刺激性皮膚炎 (Irritant Dermatitis)
重點一覽
- 由濕乾循環 (wet-to-dry cycling) 引起的刺激性皮膚炎 (irritant dermatitis) 在寒冷季節常見。
- 減少與刺激物接觸的時間與頻率可改善刺激性接觸性皮膚炎 (irritant contact dermatitis)；過敏性接觸性皮膚炎 (allergic contact dermatitis) 則需完全避免接觸才能消退。
- 刺激性皮膚炎的先天免疫訊號 (innate immune signals) 使人傾向發展過敏性與異位性皮膚炎 (atopic dermatitis)；其臨床意義主要不在於作為主要診斷，而在於對下游後天免疫反應 (adaptive immune response) 介導之皮膚炎的促發角色。
- 潤膚劑 (emollients) 加速復原，並可能預防嬰兒之過敏性皮膚炎併發症；但在正常皮膚上長間隔使用反而可能促發刺激性皮膚炎。
- 即使持續暴露刺激物且未治療，常會發生硬化 (hardening，症狀消失)。
定義與致病機轉
- 定義：皮膚炎 (dermatitis) 是與物理或免疫激發相關的表皮 (epidermis) 發炎性破壞，與濕疹 (eczema) 常互換使用；組織學上表現為海綿狀水腫 (spongiosis)，屏障功能受損致經皮水分散失 (transepidermal water loss, TEWL) 增加。
- 刺激性皮膚炎始於角質細胞 (keratinocytes) 損傷，釋放危險訊號招募發炎細胞；嚴重時可見壞死角質細胞。較過敏性接觸性皮膚炎的延遲性過敏反應 (delayed hypersensitivity) 在激發後更為即時。
- 刺激性化學物質依定義在接觸皮膚少於 4 小時時不會造成瘢痕；造成瘢痕的真皮損傷由腐蝕性化學物質 (corrosive chemicals) 引起（本章不討論）。
- 純刺激性接觸性皮膚炎為排除性診斷：手部皮膚炎 (hand dermatitis) 為常見部位，反覆濕乾致龜裂 (fissuring)，常合併過敏性接觸成分。
- 致病三步驟：
- 步驟 1 表皮損傷：溶劑移除脂質或反覆乾燥使角質層脫水；絲聚蛋白突變 (filaggrin mutations) 等遺傳因子降低損傷閾值。
- 步驟 2 危險訊號：受損角質細胞釋放警報素 (alarmins，如防禦素 defensins、尿酸 uric acid)，結合類鐸受體 (toll-like receptors)，促進核因子-κB (nuclear factor-κB) 等發炎途徑。
- 步驟 3 過敏致敏潛能：刺激性皮膚炎使皮膚對正常不致敏之抗原發生過敏致敏化。
圖 25-1：刺激性皮膚炎導致屏障破壞，促進對細菌、酵母菌與接觸化學物質的免疫反應；皮膚炎常源自多種致病因子組合。
流行病學與危險因子
- 氣候：低濕度時水分快速蒸發、乾燥快，致濕乾循環刺激；寒冷季節室內濕度低，職業性手部皮膚炎更常見。
- 性別：女性較易罹患手部皮膚炎（濕性工作 wet work 較多、洗手較頻繁）；嚴重度男女相似但女性回報較多搔癢。
- 濕性工作、清潔劑與手套：水與清潔劑的刺激具協同作用；手套雖防護，但汗水浸軟 (maceration) 及脫手套後滯留水分快速乾燥會加重損傷。
- 異位性皮膚炎：絲聚蛋白缺陷削弱角質層 (stratum corneum) 蛋白環境、降低天然保濕因子；對十二烷基硫酸鈉 (sodium lauryl sulfate) 反應性增大。
- 特定暴露：油性工作者用溶劑除油加重刺激；玻璃纖維皮膚炎 (fiberglass dermatitis) 可致空氣傳播性刺激性皮膚炎；摩擦／拉伸（運動器材、鬱積性皮膚炎 stasis dermatitis）亦可致病。
臨床特徵
- 皮膚表現：以表皮破壞為主（過敏性接觸性皮膚炎則真皮浸潤較多），特徵為發紅、龜裂、滲液、疼痛；嚴重急性可產生水疱。刺激性貼布試驗呈灼燒外觀、硬結 (induration) 少；過敏性貼布試驗則硬結多於表皮變化。
- 屈側強化 (flexural accentuation)：為重要徵象。好發於眼瞼、頸部、肘前窩 (antecubital fossae)、掌側手腕、間擦區皺褶；手部皮膚炎見於指間蹼與皺褶、尿布疹見於間擦褶，因刺激物濃聚及 pH 升高而惡化。類視色素皮膚炎 (retinoid dermatitis) 優先侵犯皺褶（如鼻唇溝），呈延遲性反應。
- 非皮膚表現：手部皮膚炎與焦慮及強迫性特質相關（與憂鬱無關）。
圖 25-3：十二烷基硫酸鈉貼布試驗引起的刺激性皮膚炎，呈灼燒外觀、表面變化多於丘疹。
併發症
- 過敏性接觸性皮膚炎：依賴於刺激性皮膚炎（先前發炎皮膚背景，或致敏劑本身的刺激性質）。
- 對弱效過敏原（含微生物群）的反應：兒童期發病皮膚炎與對金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus)、皮屑芽孢菌 (Malassezia sympodialis)、鏈格孢菌 (Alternaria) 的發炎反應有關（可能以生物膜 biofilm 形式存在）。有持續先天訊號（遺傳屏障障礙或濕性工作）者，對弱效過敏原（如丙二醇 propylene glycol）較易致敏；無預存刺激者較易對強效抗原（如毒葛 poison ivy）致敏。
- 食物過敏：因流口水致口周刺激性皮膚炎之嬰兒，有經發炎皮膚對食物致敏之風險（食物為弱過敏原）；黏膜初次暴露則發展耐受性，可解釋美國花生過敏 (peanut allergy) 較以色列高 10 倍（自行餵食 vs. 直接入口的 bamba 點心）。異位性病人對皮膚致敏常僅短暫 Th1 反應，並發展較持久之 Th2 偏向反應 (Th2 skewed response)，促成異位性進行曲 (atopic march)。
診斷與鑑別診斷
- 貼布試驗 (patch testing)：用以排除過敏性接觸成分；敏感度取決於詳細個人與職業暴露病史；職業暴露常需專科系列並稀釋工作者自身產品至適當濃度與賦形劑 (vehicle)。
- 實驗室：TEWL 為屏障功能指標，增加表示對抗原通透性增加；臨床非常規，多用於研究。
- 病理：所有皮膚炎皆顯示海綿狀水腫；急性期液體多（對應水疱、大疱、結痂），慢性化則角化過度 (hyperkeratosis)、海綿狀水腫減少，極慢性者見表皮腳延長與真皮纖維化。
- 影像：共軛焦顯微鏡 (confocal microscopy) 可在活體區分刺激性與過敏性，但未用於實務。
- 鑑別診斷：偶類似皮肌炎 (dermatomyositis) 之「技工手 (mechanic’s hands)」；主要困境在於區分純刺激性 vs. 合併過敏性疾患。致敏之過敏原取決於致敏時刺激性皮膚炎的類型與程度（見表 25-5）。標準篩檢系列多為強／中效過敏原，難偵測使嚴重刺激背景病人致敏的弱效過敏原。
表 25-1：過敏性接觸性皮膚炎與刺激性接觸性皮膚炎的症狀比較。
表 25-5：依預先存在刺激類型與嚴重度推測最可能造成致敏化之過敏原範例（正常皮膚→強效如毒葛、環氧樹脂；中度→中效如橡膠化學物質；嚴重→弱效如食物、維生素 E、丙二醇）。
臨床病程與預後
- 硬化 (hardening)：刺激性皮膚炎儘管持續暴露仍常消退；機轉未明，難預測誰會進展為慢性。前瞻實驗中以較高濃度十二烷基硫酸鈉激發者較易硬化，但僅約一半參與者發生硬化；硬化與否在角化過度與神經醯胺 (ceramide) 含量上相似。理解促進硬化的方法可能減少過敏性併發症的衝擊。
處置
- 避免接觸刺激物為最佳治療（鑑於常用療法證據薄弱）。
- 局部預作業產品：建議以「預作業乳霜 (prework cream)」取代「屏障乳霜 (barrier cream)」一詞；對清潔劑十二烷基硫酸鈉與鹼性氫氧化鈉 (sodium hydroxide) 較有效，對溶劑甲苯 (toluene) 較差。
- 藥物：建議用潤膚劑治療手部皮膚炎，但部分潤膚劑可能增加過敏原與刺激物滲透；僅高脂質含量者（含凡士林 petrolatum）能加速屏障修復。局部皮質類固醇 (topical corticosteroids) 慢性使用可能因表皮變薄而損害屏障；局部免疫調節劑 (topical immunomodulators) 益處不一致。多因子性手部皮膚炎可用光照治療與全身免疫抑制；阿利維A酸 (alitretinoin) 在歐洲為慢性手部皮膚炎二線治療，截至 2018 年美國未上市。
- 諮詢輔導與手套：酒精性乾洗手液應盡量取代洗手；密封性手套僅用於濕性工作且配戴最短時間，有預存刺激者若超過 10 分鐘建議內襯棉質手套。怕密封搔癢者偏好泡沫／乳液／乳霜賦形劑而非軟膏。
- 治療演算法：一經辨識即治療（慢性預後較差）；所有刺激物應在視覺復原後再避免數週（實驗顯示降低之刺激閾值可持續超過 10 週）。
- 預防：2010 年系統性回顧未證實手套、屏障乳霜、潤膚劑或教育計畫對職業性刺激性手部皮膚炎的療效。潤膚劑於發病前使用可能有某程度預防（5 種中有 3 種減少刺激與 TEWL）；但暴露前 15 分鐘塗抹可防護，每日使用反增加刺激，提示水合皮膚更易感、長期使用潤膚劑可能增加風險。
- 預防併發症：3 週至 6 個月嬰兒每日塗潤膚劑之隨機對照試驗顯示對預防異位性皮膚炎有顯著益處（對照組有百分之十三仍使用潤膚劑）；另一研究每日塗凡士林 (petroleum jelly) 降低皮膚炎發生率，但對蛋白致敏化無顯著減少。
- 篩檢：多倫多醫療照護工作者篩檢顯示百分之七十二盛行率（多為輕度）；危險因子為洗手頻率與配戴手套時間，非年齡或性別。從症狀發作到取得診斷性貼布試驗有 2 至 5 年延遲。
表 25-4：含由手套引起之刺激性皮膚炎的鑑別診斷範例（接觸性蕁麻疹、對橡膠之過敏性接觸性皮膚炎、密封性手套加重之刺激性接觸性皮膚炎）。