；嚴重乾癬年輕病人心肌梗塞風險特別升高。代謝症候群發生頻率高 2.9 倍（高血壓、高血脂最常見）。
- 也增加類風濕性關節炎、克隆氏病、潰瘍性結腸炎、何杰金氏淋巴瘤與皮膚 T 細胞淋巴瘤風險。
- 心理社會：自尊降低、社交排斥、憂鬱焦慮；自殺意念與憂鬱盛行率高於一般人群；79% 嚴重病人報告生活受負面影響。
病因與發病機轉
- 病灶發展：早期針頭大病灶有水腫與上真皮單核細胞浸潤；成熟病灶表現表皮突 (rete ridges) 均勻延長、乳頭上板變薄、角化不全 (parakeratosis)。正常皮膚約 10% 基底角質細胞進行細胞週期，乾癬病灶升至 100%。嗜中性球累積於角質層形成 Munro 微膿瘍，棘層內為 Kogoj 海綿狀膿疱。
- 免疫機轉：T 細胞為必要角色。CD8⁺ T 細胞主要在表皮、CD4⁺ 在上真皮；表皮 CD8⁺ T 細胞對斑塊發展關鍵。細胞激素以 IFN-γ（Th1/Tc1 極化）為主；IL-23 刺激 Th17（產 IL-17）與 Th22（產 IL-22）維持慢性發炎。Tregs 抑制功能受損。
- 角質細胞：產生促發炎細胞激素、趨化激素、抗菌肽 (cathelicidins/LL37)、防禦素與 S100 蛋白；嗜中性球蛋白酶活化 IL-36 家族放大膿疱性乾癬發炎。
- 遺傳學：MHC 佔大部分遺傳風險；主要訊號為 HLA-C∗0602（編碼 HLA-Cw6），呈現抗原給 CD8⁺ T 細胞（佔病灶表皮 T 細胞約 80%）。候選自體抗原含 LL37、新脂質抗原 (CD1a 呈現)、ADAMTSL5（由 HLA-Cw6 特異呈現）。
- 非 MHC：86 個風險位點，多為調節性。功能軸含 IL-23–IL-17 訊號（IL12B、IL23A、IL23R）、干擾素訊號、NF-κB 訊號（TNFAIP3、TNIP1、CARD14＝PSORS2）、DC–巨噬細胞功能、角質細胞反應（LCE3B/3C indel）。
圖 28-13：乾癬中的發炎與遺傳網絡——DC 經 IL-12/IL-23 驅動 T1/T17 極化，IFN-γ、TNF-α、IL-17、IL-22 協同放大角質細胞反應。
其他危險因子
- 肥胖：與較嚴重乾癬相關，但似不影響發病。
- 吸菸：重度吸菸（每日 >20 支）使嚴重乾癬風險增加超過兩倍，且似影響發病。
- 感染：鏈球菌咽喉感染與點滴狀乾癬反覆相關，扁桃腺切除術可長期改善（HLA-Cw6 帶原者尤然）；HIV 為修飾因子（隨免疫缺陷進展而惡化，可由抗反轉錄病毒療法治療）；亦與 C 型肝炎相關。
- 藥物：抗瘧藥、β 阻斷劑、鋰、NSAIDs、IFN-α/-γ、imiquimod、ACE 抑制劑、gemfibrozil；TNF 抑制劑亦可惡化或新發乾癬。
診斷
- 多基於臨床特徵，組織病理鮮少必要但困難病例有助。
- 實驗室：通常不具特異性。嚴重型可見負氮平衡（血清白蛋白下降）；血清尿酸在高達 50% 病人升高（與痛風風險）；CRP、ESR 等發炎標記可能升高。
臨床病程與預後
- 較早發病與陽性家族史與更廣泛、更易復發疾病相關。頻繁復發者傾向發展更嚴重疾病。
- 點滴狀乾癬常為自限性，未治療持續 12–16 週；三分之一至三分之二後發展為慢性斑塊型。
- 慢性斑塊型多為終身疾病；自發性緩解可發生於高達 50% 病人，持續 1 年至數十年。
- 紅皮症型與全身性膿疱性預後較差，傾向嚴重且持續。
治療
外用治療
- 大多數病例以外用治療，軟膏多比乳膏有效；每日兩次連用 1 週需約 400 g 覆蓋全身。
- 皮質類固醇：輕中度及屈側/生殖器第一線，2–4 週改善，維持以間歇塗抹（常限週末）；長期可致皮膚萎縮、毛細血管擴張、條紋、腎上腺抑制，停用可反彈。
- 維生素 D₃ 類似物（calcipotriene/calcipotriol、tacalcitol、maxacalcitol）：每日兩次比一次有效，療效不隨長期治療降低；用量不超過 100 g/week 時高血鈣風險低；常與外用類固醇組合/輪替。
- 地蒽酚 (anthralin/dithranol)：抗治療性斑塊有效，可與 UVB 組合（Ingram 療法）；起始低濃度 0.05%–0.1% 每日一次，每週增量最高至 4%，加水楊酸 1%–2% 防自體氧化；染色與刺激性接觸性皮膚炎。
- 焦油 (coal tar)：5%–20%，常配水楊酸 2%–5%；具致癌性。
- Tazarotene：第三代外用類視色素，0.05% 與 0.1% 凝膠，減鱗屑與斑塊厚度；併光療時 UV 劑量至少減三分之一。
- 外用 calcineurin 抑制劑（tacrolimus、pimecrolimus）：對反向型與臉部乾癬有效，帶 FDA 黑框警告。
- 水楊酸：角質溶解劑，增強他藥吸收，會降低 UVB 療效。
光療
- UVB（290–320 nm）：初始劑量 MED 的 50%–75%，每週 2–5 次；窄波（311–313 nm，NB-UVB）優於寬波。
- PUVA（補骨脂素＋UVA）：一對照試驗發現比 NB-UVB 更有效但較不便。
- 準分子雷射（308 nm）：超紅斑生成劑量（最高 6 MED，常 2–6 MED）局部傳遞至頑固斑塊；一研究 72% 病人平均 6.2 次治療達 ≥75% 清除。
- 氣候療法（死海）：3–4 週改善可與 NB-UVB/PUVA 相當。
全身性口服藥物
- 甲氨蝶呤 (methotrexate, MTX)：對慢性斑塊型高度有效，亦用於紅皮症型與膿疱性；低劑量 0.1–0.3 mg/kg/wk 即有效（抗發炎機轉為抑制 AICAR 轉甲醯酶致腺苷累積）；併葉酸 1–5 mg/day 減副作用；起效 4–8 週；經腎排泄，腎功能受損禁用；致畸性，懷孕哺乳禁用。過量解毒劑為亞葉酸 20 mg（每 6 小時）。
- Acitretin：第二代全身性類視色素，最適全身性膿疱性與紅皮症型；初始劑量 25 mg/day，維持 20–50 mg/day；≥50 mg/day 副作用（脫髮、甲溝炎）較多；停藥後多 2 個月內復發。
- Apremilast：PDE-4 抑制劑，第 1 天 10 mg 滴定至第 6 天 30 mg 每日兩次；副作用含 GI 症狀、頭痛、憂鬱惡化。
- Tofacitinib：口服 JAK 抑制劑，5 mg 或 10 mg 每日兩次；需先篩檢結核病，監測血紅素、白血球、血脂；帶狀疱疹風險增加。
- 環孢素 A (cyclosporin A)：劑量 2–5 mg/kg/day，對廣泛發炎或紅皮症型特別有用；腎毒性大致不可逆，腎功能不全或高血壓應停用。
- 富馬酸酯 (FAEs)、sulfasalazine（起始 500 mg 每日三次，遞增至 1 g 每日四次）、黴酚酸酯、6-硫鳥嘌呤、羥基脲（近 50% 達顯著改善者發生骨髓毒性，可致腿部潰瘍）為較少用選擇。
- 全身性類固醇：一般不用於常規照護，停藥可反彈為紅皮症型/膿疱性；僅保留於頑固紅皮症與猛爆性全身性膿疱性乾癬。
生物製劑治療
- 保留給對 MTX 無反應或禁忌之中重度乾癬；昂貴且有免疫抑制、輸注反應、抗體形成風險。
- TNF-α 拮抗劑：infliximab（嵌合單抗）、etanercept（融合蛋白，主結合可溶型 TNF）、adalimumab、golimumab、certolizumab pegol；infliximab 與 adalimumab 比 etanercept 稍有效。
- IL-12/IL-23 拮抗劑：ustekinumab（抗 p40），比 etanercept 稍有效；靶向 IL-23 p19 之新藥高度有效。
- IL-17A 拮抗劑：secukinumab（全人源）、ixekizumab（人源化）為最有效藥物之一；brodalumab（抗 IL-17 受體 α）需篩檢憂鬱與自殺意念。
其他
- 掌蹠膿疱性乾癬常難治；光療、環孢素、外用類固醇療效記錄最完善；戒菸提供實質改善。
- 預防：目前無已知預防方法。
圖 28-16：乾癬病人的診斷與治療演算法。三大類別（點滴狀、紅皮症型/膿疱性、慢性斑塊型），依疾病範圍選擇治療。