職業性皮膚疾病 (Occupational Skin Diseases) 精華筆記
總論與流行病學
- 定義：職業性皮膚疾病 (occupational skin diseases, OSDs) 是主要由工作場所因素所引起或加重的皮膚病況；在美國每年相關經濟負擔估計高達 10 億美元。
- OSDs 是第二常見的職業性疾病，約佔職業性疾病的百分之十五。
- 暴露分類：化學性 (chemical)、機械性 (mechanical)、物理性 (physical)、生物性 (biologic)；絕大多數歸因於化學製劑。
- 疾病譜：職業性接觸性皮膚炎 (occupational contact dermatitis, OCD) 佔 OSDs 的 90% 至 95%；其餘 5% 至 10% 包括接觸性蕁麻疹、職業性皮膚癌、振動性白指 (vibration white finger) 與感染。
- 約 80% 的 OCD 病例發生於手部。
- 自然資源與採礦業發生率最高（每 10,000 名全職工作者 5.5 例）；教育與健康服務業總病例數最高。
- BLS 數據可能低估真實發生率達 10 至 50 倍。
職業性接觸性皮膚炎 (OCD)：ICD 與 ACD
- OCD 分為刺激性接觸性皮膚炎 (irritant contact dermatitis, ICD) 與過敏性接觸性皮膚炎 (allergic contact dermatitis, ACD)。
- ICD（機轉）：對化學/物理/機械刺激的非免疫性反應，經製劑直接細胞毒性 (cytotoxic) 效應致皮膚發炎；不需事先致敏化，常與濃度或暴露時間相關。皮膚屏障受損者（異位性皮膚炎 atopic dermatitis、乾燥症 xerosis、淺膚色）風險較高。
- ACD（機轉）：第 IV 型遲發性過敏反應 (type IV, delayed hypersensitivity)，需事先致敏化 (sensitization)，過敏原通常為充當半抗原 (hapten) 的低分子量化學物。
- 已知超過 57,000 種化學物會引起刺激 (ICD)，僅約 3,700 種被辨識為真正皮膚過敏原。
表 27-3：ICD 與 ACD 的比較——ICD 發作於強刺激物數分鐘內、弱刺激物可達數天/數週，非免疫性、濃度依賴、診斷靠臨床；ACD 於致敏個體 24-96 小時內發作、需致敏化、致敏期約 10-14 天、診斷靠貼布試驗。
刺激性接觸性皮膚炎 (ICD)
- 發生於正常表皮屏障被刺激物破壞時，效應可於數分鐘至數小時內出現。濕性工作 (wet work) 為最常見的職業暴露；其他成因包括肥皂、石油產品、切削油 (cutting oils)、冷卻液與溶劑。手部最常受累。無現成診斷檢測，靠病史與臨床表現。
- 臨床分型（無標準病例定義）：
- 急性型 (Acute)：暴露於強效刺激物或腐蝕性化學物（如建築工人遭鹼性混凝土液濺入靴內的化學灼傷）。刺激反應迅速達高峰後癒合，稱漸弱現象 (decrescendo phenomenon)；潛伏期短、診斷易；可見紅斑、水腫、大疱 (bullae) 或壞死，邊界銳利。對比急性 ACD 為漸強現象 (crescendo phenomenon)。預後良好。
- 刺激反應型 (Irritant reaction)：亞臨床，見於手部過濕者（美髮師、酒保、金屬工人）；脫屑紅斑先見於戒指下方；常隨皮膚硬化 (hardening) 自發癒合，但可能進展為累積型。
- 累積型 (Cumulative)：多次閾下 (subthreshold) 損傷累積、與弱刺激物相關；暴露與疾病關聯不明顯故診斷常延遲；表現角化過度 (hyperkeratotic) 皮膚皸裂、苔癬化、分界不清。
- 創傷型 (Traumatic)：急性皮膚創傷（撕裂傷、燒傷）或使用強烈清潔劑後；濕疹性病灶與延遲癒合，停止暴露後可能需數月消退。
- 缺脂性皮膚炎 (Asteatotic dermatitis)：又稱缺脂性濕疹、冬季皮膚炎、乾裂性濕疹 (eczema craquelé)；主要見於大量使用肥皂的老年人，乾燥伴魚鱗癬樣脫屑、劇癢，好發於低濕度冬季。
- 膿疱型與痤瘡樣型：暴露於巴豆油 (croton oil)、礦物油、焦油、油脂、萘 (naphthalenes)；膿疱無菌且短暫。
- 主觀型 (Subjective)：缺乏客觀徵象，僅有灼燒/刺痛感（感覺性刺激），如乳酸 (lactic acid)。
圖 27-3：工業溶劑所致手部急性刺激性接觸性皮膚炎，手掌大量水疱形成。
- 特定化學灼傷需特殊療法（表 27-4，皆須續送急診）：
- 氫氟酸 (hydrofluoric acid)：流水沖洗後給予葡萄糖酸鈣凝膠 (calcium gluconate gel) 2.5%，必要時病灶內注射。
- 白磷 (white phosphorus)：機械移除顆粒、肥皂水清洗後施用硫酸銅；伍氏燈可使白磷螢光發光助移除。
- 燃燒金屬（鈉/鉀/鋰）：以 D 類滅火器或沙撲滅，礦物油覆蓋；禁用水（會生高鹼性氫氧化物）。
過敏性接觸性皮膚炎 (ACD)
- 文獻中 ACD 與 ICD 比例差異大；雖常報告 80% OCD 為 ICD，但 NACDG 報告職業性 ACD（60%）多於 ICD（32%）。
- 臨床上 ICD 與 ACD 表現相似：搔癢、疼痛、紅斑、腫脹、乾燥、風疹塊或水疱、苔癬化。
- 健康照護工作者為最常受影響職業之一，過敏原包括戊二醛 (glutaraldehyde)、甲醛 (formaldehyde)、quaternium-15、秋蘭姆混合物 (thiuram mix)。
- 主要職業性過敏原：鈷 (cobalt)、鉻酸鹽 (chromate)、化妝品與香料、環氧樹脂 (epoxies)、鎳 (nickel)、植物、防腐劑、樹脂、丙烯酸酯 (acrylics)。
接觸性蕁麻疹 (Contact Urticaria, CU)
- 直接接觸化學或蛋白質製劑產生的短暫風疹塊與潮紅 (wheal and flare)；數分鐘至一小時內出現、數小時內消退。分非免疫媒介、免疫媒介及機轉不明三類。
- 非免疫性 (NICU)：最常見、維持局部、較輕；不被 H-1 抗組織胺抑制，但口服/局部非類固醇抗發炎藥 (NSAIDs) 有效（提示前列腺素角色）。
- 免疫性 (ICU)：第 I 型過敏反應，由過敏原特異性 IgE 媒介、需先前暴露；異位性個體風險高，可擴散超出接觸點（分期見表 27-7）。
- 乳膠手套 (latex gloves) 為 ICU 典型範例；1980 年代起因 HIV 與肝炎使乳膠手套用於全面防護而盛行。預防策略：降低手套蛋白質含量、提供無乳膠替代品。須注意天然橡膠乳膠 (NRL) 也可引起第 IV 型反應 (ACD)，且佔過敏反應大多數（>80%）。
- 食物為 ICU 第二常見成因（馬鈴薯、胡蘿蔔、蘋果、番茄、貝類、海鮮、肉類；麵包師的小麥過敏原）。
- 機轉不明型：最常由漂髮增強劑中的過硫酸銨 (ammonium persulfate) 引起，突然發作伴紅斑、水腫、嚴重搔癢、蕁麻疹，偶伴暈厥、喘鳴與呼吸困難。
依暴露類別的其他 OSDs
- 化學性——痤瘡：機械工接觸工業/切削油發展油性痤瘡 (oil acne)；煤焦油廠工、屋頂工、道路工接觸煤焦油、雜酚油 (creosote)、瀝青發展粉刺性痤瘡。氯痤瘡 (chloracne) 與戴奧辛 (dioxins)、萘、聯苯等相關，強效誘發劑為 2,3,7,8-四氯二苯并對戴奧辛 (TCDD)（橙劑 Agent Orange 污染物）；特徵為閉鎖性粉刺與草黃色囊腫，好發顴頰半月區與耳後皺褶。
- 機械性：摩擦/壓力/振動造成胼胝、水疱以至腱鞘炎、骨/神經損傷；職業特異病灶（提琴手頸、吉他乳頭等）；運動員黑色足跟 (talon noir)、慢跑者趾；玻璃纖維引起類疥瘡搔癢疹。振動誘發性白指 (vibration-induced white finger, VWF)：繼發型雷諾現象 (Raynaud phenomenon)，見於使用氣動工具者，30 至 300 Hz 振動頻率關聯最強，吸菸為危險因子。
- 物理性——熱應力：可致燒傷、多汗症、紅斑、微血管擴張、粟疹 (miliaria)；火激紅斑 (erythema ab igne)。焊接工 (welders) 燒傷發生率最高。冷暴露致雷諾現象、凍傷 (frostbite)。
- 物理性——輻射：紫外線輻射 (UV) 是所有皮膚癌（黑色素瘤、鱗狀細胞癌、基底細胞癌）最重要成因，估計避免此因子每年可預防超過 300 萬例皮膚癌。職業性皮膚癌誘導期長達數十年。90% 的鱗癌與基底細胞癌、三分之二黑色素瘤可歸因於過度 UV。戶外工作者（每日戶外工作 ≥3 小時）高風險；飛行員/機組人員黑色素瘤發生率為一般人口兩倍。預防：規律防曬乳、合適衣物、行為改變、避開 UV 高峰（上午 10 點至下午 3 點）。游離輻射（X 光）可致鱗癌；高劑量急性暴露致急性放射性皮膚炎，遲發致慢性放射性皮膚炎（萎縮、色素異常、硬化、微血管擴張、毛髮脫落、乾燥症）。
圖 27-6：過度暴露於工業伽瑪輻射源所致的手指傷害。
- 生物性感染（高風險職業：健康照護工作者、軍人、農夫、林業工人）：
- 細菌：葡萄球菌/鏈球菌（膿痂疹、蜂窩性組織炎、癤、膿瘍；美式足球員 MRSA 流行）；炭疽 (anthrax，羊毛分揀者病)；魚缸肉芽腫 (Mycobacterium marinum，常暴露後 6 週出現)；類丹毒 (erysipeloid，漁夫病)；凹陷性角質溶解症 (pitted keratolysis，Corynebacterium，密閉鞋具/赤腳勞工)；布魯氏菌病 (brucellosis)；兔熱病 (tularemia)。
- 黴菌/酵母菌：足癬 (tinea pedis)；念珠菌（濕性工作者）；親動物性皮癬菌 (zoophilic dermatophytes，如疣狀毛癬菌 Trichophyton verrucosum)；孢子絲菌病 (sporotrichosis，園丁/林業，貓傳播流行加入獸醫)；組織胞漿菌病、著色芽生菌病、真菌性足菌腫 (Madura foot)。
- 病毒：單純疱疹病毒 (HSV，牙科)；羊痘瘡 (orf)；擠奶工結節 (假牛痘)；人類乳突病毒（HPV-7 屠夫疣病毒）；血液傳播病原體（HBV、HCV、HIV，威脅健康照護工作者）。
表 27-1：常見職業性皮膚疾病——依病原體/職業/治療整理（細菌、黴菌與酵母菌、病毒感染）；劑量與療程依感染臨床表現、受累部位與致病菌甲氧西林敏感性而定。
診斷
- 貼布試驗 (Patch testing)：診斷 ACD 的黃金標準；用市售過敏原（混於凡士林 petrolatum 或水）依系列或職業分組。TRUE Test® 為即用套組含 35 種過敏原（3 片面板）。鐵則：絕不檢測未知物質，或以已知刺激物（溶劑、水泥、肥皂）檢測。
- 皮膚點刺試驗 (Skin prick testing, SPT)：辨識 IgE 媒介立即型過敏（如 ICU），陽性呈風疹塊與紅斑。
- 放射過敏原吸附試驗 (RAST)：測血清特異性 IgE，現已過時，多由更敏感的 ELISA / 螢光酵素標記分析取代。
- 其他：KOH 製備刮取、皮膚切片；生物監測（砷暴露以尿液最可靠並須做物種分析；鈹致敏化以鈹淋巴細胞增生試驗 Be-LPT，敏感度 68.3%、特異度 96.9%，可預警慢性鈹病 CBD）。
處置與預防
- OSDs 治療取決於最初成因，與非職業源皮膚疾病治療實際相同。多數可預防，應教育病人預防措施。
- 控制階層 (hierarchy of controls)（由最有效到最無效）：(1) 消除 (elimination)、(2) 替代 (substitution)、(3) 工程控制 (engineering controls)、(4) 行政控制 (administrative controls)、(5) 個人防護設備 (PPE)。PPE 應為最後考量；使用不當反可能增加滲透，且 PPE 本身可能含過敏原（如乳膠手套）。
圖 27-8：控制階層——減輕職業危害的優先順序，PPE 為最後手段。
危險因子
- 內源性（不可控）：年齡（年長者對刺激物反應性降低）、性別（職業性 ICD 較常見於女性，惟可能反映暴露型態）、種族（亞洲人皮膚可能較具反應性、黑人皮膚反應性較低）、遺傳（IL-1α/β、IL-8、TNF-α 改變；絲聚蛋白 filaggrin 基因突變影響屏障）。
- 異位性皮膚炎增加對刺激物易感性（但不增加對過敏原易感性）；合併濕性工作（每日皮膚接觸液體 >2 小時、每日密閉手套 >2 小時或頻繁洗手）更易發展 OSDs。
- 外源性（可修正）：特定職業、化學濃度、暴露時間、PPE 使用。皮膚炎期間盛行率以藝術娛樂休閒業最高（12.6%），其次健康照護與社會救助業（12.5%）。
健康風險評估
- 4 大組成：(1) 危害辨識 (hazard identification)、(2) 劑量-反應關係 (dose-response relationship)、(3) 暴露評估 (exposure assessment)、(4) 風險特徵化 (risk characterization)。
- 危險化學物須備安全資料表 (Safety Data Sheets, SDSs)，雇主須供員工隨時取用。
- 容許暴露限值 (permissible exposure limits, PELs) 由 OSHA 強制，但不必然代表安全限值；NIOSH 與 ACGIH 提供基於健康效應的建議暴露限值。