脂漏性皮膚炎 (Seborrheic Dermatitis)
PART 3
皮膚炎 (Dermatitis)
重點一覽 (AT-A-GLANCE)
■ 脂漏性皮膚炎 (seborrheic dermatitis) 是一種影響各年齡層的常見發炎性皮膚疾病。
■ 紅斑性、油膩、脫屑的斑塊與斑片出現於頭皮、顏面、耳部、胸部及間擦 (intertriginous) 區域。
■ 嚴重型（如廣泛性紅皮症 generalized erythroderma）罕見發生。
■ 病因尚不明確，但可能與異常的免疫機轉、皮屑芽孢菌 (Malassezia)、皮脂腺 (sebaceous glands) 及個體易感性有關。
■ 治療以症狀控制為基礎。
脂漏性皮膚炎（seborrheic dermatitis, SD）在臨床上的特徵為出現於皮脂腺豐富部位（包括頭皮、顏面、上軀幹及間擦區域）的紅斑性、脫屑斑片。¹ 受侵犯區域的外觀變化多端，從輕度的粉紅色、有時油膩的脫屑，到堅實附著的結痂皆有。患有此病況的病人會抱怨不適，伴隨搔癢與灼熱的症狀，並且也會有一些嚴重的美觀問題，導致社會心理困擾，對其生活品質造成負面影響。² SD 發生於所有種族與族裔群體，並有全球性的分布，但在愛滋病 (AIDS) 病人及患有某些神經系統疾病（如帕金森氏症 Parkinson disease）的個體中，可觀察到較高的發生率與較嚴重的型態。³
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
一般特徵 (GENERAL FEATURES)
SD 通常在青少年與年輕成人中以慢性、復發的型態出現，此時皮脂腺的活性因荷爾蒙效應而增加，且在年齡大於 50 歲的病人中發生率上升。⁴ SD 也可能影響年僅 2 週大的嬰兒，發生率高峰在 3 個月大，此稱為嬰兒脂漏性皮膚炎（infantile seborrheic dermatitis, ISD；圖 26-1）。SD 在一般族群中的整體盛行率介於 2.35% 至 11.30% 之間，視研究而定。⁵ 各年齡層皆觀察到男性偏多的現象，且無任何種族或地域偏好。SD 常受季節影響。它在寒冷、乾燥的氣候中變得更常見且更嚴重，而日照可能使其減輕。然而，已有數例由補骨脂素加紫外線 A（psoralen plus ultraviolet A, PUVA）療法治療所誘發的病例報告。⁶
SD 的症狀主要為慢性、持續性與復發性。頭皮與顏面的紅色、剝落、油膩病灶容易被觀察到，尤其在鼻唇溝 (nasolabial folds)（圖 26-2）；眉毛、上眼瞼、前額、耳後區域 (postauricular areas)（圖 26-3）；外耳道與耳廓 (external auditory canal and auricle)（圖 26-4），通常呈對稱性分布。SD 也可出現在其他部位，如枕部 (occiput) 與頸部。當胸部的胸骨區 (sternal area)（圖 26-5）、上背部 (upper back)（圖 26-6）與臍部 (umbilicus) 受侵犯時，可見到帶有細緻粉紅色脫屑的花瓣狀 (petaloid) 或弧形 (arcuate) 病灶。相對地，間擦區域（包括腹股溝 inguinal 與腋下 axillary 區域）顯示較少脫屑，使 SD 容易與間擦疹 (intertrigo) 混淆。然而，這些臨床外觀的變異十分常見。頭皮侵犯在男性病人、病程較長的病人，以及有痤瘡 (acne) 病史的病人中較為常見。¹ SD 的嚴重度從輕度紅斑與搔癢，到嚴重、油膩、伴隨灼熱或刺痛感的厚層脫屑皆有。某些 SD 病人也可能表現出皮屑芽孢菌毛囊炎 (Pityrosporum folliculitis) 與瞼緣炎 (blepharitis)。皮屑芽孢菌毛囊炎典型表現為軀幹與手臂上帶有周邊紅斑的瀰漫性丘疹膿疱性疹 (papulopustular eruption)，較多發生於免疫功能低下的病人。脂漏性瞼緣炎 (Seborrheic blepharitis) 通常表現為一種前部瞼緣炎 (anterior blepharitis)，於眼瞼上誘發剝落與脫屑，造成不適、刺激的問題。具特徵性地，ISD 與較大年齡的 SD 相比具有相對不同的特徵。此非搔癢性的皮膚疹通常侵犯頭皮的額部或頭頂部 (vertex) 區域（或兩者），以及顏面的中央區域，伴隨乾燥、厚層、附著且剝落的脫屑，並可能伴隨軀幹及四肢間擦皺褶上的紅斑性皮疹（圖 26-7）。頭皮的廣泛性侵犯，俗稱「搖籃帽 (cradle cap)」，是 ISD 所觀察到的典型外觀之一。ISD 通常在出生後最初 6 至 12 個月內自發消退。廣泛且嚴重的病況應與免疫抑制狀態 (immunosuppressed status) 鑑別。
萊納病 (LEINER DISEASE)
萊納病 (Leiner disease) 一詞於 1908 年由 Carl Leiner 首次引入，用以描述帶有脫屑性紅皮症 (desquamative erythroderma)、毛髮稀疏、頻繁稀便與生長遲滯 (failure to thrive) 的嬰兒。⁷ 之後，Miller 報告了其他具有相似臨床特徵、患有廣泛性 SD 的病人。Miller 也發現病人血清缺乏調理作用 (opsonization)。⁸ 自 Miller 的發現以來，已逐漸明確萊納病是一個總括性的表型 (umbrella phenotype)，而非單一疾病實體，且已辨識出多種免疫學缺陷。⁹ 先天性或後天性的 C3、C5 缺乏及吞噬活性 (phagocytic activity) 缺乏，導致對酵母菌與細菌的調理作用有缺陷。萊納病與內瑟頓症候群 (Netherton syndrome) 的關聯也被提出。⁹ 繼發性細菌感染可使萊納病病人死亡，因此適當的治療（如靜脈輸液 IV hydration、體溫調節與抗生素）是必要的。對於遺傳型萊納病，輸注新鮮冷凍血漿 (fresh-frozen plasma) 或全血可有助於補充缺乏的因子。⁸ 萊納病的預後取決於病人潛在免疫異常的性質。
石棉狀糠疹 (PITYRIASIS AMIANTACEA)
石棉樣頭皮，稱為石棉狀糠疹 (pityriasis amiantacea)，於 1832 年由 Alibert 首次描述。石棉狀糠疹也稱為 tinea asbestina、tinea amiantacea、keratosis follicularis amiantacea 與 porrigo amiantacea。石棉狀糠疹是一種頭皮的發炎性病況，其特徵為大片厚層、銀白色脫屑堅實地附著於頭皮與成簇的頭髮上（圖 26-8）。此可為局部或瀰漫性病況，歸因於瀰漫性角化過度 (hyperkeratosis) 與角化不全 (parakeratosis)，並伴有毛囊角化 (follicular keratosis)，每根頭髮被角質細胞 (corneocytes) 與碎屑的鞘所環繞。它在女性較為常見，且可發生於任何年齡，常無明顯原因。禿髮 (Alopecia) 是石棉狀糠疹的常見特徵，通常可逆，但有時為瘢痕性 (cicatricial)。¹⁰ 同時併發的繼發性細菌感染，多為金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus)，可能導致瘢痕性禿髮 (scarring alopecia)，故早期且適當的治療是必要的。與石棉狀糠疹最常相關的皮膚疾病為乾癬 (psoriasis)（35%）以及如 SD 與異位性皮膚炎 (atopic dermatitis) 等濕疹性病況（34%）。在患有石棉狀糠疹的小兒病人中，有 2% 至 15% 的病灶會發展為典型乾癬。¹¹ 石棉狀糠疹也可能表現為扁平苔癬 (lichen planus)、慢性單純苔癬 (lichen simplex chronicus)、淺表性黴菌感染或化膿性感染的併發症，或作為分子標靶治療（如 vemurafenib）的不良反應。¹²,¹³ 在這些情況下，治療應針對潛在病因。
與 HIV 及愛滋病的關聯 (ASSOCIATIONS OF HIV AND AIDS)
在高達 83% 的 HIV 血清陽性及愛滋病病人中，SD 以更廣泛且難治的型態出現（圖 26-9）。⁴ 最初的臨床症狀可能表現為類似全身性紅斑性狼瘡 (systemic lupus erythematosus) 所見的蝴蝶狀皮疹。SD 與 T 細胞功能下降有關，並隨著 CD4+ 淋巴球計數下降而惡化，使 SD 成為評估愛滋病進展的指標。¹⁴
病因與致病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)
已有許多研究致力於揭示成人與青少年病人 SD 的致病機轉，但病因尚未被清楚辨識。
多因子的成因，包括數種內源性與外源性的傾向因子，與 SD 相關。考量到 SD 的時序與病灶分布，皮脂腺在 SD 致病機轉中的角色值得注意。病人的免疫狀態或對 SD 的易感性可能是重要因子，因為 SD 較多見於患有某些潛在疾病（如愛滋病與帕金森氏症）的病人。皮屑芽孢菌 (Malassezia) 也可能是 SD 的成因之一，因為抗黴菌藥物具有療效。SD 病灶與季節波動或日照的關係意味著多種外源性因子可促成 SD 的發展。
免疫反應與發炎 (IMMUNE RESPONSE AND INFLAMMATION)
免疫成分在 SD 的致病機轉中可能很重要，因為 SD 在免疫抑制的病人中遠為常見。DBA/2 2C TCR 轉殖鼠 (transgenic mouse)，因缺乏 T 細胞前驅胸腺細胞 (T-cell progenitor thymocytes) 而在 CD4+ 與 CD8+ 細胞的表現上有缺陷，表現出類似 SD 的皮疹。¹⁵
數個研究聚焦於 SD 中的細胞免疫與體液免疫，但存在一些爭議。一項研究顯示正常的 CD4+ 對 CD8+ 比值，而另一項研究則證明 68% 的病人中 CD4+ 對 CD8+ 比值下降。¹⁶ 有報告指出 28% 的病人 B 細胞數量減少，48% 的病人自然殺手細胞 (natural killer cells) 數量上升。此外，60% 的病人顯示 CD8+ 細胞增加，70% 的病人顯示 CD4+ 對 CD8+ 比值降低。同時也指出 SD 病人血清中免疫球蛋白（immunoglobulin, Ig）A 與 IgG 抗體的生成增加。¹⁶ 然而，SD 中針對皮屑芽孢菌的抗體總量並無變化，顯示抗體的改變不太可能與皮屑芽孢菌有關。¹⁷ SD 病人發炎細胞激素 (inflammatory cytokines) 的改變已透過免疫組織化學研究得到證明。與正常皮膚相比，病灶中介白素（interleukin, IL）-1α、IL-1β、IL-4、IL-12、腫瘤壞死因子-α (tumor necrosis factor-α) 與干擾素（interferon, IFN）-γ 的生成增加。¹⁸ 與健康對照組相比，SD 中也顯示出顯著增加的 IL-1RA 對 IL-1α 與 IL-1RA 對 IL-8 比值，以及組織胺 (histamine) 過度生成。¹⁹ 一項以 DNA 微陣列 (DNA microarrays) 對 15 名頭皮屑 (dandruff) 病人進行的基因表現研究顯示，與無頭皮屑的個體相比，誘導性發炎基因 (induced inflammatory genes) 的表現與脂質代謝基因 (lipid metabolism genes) 的抑制呈現相互關係。²⁰ 誘導性發炎基因的表現在病人未受累的皮膚中也清楚可見，顯示 SD 病人中存在與發炎相關的傾向因子。此外，透過活性氧物質 (reactive oxygen species) 的氧化壓力 (oxidative stress) 所誘發的發炎，在 SD 的致病機轉中可能具有潛在角色。²¹
微生物效應 (MICROBIAL EFFECTS)
皮屑芽孢菌 (Malassezia)，一種棲息於人體皮膚的正常菌叢，被認為在 SD 中很重要。此觀點基於以下證據：SD 的常見病灶與皮屑芽孢菌優先定植的皮脂腺分布相關，且抗黴菌藥物對 SD 有治療效果。使用抗黴菌製劑使皮屑芽孢菌數量下降，對應於症狀的緩解。⁴ 此外，由皮屑芽孢菌誘發的汗斑 (pityriasis versicolor) 與皮屑芽孢菌毛囊炎 (Pityrosporum folliculitis)，常伴隨 SD。然而，SD 病人與健康個體之間的皮屑芽孢菌數量缺乏差異。此外，在汗斑中觀察到的皮屑芽孢菌致病型菌絲形態 (mycelial form)，並未在 SD 中被偵測到。¹⁷ 這些事實提出了皮屑芽孢菌對 SD 具有複雜的致病角色。在 SD 病灶上發現的最主要皮屑芽孢菌菌種的盛行率與類型，因研究、國家或身體部位而異，但在已辨識的 14 種皮屑芽孢菌菌種中，球形皮屑芽孢菌 (Malassezia globosa) 與限制性皮屑芽孢菌 (Malassezia restricta) 被認為是最重要的。⁴,²² M. globosa 與 M. restricta 的完整基因組序列已被定序，這些基因組編碼脂酶 (lipase) 與磷脂酶 (phospholipase)，使這些菌種具親脂性 (lipophilic) 或脂質依賴性 (lipid-dependent)。²³ 這些酶的主要作用是將脂質代謝為脂肪酸，以產生負責毒力（包括侵襲與播散）的真菌細胞壁。²⁴ 並非所有 M. globosa 或 M. restricta 菌株都在 SD 中被發現，這意味著可能存在能夠致病的特定菌株。²⁵ 此外，在 SD 病人中觀察到糠秕馬拉色菌 (Malassezia furfur) 的量較健康對照組增加。²⁶ 高濃度的 M. furfur 可擾亂保護性皮膚屏障並誘發發炎。由 M. furfur 或 M. restricta 所生成的馬拉色菌素 (Malassezin)，可作為芳香烴受體 (aryl hydrocarbon receptor) 的促效劑，該受體參與第 17 型輔助 T 細胞 (T-helper 17 cells) 的分化以及接觸敏感性 (contact sensitivity) 的調介。²⁷
脂質與宿主易感性因子 (LIPID AND HOST SUSCEPTIBILITY FACTORS)
數項針對 SD 或頭皮屑病人皮膚表面脂質的分析顯示，無論 HIV 狀態如何，這些脂質均有所改變。²⁸ 這些發現彼此不一致，但它們引入了 SD 與皮膚表面脂質組成之間的致病關係。具體而言，刺激性的游離脂肪酸 (free fatty acids)，例如由 M. globosa 的脂酶所產生的油酸 (oleic acid)，可在患有 SD 且具頭皮屑易感性的個體中調介類似頭皮屑的剝落，但在不易感的個體中則否。²⁹ 個體易感性被認為與受破壞的表皮屏障有關，該屏障允許刺激性代謝物的滲透。皮屑芽孢菌到達顆粒層與棘狀層 (granular and spinous layers) 中芳香烴受體的過程，也可能取決於此種有缺陷的皮膚特性。此宿主易感性因子可解釋皮屑芽孢菌數量與頭皮屑嚴重度之間缺乏正相關。
表皮過度增生 (EPIDERMAL HYPERPROLIFERATION)
SD 中表皮更新 (epidermal turnover) 增加（此現象在乾癬中也可見），意味著 SD 是一種過度增生 (hyperproliferation) 的疾患，而皮屑芽孢菌可被視為由此現象衍生的偶發結果之一。SD 在許多方面（包括臨床上與組織學上）皆與乾癬相似，有時即使在皮膚切片後仍難以區分這兩種疾病。有病例報告指出，角質溶解劑 (keratolytics) 與抗發炎藥物成功治療了以兩性黴素 B (amphotericin B) 治療失敗的 SD 病人。³⁰ 此表皮的改變可能與鈣調素 (calmodulin) 活性增加有關，並解釋了使用如杜鵑花酸 (azelaic acid) 等細胞抑制藥物 (cytostatic medications) 的基礎。³¹
神經傳導物質異常 (NEUROTRANSMITTER ABNORMALITIES)
帕金森氏症中所表現的 SD 一直被認為是由皮脂 (sebum) 濃度升高所致，皮脂濃度升高使皮屑芽孢菌得以增生。在單側帕金森症 (unilateral parkinsonism) 中觀察到的雙側脂漏，顯示皮脂濃度的變化推測是由內分泌效應 (endocrine effects) 觸發，而非神經營養效應 (neurotrophic effects)。它可能與帕金森氏症中循環性 α-黑色素細胞刺激素 (α-melanocyte-stimulating hormone) 增加有關。³² 由於帕金森氏症中 SD 的嚴重度與皮脂排泄率 (sebum excretion rate) 不相關，因臉部不能活動 (facial immobility) 所致的皮脂堆積可能扮演關鍵角色。投予左旋多巴 (levodopa) 可藉由減少皮脂的生成或分泌，透過恢復黑色素細胞刺激素抑制因子 (melanocyte-stimulating hormone-inhibiting factor) 的生成，在臨床上改善皮膚症狀。SD 的盛行率在患有其他神經系統疾病的病人中也增加，包括情緒障礙 (mood disorder)、阿茲海默症 (Alzheimer disease)、脊髓空洞症 (syringomyelia)、癲癇 (epilepsy)、腦血管梗塞 (cerebrovascular infarcts)、腦炎後遺症 (postencephalitis)、智能障礙 (mental retardation)、小兒麻痺症 (poliomyelitis)、四肢癱瘓 (quadriplegia)、三叉神經損傷 (trigeminal nerve injury) 與酒精中毒 (alcoholism)。較少日照的室內生活型態與病人的衛生狀態可能在此關聯中發揮作用。⁴
其他因子 (OTHER FACTORS)
低濕度與寒冷溫度會使 SD 惡化，尤其在冬季與早春。臉部創傷（如搔抓 scratching）與 PUVA 療法也是惡化因子。⁶ 多種藥物可導致類似 SD 的皮疹，包括 griseofulvin、cimetidine、lithium、methyldopa、arsenic、gold、auranofin、aurothioglucose、buspirone、chlorpromazine、ethionamide、haloperidol、IFN-α、phenothiazines、stanozolol、psoralen、methoxsalen 與 trioxsalen。類似 SD 的皮膚炎也出現於患有鋅缺乏（腸病性肢端皮膚炎 acrodermatitis enteropathica 及類腸病性肢端皮膚炎病況）或生物素缺乏 (biotin deficiency) 的病人，但這些皮膚疹對鋅或生物素補充無反應。³³ 值得注意的是，已有家族型 SD 的報告出現於一個摩洛哥裔的以色列猶太家族中，該病由編碼鋅指蛋白（zinc finger protein, C2H2）的體染色體顯性遺傳突變（ZNF750）所引起。³⁴
診斷 (DIAGNOSIS)
SD 的診斷仍屬臨床診斷，基於 SD 特徵性的型態與模式。皮膚鏡 (Dermoscopy) 能對型態學結構進行詳細辨識，這在診斷頭皮的 SD 時特別有幫助。皮膚鏡所觀察到的典型放大血管模式為：頭皮乾癬中可見扭曲環 (twisted loop)、紅點與球狀物 (red dots and globules) 及腎絲球狀血管 (glomerular vessels)，而 SD 中則為樹枝狀血管 (arborizing vessels) 與非典型紅色血管。³⁵ 皮膚切片並非常規所需，但在診斷不明確時可能有用。可依疾病的不同階段（急性、亞急性與慢性）觀察到各種組織病理學特徵。急性與亞急性 SD 可能表現出輕度至中度的海綿狀皮膚炎 (spongiotic dermatitis)，伴隨輕度乾癬樣增生 (psoriasiform hyperplasia)、毛囊中心性結痂（其中含有散布於毛囊開口尖端的嗜中性球 neutrophils）、伴有局部角化不全的正角化 (orthokeratosis with focal parakeratosis)，以及淺表性血管周圍淋巴組織球浸潤 (perivascular lymphohistiocytic infiltration)。慢性 SD 顯示出前述特徵更強烈的模式，伴隨極少的海綿狀水腫 (spongiosis) 與顯著擴張的淺表血管。然而，慢性病例的組織病理學圖像有時與乾癬相似，閱讀組織病理時應仔細留意。HIV 相關性 SD 在組織學上與一般 SD 有所區別，顯示出非常嚴重的模式，例如廣泛性角化不全、白血球外滲 (leukoexocytosis)、角質細胞壞死 (necrosis of keratinocytes)，以及淺表性血管周圍漿細胞 (plasma cells) 浸潤（表 26-1）。³⁶ 刮取病灶進行氫氧化鉀 (potassium hydroxide) 製片可有助於確認伴隨的皮屑芽孢菌毛囊炎之診斷。應牢記 SD 可與其他皮膚病同時發生。當 SD 發生於嬰兒時，可使用 Beare 與 Rook 所提出的經典診斷標準來診斷 ISD。它由以下構成：早發（6 個月大之前）；分布於頭皮、尿布區 (diaper) 或屈側區域的紅斑性與脫屑性皮疹；以及相對缺乏搔癢。³⁷
僅有尿布區受侵犯被認為是傾向於乾癬樣型 ISD 的特徵性徵象。最重要的是，臨床醫師應記住沒有特徵性的特異性病徵 (pathognomonic feature) 或實驗室檢查可用以建立 SD 的準確診斷。
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
數種疾病應納入 SD 的鑑別診斷考量（表 26-2 與 26-3），尤其 ISD 容易與異位性皮膚炎、乾癬、組織球增生症 (histiocytosis) 與疥瘡 (scabies) 混淆；有時在 3 個月以下的嬰兒中根本無法區分這些疾病。檢查家族史與搔癢，並進行包括血清 IgE 濃度與多重過敏原刺激試驗 (multiple allergen stimulation tests) 在內的某些實驗室檢查，可能提供線索以判斷是異位性皮膚炎還是 ISD。當皮膚疹單獨發生於頭皮時，額部髮際線 (frontal hair lines) 的侵犯是頭皮乾癬的特徵性特徵。³⁸ 蘭格罕細胞組織球增生症 (Langerhans cell histiocytosis)，先前稱為勒特勒-西韋病 (Letterer-Siwe disease)，具有更普遍的紫斑性 (purpuric) 病灶，並傾向於在頭皮上脫屑，於皺褶處與黏膜區域潰瘍。包括手掌與腳掌的嚴重搔癢提示疥瘡。間擦疹 (Intertrigo)、接觸性皮膚炎、新生兒紅皮症 (neonatal erythroderma) 與多重羧化酶缺乏 (multiple carboxylase deficiency) 也應在嬰兒中排除。³⁹
臨床病程與預後 (CLINICAL COURSE AND PROGNOSIS)
一般而言，青少年或成人的 SD 具有慢性、復發性的病程。因此，治療的主要目標應為控制症狀（如搔癢、紅斑與脫屑），而非治癒疾病。此外，應告知病人需要為未來的再發作做準備，並避免 SD 的惡化因子。然而，ISD 具有良性、自限性的病程；ISD 在 6 至 12 個月大時自發消失。雖然罕見，但可能發生伴隨剝脫性皮膚炎 (exfoliating dermatitis) 的嚴重惡化，惟其預後通常良好。ISD 不會進展至成年期。
治療處置 (MANAGEMENT)
基本上，使用潤膚劑（emollients，如礦物油 mineral oil、植物油 vegetable oil 或凡士林 petroleum jelly）可幫助改善如脫屑等症狀。以刷子或梳子輕柔摩擦有助於移除厚層、附著的脫屑，但應避免激烈刮除，因為它可能誘發進一步的發炎。SD 第一線治療的主要建議為局部藥物，包括皮質類固醇 (corticosteroids)、鈣調神經磷酸酶抑制劑 (calcineurin inhibitors)、抗黴菌藥物與角質溶解劑。在局部皮質類固醇的情況下，建議首先使用低效價 (mild-potency) 的劑型，因為它們的皮膚不良反應與頻繁的反彈現象 (rebound phenomena)。以皮質類固醇治療對於快速減輕紅斑、脫屑與搔癢高度有效，比起安慰劑更常達到完全清除。⁴⁰ 局部鈣調神經磷酸酶抑制劑（tacrolimus 與 pimecrolimus）藉由阻斷鈣調神經磷酸酶，從而同時阻止發炎細胞激素及 T 淋巴球細胞中的訊號傳遞途徑，對 SD 表現出良好效果。在短期試驗中，局部鈣調神經磷酸酶抑制劑與局部皮質類固醇在完全清除上未發現差異。⁴⁰ 由於沒有微血管擴張 (telangiectasia) 與皮膚萎縮 (skin atrophy) 的風險，故建議使用局部鈣調神經磷酸酶抑制劑而非局部皮質類固醇來應用於易感區域。沒有研究比較 tacrolimus 與 pimecrolimus 在 SD 中的療效。以局部鈣調神經磷酸酶抑制劑進行維持治療可能有助於預防復發或惡化，但其長期安全性尚未被驗證。基於皮屑芽孢菌假定的病因角色，ketoconazole 一直是針對 SD 研究最深入的局部製劑。數項隨機研究已證明 1% 至 2% ketoconazole 顯著降低並改善 SD 的嚴重度（相對於安慰劑），達到與皮質類固醇相等的緩解率，而不良事件減少近 44%。⁴¹ 使用 1% ciclopirox 也改善了皮膚症狀。在評估 clotrimazole 與 miconazole 短期療效的單一研究中，這些藥物對 SD 的影響與皮質類固醇幾乎相當。⁴¹
其他局部抗黴菌製劑，如 bifonazole、terbinafine、fluconazole 與 zinc pyrithione，也可能有用。⁴ 頭皮屑 (dandruff) 或單純頭皮糠疹 (pityriasis simplex capillitii) 可使用含有 zinc pyrithione、selenium sulfide、ketoconazole、salicylic acid、ciclopirox 與煤焦油 (coal tar) 的洗髮精治療。鋰 (Lithium) 似乎具有抗發炎作用，可抑制花生四烯酸 (arachidonic acid) 的釋放，並限制對皮屑芽孢菌生長所必需的游離脂肪酸的可利用性。⁴² 局部鋰在 HIV 陰性病人與愛滋病相關性 SD 中，於完全清除方面皆顯示出良好結果。局部硫磺 (sulfur)、丙二醇 (propylene glycol)、metronidazole 與過氧化苯甲醯 (benzoyl peroxide) 清洗劑也已被使用。脂漏性瞼緣炎應以長期的眼瞼衛生（搭配溫敷）來處理，接著使用適當的局部抗生素與局部皮質類固醇，以分別減少細菌負荷與顯著的發炎。⁴³
醋酸鋁溶液 (Aluminum acetate solution) 可用以減輕脂漏性外耳炎 (seborrheic otitis externa) 的症狀。在對局部治療難治的病例中，全身性療法可用於處方治療無法控制的多發廣泛性病灶與嚴重病例。可短期使用低劑量的全身性糖皮質素 (systemic glucocorticoids)。病人應知道 SD 可被控制但無法根除。以糖皮質素治療的 SD 病人應被告知停用糖皮質素後出現的副作用與反彈惡化 (rebound flares)。對於嚴重且難治的病例可嘗試口服抗黴菌藥物。Itraconazole、fluconazole 與 pramiconazole 已以各種療程被使用。⁴⁴ 例如，itraconazole 200 mg/day 於每月最初 7 天連續服用數個月，是用以獲得臨床改善的療程。每日投予 isotretinoin 0.1 to 0.5 mg/kg 在嚴重病例中也可能有效。嬰兒的治療基本原則相同。當 ISD 侵犯尿布區時，使用超強吸收力的拋棄式尿布並頻繁更換，可預防症狀惡化。⁴⁵
清潔尿布病灶時不建議使用肥皂與含酒精的化合物。具有抗黴菌與抗發炎活性的局部藥物是有效的選擇，具有高臨床治癒率。較偏好使用低效價的類固醇，如 1% hydrocortisone，但因其不良反應而需謹慎使用。在較難治的病例中，可能需要中效價的局部類固醇，如 0.1% betamethasone valerate，但僅可短期使用。角質溶解劑（包括 salicylic acid 與 selenium sulfide）對新生兒而言是危險的，因為可能經皮吸收。含有 0.025% licochalcone（一種萃取自 Glycyrrhiza inflata 的成分）的乳液，被證明具有與 1% hydrocortisone 相似的效果。⁴⁶ 若伴隨真菌或細菌的繼發性感染，則應處方適當的全身性藥物。飲食控制與維生素補充對 ISD 無益。許多研究者也提出了各種治療 SD 的替代方法，以因應抗黴菌抗藥性 (antifungal resistance) 與現有療法的不良反應。由可生物分解元素（如尿素 urea、丙二醇與乳酸 lactic acid）組成的均質混合物，被證明在治療頭皮 SD 上高度有效。⁴⁷ 取自天然的茶樹油 (Tea tree oil)，在一項隨機單盲研究中被發現有助於改善嚴重度、搔癢與油膩感。茶樹油的抗黴菌特性（主要針對 M. furfur）已在一項體外研究中得到確立。⁴⁸ 窄波段紫外線 B 光照療法 (Narrowband ultraviolet B phototherapy) 在一項開放標籤前瞻性研究中被確認為一個額外的選擇，且安全又有效。它在 SD 中的作用可能與其免疫調節與抗發炎功能有關。⁴⁹
致謝 (ACKNOWLEDGMENTS)
作者感謝本章前任作者 Chris D. Collins, MD, FAAD 與 Chad Hivnor, MD 的貢獻，並感謝 Jungyoon Moon, MD 的盡心協助。
圖 26-1：搖籃帽 (cradle cap) 或嬰兒脂漏性皮膚炎。(照片由北卡羅萊納大學皮膚科 University of North Carolina Department of Dermatology 提供。From Tintinalli JE, et al. Rashes in infants and children. In Tintinalli JE, et al. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 8th ed. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2016:934-952, Fig. 141-30.)
圖 26-2：脂漏性皮膚炎，侵犯 (A) 白人之鼻唇溝 (nasolabial folds)、臉頰、眉毛與鼻部，以及 (B) 亞洲裔人士之鼻唇溝。
圖 26-3：耳後區域 (postauricular area) 的脂漏性皮膚炎。
圖 26-4：耳部脂漏性皮膚炎：外耳道 (external canal)、耳甲腔 (concha bowl) 與耳廓 (auricle)。
圖 26-5：胸部的脂漏性皮膚炎。
圖 26-6：上背部的脂漏性皮膚炎。
圖 26-7：嬰兒的脂漏性皮膚炎。脂漏性皮膚炎的廣泛性型態，於軀幹與腹股溝 (groin) 出現乾癬樣 (psoriasiform) 病灶。
圖 26-8：石棉狀糠疹 (Pityriasis amiantacea)。大量黏稠的銀白色脫屑附著於頭皮，並使其周圍的頭髮糾結成團。
圖 26-9：一名愛滋病 (AIDS) 病人脂漏性皮膚炎的廣泛性異常分布模式。A，臉部中央區域、鬍鬚部與頭皮上的潮濕斑片。B，胸部上的潮濕病灶。在愛滋病病人中，脂漏性皮膚炎對傳統療法反應不佳。
表 26-1：經典脂漏性皮膚炎 (Classic Seborrheic Dermatitis) 與愛滋病相關性脂漏性皮膚炎 (AIDS-Associated Seborrheic Dermatitis) 之組織病理學差異
| 經典脂漏性皮膚炎 (Classic SD) | 愛滋病相關性脂漏性皮膚炎 (AIDS-Associated SD) | |
|---|---|---|
| 表皮 (Epidermis) | 局限性角化不全 (Limited parakeratosis)；罕見壞死角質細胞 (Rare necrotic keratinocytes)；無界面消失 (No interface obliteration)；顯著海綿狀水腫 (Prominent spongiosis) | 廣泛性角化不全 (Widespread parakeratosis)；許多壞死角質細胞 (Many necrotic keratinocytes)；局部界面消失伴淋巴球聚集 (Focal interface obliteration with clusters of lymphocytes)；稀疏海綿狀水腫 (Sparse spongiosis) |
| 真皮 (Dermis) | 薄壁血管 (Thin-walled vessels)；罕見漿細胞 (Rare plasma cells)；無白血球碎裂 (No leukocytoclasis) | 許多厚壁血管 (Many thick-walled vessels)；漿細胞增加 (Increased plasma cells)；局部白血球碎裂 (Focal leukocytoclasis) |
From Soeprono FF, Schinella RA, Cockerell CJ, Comite SL. Seborrheic-like dermatitis of acquired immunodeficiency syndrome. A clinicopathologic study. J Am Acad Dermatol. 1986;14(2):242-248, with permission.
表 26-2：脂漏性皮膚炎之部位特異性鑑別診斷 (Site-Specific Differential Diagnosis of Seborrheic Dermatitis)
| 部位 | 鑑別診斷 |
|---|---|
| 頭皮 (Scalp)ᵃ | 乾癬 (Psoriasis)、異位性皮膚炎 (atopic dermatitis)、膿痂疹 (impetigo)、頭癬 (tinea capitis)ᵃ（在兒童中類似頭皮屑） |
| 顏面 (Face) | 乾癬、酒糟 (rosacea)、接觸性皮膚炎 (contact dermatitis)、膿痂疹、盤狀狼瘡 (discoid lupus)、類肉瘤 (sarcoid)（非裔美國人之花瓣型 petaloid type）、藥物誘發之光敏感 (drug-induced photosensitivity) |
| 耳道 (Ear canal) | 乾癬、接觸性皮膚炎 |
| 眼瞼 (Eyelids) | 異位性皮膚炎、乾癬、毛囊蠕形蟎感染 (Demodex folliculorum infestation) |
| 胸部、背部 (Chest, back) | 玫瑰糠疹 (Pityriasis rosea)、汗斑 (tinea versicolor)、亞急性皮膚性狼瘡 (subacute cutaneous lupus)、尋常型乾癬 (psoriasis vulgaris) |
| 腹股溝、臀部 (Groin, buttock) | 間擦疹（真菌 fungal、念珠菌 Candida、紅癬 erythrasma）、升糖素瘤 (glucagonoma)、乳房外柏哲德氏病 (extramammary Paget disease)、鋅缺乏 (zinc deficiency) |
| 間擦部位 (Intertriginous) | 反向型乾癬 (Inverse psoriasis)、念珠菌病 (candidiasis)、紅癬、接觸性皮膚炎、間擦癬 (tinea intertrigo)、蘭格罕細胞組織球增生症（嬰兒之勒特勒-西韋病 Letterer-Siwe disease） |
| 廣泛性 (Generalized)ᵇ | 疥瘡 (Scabies)、二期梅毒 (secondary syphilis)、落葉型天疱瘡 (pemphigus foliaceus)、紅斑型天疱瘡 (pemphigus erythematosus)、萊納病 (Leiner disease，嬰兒)、藥物疹 (drug eruption) |
| 紅皮症型 (Erythrodermic)ᶜ | 乾癬、接觸性皮膚炎、毛髮紅糠疹 (pityriasis rubra pilaris)、藥物疹、蕈狀肉芽腫 (mycosis fungoides，塞扎里症候群 Sézary syndrome)、扁平苔癬 (lichen planus)、慢性光化性皮膚炎 (chronic actinic dermatitis)、HIV、何杰金氏病 (Hodgkin disease)、副腫瘤症候群 (paraneoplastic syndrome)、皮膚白血病 (leukemia cutis) |
ᵃ兒童中瀰漫性頭皮皮膚炎或發炎性禿髮需進行真菌培養、氫氧化鉀製片。
ᵇ廣泛性軀幹型需進行疥瘡製片與快速血漿反應素試驗 (rapid plasma reagin) 以排除梅毒。
ᶜ紅皮症型應進行切片。
表 26-3：嬰兒脂漏性皮膚炎與鑑別診斷之比較 (Comparison of Infantile Seborrheic Dermatitis with Differential Diagnoses)
| 嬰兒脂漏性皮膚炎 (ISD) | 「尿布」型乾癬 (“Napkin” Psoriasis) | 異位性皮膚炎 (Atopic Dermatitis) | 勒特勒-西韋病 (Letterer-Siwe Disease) | |
|---|---|---|---|---|
| 發病 | 發生於出生後最初幾週至 3 個月 | 3 個月時發病 | 出生後 2 個月內發病，多數在第 1 年內 | 發生於新生兒；其他類型的蘭格罕細胞組織球增生症 (LCH) 可能發生於 1 至 3 歲之間 |
| 病程 | 自限性，自發消退 | 自限性 | 嚴重度隨年齡降低 | 若不治療則致命；LCH 的其他變異型有不同的預後 |
| 部位 | 最常侵犯頭頂部 (vertex) 頭皮 | 常侵犯尿布區；頭皮與顏面可能受侵犯 | 主要侵犯顏面 | 軀幹與頭皮受侵犯 |
| 形態 | 附著、黃棕色、油膩的脫屑 | 尿布區的浸軟、發亮紅斑 | 劇烈搔癢、伴抓痕的紅斑性丘疹、水疱與漿液性滲出物；皮膚顯得乾燥 | 軀幹上略微隆起、玫瑰黃色的丘疹，可能結痂與潰瘍 |
| 分布 | 顏面、頸部、軀幹與四肢可能受侵犯，並侵犯間擦部位（腋窩 axillae、腹股溝 groin）；孤立性尿布病灶更提示脂漏性皮膚炎 | 同樣廣泛性侵犯，但間擦部位脫屑較少；主要侵犯尿布區 | 前臂與脛部（伸側 extensors）常受侵犯，腋窩倖免；尿布區通常倖免 | 廣泛性侵犯，間擦區域有潮濕的紅斑性斑塊與點狀出血病灶；頭皮侵犯類似脂漏性皮膚炎 |