脂漏性皮膚炎 (Seborrheic Dermatitis) 精華筆記
定義與重點
- 脂漏性皮膚炎 (seborrheic dermatitis, SD) 是常見的發炎性皮膚病，影響各年齡層；特徵為皮脂腺豐富部位（頭皮、顏面、上軀幹、間擦 intertriginous 區）出現紅斑性、油膩、脫屑的斑片與斑塊。
- 嚴重型（如廣泛性紅皮症 generalized erythroderma）罕見。
- 病因不明，可能與異常免疫機轉、皮屑芽孢菌 (Malassezia)、皮脂腺與個體易感性有關；治療以症狀控制為主。
- 在愛滋病 (AIDS) 病人及某些神經疾病（如帕金森氏症 Parkinson disease）病人中發生率較高、型態較嚴重。
流行病學與一般特徵
- 好發於青少年與年輕成人（皮脂腺活性受荷爾蒙影響上升），及 50 歲以上病人；亦可影響 2 週大嬰兒，發生率高峰在 3 個月大，稱嬰兒脂漏性皮膚炎 (infantile seborrheic dermatitis, ISD)。
- 一般族群盛行率約 2.35% 至 11.30%；各年齡層皆男性偏多，無種族或地域偏好。
- 受季節影響：寒冷乾燥氣候更常見、更嚴重；日照可緩解（但有 PUVA 療法誘發的病例）。
臨床表現
- 病程慢性、持續、復發。好發於鼻唇溝 (nasolabial folds)、眉毛、上眼瞼、前額、耳後 (postauricular)、外耳道與耳廓，多呈對稱分布。
- 胸骨區、上背部、臍部受侵犯時可見帶細緻粉紅脫屑的花瓣狀 (petaloid) 或弧形病灶；間擦區脫屑較少，易與間擦疹 (intertrigo) 混淆。
- 可伴皮屑芽孢菌毛囊炎 (Pityrosporum folliculitis，多見於免疫低下者) 與脂漏性瞼緣炎 (seborrheic blepharitis，前部瞼緣炎)。
- ISD 為非搔癢性，侵犯頭皮額部/頭頂部 (vertex) 與顏面中央，乾燥、厚層、附著脫屑；頭皮廣泛侵犯俗稱「搖籃帽 (cradle cap)」。通常於出生後 6 至 12 個月內自發消退。
圖 26-2：脂漏性皮膚炎侵犯鼻唇溝、臉頰、眉毛與鼻部。
圖 26-1：搖籃帽 (cradle cap) 或嬰兒脂漏性皮膚炎。
特殊型態
- 萊納病 (Leiner disease)：嬰兒出現脫屑性紅皮症、毛髮稀疏、頻繁稀便與生長遲滯。為總括性表型而非單一疾病，與 C3、C5 及吞噬活性缺乏導致調理作用 (opsonization) 缺陷有關；繼發細菌感染可致死，需 IV 輸液、體溫調節與抗生素，遺傳型可輸新鮮冷凍血漿 (fresh-frozen plasma)。
- 石棉狀糠疹 (pityriasis amiantacea)：頭皮大片厚層銀白色脫屑堅實附著於頭皮與成簇頭髮；女性較多。禿髮常見且通常可逆，繼發金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus) 感染可致瘢痕性禿髮。最常相關為乾癬 (psoriasis, 35%) 與濕疹類 (SD、異位性皮膚炎 34%)。
- HIV 與愛滋病：高達 83% 的 HIV 陽性/愛滋病病人 SD 更廣泛且難治，可呈似全身性紅斑性狼瘡的蝴蝶狀皮疹；隨 CD4+ 計數下降而惡化，可作愛滋病進展指標。
圖 26-9：愛滋病病人脂漏性皮膚炎的廣泛性異常分布。
病因與致病機轉
- 多因子成因（內源性與外源性傾向因子）。皮脂腺角色顯著（時序與病灶分布）。
- 免疫與發炎：免疫低下者更常見；病灶 IL-1α、IL-1β、IL-4、IL-12、TNF-α 與 IFN-γ 增加，組織胺過度生成；頭皮屑病人誘導性發炎基因表現上升、脂質代謝基因受抑（未受累皮膚亦見，提示傾向因子）。
- 微生物：皮屑芽孢菌 (Malassezia) 為皮膚正常菌叢，與皮脂腺分布相關、抗黴菌藥有效支持其角色；但 SD 與健康者菌量無差異、且未見汗斑般的菌絲型。14 種菌種中以球形皮屑芽孢菌 (M. globosa) 與限制性皮屑芽孢菌 (M. restricta) 最重要，其基因組編碼脂酶與磷脂酶（親脂性）。馬拉色菌素 (Malassezin) 為芳香烴受體促效劑。
- 脂質與宿主易感性：M. globosa 脂酶產生的油酸 (oleic acid) 等游離脂肪酸可在易感者誘發脫屑；個體易感性與受破壞的表皮屏障有關，可解釋菌量與嚴重度缺乏正相關。
- 表皮過度增生：表皮更新增加（似乾癬），臨床與組織學常難與乾癬區分；可能與鈣調素 (calmodulin) 活性增加有關，為使用杜鵑花酸 (azelaic acid) 等細胞抑制藥的基礎。
- 神經傳導物質異常：帕金森氏症的 SD 與皮脂濃度升高、循環 α-黑色素細胞刺激素增加及臉部不能活動致皮脂堆積有關；左旋多巴 (levodopa) 可改善症狀。其他神經疾病（情緒障礙、阿茲海默症、癲癇等）盛行率亦增加。
- 其他：低濕度與寒冷使惡化；多種藥物（griseofulvin、lithium、IFN-α 等）可致似 SD 皮疹。曾報告由 ZNF750 體染色體顯性突變引起的家族型 SD。
診斷
- 仍屬臨床診斷，依特徵性型態與分布。皮膚鏡 (dermoscopy) 對頭皮 SD 有幫助：SD 呈樹枝狀血管 (arborizing vessels) 與非典型紅色血管；頭皮乾癬則為扭曲環、紅點球狀物與腎絲球狀血管。
- 切片非常規，但診斷不明時有用；急性/亞急性呈海綿狀皮膚炎伴輕度乾癬樣增生、毛囊中心性結痂含嗜中性球。慢性病例組織學有時似乾癬。HIV 相關 SD 更嚴重（廣泛角化不全、角質細胞壞死、漿細胞浸潤）。
- ISD 可用 Beare 與 Rook 標準：早發（6 個月前）、頭皮/尿布/屈側區紅斑脫屑、相對無搔癢。無特異性病徵或檢驗可確診 SD。
表 26-1：經典脂漏性皮膚炎與愛滋病相關性脂漏性皮膚炎之組織病理學差異。
鑑別診斷
- ISD 易與異位性皮膚炎、乾癬、組織球增生症 (histiocytosis) 與疥瘡 (scabies) 混淆；3 個月以下嬰兒有時無法區分。
- 頭皮單獨受侵時，額部髮際線侵犯為頭皮乾癬特徵。蘭格罕細胞組織球增生症（前稱勒特勒-西韋病 Letterer-Siwe disease）有紫斑性病灶並於皺褶與黏膜潰瘍；手掌腳掌嚴重搔癢提示疥瘡。
表 26-2：脂漏性皮膚炎之部位特異性鑑別診斷。
臨床病程與預後
- 青少年/成人 SD 為慢性、復發性病程；治療目標為控制症狀（搔癢、紅斑、脫屑）而非治癒，並避免惡化因子。
- ISD 為良性、自限性，6 至 12 個月大時自發消退，預後良好，不進展至成年期。
治療處置
- 基礎：潤膚劑 (emollients，如礦物油、植物油、凡士林) 改善脫屑；輕柔刷梳移除厚屑，避免激烈刮除。
- 第一線局部藥物：
- 皮質類固醇 (corticosteroids)：先用低效價劑型；快速減輕紅斑、脫屑、搔癢，但有皮膚不良反應與反彈現象。
- 鈣調神經磷酸酶抑制劑 (calcineurin inhibitors)：tacrolimus 與 pimecrolimus，短期試驗與類固醇清除率無差異；無微血管擴張與皮膚萎縮風險，建議用於易感區。
- 抗黴菌藥：1% 至 2% ketoconazole 為研究最深入者，療效與類固醇相當且不良事件少近 44%；1% ciclopirox、clotrimazole、miconazole 亦有效。其他如 bifonazole、terbinafine、fluconazole、zinc pyrithione。
- 頭皮屑可用含 zinc pyrithione、selenium sulfide、ketoconazole、salicylic acid、ciclopirox、煤焦油的洗髮精。
- 其他局部：鋰 (lithium)（抗發炎、限制游離脂肪酸）、硫磺、丙二醇、metronidazole、過氧化苯甲醯。脂漏性瞼緣炎用眼瞼衛生加溫敷，再用局部抗生素與類固醇。脂漏性外耳炎用醋酸鋁溶液 (aluminum acetate solution)。
- 全身性療法（難治/嚴重）：短期低劑量全身性糖皮質素（須告知停藥反彈惡化）；口服抗黴菌如 itraconazole 200 mg/day 每月最初 7 天連用數月；isotretinoin 0.1 to 0.5 mg/kg 每日。
- 嬰兒治療：原則相同。尿布區受侵用超強吸收拋棄式尿布勤更換；清潔病灶勿用肥皂與含酒精化合物。低效價類固醇如 1% hydrocortisone 為首選（須謹慎），較難治可短期用中效價如 0.1% betamethasone valerate。角質溶解劑（salicylic acid、selenium sulfide）對新生兒危險（經皮吸收）。含 0.025% licochalcone（萃取自 Glycyrrhiza inflata）乳液效果類似 1% hydrocortisone。飲食控制與維生素補充對 ISD 無益。
- 替代療法：尿素 (urea)、丙二醇與乳酸之混合物對頭皮 SD 有效；茶樹油 (tea tree oil) 可改善嚴重度、搔癢與油膩感；窄波段紫外線 B 光照療法安全有效。
表 26-3：嬰兒脂漏性皮膚炎與鑑別診斷之比較。