職業性皮膚疾病 (Occupational Skin Diseases)
PART 3
皮膚炎 (Dermatitis)
重點一覽 (AT-A-GLANCE)
■ 職業性皮膚疾病是第二常見的職業性疾病，約佔職業性疾病的 15%。
■ 絕大多數的職業性皮膚疾病為職業性接觸性皮膚病（刺激性接觸性皮膚炎 irritant contact dermatitis 與過敏性接觸性皮膚炎 allergic contact dermatitis），其中約 80% 的病例發生於手部。
■ 自然資源與採礦業、製造業，以及教育與健康服務業的工作者，其皮膚疾病與失調的通報率最高。
■ 職業暴露（紫外線輻射 ultraviolet radiation 與化學致癌物 chemical carcinogens）在皮膚癌的發展上可扮演重要角色，這是一個重大的公共衛生隱憂。
■ 個人防護設備 (personal protective equipment) 在處理職業性皮膚危害時應為最後考量。
前言 (INTRODUCTION)
背景 (BACKGROUND)
職業性皮膚疾病（occupational skin diseases, OSDs）是一類主要由工作場所因素所引起或加重的皮膚病況。職業性皮膚疾病很常見，也造成可觀的經濟成本。在美國，與工作場所皮膚疾病負擔相關的估計金額每年高達 10 億美元。¹,²
此外，OSDs 可能具有獨特的影響。聯邦機構如職業安全與健康管理局（Occupational Safety and Health Administration, OSHA）已強制規定雇主記錄與職業相關之傷害與疾病的標準，而工作相關性的判定可能導致勞工賠償系統 (workers’ compensation system) 的介入。因此，徹底了解 OSDs 的促成因素，對於這些皮膚病況的及時治療與預防、使病人與員工重返工作崗位而言至關重要。
歷史觀點 (HISTORICAL PERSPECTIVE)
職業性皮膚疾病在整個歷史上一直存在。即使在古代，羅馬詩人維吉爾（Virgil, 70-19 BCE）就描述過牧羊人暴露於炭疽桿菌 (Bacillus anthracis) 的皮膚表現。³ 然而，要到數個世紀之後，被譽為「職業醫學之父」的義大利醫師貝爾納迪諾·拉馬齊尼（Bernardino Ramazzini, 1633-1714）才在其著作《工人的疾病》（De Morbis Artificum Diatriba, Diseases of Workers）中記錄了他對各種職業疾病的開創性觀察。關於 OSDs，拉馬齊尼觀察到漁夫的腿部潰瘍、洗衣婦手部的皸裂與發炎，以及穀物工人的皮膚疹等。⁴ 雖然拉馬齊尼描述了職業與疾病之間的關聯，但進一步辨識兩者之間因果關係的工作，則成為勞動法與改革的推動力。一個經典的例子是英國外科醫師珀西瓦爾·波特爵士（Sir Percivall Pott, 1714-1788）對掃煙囪工人陰囊癌 (scrotal cancer) 的辨識。波特認識到，長期暴露於卡在皺褶 (rugae) 中的煤煙（多環芳香烴 polycyclic aromatic hydrocarbons）會導致陰囊癌；並且，在 1788 年，波特的研究促成了英國通過第一部、也是後續眾多《掃煙囪工人法案》（Chimney Sweeps Acts）。⁵
暴露分類 (EXPOSURE CLASSIFICATION)
職業性傷害與疾病（包括 OSDs）的病因，可依下列暴露加以分類：
■ 化學性 (Chemical)：有機與無機化合物、元素物質
■ 機械性 (Mechanical)：摩擦、壓力、振動
■ 物理性 (Physical)：游離與非游離輻射、熱應力 (thermal stress)
■ 生物性 (Biologic)：細菌、病毒、黴菌、寄生蟲、昆蟲、植物、動物
絕大多數的 OSDs 歸因於化學製劑；然而，由於工作場所中常會同時發生多重暴露，因此在鑑別診斷時也必須考慮機械性、物理性與生物性暴露。
∗免責聲明：本出版品的內容為作者的唯一責任，不必然反映美國軍醫大學（Uniformed Services University of the Health Sciences, USUHS）、國防部（Department of Defense, DoD），或陸軍、海軍或空軍各部門的觀點、意見或政策。提及商品名稱、商業產品或組織並不代表美國政府的背書。
職業疾病譜 (OCCUPATIONAL DISEASE SPECTRUM)
在所有與工作相關的皮膚科疾病中，職業性接觸性皮膚炎（occupational contact dermatitis, OCD）佔 OSDs 的 90% 至 95%。⁶ 其餘 5% 至 10% 的 OSD 病例由各式各樣的疾病所組成。其中包括免疫性與非免疫性接觸性蕁麻疹 (contact urticaria)、職業性皮膚癌、振動性白指（vibration white finger），以及感染。表 27-1 列出 OSDs 的常見類別。
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
在美國，勞工統計局（Bureau of Labor Statistics, BLS）每年發布職業傷害與疾病的數據。在私人產業中，非致死性職業傷害與疾病於 2014 年約佔近 300 萬個病例。非致死性職業疾病僅佔總病例數的 4.9%，但其中 15.2% 為皮膚疾病。⁷ 非致死性職業疾病病例的分布如圖 27-1 所示。此外，2014 年所有產業中通報的 OSDs 比率較前一年下降，從每 10,000 名全職工作者 3.2 例降至 2.6 例。⁷ 然而，BLS 流行病學數據的限制可能大幅低估 OSDs 的真實發生率，低估幅度可能高達 10 至 50 倍。²,⁸ 此外，BLS 將傷口與瘀傷單獨歸類於傷害項下，並未反映在前述比率中。相較之下，數個歐洲國家的研究（包括那些對 OCD 設有積極的全國性通報計畫者）報告，單就 OCD 而言，發生率介於每年每 10,000 名全職工作者 5 至 19 例之間。⁹⁻¹³
在比較美國各產業間的 OSD 時，2014 年教育與健康服務業佔皮膚疾病總病例數最高（6100 例），其次為製造業（4400 例）。⁷ 然而，最高的發生率出現於自然資源與採礦業。儘管總病例數僅 1000 例，自然資源與採礦業的發生率為每 10,000 名全職工作者 5.5 例，教育與健康服務業緊隨其後，為每 10,000 名全職工作者 4 例。⁷
OSDs 依產業別的總分布如圖 27-2 所示。OSD 的總病例數在過去十年間有所下降，且涉及缺勤日 (days away from work) 的 OSD 病例發生率也觀察到相應的下降，這可能不僅反映了更好的預防措施，也反映了早期管理的改善。¹⁴ 2014 年，在所有 OSDs 中，皮膚感染導致最長的缺勤時間（中位數 = 6 天），而傷口與瘀傷的缺勤日相關發生率最高（每 10,000 名全職工作者 9.1 例）。⁷
職業性接觸性皮膚炎 (OCCUPATIONAL CONTACT DERMATITIS)
職業性接觸性皮膚炎是指因直接暴露於外源性製劑 (exogenous agent) 而引起的任何皮膚刺激，並可根據所致皮膚疾病的暴露、病因與病理生理學進一步分為兩大類別。這兩類為刺激性接觸性皮膚炎（irritant contact dermatitis, ICD）與過敏性接觸性皮膚炎（allergic contact dermatitis, ACD）。OCD 風險增加的職業列於表 27-2。具體而言，ICD 起因於對化學性、物理性或機械性皮膚刺激的非免疫性反應，透過製劑的直接細胞毒性 (cytotoxic) 效應引起皮膚發炎。任何人都可能發展出 ICD，而皮膚屏障受損者（如異位性皮膚炎 atopic dermatitis、乾燥症 xerosis 或淺膚色者）風險較高。¹⁵
相對地，ACD 是對某物質透過第 IV 型遲發性過敏反應（type IV, delayed hypersensitivity reaction）所產生的反應。這種細胞媒介的免疫反應需要事先對某過敏原致敏化 (sensitization)，該過敏原通常是一種充當半抗原 (hapten) 的低分子量化學物質。只有一小部分的人在接觸各種半抗原後會發展出 ACD。作為對照，已知超過 57,000 種化學物質會引起皮膚刺激（ICD），而僅約 3700 種化學物質被辨識為真正的皮膚過敏原。¹⁶ 表 27-3 提供 ICD 與 ACD 特徵的比較。一如預期，絕大部分的 OCD 發生於手部（80%）。¹⁶
刺激性接觸性皮膚炎 (IRRITANT CONTACT DERMATITIS)
背景 (BACKGROUND)
刺激性接觸性皮膚炎發生於正常表皮屏障被刺激物破壞時，且通常與濃度或暴露時間相關，無需事先暴露於該物質即可引發效應。效應可能在數分鐘至數小時內出現。濕性工作 (wet work) 任務已被辨識為導致接觸性皮膚炎最常見的職業暴露，不過其他常見的成因還包括暴露於肥皂、石油產品、切削油 (cutting oils)、冷卻液 (coolants) 與溶劑（圖 27-3）。²¹ 暴露的手部是 ICD 最常受累的部位，因其與環境的互動以及接觸刺激物的機會所致。雖然目前尚無現成可用的 ICD 診斷檢測，但仔細的病史詢問加上病人的臨床表現通常足以做出診斷。
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
刺激性接觸性皮膚炎與 ACD 不同，並非一個獨特的臨床實體。ICD 的臨床表現取決於時間-效應與劑量關係。²²
舉例而言，對強烈有害刺激物的嚴重急性反應可能表現為壞死 (necrosis) 或潰瘍 (ulceration)，而慢性病灶則常表現為苔癬化 (lichenification)、脫屑 (scaling)、過度色素沉著 (hyperpigmentation) 或皸裂 (fissuring)。ICD 的表現可分類如下，儘管目前對 ICD 的譜系尚無標準的病例定義¹⁶,²³：
■ 急性型 (Acute)
■ 刺激反應型 (Irritant reaction)
■ 累積型 (Cumulative)
■ 創傷型 (Traumatic)
■ 缺脂性皮膚炎型 (Asteatotic dermatitis)
■ 膿疱型與痤瘡樣型 (Pustular and acneiform)
■ 主觀型 (Subjective)
即使有這些類別，仍須認識到 ICD 與 ACD 兩者都可能具有相似的臨床表現，呈現為急性、亞急性與慢性皮膚病況。急性刺激性接觸性皮膚炎 (Acute Irritant Contact Dermatitis)：急性 ICD 表現於皮膚因工作中的意外事故而暴露於強效刺激物或腐蝕性化學物質時。刺激反應迅速達到高峰，然後開始癒合；此稱為漸弱現象 (decrescendo phenomenon)。由於潛伏時間短（暴露後數分鐘至數小時），且暴露與皮膚症狀之間有明確關聯，因此診斷容易做出。然而，當病人未察覺曾有暴露時，診斷可能變得困難，因此鑑別診斷中應考慮急性 ACD。由於急性 ACD 是一種遲發性致敏化反應，其特徵為漸強現象 (crescendo phenomenon)，即儘管已移除過敏原，症狀強度仍暫時性增加。急性 ICD 的症狀包括皮膚的灼燒感、痠痛與刺痛。這些病灶侷限於刺激物損傷皮膚的區域，可能導致紅斑 (erythema)、水腫 (edema)、大疱 (bullae) 或壞死，並具有銳利分界的邊緣。不對稱的型態可能暗示外源性病因。急性 ICD 在適當的對症處理下預後良好。酸與鹼是引起急性 ICD 最常見的強效禍首。一個常見的例子可見於建築工人，當鹼性混凝土液體濺入工作靴內或浸透衣物時發生化學灼傷。²⁴ 此外，數種引起化學灼傷的製劑值得簡短一提，因為它們需要更具特異性的治療。這些製劑總結於表 27-4。
刺激反應型接觸性皮膚炎 (Irritant Reaction Contact Dermatitis)：刺激反應型接觸性皮膚炎是一種亞臨床 (subclinical) 的刺激性皮膚炎，見於手部過度潮濕的工作者，包括美髮師、酒保與金屬工人。在手部，脫屑與紅斑最先在戒指下方被發現，然後蔓延至手指、手部與前臂。手背較薄的皮膚通常受累，不過刺激物也可能造成類似汗疱疹 (pompholyx) 的水疱形成。刺激反應型接觸性皮膚炎常隨皮膚硬化 (hardening) 而自發癒合，但可能進展為累積性刺激性皮膚炎。
累積性刺激性接觸性皮膚炎 (Cumulative Irritant Contact Dermatitis)：累積性 ICD 是皮膚遭受多次閾下 (subthreshold) 損傷的結果，各次損傷之間的間隔時間不足以讓皮膚屏障功能完全恢復。²⁸ 它可能源於某一刺激因子的頻繁重複，但更常是多種刺激的結果，每一種刺激都在前一個刺激物造成的損傷尚未恢復之前就開始作用。臨床症狀只有在損傷超過個體特定的表現閾值 (manifestation threshold) 時才會出現。皮膚敏感的病人（即異位性體質者）具有較低的刺激閾值或較長的恢復時間，導致較早發展出累積性 ICD。此閾值對個體而言並非固定值，而可能隨疾病進展而降低。因此，在累積性 ICD 病人中，即使有限的刺激物暴露也可能使病況持續。累積性 ICD 與弱刺激物相關，而非與強效刺激物相關，暴露不僅發生於工作場所，也發生於家中。暴露與疾病之間的關聯對病人而言常不明顯，因此診斷可能大幅延遲。這些病人常抱怨因角化過度 (hyperkeratotic) 皮膚的皸裂而產生搔癢與疼痛，並有顯著的苔癬化與皮膚乾裂 (chapping)。與急性刺激性皮膚炎相反，其病灶的分界較不銳利（圖 27-4）。
創傷性刺激性接觸性皮膚炎 (Traumatic Irritant Contact Dermatitis)：創傷性 ICD 可能在急性皮膚創傷後發生，例如撕裂傷 (lacerations)、燒傷或急性 ICD。後者常見於使用強烈清潔劑之後，因此詢問病人是否曾以強烈肥皂或清潔劑清潔皮膚是有必要的。此症候群的特徵為濕疹性病灶與延遲癒合。持續使用刺激物可能使病況持續，且在停止暴露後可能需要許多個月才能完全消退。在有必要時，強烈的肥皂應替換為適當的肥皂。肥皂用以乳化皮膚上不需要的物質。通常，可針對要去除的物質辨識出一種特定的清潔劑，且該清潔劑應「無害」卻有效。
缺脂性皮膚炎 (Asteatotic Dermatitis)：缺脂性皮膚炎又稱為乾涸性濕疹樣 ICD（exsiccation eczematid ICD）、缺脂性濕疹 (asteatotic eczema)、冬季皮膚炎 (winter dermatitis) 或乾裂性濕疹 (eczema craquelé)，是一種主要見於老年人的獨特變異型，這些人有大量使用肥皂與清潔產品的病史。²⁹ 這導致外觀乾燥、伴有魚鱗癬樣脫屑 (ichthyosiform scaling) 的皮膚，病人會經歷劇烈的搔癢。它主要發生於低濕度的冬季月份。³⁰
膿疱型與痤瘡樣刺激性接觸性皮膚炎 (Pustular and Acneiform Irritant Contact Dermatitis)：膿疱型與痤瘡樣 ICD 起因於暴露於特定刺激物，例如巴豆油 (croton oil)、礦物油 (mineral oils)、焦油 (tars)、油脂 (greases) 與萘 (naphthalenes)。當痤瘡樣病灶出現在從未有過青春期痤瘡的青春期後病人時，應始終考慮此症候群。這些膿疱是無菌且短暫的。
主觀型刺激性接觸性皮膚炎 (Subjective Irritant Contact Dermatitis)：雖然尚未被充分理解，主觀型 ICD 的特徵為缺乏客觀的臨床徵象，個體在接觸某些化學物質後抱怨有灼燒或刺痛的感覺（感覺性刺激 sensory irritation）。³¹ 雖然通常觀察不到可見的皮膚刺激，這些反應通常與劑量相關，並已在乳酸 (lactic acid) 等化學物質中被觀察到，乳酸可見於化妝品中。³²
過敏性接觸性皮膚炎 (ALLERGIC CONTACT DERMATITIS)
背景 (BACKGROUND)
雖然普遍報告 80% 的所有 OCD 病例由 ICD 引起，但在文獻中各 OCD 報告之間，ACD 與 ICD 的分布存在廣泛差異。¹⁶,³³ 例如，北美接觸性皮膚炎研究組（North American Contact Dermatitis Group, NACDG）報告職業性 ACD（60%）明顯多於 ICD（32%）。³⁴ 造成這些差異率的原因眾多，包括某地理區域所研究的產業類型不同、受評估病人的年齡與性別分布、轉介至三級皮膚科中心病人間固有的選擇偏差、醫療提供者透過貼布試驗 (patch testing) 完整評估工作者的能力，以及現存的國家法規與通報系統。³⁵
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
在臨床上，ICD 與 ACD 都可能表現出相似的症狀：搔癢、疼痛、紅斑、腫脹、乾燥症、風疹塊 (wheals) 或水疱的形成，以及苔癬化。兩者都可表現為急性、亞急性或慢性病況。據報告，健康照護工作者是最常受影響的職業之一，已辨識出的過敏原包括戊二醛 (glutaraldehyde)、甲醛 (formaldehyde)、quaternium-15 與秋蘭姆混合物 (thiuram mix)。³⁶ 其他常受影響的職業包括機械工、建築工人、家庭主婦/居家清潔工、食品處理者、清潔工、倉儲人員、美容師與實驗室技術員（圖 27-5）。³⁵ 主要的職業性接觸過敏原列於表 27-5。
接觸性蕁麻疹與立即型接觸反應 (CONTACT URTICARIA AND IMMEDIATE CONTACT REACTIONS)
接觸性蕁麻疹（contact urticaria, CU）是因直接接觸化學或蛋白質製劑而產生的短暫風疹塊與潮紅 (wheal and flare) 反應。病灶在數分鐘至一小時內出現，並在暴露後數小時內消退。接觸性蕁麻疹分為非免疫媒介或免疫媒介兩類。³⁸ 此外，機轉不明的 CU 也已被認識，它同時表現出非免疫與免疫媒介 CU 的特徵。
非免疫性接觸性蕁麻疹 (NONIMMUNOLOGIC CONTACT URTICARIA)
背景與臨床特徵 (BACKGROUND AND CLINICAL FEATURES)
非免疫性接觸性蕁麻疹（nonimmunologic contact urticaria, NICU）雖然在致病機轉方面尚未被充分理解，但它是由各式各樣的製劑在暴露的個體中所引起，這些個體無需事先致敏化即會產生反應。非免疫性接觸性蕁麻疹是最常見的接觸性蕁麻疹類型，仍維持局部性，且較免疫性接觸性蕁麻疹（immunologic contact urticaria, ICU）反應為輕。此外，與 ICU 相反，NICU 反應不會被 H-1 抗組織胺 (H-1 antihistamines) 所抑制，但口服或局部的非類固醇抗發炎藥物 (nonsteroidal antiinflammatory medications) 有效，這顯示前列腺素 (prostaglandins) 在這些病灶的致病機轉中扮演角色。³⁹ NICU 製劑的分類回顧於表 27-6。⁴⁰
免疫性接觸性蕁麻疹 (IMMUNOLOGIC CONTACT URTICARIA)
背景與臨床特徵 (BACKGROUND AND CLINICAL FEATURES)
免疫性接觸性蕁麻疹（immunologic contact urticaria, ICU）是一種由過敏原特異性免疫球蛋白 E（immunoglobulin E, IgE）媒介的第 I 型過敏反應（type I hypersensitivity reaction），見於先前曾暴露於特定製劑的個體。異位性個體 (atopic individuals) 風險特別高。ICU 可擴散超出皮膚局部接觸點，其擴散程度分級於表 27-7 所呈現的分期系統中。⁴¹
來自乳膠手套 (latex gloves) 的接觸性蕁麻疹是 ICU 的典型範例。自 1980 年代初期開始，由於 HIV 與病毒性肝炎盛行率的增加，使乳膠手套被用於全面防護措施 (universal precautions)，加上多種因素的組合，導致對乳膠橡膠 (latex rubber) 產生第 I 型過敏反應的個體數量驚人。⁴² 隨著天然橡膠乳膠（natural rubber latex, NRL）過敏的流行在美國與歐洲被辨識，各組織與機構建議了數項預防策略，包括降低手套中的蛋白質含量（以減少致敏原性）並提供無乳膠的替代品，這有助於降低乳膠過敏的發生率。⁴³,⁴⁴ 除了健康照護工作者之外，常受 NRL 引起之 ICU 影響的職業還包括廚房工作者、清潔工、其他配戴 NRL 者，以及涉及製造橡皮筋、外科手套與乳膠娃娃的職業。重要的是須注意，NRL 也可引起第 IV 型過敏反應（即 ACD），這佔對 NRL 過敏反應的大多數（>80%）。⁴⁵,⁴⁶
此外，幾乎任何食物都能引發 ICU 反應，且食物是 ICU 第二常見的成因。馬鈴薯、胡蘿蔔、蘋果、番茄、貝類、海鮮與肉類等食物都有充分的文獻記載，而近期文獻則強調了麵包師傅間小麥過敏原的問題。⁴¹ 其他成因包括防腐劑、香料、消毒劑、抗生素、局部藥物、環氧樹脂硬化劑 (epoxy resin hardeners)、衣物中的甲醛、數種木材，以及樺樹花粉 (birch pollen)。
機轉不明的接觸性蕁麻疹 (CONTACT URTICARIA OF UNCERTAIN MECHANISM)
背景與臨床特徵 (BACKGROUND AND CLINICAL FEATURES)
此類型反應可能發生於會產生 CU 與全身性組織胺型反應、但缺乏直接或免疫學基礎的物質。它最常由漂白頭髮增強劑中的過硫酸銨 (ammonium persulfate) 所引起，且典型表現為突然發作，特徵為紅斑、水腫、嚴重搔癢、蕁麻疹，偶爾伴隨暈厥 (syncope) 並出現喘鳴 (wheezing) 與呼吸困難 (dyspnea)。
依暴露類別分類的其他職業性皮膚疾病 (OTHER OCCUPATIONAL SKIN DISEASES BY EXPOSURE CATEGORIES)
化學性暴露 (CHEMICAL EXPOSURES)
相當大比例的化學性暴露會導致 OCD。然而，也有數種暴露會導致獨特的皮膚表現，例如痤瘡。
痤瘡 (ACNE)——背景與臨床特徵：在數個與特定化學暴露相關的工作環境中，已觀察到不同形式的痤瘡。
皮膚暴露於工業油或切削油的機械工，不僅可能在油浸衣物的區域，也可能在其他暴露於潛在空氣中油霧的區域發展出油性痤瘡 (oil acne)。⁴⁷ 此外，暴露於煤焦油 (coal tar oils)、雜酚油 (creosote) 與瀝青 (pitch) 的煤焦油廠工人、屋頂工人，以及道路與建築工人，可能發展出粉刺性痤瘡 (comedonal acne)，特別是在臉部與顴頰 (malar) 區域。⁴⁸
這些化合物也含有多環芳香烴（polycyclic aromatic hydrocarbons, PAH），後者也具有致癌性。暴露於某些戴奧辛 (dioxins)、萘 (naphthalenes)、聯苯 (biphenyls)、二苯并呋喃 (dibenzofurans)、偶氮苯 (azobenzenes) 與氧化偶氮苯 (azoxybenzenes)，也與一種較值得注意的痤瘡形式——氯痤瘡 (chloracne) 相關。⁴⁹ 這些化學暴露引起的氯痤瘡，典型特徵為多發的閉鎖性粉刺 (closed comedones) 與草黃色囊腫 (straw-colored cysts)，主要位於顴頰半月區與耳後皺褶處，也可能侵犯頸部、軀幹、四肢、臀部、陰囊與陰莖。具體而言，氯痤瘡的一種強效誘發劑為 2,3,7,8-四氯二苯并對戴奧辛（2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin, TCDD），它是越戰期間所使用的某些批次橙劑 (Agent Orange) 中的污染物，也是其他工業製程中的副產物。
機械性暴露 (MECHANICAL EXPOSURES)
皮膚每日暴露於各種形式的機械性損傷，而許多涉及重複性任務的職業可能導致皮膚的機械性創傷。皮膚的摩擦、壓力、捶打與振動，可能造成從胼胝 (calluses) 與水疱，到肌炎 (myositis)、腱鞘炎 (tenosynovitis)、骨損傷 (osseous injury)、神經損傷、撕裂傷、組織剪切 (shearing) 或擦傷 (abrasions) 等各種變化。撕裂傷、擦傷、組織破壞與水疱另外也為細菌、以及較少見的黴菌、寄生蟲與病毒的繼發性感染鋪路。儘管皮膚對應付此類損傷適應良好，但所允許的適應時間決定了皮膚的反應。創傷所誘導的皮膚表現效應，會受到年齡、性別、濕度、流汗、營養狀態、感染、既存皮膚疾病，以及遺傳與種族因素的調節。⁵⁰
某些職業容易有獨特的機械性誘發皮膚病。例如，音樂家可能在所演奏樂器特有的慢性摩擦區域發展出病灶（豎琴手指 harpist’s finger、提琴手頸 fiddler’s neck、吉他乳頭 guitar nipple、大提琴手胸 cellist’s chest、長笛手下巴 flautist’s chin）。在跑步時經歷重複性創傷，或因快速變換方向而受剪切力的運動員，可能發展出黑色足跟 (black heel) 或黑踵症 (talon noir)，以及水疱與慢跑者趾 (jogger’s toe)。隨著長時間使用電腦，已描述出一組相對較新的皮膚失調，包括重複性創傷（滑鼠胼胝 mousing callus）或長時間壓力（電腦掌 computer palms）。⁵¹ 玻璃纖維 (fiberglass) 可能透過穿透皮膚對處理這些人造纖維者造成機械性刺激，常引起類似疥瘡 (scabies) 的搔癢性皮疹。植物也可能因細緻的毛（毛狀體 trichromes）或帶倒鉤的毛（鉤毛 glochids）而誘發機械性刺激性皮膚炎。此刺激由草酸鈣晶體 (oxalate crystal) 的機械作用，以及隨後植物毒素或酵素穿透皮膚兩者所引起。⁵² 在家庭主婦與替牛剝皮的屠宰場工人中，已有因重複性壓力導致遠端指尖全部或部分缺氧 (anoxia) 而造成甲剝離 (onycholysis) 的報告。⁵³,⁵⁴
使用產生振動的工具可誘發手指與手部疼痛的血管痙攣，稱為白指（white finger）或振動誘發性白指（vibration-induced white finger, VWF），它是一種繼發型的雷諾現象 (Raynaud phenomenon)。⁵⁵
除了對手部與前臂的神經血管、軟組織、纖維與骨骼損傷外，使用氣動鉚釘機、鑿岩機、鏈鋸、鑽頭與錘子的工作者，發生 VWF 的風險更高，尤其是在寒冷氣候中。介於 30 至 300 Hz 之間的振動頻率與 VWF 最強相關，而吸菸是已知的危險因子。現代設備設計的持續改良已有助於減少振動並降低這些症狀的盛行率。在當今自動化日增、較少需要手動操作工具、且有更好防護裝備的社會中，機械性誘發的職業性皮膚病灶在盛行率上已大幅減少。³⁰
物理性暴露 (PHYSICAL EXPOSURES)
物理性製劑（如極端溫度、游離與非游離輻射）是眾所周知的職業性皮膚疾病成因。
熱應力 (THERMAL STRESS)——背景與臨床特徵：熱可能造成燒傷、多汗症 (hyperhidrosis)、紅斑與微血管擴張 (telangiectasias)。在炎熱環境中工作者（如農夫與建築工人）可能在與衣物慢性摩擦的區域發展出粟疹 (miliaria)，導致搔癢、丘疹形成的症狀，甚至因無法透過流汗維持正常恆定 (homeostasis) 而有小幅的熱衰竭 (heat exhaustion) 風險。穿著寬鬆衣物並冷卻皮膚可獲得緩解。火激紅斑 (Erythema ab igne) 也已在反覆、長時間暴露於熱，以及那些長時間將筆電放在腿上者身上被觀察到。此外，既存的皮膚病況與疾病可能因熱暴露而加重，例如玫瑰斑 (rosacea)、單純疱疹 (herpes simplex) 與尋常性痤瘡 (acne vulgaris)。與工作相關的燒傷常導致住院並需大量治療。廚房工作者可能發生熱油脂燒傷，屋頂工人可能遭受熱瀝青燒傷，而易燃與爆炸性液體已知會造成大多數與產業相關的燒傷。特定職業與較高的燒傷率相關，其中焊接工 (welders) 在所有燒傷傷害中發生率最高。⁵⁶ 廚師、勞工、餐飲服務人員、機械工與護佐也是風險較高的職業。一份報告指出，幾乎三分之一的所有住院燒傷傷害都與工作相關，凸顯了此職業危害的衝擊。⁵⁷
冷暴露可能導致雷諾現象。凍傷 (Frostbite) 是另一種常見的寒冷傷害，可見於消防員、建築工人、郵務人員與軍事人員的肢端體表區域，如鼻子、耳朵、手指與腳趾。從事冬季運動者、冷凍工作者、製冰工、液化氣製造工、滑雪巡邏員與山難救援人員也都有風險。
游離與非游離輻射 (IONIZING AND NONIONIZING RADIATION)——背景與臨床特徵：職業性皮膚癌比一般所認知的更為常見，儘管難以取得其盛行率的準確估計。紫外線輻射（ultraviolet radiation, UV），無論是天然或人工的，都是所有類型皮膚癌（包括黑色素瘤 melanoma、鱗狀細胞癌 squamous cell carcinoma 與基底細胞癌 basal cell carcinoma）最重要的成因。⁵⁸ 據估計，單是避免此一危險因子，每年就能預防超過 300 萬例皮膚癌。⁵⁹
職業性皮膚癌的特徵為長誘導期，常達數十年，其首次表現往往要在職業暴露多年後才出現。⁶⁰ 戶外工作者（寬鬆定義為在典型工作日於戶外工作 3 小時或以上者）有高風險暴露於有害的 UV 並發展出皮膚癌。⁶¹ 這些可能包括農業、建築與營造、漁業、運輸與景觀美化等產業的工作者，以及體育教師與警察。其他有風險的職業包括飛行員與空服員。一項統合分析 (meta-analysis) 發現飛行員與機組人員的黑色素瘤發生率是一般人口的兩倍。⁶² 由於已知 UV 輻射每升高 1000 公尺海拔便增加 10% 至 12%，航空機組人員在巡航高度的 UV 暴露有可能增加多達 2 至 3 倍。⁶³ 一項研究發現，飛行員與機組人員在巡航高度飛行約 56 分鐘所接受的 UV-A 量，相當於 20 分鐘的曬黑床 (tanning bed) 療程。⁶⁴
由於 90% 的鱗狀細胞癌與基底細胞癌，以及三分之二的黑色素瘤可歸因於過度的 UV 輻射暴露，皮膚癌一級預防的目標即在於限制 UV 輻射暴露。⁶⁰ 在預防戶外工作者皮膚癌方面成功的三項措施包括：規律使用防曬乳、以合適的衣物防護免受直接 UV 輻射，以及透過對 UV 輻射暴露所致健康與疾病的認知而改變行為。即使有建議使用寬邊帽、長袖衣與長褲、防曬乳，以及避開 UV 高峰時段（上午 10 點至下午 3 點）等防護措施的策略，許多研究仍顯示戶外工作者對防曬措施的使用不足。⁶⁵ 一項針對澳洲建築工人的研究發現，僅 10% 的工作者使用了足夠的防曬措施。⁶⁶ 這凸顯了在工作相關 UV 輻射暴露程度高的個體中，持續提高皮膚癌認知與安全防曬實務的需求。要判定工作場所在皮膚癌與光化性皮膚損傷 (actinic skin damage) 發展中的角色，必須不僅考量包含工作描述在內、從最早就業起的詳細職業史，也要考量工作者過去的非職業活動、嗜好與戶外休閒活動。游離輻射（如 X 光）也可能造成皮膚癌，主要為鱗狀細胞癌，較少為基底細胞癌。高劑量的急性暴露可能導致急性放射性皮膚炎 (acute radiation dermatitis)，表現為紅斑、搔癢與皮膚發炎。更高的劑量可能表現為皮膚水疱、出血，甚至壞死（圖 27-6）。暴露的遲發後遺症可能導致慢性放射性皮膚炎 (chronic radiation dermatitis)，伴有皮膚萎縮、異常色素沉著、角化異常 (keratinization disorders)、漸增的硬化 (sclerosis)、微血管擴張、毛髮脫落，以及因皮脂腺流失所致的乾燥症。游離輻射來源可見於各種職業環境，例子包括醫療設施、核武器生產設施、核反應爐及其支援設施，以及各種製造環境。⁶⁷
生物性暴露 (BIOLOGIC EXPOSURES)
背景 (BACKGROUND)
許多傳染性製劑都是職業性皮膚疾病的成因，特別是在涉及與動物接觸的職業中。隨著更高的認知與公共衛生措施的實施，許多歷史上突出的感染在一般人口中已大幅減少。然而，某些傳染性製劑仍可見於高風險的職業群體中，例如健康照護工作者、軍事人員、農夫與林業工人。這些感染進而可能影響工作者的生產力，並在條件有利於疾病傳播時，最終影響雇主。
細菌感染 (BACTERIAL INFECTIONS)——葡萄球菌與鏈球菌 (Staphylococcus and Streptococcus)：葡萄球菌與鏈球菌是革蘭氏陽性細菌，可污染輕微撕裂傷、燒傷、穿刺傷或擦傷，導致膿痂疹 (impetigo)、蜂窩性組織炎 (cellulitis)、癤 (furuncles) 與膿瘍 (abscesses)。雖然所有職業都可能有風險，但它們盛行於肉品包裝工人、建築工人、農場工人，以及與其他受感染者密切接觸者，例如護士、運動員、美髮師與美甲師。在美國職業美式足球員中，已記錄到難以控制的抗甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）感染的流行。⁶⁸
炭疽 (Anthrax)：炭疽雖然在非洲與亞洲部分地區為地方性流行，但在美國罕見，且主要為一種皮膚感染（羊毛分揀者病 Woolsorter disease），見於工作者處理受炭疽桿菌 (Bacillus anthracis) 孢子污染的進口羊毛、羊毛與獸皮的職業中。⁶⁹ 美國疾病管制與預防中心於 1950 至 2001 年間僅進行了 49 起炭疽相關的流行病學調查，大多涉及農業環境或紡織廠。⁷⁰ 由於其孢子的高度傳染性，以及包括 2001 年美國炭疽生物恐怖攻擊在內的近期世界事件，炭疽桿菌也因其作為生物恐怖製劑的潛力，被數個美國政府機構視為高優先級病原體。
魚缸肉芽腫 (Fish Tank Granuloma)：海洋分枝桿菌 (Mycobacterium marinum) 是一種抗酸性、非結核分枝桿菌，於 1926 年首次從費城水族館的鹹水魚屍體中分離出來。⁷¹ 它是魚缸肉芽腫（又稱游泳池肉芽腫 swimming pool granuloma）的成因，這是一種獨特的感染，通常在創傷點呈現為疣狀結節或斑塊，常於暴露後 6 週出現。從事魚類或水基職業與嗜好者風險最高。感染的媒介包括淡水或鹹水魚、貝類、蝸牛、水蚤或海豚。⁷²,⁷³
類丹毒（漁夫病, Erysipeloid, Fish-Handler Disease）：革蘭氏陽性細菌豬丹毒桿菌 (Erysipelothrix rhusiopathiae) 是類丹毒此一急性感染的成因，類丹毒幾乎總是一種職業性疾病。人類感染與處理腐敗的動物產品（如魚、貝類、哺乳動物與家禽）有關。當工作者有易感的皮膚損傷（如允許細菌進入的擦傷或割傷）時即發生感染。隨後產生局部、分界銳利的亮紅色至紫紅色感染，常侵犯手部。有風險的職業包括漁夫、屠夫、農夫、獸醫外科醫師與家禽處理者。⁷⁴
凹陷性角質溶解症 (Pitted Keratolysis)：凹陷性角質溶解症是一種相當常見的皮膚科病況，由革蘭氏陽性細菌（通常為棒狀桿菌 Corynebacterium 屬）所引起，它感染足底皮膚的角質層 (stratum corneum)，導致惡臭、多汗與皮膚黏滑。雖然在赤腳勞工（如熱帶地區的稻農）中有充分記載，它也因密閉性防護鞋具創造出溫暖潮濕的細菌環境，而見於士兵、礦工與勞工。由於行軍與行走時的疼痛，當此病況見於軍事人員時，可能導致作戰部署能力的降低。⁷⁵ 一項針對 144 名於越戰季風月份在戰鬥中的美國海軍陸戰隊志願者的研究發現，49% 的士兵罹患此病況。⁷⁶
布魯氏菌病 (Brucellosis)：布魯氏菌病是一種全球性人畜共通傳染病，由布魯氏菌屬 (Brucella) 的革蘭氏陰性細菌引起，主要是動物的疾病，人類為偶然宿主。⁷⁷ 在職業上，此病透過吸入受污染的氣膠、接觸結膜黏膜，或因接觸受感染動物或其產品而使細菌經皮膚割傷進入而感染。⁷⁸
風險最高的職業包括屠宰場工人、農夫、獸醫、肉品包裝工人、牲畜飼養者與實驗室工作者。非職業性暴露來源包括攝入受感染的乳汁或乳製品。布魯氏菌病是一種多系統疾病，表現出發燒、夜間盜汗、肌痛、體重減輕與關節痛等症狀，但傾向有更嚴重的慢性化。皮膚表現一般並不頻繁，據報告影響 1% 至 14% 的受感染者。⁷⁹
布魯氏菌病的皮膚表現常為非特異性，包括播散性丘疹與結節性疹、類結節性紅斑 (nodosum-like erythema)、廣泛紫斑 (purpura)、瀰漫性斑疹與丘疹、慢性潰瘍與膿瘍。⁸⁰
兔熱病 (Tularemia)：兔熱病是一種可能嚴重的人畜共通傳染病，由土倫病法蘭西斯菌 (Francisella tularensis) 引起，這是一種革蘭氏陰性細菌，由蜱、蚤、鹿蠅傳播，也可經由攝入、吸入或直接接觸受感染組織傳播。兔熱病最常見的表現是潰瘍腺型 (ulceroglandular form)，於接種部位產生潰瘍並發展出局部淋巴結病變 (lymphadenopathy)。較嚴重但較不常見的肺炎型 (pneumonic form) 可能在吸入細菌後發展。歷史上，兔熱病曾在實驗室工作者、農夫、獸醫、綿羊工人、獵人、廚師與肉品處理者中被報告；然而，近期文獻支持景觀美化工人風險增加，特別是肺炎型的疾病。在兔熱病地方性流行區的健康照護工作者，應對發燒或肺炎的景觀美化工人考慮兔熱病的診斷。⁸¹
黴菌與酵母菌感染 (FUNGAL AND YEAST INFECTIONS)
各式各樣的黴菌病都可能是職業性皮膚病的成因，包括大多數種類的皮癬菌病 (dermatophytoses)、念珠菌病 (candidiasis)，甚至深部黴菌病 (deep mycoses)。足癬 (Tinea pedis) 是一般人口的常見感染，但某些工作者因潮濕、密閉的鞋具而有更大的感染風險，例如礦工、軍事人員、運動員與勞工。²⁵ 親動物性皮癬菌 (zoophilic dermatophytes)，如疣狀毛癬菌 (Trichophyton verrucosum) 與牛、農場建築與稻草相關；鬚毛癬菌 (Trichophyton mentagrophytes) 可由牛與家畜傳播；犬小芽孢菌 (Microsporum canis) 見於家畜，尤其是貓；而矮小小芽孢菌 (Microsporum nanum) 可見於豬。²⁶,²⁷,⁸² 因此，這些親動物性皮癬菌的風險職業包括屠宰場工人、獸醫、農夫與寵物店工作者。酒保、女服務生與食品處理者因其濕性工作而容易發展出念珠菌皮膚感染，濕性工作為指甲附近與指間浸軟皮膚中的酵母菌提供有利環境。透過皮膚的適當乾燥與配戴防護手套是預防的關鍵。申克氏孢子絲菌 (Sporothrix schenckii) 經由荊棘、碎片、樹枝與泥炭蘚 (sphagnum moss) 的穿刺傷接種，可導致孢子絲菌病 (sporotrichosis)。有風險者包括園丁、林業工人、苗圃工人、礦工與農夫。自 1990 年代後期以來，巴西里約熱內盧發生了由貓傳播的孢子絲菌病流行，因而將獸醫加入為高風險職業。⁸³
其他已知為 OSDs 成因的皮下與深部黴菌病包括組織胞漿菌病 (histoplasmosis)，其風險職業為參與拆除、擾動土壤活動，以及在地方性流行區進行挖掘的建築工人與農夫。著色芽生菌病 (Chromoblastomycosis)、暗色絲孢黴菌病 (phaeohyphomycosis) 與真菌性足菌腫（eumycetoma, Madura foot, 馬杜拉足）是皮下黴菌病，全都因皮膚的穿透性創傷而獲得。⁸⁴ 農夫與戶外工作者對這些慢性且棘手的黴菌病風險最高。
病毒感染 (VIRAL INFECTIONS)——單純疱疹病毒 (Herpes Simplex Virus)：單純疱疹病毒（herpes simplex virus, HSV）的高盛行率與傳染性，使其成為健康照護工作者間的職業危害，特別是在牙科診所，HSV 可透過直接（嘴唇）或間接（手指）接觸輕易傳播，尤其在病人有病灶存在時。⁸⁵
羊痘瘡（傳染性深膿疱瘡, Orf, Ecthyma Contagiosum）：羊痘瘡或稱傳染性深膿疱瘡，是一種由副痘病毒 (parapoxvirus) 引起的人畜共通感染，該病毒常感染綿羊與山羊，並透過接觸受感染動物或污染物 (fomites) 傳播給人類。獸醫、牧羊人與農夫風險最高，不過也曾在兒童造訪寵物動物園與牲畜展後被報告。⁸⁶
假牛痘（擠奶工結節, Pseudocowpox, Milker Nodule）：擠奶工結節又稱假牛痘，是一種職業性病毒感染，由受感染母牛乳房透過直接接觸傳播給農夫、獸醫，以及鮮肉處理者。類似羊痘瘡的疼痛結節出現於暴露部位，變為結痂，然後自發消退。預防包括治療母牛的乳腺炎 (mastitis)，以及在處理這些動物前後使用手套、肥皂、水與消毒劑等預防措施。⁸⁷
人類乳突病毒 (Human Papilloma Virus)：由人類乳突病毒（human papilloma virus, HPV）引起的病毒疣，在屠夫以及肉品與魚類處理者中已有充分記載。雖然這些疣可能由許多不同血清型的 HPV 所致，但 HPV-7（屠夫疣病毒 Butcher wart virus）幾乎為此群工作者所獨有。⁸⁸ 皮膚科以及其他醫學專科在治療 HPV 誘發疾病上的近期創新，引發了關於健康照護人員鼻咽部 HPV 風險爭議性質的疑問。然而，近期一項研究支持在執行生殖器疣 CO2 雷射汽化，或由婦科醫師執行子宮頸發育不良 (cervical dysplasia) 環形電極切除術 (LEEP) 的員工中，口腔與鼻腔 HPV 的傳播風險很低，不過可能仍需更多研究以進一步評估此一相對較新的職業風險。⁸⁹
血液傳播病原體 (Bloodborne Pathogens)：已知對健康照護工作者構成嚴重職業威脅的 3 種血液傳播病毒包括 B 型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）、C 型肝炎病毒（hepatitis C virus, HCV）與 HIV。雖然這些血液傳播病原體的感染一般不會表現出急性皮膚發現，但未經治療且長期的病毒負荷可能有皮膚表現以及其他全身性功能障礙。從體液與意外穿刺傷獲得感染是已知對健康照護人員的風險途徑。儘管已有更安全的施行操作針具裝置與全面性感染控制預防措施，它們仍無法完全消除風險，預防性治療仍將是預防工作的一個重要組成部分。⁹⁰
職業性皮膚疾病的診斷 (DIAGNOSIS OF OCCUPATIONAL SKIN DISEASES)
貼布試驗與過敏性接觸性皮膚炎 (PATCH TESTING AND ALLERGIC CONTACT DERMATITIS)
貼布試驗 (Patch testing) 是診斷 ACD 的黃金標準，在評估接觸性皮膚炎以判定 OSDs 的病因時也至關重要。ACD 的早期評估與診斷已被連結到醫療成本的降低，以及病人疾病病程與生活品質的改善。⁹¹ 採取仔細的暴露與職業史對於指引適當選擇待測過敏原至關重要。檢測使用市售製備的過敏原進行，這些過敏原混合於凡士林 (petrolatum) 或水中，並以個別注射器或小瓶販售。過敏原依系列分組，例如橡膠、金屬、膠水與黏著劑系列，或依職業分組，例如牙科、美髮師或麵包師系列。TRUE Test® 是一種預先包裝、即用型的套組，現由 3 片黏貼面板組成，含 35 種過敏原與過敏原混合物，據報告這些是大多數 ACD 病例的成因。北美接觸性皮膚炎研究組（NACDG）的標準篩檢盤包含更廣泛的過敏原，在其他市售系列中也被廣泛使用。可能有必要檢測來自工作場所的產品，因為並非所有過敏原都包含在所使用的面板中。然而，一個基本原則是絕不檢測未知物質，或以已知刺激物（如溶劑、水泥與肥皂）進行檢測。貼布試驗應由受過訓練、能取得廣泛過敏原進行檢測、且具有判讀結果經驗的提供者執行。ACD 的成功管理需要一位細心且盡責的醫師，他不僅能辨識並治療皮膚疾病，也能理解結果對病人職業的影響，以及勞工賠償委員會的潛在法律層面。
皮膚點刺試驗與接觸性蕁麻疹 (SKIN PRICK TESTING AND CONTACT URTICARIA)
與貼布試驗相反，皮膚點刺試驗（skin prick testing, SPT）是一種用於辨識 IgE 媒介之立即型過敏反應（如免疫性接觸性蕁麻疹）的過敏檢測。皮膚點刺將少量過敏原導入表皮，陽性時在檢測部位以風疹塊與紅斑的形式引發局部反應。就 OCD 而言，此檢測用於在懷疑接觸性蕁麻疹時協助做出診斷。傳統上，它也用於診斷患有鼻結膜炎 (rhinoconjunctivitis)、氣喘、異位性濕疹 (atopic eczema) 與食物過敏病人的其他第 I 型立即過敏反應。具體針對 ICU，圖 27-7 闡明了一個診斷演算法。值得注意的是，類似 SPT 的替代方法包括搔抓試驗 (scratch testing) 與搔抓-腔室試驗 (scratch-chamber testing)，可用於非標準化的過敏原，因為不建議常規取代 SPT 使用。⁹²
放射過敏原吸附試驗與接觸性蕁麻疹 (RADIOALLERGOSORBENT TESTING AND CONTACT URTICARIA)
血液檢測可用於協助測量血液中所存在的過敏原特異性抗體量，並指引關於過敏的診斷。例如，放射過敏原吸附試驗（radioallergosorbent test, RAST）測量血清特異性 IgE，不過它已過時，現在常被更敏感的酵素連結免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA）所取代，後者不需要放射性。2010 年，美國國家過敏與傳染病研究所建議，為了診斷過敏，應放棄 RAST 對特異性 IgE 的測量，改採更敏感的螢光酵素標記分析法。⁹⁵
其他診斷檢測 (OTHER DIAGNOSTIC TESTING)
根據基於職業史與臨床檢查的潛在暴露，可使用其他診斷方法以做出確定診斷。非職業環境中的常見步驟，如以氫氧化鉀（potassium hydroxide, KOH）製備進行皮膚刮取，以及皮膚切片，同樣可用於職業環境中。此外，數種其他生物監測方法可被採用，特別是針對某些職業暴露。例如，砷 (arsenic) 暴露可在血液、頭髮、指甲與尿液中被偵測；然而，測量尿液中的砷提供了最可靠的暴露指標。此外，在測量尿液中的砷時，重要的是要要求物種分析 (speciation) 以判定有機砷與無機砷的具體含量。無機砷、元素砷與砷化氫 (arsine gas) 是導致不良健康效應的毒性形式。另一方面，有機砷（如砷甜菜鹼 arsenobetaine）相對良性，可見於海鮮中，這可能在攝入海鮮餐後使總砷濃度顯著升高，最長達 72 小時。此外，雖然鈹 (beryllium) 致敏化可透過貼布試驗偵測，但在職業環境中也常使用血液實驗室檢測。鈹淋巴細胞增生試驗（beryllium lymphocyte proliferation test, Be-LPT）將透過靜脈穿刺抽取並分離出的白血球暴露於鈹溶液，並測量這些白血球的增生。在一項超過 12,000 名個體的大型研究中，Be-LPT 的敏感度與特異度分別為 68.3% 與 96.9%。⁹⁶ 辨識對鈹的致敏化至關重要，因為已致敏化的工作者可能發展出慢性鈹病（chronic beryllium disease, CBD），這是一種永久性且可能進行性的肉芽腫性限制性肺病。觀察性研究顯示，臨床上明顯的 CBD 的早期治療與肺功能、影像學發現、呼吸道症狀與功能狀態的改善相關。⁹⁷ 當初步懷疑鈹致敏化時，可能建議進行額外檢測並搭配暫時或永久的工作限制。
處置 (MANAGEMENT)
OSDs 的治療取決於最初的成因，且實際上與非職業源皮膚疾病的治療相同。辨識病人疾病的特定成因，並擬定避免暴露與復發的適當步驟，是提供者應扮演的重要角色。由於大多數職業性皮膚失調是可預防的，應教育病人適當的預防措施。雇主應與其員工合作，透過控制階層 (hierarchy of controls)（圖 27-8）以減輕危害，預防的最後手段為防護衣物與局部屏障（若可行）。理想上，醫療提供者與職業相關學科（包括工業衛生 industrial hygiene）應與雇主合作以消除或替代已知的危害。然而，若消除或替代不切實際，則應考慮透過物理性隔離危險製程以保護工作者的工程控制 (engineering controls)。其他有助於減少暴露的方法包括行政控制 (administrative controls)，這包括改變工作週期以減少暴露於危害的時間。
危險因子 (RISK FACTORS)
理解 OSDs 的危險因子對於疾病的潛在預防至關重要。危險因子可能是內源性 (endogenous)、且超出個人控制範圍的，例如年齡、性別、種族與遺傳。或者，危險因子可能是外源性 (exogenous)、且潛在可修正的，包括特定職業與職務、工作實務與環境、工作者的經驗程度，以及所使用的防護措施。就年齡而言，報告指出年長者對刺激物的反應性降低。⁹⁸
然而，關於年齡與 ACD 發展的研究較不明確，各研究結果不一。⁹⁹
數個研究也顯示職業性 ICD 較常見於女性。同時，許多流行病學評估可能因化學暴露型態與特定性別相關職業而產生偏差，這可能給人女性比男性對刺激物更具反應性的印象，而此差異並不必然被直接比較性檢測所支持。⁹⁸ 女性可能較易發展出 ACD，但同樣地，這可能與暴露型態相關，而非與內在皮膚特性相關。¹⁰⁰ 皮膚科對化學製劑反應的種族差異也已被描述，有一些證據顯示亞洲人皮膚可能較具反應性，而黑人皮膚可能較白人皮膚反應性低。¹⁰¹
對遺傳因子日增的研究發現了與 ICD 及 ACD 相關的遺傳易感性標記。對於 ICD 與 ACD，促發炎細胞激素介白素（interleukin, IL）-1alpha、IL-1beta、IL-8、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor, TNF-alpha）與抗發炎 IL-1 的生成改變，已被連結到風險增加。¹⁰² 此外，絲聚蛋白基因 (filaggrin gene) 的突變已被證明會影響皮膚屏障功能，並促成異位性皮膚炎的發展以及對接觸性皮膚炎的潛在易感性。浸軟 (Maceration) 與其他破壞皮膚屏障的皮膚疾病可增強刺激物與過敏原兩者的穿透。已知異位性皮膚炎會增加皮膚對刺激物的易感性，但不會增加對過敏原的易感性。¹⁰² 因此，患有異位性皮膚疾病的工作者在同時暴露於濕性工作條件（定義為皮膚每日暴露於液體超過 2 小時、每日使用密閉性手套超過 2 小時，或頻繁洗手）時，更可能發展出 OSDs。¹⁰³ 而對編碼代謝酵素（如 N-乙醯轉移酶 N-acetyltransferases）之基因多型性的研究，顯示其在 ACD 的發展中扮演角色。¹⁰²
某些產業與職業也似乎構成發展職業性皮膚病的較高風險。根據 2010 年國民健康訪問調查（National Health Interview Survey, NHIS）的職業健康補充調查（抽樣調查了 17,524 名在前 12 個月內曾工作的成人），在校正年齡、性別與種族/族裔後，職業性皮膚炎的期間盛行率以藝術、娛樂與休閒業最高（12.6%），其次為健康照護與社會救助業（12.5%）及住宿與餐飲服務業（12.4%）。¹⁰⁴ 同樣地，以皮膚炎通報盛行率最高來辨識的職業類別（依標準職業分類 Standard Occupational Classification 定義）包括生命、物理與社會科學（18.2%）以及藝術、設計、娛樂、運動與媒體（15.1%）。¹⁰⁴ 相較之下，受調查的現職/近期工作者中，皮膚炎的整體盛行率為 9.8%。除了產業與職業之外，其他外源性危險因子可能包括化學濃度、暴露時間，以及個人防護設備（personal protective equipment, PPE）的使用。PPE（包括手套與衣物）的使用常可限制有害的暴露；然而，若使用不當，實際上可能增加刺激物與過敏原的滲透與穿透。此外，PPE 本身可能直接刺激皮膚或含有過敏原（如乳膠手套），因此正確使用 PPE 至關重要。雖然一般鼓勵洗手，但過度的衛生措施與肥皂、清潔劑的使用可能導致 ICD。
健康風險評估 (HEALTH RISK ASSESSMENT)
雖然職業性皮膚科危害存在於許多工作場所，但對工作者的風險常是多變的，並取決於眾多因素。在職業環境中，此一機率透過一種稱為健康風險評估 (health risk assessment) 的有條理方法加以評估。健康風險評估包含 4 個主要組成部分：(1) 危害辨識 (hazard identification)、(2) 劑量-反應關係 (dose-response relationship)、(3) 暴露評估 (exposure assessment)，以及 (4) 風險特徵化 (risk characterization)。
危害辨識 (HAZARD IDENTIFICATION)
辨識工作場所危害的初始步驟，應納入來自涉及相似工作實務之產業的知識，並認識可能由相關暴露所導致的潛在傷害與疾病。危險化學物質尤其在法律上要求安全資料表（Safety Data Sheets, SDSs，前稱物質安全資料表 Material Safety Data Sheets, MSDSs），其不僅顯示化學特性，也顯示不良健康效應、安全處理所需的防護設備，以及急性暴露治療的急救措施等。¹⁰⁵ 雇主必須為工作場所中所有危險化學物質備妥可供員工隨時取用的 SDSs。
劑量-反應關係 (DOSE-RESPONSE RELATIONSHIP)
劑量-反應評估有助於描繪導致不良健康效應之暴露的相對閾值濃度。對許多 OCDs 而言，不良效應常與暴露呈劑量依賴性。然而，重要的是要認識到，某些健康狀況（如異位性皮膚炎）可能在較低的暴露劑量下就促成不良健康效應（如 ICD）。
暴露評估 (EXPOSURE ASSESSMENT)
由於並非所有 OCDs 都純粹來自直接的皮膚暴露，應仔細評估以判定特定工作場所中的潛在暴露途徑。也應記錄工作任務的持續時間與頻率，因為不良健康效應不僅可能呈劑量依賴性，也可能呈時間依賴性。此外，由於某些毒性物質有 OSHA 強制執行的法定容許暴露限值（permissible exposure limits, PELs），因此常進行監測。一個重要的告誡是，PELs 不必然代表安全限值。國家職業安全與健康研究所（National Institute for Occupational Safety and Health, NIOSH）與美國政府工業衛生師會議（American Conference of Governmental Industrial Hygienists, ACGIH）提供了基於不良健康效應的建議暴露限值。
風險特徵化 (RISK CHARACTERIZATION)
透過分析從危害辨識、劑量-反應評估與暴露評估所收集的資料，可為所評估的危害指定一個整體風險等級。某些評估者使用納入毒性與暴露機率的風險矩陣 (risk matrix) 來判定風險等級，但無論採用何種方法，都應設置一個安全的誤差範圍，以緩衝被錯誤歸類至較低風險類別的高風險危害。最終，風險特徵化也允許在必要時提出對控制措施的建議，這可能包括化學物質的替代、通風的改變、增設局部排氣、改變工作週期，以及穿戴 PPE。
圖表 (FIGURES AND TABLES)
圖 27-1：非致死性職業疾病的分布。私人產業中非致死性職業疾病病例依疾病類別的分布；2014 年。2014 年私人產業機構通報的傷害與疾病病例中，不到 5% 為疾病。超過 60% 的疾病病例被歸類為「所有其他疾病 (all other illnesses)」，其包含重複性動作病例與其他全身性疾病及失調等。（資料來自美國勞工統計局 U.S. Bureau of Labor Statistics：2014 年職業傷害與疾病調查。）
圖 27-2：皮膚疾病與失調依產業別的分布。皮膚疾病或失調依私人產業別的分布；2014 年。自然資源與採礦業不包括員工少於 11 人的農場。採礦業數據包括不受礦業安全與健康管理局 (Mine Safety and Health Administration) 規則與通報規範的機構，例如石油與天然氣開採及相關支援活動。（資料來自美國勞工統計局：2014 年雇主通報的工作場所傷害與疾病。）
圖 27-3：由工業溶劑引起的手部急性刺激性接觸性皮膚炎 (acute irritant contact dermatitis)。手掌上有大量水疱形成。
圖 27-4：一名從事水泥工作的建築工人之刺激性接觸性皮膚炎。注意角化過度 (hyperkeratosis)、脫屑與皸裂。也有少許膿疱形成。注意右手（慣用工作手）較左手受累更為嚴重。
圖 27-5：因工作中防腐蝕劑 (corrosion inhibitors) 內的巰基苯并噻唑 (mercaptobenzothiazole)，以及隨後使用含巰基苯并噻唑的腈手套 (nitrile gloves) 所致的手部皮膚炎。
圖 27-6：因過度暴露於工業伽瑪輻射源所致的手指傷害。（取自 Sahin C, Cesur C, Sever C, Eren F. Finger injury from over-exposure to an industrial gamma radiation source. Burns. 2015;41:e8-e10，經許可使用。Copyright © Elsevier。）
圖 27-7：接觸性蕁麻疹 (contact urticaria) 評估的診斷演算法。⁹²,⁹³,⁹⁴ ∗開放試驗 (Open test)：將物質置於賦形劑（凡士林 petrolatum、乙醇 ethanol、水）中，塗抹於 3 × 3-cm 區域，通常於 20、40 與 60 分鐘間隔判讀。免疫性接觸性蕁麻疹通常較早出現（15-20 分鐘），而非免疫性接觸性蕁麻疹可能於塗抹後延遲出現（45-60 分鐘）。†貼片應於塗抹後 15-20 分鐘移除，並以與開放試驗相似的間隔判讀。³⁸ 在檢測接觸性蕁麻疹時，應備妥可隨時取用的適當復甦設備與藥物。
圖 27-8：控制階層 (hierarchy of controls)。控制階層凸顯減輕危害的主要類別。從最具保護性到最不具保護性依序為：(1) 完全消除 (elimination) 危害、(2) 替代 (substitution) 為無危害或較低危害的物質、(3) 工程控制 (engineering controls) 以防止員工暴露、(4) 行政控制 (administrative controls) 以限制潛在暴露的時間，以及 (5) 穿戴個人防護設備 (PPE)。
表 27-1：常見的職業性皮膚疾病 (Common Occupational Skin Diseases)
下表為原文表 27-1 經文字辨識所得之內容，依「病原體 (Organism)／職業 (Occupation)／治療 (Treatment)」整理；劑量與療程依感染的臨床表現、受累部位及致病菌的甲氧西林敏感性而定。
細菌感染 (Bacterial Infections)
| 疾病/病原體 | 職業 | 治療 |
|---|---|---|
| 葡萄球菌屬 (Staphylococcus sp.)、鏈球菌屬 (Streptococcus sp.)；表現為膿痂疹 (impetigo)、蜂窩性組織炎、癤與膿瘍 | 肉品包裝工人、建築工人、農場工人、護士、運動員、美髮師、美甲師 | 局部：mupirocin 2%、retapamulin 1%、fusidic acid 1%；全身性製劑：dicloxacillin、cephalexin、erythromycin、clindamycin、TMP-SMXᵃ |
| 炭疽 (Anthrax)；Bacillus anthracis | 接觸羊毛、羊絨、獸皮的工作者 | penicillin、doxycycline（自然發生之炭疽）；fluoroquinolone（疑似武器化炭疽） |
| 魚缸肉芽腫 (Fish tank granuloma)；Mycobacterium marinum | 漁夫、魚市場工人 | doxycycline、ethambutol、minocycline、rifampicin |
| 類丹毒 (Erysipeloid)；Erysipelothrix rhusiopathiae | 漁夫、屠夫、農夫、獸醫外科醫師、家禽處理者 | penicillin、ampicillin、ceftriaxone、fluoroquinolone |
| 凹陷性角質溶解症 (Pitted keratolysis)；Corynebacterium sp. | 赤腳勞工、士兵、礦工 | 預防措施；過氧化苯甲醯 (benzoyl peroxide) 清潔劑；局部 clindamycin、erythromycin 溶液、miconazole、fusidic acid |
| 布魯氏菌病 (Brucellosis)；Brucella sp. | 屠宰場工人、農夫、獸醫、肉品包裝工人、牲畜飼養者、實驗室工作者 | doxycycline 併用 streptomycin 或 gentamicin 或 rifampin |
| 兔熱病 (Tularemia)；Francisella tularensis | 實驗室工作者、農夫、獸醫、綿羊工人、獵人、廚師、肉品處理者、景觀美化工人 | aminoglycoside、fluoroquinolone、doxycycline |
黴菌與酵母菌感染 (Fungal and Yeast Infections)ᵇ
| 疾病/病原體 | 職業 | 治療 |
|---|---|---|
| 足癬 (Tinea pedis)；Trichophyton rubrum、E. floccosum、T. mentagrophytes/interdigitale | 礦工、軍事人員、運動員、勞工 | 局部：allylamines、imidazoles；全身性製劑：terbinafine、itraconazole、fluconazole |
| 念珠菌與其他酵母菌感染 (Candida, other yeast infections)；Candida albicans | 女服務生、酒保、食品處理者 | 局部：imidazoles、nystatin；全身性製劑：fluconazole |
| 其他淺表黴菌病；Trichophyton verrucosum | 暴露於牛、農場建築與稻草 | 局部：allylamines、imidazoles；全身性製劑：terbinafine、itraconazole、fluconazole |
| Trichophyton mentagrophytes/interdigitale | 牛、家畜暴露 | 局部：allylamines、imidazoles；全身性製劑：terbinafine、itraconazole、fluconazole |
| Microsporum canis | 家畜，尤其貓 | 全身性製劑：terbinafine、itraconazole、fluconazole |
| Microsporum nanum | 豬 | 局部：imidazolesᶜ |
| Sporothrix schenckii | 園丁、林業工人、苗圃工人、礦工、農夫 | 全身性製劑：itraconazole、terbinafine |
| 深部黴菌病；Histoplasma capsulatum | 暴露於拆除、挖掘活動的工作者 | 全身性製劑：itraconazole；amphotericin B |
| 著色芽生菌病 (Chromoblastomycosis) | 農夫、戶外工作者 | 全身性製劑：itraconazole、terbinafine、amphotericin B |
| 暗色絲孢黴菌病 (Phaeohyphomycosis) | 農夫、戶外工作者 | 手術切除 |
| 真菌性足菌腫 (Eumycetoma) | 農夫、戶外工作者 | itraconazole、voriconazole |
病毒感染 (Viral Infections)
| 疾病/病原體 | 職業 | 治療 |
|---|---|---|
| 疱疹性瘭疽 (Herpetic whitlow)；單純疱疹病毒 (Herpes simplex virus) | 牙科工作者 | acyclovir、valacyclovir、famciclovir |
| 羊痘瘡/傳染性深膿疱瘡 (Orf/ecthyma contagiosum)；副痘病毒 (Parapoxvirus) | 獸醫、牧羊人、農夫 | 支持性照護，若懷疑繼發感染則給予抗生素涵蓋 |
| 假牛痘/擠奶工結節 (Pseudocowpox/milker’s nodule)；副牛痘病毒 (Paravaccinia virus) | 農夫、獸醫、鮮肉處理者 | 對症治療；大病灶行手術刮除 |
| 人類乳突病毒 (Human papilloma virus)；HPV-7 | 屠夫 | 破壞性方法（冷凍療法、刮除、電燒灼）、podophyllotoxin、局部 5-fluorouracil、cantharidin、腐蝕劑與酸、imiquimod |
ᵃ劑量與療程，以及抗生素選擇取決於感染的臨床表現、受累部位，以及致病菌的甲氧西林敏感性。
ᵇ治療的劑量與療程取決於感染的臨床表現，以及受累部位。
ᶜRoller JA, Westblom TU. Microsporum nanum infection in hog farmers. J Am Acad Dermatol. 1986;15(5 Pt 1):935-939.
表 27-2：刺激性與過敏性接觸性皮膚炎風險增加的職業 (Occupations at Increased Risk for Irritant and Allergic Contact Dermatitis)
下表為原文表 27-2 經文字辨識所得之內容，依「職業 (Occupation)／刺激物 (Irritants)／過敏原 (Allergens)」整理。
| 職業 | 刺激物 | 過敏原 |
|---|---|---|
| 農業工作者 | 肥料、殺菌劑、粉塵、柴油、汽油、油類、農藥、植物、溶劑、濕性工作 | 農藥、動物飼料、大麥與燕麥、殺真菌劑、殺菌產品、水泥、植物、獸用藥物、木屑、防腐劑、羊毛 |
| 麵包師 | 酸、麵粉、香料、肥皂與清潔劑、烤箱清潔劑、精油、酵母、酵素 | 過硫酸銨 (ammonium persulfate)、過氧化苯甲醯；染料；精油；酵素；香精；麵粉；某些水果 |
| 建築工人 | 酸、纖維玻璃、混凝土、溶劑、洗手劑 | 水泥、鉻 (chromium)、鉻化合物、鈷 (cobalt)、環氧樹脂 (epoxy resins)、鎳 (nickel)、樹脂、橡膠過敏原、木屑 |
| 廚師 | 濕性工作、肥皂與清潔劑、蔬果汁、生肉與生魚、香料、糖與麵粉、熱 | 香精與香料、甲醛 (formaldehyde)、大蒜、偏亞硫酸氫鈉 (sodium metabisulfite，蔬菜抗氧化劑) |
| 美容師 | 肥皂與清潔劑、漂白劑、溶劑、燙髮溶液、洗髮精、濕性工作 | 染料、含對苯二胺 (paraphenylene diamine) 的胺類產品、巰基乙酸甘油酯 (glyceryl monothioglycolate，燙髮溶液)、松香 (rosin)、防腐劑、橡膠過敏原、甲基丙烯酸乙酯 (ethylmethacrylate)、甲基丙烯酸甲酯 (methylmethacrylate) |
| 牙醫與牙科技術員 | 濕性工作、黏著劑（環氧樹脂與氰基丙烯酸酯 cyanoacrylates）、精油、矯正用石膏、汞合金混合物、溶劑 | 牙科印模材料、丁香酚 (eugenol)、麻醉劑、汞、消毒劑、甲基丙烯酸酯 (methacrylates)、乳膠、橡膠促進劑 |
| 花商 | 濕性工作、肥皂與清潔劑、肥料、除草劑、農藥、機械性與化學性植物刺激物 | 植物、農藥、殺蟲劑 |
| 健康照護工作者 | 濕性工作、肥皂與清潔劑、酒精、環氧乙烷 (ethylene oxide)、藥物 | 乳膠手套、麻醉劑、抗生素與消毒劑、酚噻嗪 (phenothiazines)、甲醛、戊二醛 (glutaraldehyde)、chloroxylenol |
| 家務管理員 | 濕性工作、肥皂與清潔劑、清潔劑、亮光劑、烤箱清潔劑、消毒劑 | 重鉻酸鉀 (potassium dichromate)、防腐劑、橡膠促進劑、乳膠 |
| 機械工 | 溶劑、冷卻液、切削油、除油劑、酸、防腐蝕劑、熱、肥皂與清潔劑、金屬屑與切屑 (swarf) | 切削液中的添加劑/防腐劑、鉻、鎳 |
| 汽車技工 | 研磨性洗手劑、柴油、汽油、油脂、油類、溶劑、變速箱油、機油 | 鉻、鈷、環氧樹脂；鎳 |
| 油漆工 | 油漆、溶劑、黏著劑、除漆劑、油漆刷清潔劑、肥皂與清潔劑 | 松節油 (turpentine)、稀釋劑、鉻、甲醛、環氧產品、聚酯樹脂 (polyester resins) |
表 27-3：ICD 與 ACD 的比較 (Comparison of ICD and ACD)
下表為原文表 27-3 經文字辨識所得之內容。
| 特徵 | 刺激性 (Irritant) | 過敏性 (Allergic) |
|---|---|---|
| 發作 (Onset) | 強刺激物於數分鐘內，弱刺激物則可達數天/數週 | 已致敏化個體於 24-96 小時內 |
| 消退 (Resolution) | 離開暴露 3-6 週後改善 | 暴露後數天內可能改善；部分病例持續 |
| 組織學 (Histology) | 海綿狀皮膚炎 (Spongiotic dermatitis) | 海綿狀皮膚炎 (Spongiotic dermatitis) |
| 機轉 (Mechanism) | 非免疫性，不需致敏化；表皮屏障破壞、表皮細胞損傷、角質細胞釋放促發炎介質¹⁷⁻¹⁹ | 免疫媒介，需要致敏化；抗原活化的致敏 T 細胞；致敏化期通常需 10-14 天²⁰ |
| 製劑 (Agent) | 濃度依賴性 | 非濃度依賴性 |
| 異位性體質 (Atopy) | 易感因子 (Predisposition) | 不定 (Variable) |
| 診斷 (Diagnosis) | 臨床 (Clinical) | 貼布試驗 (Patch testing) |
修改自 Belsito DV. Occupational contact dermatitis: etiology, prevalence, and resultant impairment/disability. J Am Acad Dermatol. 2005;53:303-313.
表 27-4：需要特殊療法的特定化學灼傷 (Selected Chemical Burns That Require Unique Therapies)
下表為原文表 27-4 經文字辨識所得之內容（隨後送往醫院急診部進行進一步評估與治療）。
| 化學物質 | 治療基礎 |
|---|---|
| 燃燒的鈉、鉀與鋰金屬碎片 | 以 D 類滅火器（含氯化鈉、碳酸鈉或石墨基）或以沙撲滅；以礦物油覆蓋；以機械方式取出金屬顆粒ᵃ |
| 氫氟酸 (Hydrofluoric acid) | 以流水沖洗；然後給予葡萄糖酸鈣凝膠 (calcium gluconate gel) (2.5%)，必要時繼以病灶內注射 |
| 白磷 (White phosphorus) | 以機械方式移除顆粒；以肥皂與水清洗；然後施用硫酸銅 (CuSO4) 水溶液數分鐘，移除黑色磷化銅，再以水清洗。劇烈水沖洗並以機械方式移除磷顆粒；使用伍氏燈 (Wood lamp，紫外線光) 會使白磷螢光發光，有助於其移除。以 1% 硫酸銅溶液短暫沖洗可能有幫助。硫酸銅與磷結合形成顆粒上深銅色的磷化銅塗層，使其更易看見與清創，並阻礙進一步氧化。然而，硫酸銅可能引起溶血與血紅素尿，應謹慎使用。²⁵ 較近期 Kaushik 與 Bird 建議劇烈水洗而非使用硫酸銅。²⁶ |
| 酚類化合物 (Phenolic compounds) | 以未稀釋的 200 至 400-Da 分子量聚乙二醇 (polyethylene glycol, PEG) 去污（可在醫院藥房的化學品區找到），繼以大量水沖洗。若無 PEG，可改用異丙醇 (isopropanol) 或甘油 (glycerol)。²⁷ 先以肥皂與水清洗，繼以聚乙二醇 300 或 400 或乙醇 (10%) 水溶液治療。 |
| 溴或碘 (Bromine or iodine) | 以肥皂與水頻繁清洗，繼以 5% 硫代硫酸鈉 (sodium thiosulfate) 治療。 |
ᵃ禁用水撲滅燃燒的金屬碎片，因會形成高鹼性的氫氧化物。
表 27-5：最常通報的職業性皮膚過敏原 (Most Frequently Reported Occupational Skin Allergens)³⁷
下表為原文表 27-5 經文字辨識所得之過敏原清單：鈷 (Cobalt)、鉻酸鹽 (Chromate)、化妝品與香料 (Cosmetics and fragrances)、環氧樹脂 (Epoxies)、鎳 (Nickel)、植物 (Plants)、防腐劑 (Preservatives)、樹脂 (Resins)、丙烯酸酯 (Acrylics)。
表 27-6：非免疫性接觸性蕁麻疹暴露的分類 (Classification of Nonimmunologic Contact Urticaria Exposures)
下表為原文表 27-6 經文字辨識所得之內容，依「類別 (Categories)／範例 (Examples)」整理。
| 類別 | 範例 |
|---|---|
| 動物 (Animals) | 毛蟲 (Caterpillars)、節肢動物 (arthropods)、珊瑚 (corals) |
| 食物 (Foods) | 胡椒、芥末、百里香 (thyme) |
| 香料與調味品 (Fragrances and flavorings) | 肉桂醛 (Cinnamic aldehyde)、祕魯香膠 (balsam of Peru)、肉桂酸 (cinnamic acid) |
| 藥物 (Medicaments) | 金縷梅 (Witch hazel)、苯佐卡因 (benzocaine)、樟腦 (camphor) |
| 金屬 (Metals) | 鈷 (Cobalt) |
| 植物 (Plants) | 蕁麻 (Nettles)、海藻 (seaweed) |
| 防腐劑與消毒劑 (Preservatives and disinfectants) | 苯甲酸 (Benzoic acid)、甲醛 (formaldehyde)、山梨酸 (sorbic acid) |
| 其他 (Miscellaneous) | 丁酸 (Butyric acid)、松油 (pine oil)、松節油 (turpentine) |
資料來自 Basketter D, Lahti A. Immediate contact reactions. In: Johansen DJ, Frosch JP, Lepoittevin JP, eds. Contact Dermatitis. 5th ed. Berlin: Springer; 2011:137-153.
表 27-7：免疫性接觸性蕁麻疹的分期系統 (Staging System for Immunologic Contact Urticaria)
下表為原文表 27-7 經文字辨識所得之內容。
| 分期 | 表現 |
|---|---|
| 第 1 期 (Stage 1) | 局部性蕁麻疹、皮膚炎或非特異性症狀（搔癢、刺痛、灼燒等） |
| 第 2 期 (Stage 2) | 全身性蕁麻疹 (Generalized urticaria) |
| 第 3 期 (Stage 3) | 蕁麻疹合併鼻結膜炎 (rhinoconjunctivitis)、氣喘或腸胃道症狀 |
| 第 4 期 (Stage 4) | 過敏性休克 (Anaphylaxis) |
改編自 Wang CY, Maibach HI. Immunologic contact urticaria—the human touch. Cutan Ocul Toxicol. 2013;32:154-160.