刺激性皮膚炎 (Irritant Dermatitis)
PART 3
皮膚炎 (Dermatitis)
重點一覽 (AT-A-GLANCE)
■ 由濕乾循環 (wet-to-dry cycling) 所引起的刺激性皮膚炎 (irritant dermatitis) 在寒冷季節相當常見。
■ 減少與刺激物接觸的持續時間與頻率，可能改善刺激性接觸性皮膚炎 (irritant contact dermatitis) 的症狀（相對之下，過敏性接觸性皮膚炎 (allergic contact dermatitis) 則需要完全避免接觸才能消退）。
■ 來自刺激性皮膚炎的先天免疫訊號 (innate immune signals) 會使人傾向於發展過敏性皮膚炎（過敏性接觸性皮膚炎與異位性皮膚炎 atopic dermatitis）。
■ 潤膚劑 (Emollients) 能加速復原，並可能有助於預防嬰兒過敏性皮膚炎此一併發症。
■ 在正常皮膚上長間隔使用潤膚劑，可能使人傾向於發展刺激性皮膚炎。
■ 在持續暴露於刺激物且未經任何治療的情況下，常會發生硬化 (hardening) 或症狀消失。
■ 未來對於促進硬化方法的理解，可能減少過敏性接觸性皮膚炎與異位性疾病（兩者皆使刺激性皮膚炎複雜化）所造成的衝擊。
前言 (INTRODUCTION)
刺激性接觸性皮膚炎 (Irritant contact dermatitis) 有時被當作主要診斷遇到，但它最重要之處在於其在使人傾向於發展異位性與過敏性接觸性皮膚炎上所扮演的關鍵角色。當急性刺激性皮膚炎是唯一的診斷時，病人通常能夠自我診斷。其間存在明顯的時序關係，因為刺激性皮膚炎在致病性暴露後數小時內即表現出來，並在停止暴露後數天內消退。相對之下，過敏性接觸性皮膚炎可能在暴露後數天才表現出來，並持續數週。因此，對接觸性皮膚炎的準確自我診斷，在刺激性接觸性皮膚炎中比在過敏性接觸性皮膚炎中更為常見。直接的自我診斷與較短的病程兩相結合，使得刺激性皮膚炎因皮膚科諮詢而就診的情形，較過敏性接觸性皮膚炎來得少見。T 細胞 (T cells) 作為後天免疫反應 (adaptive immune response) 的一部分，產生異位性與過敏性接觸性皮膚炎的發炎。後天反應受到上游先天免疫反應的影響。刺激性皮膚炎提供了使人傾向於發展過敏性接觸性與異位性皮膚炎的先天免疫訊號。因此，刺激性接觸性皮膚炎的重要性，較少在於作為主要診斷的辨識與治療，而在於其在由後天免疫反應所介導的下游皮膚炎中所扮演的角色。對屏障破壞 (barrier disruption) 及其所導致的先天免疫訊號的研究，應有助於我們發展出預防刺激性皮膚炎的策略，從而預防更嚴重、更使人失能的過敏性與異位性皮膚炎。
定義 (DEFINITIONS)
皮膚炎 (Dermatitis) 是與物理性或免疫性激發相關的表皮 (epidermis) 發炎性破壞。皮膚炎與濕疹 (eczema) 兩詞常被互換使用。¹ 皮膚炎在組織學上表現為海綿狀水腫 (spongiosis)。皮膚的屏障功能 (barrier functions) 受損，導致經皮水分散失 (transepidermal water loss) 增加。如圖 25-1 所示，皮膚炎通常是多因子性的 (multifactorial)。刺激性皮膚炎導致屏障破壞，可能使皮膚傾向於有更高濃度的細菌與酵母菌，而這些微生物可能刺激免疫反應。²⁻⁴ 來自屏障破壞的免疫訊號也使皮膚傾向於對化學抗原發展過敏性接觸性皮膚炎⁵，這將在稍後的「併發症 (Complications)」中討論。刺激性皮膚炎始於對角質細胞 (keratinocytes) 的損傷，這些角質細胞接著釋放危險訊號 (danger signals)，促進發炎細胞的招募。在嚴重病例中，可見壞死的角質細胞。刺激性皮膚炎由對表皮的物理性損傷所引起，在時序上較導致過敏性接觸性皮膚炎的延遲性過敏反應 (delayed hypersensitivity response) 在激發後更為即時。許多變項影響刺激性皮膚炎的表現，包括氣候與季節、密封 (occlusion)、暴露於刺激物的頻率，以及刺激物的濃度。會造成瘢痕的真皮損傷可由腐蝕性化學物質 (corrosive chemicals) 引起，這些化學物質使蛋白質凝固並造成皮膚瘢痕。腐蝕性化學物質不在本章進一步討論。依定義，刺激性化學物質在與皮膚接觸少於 4 小時的情況下不會造成瘢痕。⁶ 在罕見情況下，瘢痕可由皮膚炎的繼發性感染所造成，但不會由未併發的皮膚炎造成。手部皮膚炎 (Hand dermatitis) 是刺激性接觸性皮膚炎常見的部位。反覆地弄濕與弄乾皮膚會造成龜裂 (fissuring)，尤其當乾燥因為低環境濕度而迅速發生時。與過敏原 (allergen) 接觸常導致過敏性接觸性手部皮膚炎，使刺激性接觸性皮膚炎複雜化。因此，純粹刺激性接觸性皮膚炎的定義是一種排除性的定義。刺激性手部皮膚炎被定義為「手部有經記錄的暴露於某刺激物，該刺激物在量上足以可能造成接觸性皮膚炎。無相關的接觸性過敏（目前未暴露於病人在貼布試驗 patch test 中曾呈陽性反應的過敏原）。」⁷
圖 25-1：刺激性皮膚炎導致屏障破壞，從而促進對細菌與酵母菌、以及對與皮膚接觸之化學物質的免疫反應。皮膚炎常源自致病因子的組合。此處顯示各種致病因子組合的範例。
（圖 25-1 中所示之多因子組合範例）
- 皮膚炎隨著慢性化而變得日益多因子性
- 對清潔劑與水的快速反覆暴露
- 對念珠菌 (candida) 貼布試驗呈陽性的外陰痛 (vulvodynia)²
- 對用於濕性工作 (wet work) 之橡膠手套的職業性手部皮膚炎
- 對毒葛 (poison ivy) 或環氧樹脂 (epoxy resin) 的過敏性皮膚炎
- 由皮屑芽孢菌 (Malassezia) 引起的頭頸部皮膚炎³
- 刺激性皮膚炎
- 對細菌/酵母菌的過敏
- 對化學物質的過敏
- 兒童期發病、伴有食物與葡萄球菌 (staphylococcal) 過敏反應的皮膚炎⁴
歷史觀點 (HISTORICAL PERSPECTIVE)
在過去，家庭主婦從事較多的濕性工作 (wet work)，例如以手洗碗，並常被診斷為「洗碗盆手 (dishpan hands)」。如今，刺激性皮膚炎的純粹型態常被描述為「皸裂 (chapping)」或粗糙、龜裂、疼痛的皮膚。與先前數十年相比，這更常源自醫療照護工作者所需的頻繁手部衛生，或源自戶外運動與鍛鍊時暴露於風與寒冷。當區分急性刺激性皮膚炎與急性過敏性接觸性皮膚炎時，病人病史非常有幫助。當呈慢性時，刺激性與過敏性接觸性皮膚炎在臨床上或組織學上都無法可靠地區分。診斷過敏性接觸性皮膚炎需要詳細的臨床病史，且常需要貼布試驗 (patch testing)（表 25-1）。手部皮膚炎是否分類為純粹刺激性的，可能取決於是否缺乏可指出過敏性接觸性皮膚炎的相關陽性貼布試驗。被辨識為刺激性的病例百分比，因各診所所使用的貼布試驗數量不同而異。許多病例被分類為刺激性手部皮膚炎合併過敏性或異位性手部皮膚炎。⁷
由於缺乏刺激性皮膚炎的診斷檢測，使得評論其隨時間的盛行率 (prevalence) 變得非常困難。⁸ 刺激性接觸性皮膚炎的純粹型態，作為向皮膚科醫師求診的原因，現今可能較過去來得少見。這可能是因為科技減少了家務所需的濕性工作量而導致盛行率下降，或是病人取得醫療資訊的管道改善，及/或潤膚劑與尿布等產品配方的改善。
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
氣候 (CLIMATE)
氣候影響濕乾循環 (wet-to-dry cycles) 的速度。在低環境濕度下，水分迅速蒸發，造成不均勻的表面變化；而在較高濕度條件下緩慢乾燥則造成較平滑的表面。刺激性接觸性皮膚炎可由濕乾循環的累積性刺激 (cumulative irritancy) 所引起，無論是否暴露於刺激性化學物質（包括清潔劑與溶劑）。在傾向於屏障受損的遺傳易感性背景下，濕乾循環是刺激性皮膚炎的常見原因，例如在異位性皮膚炎中，嬰兒因流口水而發生口周皸裂。在濕性工作的背景下，職業性手部皮膚炎在寒冷季節更為常見，此時室內濕度較低。⁹
性別 (GENDER)
女性比男性更可能罹患手部皮膚炎，據推測是因為更多的濕性工作暴露。職業性手部皮膚炎常是多因子性的，同時具有刺激性與過敏性接觸性的成分，例如在美髮師與機械工身上。¹⁰ 在一項手部皮膚炎嚴重度在男女間相似的大型研究中，女性回報的搔癢較男性多。¹¹
洗手頻率是刺激性手部皮膚炎的危險因子。女性比男性更可能從事較高風險的濕性工作，例如美髮，且在離開工作時也更可能頻繁洗手。¹¹ 刺激性手部皮膚炎隨著改善醫療照護工作者手部衛生以降低院內感染 (hospital-acquired infections) 的宣導活動而同步增加。¹²
異位性皮膚炎 (ATOPIC DERMATITIS)
某些異位性皮膚炎病人具有遺傳性屏障缺陷。在某些種族世代中，這是由導致絲聚蛋白 (filaggrin) 缺陷的突變所引起，該缺陷削弱了在角質層 (stratum corneum) 中將角質細胞 (corneocytes) 結合在一起的蛋白質環境，並降低天然保濕因子 (natural moisturizing factor)。¹³ 在一項比較異位性皮膚炎病人與健康對照組的研究中，異位性皮膚炎病人對刺激性清潔劑十二烷基硫酸鈉 (sodium lauryl sulfate) 有更大的反應性¹⁴；而在一項針對因刺激性接觸性皮膚炎而接受評估之工作者的前瞻性研究中，異位性病人更可能中斷工作。¹⁵
相對之下，在一群沒有嚴重到需要醫師評估之皮膚炎病史的醫療照護工作者中，兒童期屈側皮膚炎 (childhood flexural dermatitis) 的病史並未使其傾向於降低對各種濃度十二烷基硫酸鈉的刺激閾值 (irritancy threshold)，儘管對十二烷基硫酸鈉的刺激反應確實與冬季刺激性手部皮膚炎的發展相關。¹⁶ 後一項觀察顯示，在一群健康的醫院工作者中，除了異位性皮膚炎之外，還有其他個別的刺激性手部皮膚炎危險因子。
特定暴露 (SPECIFIC EXPOSURES)
職業性暴露 (OCCUPATIONAL EXPOSURES)
在針對職業性手部皮膚炎進行皮膚科諮詢的背景下，過敏性接觸性皮膚炎可能比刺激性接觸性皮膚炎更常被診斷出來。¹⁷ 在評估較多數量工作者的研究中，刺激性接觸性皮膚炎比過敏性接觸性皮膚炎更常被診斷出來。¹⁰ 與皮膚科諮詢世代相比，刺激性皮膚炎在工作族群中較高的盛行率，可能反映了刺激性接觸性皮膚炎相對容易自我診斷，以及其與過敏性接觸性皮膚炎相比相對較輕的嚴重度，以致許多工作者並未為刺激性接觸性皮膚炎尋求醫療諮詢照護。
某些工作者可能發展出一種以毛囊周圍丘疹與膿疱 (perifollicular papules and pustules) 為特徵的刺激性皮膚炎。¹⁸ 暴露於油的工作者常使用溶劑來去除皮膚上的油，這進一步加重刺激性皮膚炎。植物與昆蟲較少引起刺激性皮膚炎，但當它們確實引起刺激性皮膚炎時，可能出現在手部以外的部位。一個例子是泰國軍隊新兵中由斑蝥 (blister beetles) 引起的刺激性皮膚炎爆發。¹⁹
玻璃纖維皮膚炎 (Fiberglass dermatitis) 可造成刺激性接觸性或空氣傳播性刺激性皮膚炎 (airborne irritant dermatitis)。空氣傳播性刺激性皮膚炎的特徵是暴露皮膚的眼瞼與其他屈側受累。²⁰
非職業性暴露 (NONOCCUPATIONAL EXPOSURES)
（圖 25-1 範例中所列非職業性溶劑與刺激物：溶劑包括水、清潔劑、消毒劑。）
抗皺藥劑 (Anti-wrinkle medicaments) 的刺激常見於使用類視色素 (retinoids) 與過氧化苯 (benzoyl peroxide) 時。尿布疹 (Diaper rash) 是刺激性皮膚炎的另一個常見例子，可隨濕乾循環以及糞便的刺激而發生。刺激性尿布皮膚炎 (Irritant diaper dermatitis) 已隨著超強吸收性與較不密封的拋棄式尿布的使用而減少。²¹
暴露於皮膚的摩擦或拉伸 (EXPOSURE TO RUBBING OR STRETCHING THE SKIN)
來自運動器材（例如脛骨護具）摩擦皮膚的摩擦力可造成刺激性皮膚炎。摩擦力因流汗而惡化，所導致的皮膚炎可能因對脛骨護具中橡膠化學物質或紡織染料的過敏性接觸性皮膚炎而複雜化。運動員也可能因衣物中的染料而發展出接觸性皮膚炎，這些染料因流汗與摩擦從織物中釋出而到達皮膚。除了相關的市售貼布試驗系列之外，對從病人自身運動器材取得的材料進行檢測，可提高貼布試驗對由運動器材引起之過敏性接觸性皮膚炎的敏感度。²²,²³ 刺激性皮膚炎可能藉由使用能吸收汗水並減少摩擦的爽身粉而減輕。摩擦水疱 (Friction blisters) 是一種急性皮膚損傷，可為職業性或業餘性的，例如耙樹葉所致。當腫脹的下肢因拉伸而發生屏障破壞時，便會發生鬱積性皮膚炎 (Stasis dermatitis)。在小鼠中，當以刺激物巴豆油 (croton oil) 激發時，淋巴阻塞 (lymphatic obstruction) 會加重發炎。當以致敏劑二硝基氟苯 (dinitrofluorobenzene) 激發時，有淋巴阻塞的小鼠比沒有淋巴阻塞者有更多腫脹，但其發炎訊號干擾素-γ (interferon-γ)、腫瘤壞死因子-α (tumor necrosis factor-α)，以及趨化激素 CXCL9 與 CXCL10 的濃度也低於沒有淋巴阻塞的小鼠，顯示增加的腫脹是體液滯留的結果，而非過敏性接觸性皮膚炎加重所致。²⁴
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
皮膚表現 (CUTANEOUS FINDINGS)
表皮破壞 (Epidermal disruption) 是刺激性皮膚炎的主要表現，相對之下，過敏性接觸性皮膚炎顯示出比例上更多的真皮發炎浸潤。刺激性接觸性皮膚炎的特徵是發紅、龜裂、滲液與疼痛。圖 25-2 顯示慢性刺激性接觸性皮膚炎，伴有表皮增厚與色素變化。圖 25-3 顯示一個藉由在密封下施加 2.5% 十二烷基硫酸鈉所製造的刺激性貼布試驗。請注意，皮膚表面呈現灼燒外觀，但沒有太多硬結 (induration)。刺激性皮膚炎（如同此貼布試驗）通常表現出比真皮發炎更多的表皮發炎。如圖 25-4 所示，嚴重的急性刺激性皮膚炎也可產生水疱。過敏性接觸性皮膚炎可與刺激性皮膚炎一同發生，並更可能以搔癢的症狀表現，也更可能顯示出硬結。圖 25-5 顯示一個過敏性貼布試驗結果。請注意，其硬結較表皮變化為多。
屈側強化 (FLEXURAL ACCENTUATION)
屈側強化 (Flexural accentuation) 是刺激性皮膚炎的一個重要徵象。刺激性皮膚炎的常見部位是眼瞼、頸部、肘前窩 (antecubital fossae)、掌側手腕 (volar wrist) 與間擦區 (intertriginous regions) 的皺褶。在刺激性手部皮膚炎與尿布疹的情況下，刺激性皮膚炎分別在手指間蹼與皺褶（圖 25-6）以及間擦褶處更為明顯，這些是刺激物濃聚之處，並因分別來自肥皂與糞便的 pH 升高而惡化。刺激性清潔劑主要造成屈側皮膚炎，因為密封作用使該處的刺激物濃度最高。²⁵ 圖 25-7 顯示一位病人急性皮膚炎的屈側強化，該病人誤將清潔劑當作潤膚劑，塗抹於雙腿的整個表面。類視色素皮膚炎 (Retinoid dermatitis) 也優先侵犯皺褶處，例如鼻唇溝 (nasolabial fold)。這常在開始皮膚塗抹數天後才被注意到，因為類視色素產生延遲性刺激反應。²⁶ 圖 25-8 顯示一位病人頸部的刺激性皮膚炎，該病人在臉部長期使用維A酸 (tretinoin) 並能耐受後，開始每日將其塗抹於頸部。
非皮膚表現 (NONCUTANEOUS FINDINGS)
與健康對照組相比，手部皮膚炎（總是具有刺激性成分）與焦慮和強迫性特質 (obsessive-compulsive traits) 有關，但與憂鬱無關。²⁷ 接觸性皮膚炎導致成人相當可觀的成本與較低的工作生產力，這可能導致財務損害。²⁸
病因與致病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)
危險因子 (RISK FACTORS)
濕性工作、清潔劑與手套 (WET WORK, DETERGENTS, AND GLOVES)
職業性手部皮膚炎在濕性工作者中很常見。來自水的刺激與來自清潔劑的刺激具有協同作用。溶劑暴露也與清潔劑暴露具有協同作用。²⁹
手套的使用可保護皮膚免於水與清潔劑的侵害，但汗水或袖口周圍水分的滲漏可將水分封閉在手套下，因汗水造成浸軟 (maceration)。當脫下手套時，滯留水分的迅速乾燥對表皮造成更多損害。圖 25-9 顯示一位有潛在手部皮膚炎的病人，因配戴密封性手套而加重了皮膚炎。在沒有異位性皮膚炎病史的健康人類對照中，當其在 4 天內暴露於反覆半小時的水密封後，清潔劑十二烷基硫酸鈉與酒精正丙醇 (n-propanol) 兩者在試驗部位造成的刺激都比在先前未密封的皮膚上更多。透過皮膚的視覺檢查、經皮水分散失的測量，以及天然保濕因子濃度下降的測量，清潔劑都比酒精溶液更具刺激性。³⁰ 一篇關於手套密封效應的回顧同樣得出結論：使用防水手套使皮膚傾向於對用於手部衛生的清潔劑有更嚴重的刺激。³¹
異位性皮膚炎 (ATOPIC DERMATITIS)
絲聚蛋白突變 (Filaggrin mutations) 與早發性皮膚炎有關³²，後者常被認為是「異位性皮膚炎」。隨著兒童變得更為活躍，屈側區域發展出摩擦性刺激性皮膚炎 (frictional irritant dermatitis)，這在許多病例中導致過敏性接觸性皮膚炎。在慢性屈側皮膚炎的病例中應考慮貼布試驗。³³
致病機轉 (PATHOGENESIS)
步驟 1：表皮損傷 (STEP 1: EPIDERMAL INSULT)
表皮的屏障功能可因移除上層表皮層脂質的溶劑，或因反覆迅速乾燥使角質層脫水 (desiccation) 而減弱。遺傳因子（例如絲聚蛋白突變）會降低表皮損傷的閾值，甚至連微小的摩擦都包括在內。
步驟 2：危險訊號 (STEP 2: DANGER SIGNALS)
受損的角質細胞釋放稱為警報素 (alarmins) 的危險訊號，這些訊號類似於防禦感染的病原相關分子模式 (pathogen associated molecular patterns)。候選警報素的例子包括防禦素 (defensins) 與尿酸 (uric acid)，它們除了在皮膚炎之外，可能在乾癬 (psoriasis) 與其他發炎性皮膚疾病中也起作用。事實上，在乾癬中驅動同形反應 (koebnerization) 的表皮創傷訊號，可能與皮膚炎中者不同，這可能解釋了下游細胞激素的差異，從而解釋乾癬與自體免疫疾病及過敏性皮膚炎之間的反向關係。³⁴
這些危險訊號可結合類鐸受體 (toll-like receptors)，並促進諸如核因子-κB (nuclear factor-κB) 等發炎途徑，這些途徑連結到導致過敏性皮膚炎的後天免疫反應。³⁵
步驟 3：過敏性致敏化的潛能 (STEP 3: POTENTIAL FOR ALLERGIC SENSITIZATION)
化學過敏原與微生物刺激先天免疫系統，而類鐸受體在介導刺激性與後續的過敏性接觸性皮膚炎兩者中都扮演重要角色。³⁶
刺激性皮膚炎使皮膚傾向於對在未發炎皮膚上通常不會引起過敏性接觸性皮膚炎的抗原發生過敏性致敏化。能在先前未發炎皮膚上引起過敏的強效致敏劑，取決於其固有的刺激性質。無胸腺小鼠 (Athymic mice) 作為具有完整先天反應但無後天反應的例子，對致敏劑噁唑酮 (oxazolone) 產生嗜中性球反應及某種減弱的 T 輔助 (Th)1/Th2 細胞反應；而 FcγR 基因剔除小鼠 (FcγR knockout mice) 作為具有完整後天反應但無先天反應的例子，當以噁唑酮致敏並再次激發時，反應大幅減弱。³⁷
併發症 (COMPLICATIONS)
過敏性接觸性皮膚炎 (ALLERGIC CONTACT DERMATITIS)
過敏性接觸性皮膚炎依賴於刺激性皮膚炎，無論是在先前發炎皮膚的背景下，還是依賴致敏劑固有的刺激性質。在小鼠模型中，類鐸受體觸發先天反應，啟動後天免疫反應的教育³⁶，並處於良好位置以對皮膚上的微生物啟動發炎反應。
對較弱效過敏原（包括微生物群）的免疫反應 (IMMUNE RESPONSE TO LESS-POTENT ALLERGENS, INCLUDING THE MICROBIOME)
兒童期發病的皮膚炎（也稱為異位性皮膚炎）與對常見生物（例如金黃色葡萄球菌 Staphylococcus aureus、皮屑芽孢菌 Malassezia sympodialis 與鏈格孢菌 Alternaria）的發炎反應有關。這些生物可能作為生物膜 (biofilm) 的一部分存在，該生物膜濃聚微生物及其抗原，並可能導致對這些生物的類過敏免疫反應。³⁸ 圖 25-10 顯示一位成人發病、頸部與上軀幹皮膚炎病人（圖 25-11）對皮屑芽孢菌酵母菌的陽性貼布試驗。對微生物過敏原的免疫反應，不同於對在外觀正常皮膚上充當其自身刺激物的強效傳統致敏劑的過敏性接觸性皮膚炎。弱效抗原（例如丙二醇 propylene glycol，在天竺鼠局部淋巴結試驗 guinea pig local lymph node assay 中定義為陰性）³⁹，在具有屏障破壞而觸發「危險訊號」的病人中更可能引起接觸性過敏。一般而言，具有持續性先天免疫訊號（來自遺傳性屏障功能障礙或濕性工作）的病人，會對以局部淋巴結試驗測量的較弱效過敏原致敏。⁴⁰
沒有預先存在刺激性皮膚炎的病人，更可能對可能產生其自身先天訊號的強效抗原（例如毒葛 poison ivy）致敏。來自破壞之皮膚屏障的先天訊號，連同強效抗原的刺激訊號，可能將樹突狀細胞 (dendritic cells) 驅入真皮，並促進免疫耐受性 (immunologic tolerance)。⁴¹ 這與以下觀察一致：異位性皮膚炎病人較不可能對毒葛中那個同時也是強刺激物的強效過敏原表現出皮膚炎。
食物過敏 (FOOD ALLERGY)
因流口水而在口周發生刺激性皮膚炎的嬰兒，有因食物接觸發炎皮膚而發生過敏性接觸致敏化的風險。食物一般是弱過敏原，不會使未發炎的皮膚致敏。若初次食物暴露是在黏膜上，則會發展出耐受性。⁴² 這可能解釋了在美國花生過敏 (peanut allergy) 發生率較高的現象，那裡初次花生暴露常是透過自行餵食花生醬；相對之下，在以色列發生率低 10 倍，那裡的初次暴露是對軟烘焙的花生 bamba 點心，這些點心被直接放入口中。
具有異位性皮膚炎的病人，對皮膚接觸致敏化往往（但並非總是）僅有短暫的 Th1 反應。這或許能解釋異位性皮膚炎隨兒童年齡增長而改善的傾向。這些病人也發展出較持久的 Th2 偏向反應 (Th2 skewed response)⁴³，這可能促成異位性進行曲 (atopic march)。圖 25-12 顯示嬰兒皮膚炎所見的典型口周發炎，該發炎可因接觸致敏化以及伴有延遲型與立即型過敏反應的食物過敏（即異位性進行曲）而複雜化。雖然沒有前瞻性研究來證實此建議，但合乎邏輯的是，新食物應在沒有口周刺激性皮膚炎時引入，並用嬰兒餵食湯匙直接餵入口中，而非自行餵食（後者導致明顯更多的皮膚接觸）。
診斷 (DIAGNOSIS)
輔助檢查 (SUPPORTIVE STUDIES)
貼布試驗 (PATCH TESTING)
需要貼布試驗以排除過敏性接觸性皮膚炎的成分。貼布試驗的敏感度取決於取得個人與職業暴露的詳細病史，然後根據此病史對所有潛在過敏原進行檢測。職業暴露幾乎總是需要為職業量身打造的專科貼布試驗系列，且常需要將工作者自身產品稀釋至適當的貼布試驗濃度與賦形劑 (vehicle)。
實驗室檢查 (LABORATORY TESTING)
經皮水分散失 (Transepidermal water loss, TEWL) 是衡量皮膚維持體內液體恆定能力的指標。除了角質層之外，活角質細胞之間的緊密連接 (tight junctions) 也促成皮膚屏障功能，並在微生物病原體及其配體（包括類鐸受體）之間提供防禦。⁴⁴ TEWL 是屏障功能的衡量指標，TEWL 增加表示對抗原的通透性增加。⁴⁵ TEWL 在臨床實務中並非常規檢測，但用於刺激性接觸性皮膚炎的研究中。
病理學 (PATHOLOGY)
所有形式的皮膚炎都顯示表皮的細胞間水腫 (intercellular edema)，即海綿狀水腫 (spongiosis)。在急性期，有較多的液體，這與臨床上水疱 (vesicles)、大疱 (bullae) 與結痂 (crusting) 的存在相關。隨著慢性化，角質層表現出角化過度 (hyperkeratosis)，且海綿狀水腫較少。圖 25-13 顯示亞急性皮膚炎的特徵。在非常慢性的皮膚炎中，海綿狀水腫甚至更少、沒有結痂，並有表皮腳 (rete ridges) 的延長與真皮纖維化 (dermal fibrosis)。
影像 (IMAGING)
共軛焦顯微鏡 (Confocal microscopy) 已被研究用以協助在活體 (in vivo) 區分刺激性與過敏性接觸性皮膚炎，但目前並未用於實務中。⁴⁶
診斷演算法 (DIAGNOSTIC ALGORITHM)
刺激性皮膚炎的診斷始於潛在刺激物的詳細病史、症狀的時序病程，以及對屈側強化證據的檢查。在有嚴重發炎與搔癢的病人中，需要以適當的檢測來調查過敏性接觸性皮膚炎。表 25-4 顯示一個例子，針對一位主訴手部搔癢與發紅的病人，在其因濕性工作配戴橡膠手套後，將刺激性接觸性皮膚炎、接觸性蕁麻疹 (contact urticaria) 與過敏性接觸性皮膚炎納入考量。對乳膠 (latex) 的接觸性蕁麻疹是一個接觸性過敏原的例子，它在異位性病人中更常見，且其過敏性接觸致敏化具有較持久的 Th2 而非 Th1 反應。
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
刺激性皮膚炎偶爾類似其他發炎性皮膚病，例如皮肌炎 (dermatomyositis) 中所見的「技工手 (mechanic’s hands)」徵象（見第 62 章）。更常見的臨床困境是區分刺激性皮膚炎是皮膚發炎的唯一解釋，還是刺激性皮膚炎因過敏性疾患而複雜化。造成致敏化的過敏原，取決於致敏化發生時所存在之刺激性皮膚炎的類型與程度。此領域需要更多研究以發展適當的貼布試驗系列。表 25-5 闡釋了此概念。
在以對低濃度十二烷基硫酸鈉貼布試驗的反應所偵測到、具有亞臨床降低之刺激閾值的病人中，對中度至高度強效抗原致敏的可能性可能較大。⁴⁸ 濕性工作者更可能對中度強效過敏原（例如橡膠促進劑 rubber accelerators）致敏。⁴⁰ 在秋季或冬季月份出生的兒童，濕疹與食物過敏的盛行率較高⁴⁹，這支持氣候與由流口水所引起之刺激性皮膚炎及對發炎皮膚上食物致敏化之間的關係。然而，與季節相關的母體免疫因子，也可能根據因季節而異的臍帶血免疫標記，促成濕疹的盛行率。⁵⁰
貼布試驗系列目前是按暴露的共同性而非致敏化時的皮膚狀況分組，而後者常是未知的。如「對較弱效過敏原的免疫反應」一節所討論，強致敏劑充當其自身的刺激物，並能使未發炎的皮膚致敏。標準篩檢系列上的大多數過敏原是強效或中等效力的過敏原，因此無法偵測到那些使具有預先存在之嚴重刺激性接觸性皮膚炎病人致敏的較弱效過敏原。因此，在刺激性接觸性皮膚炎背景下由弱效過敏原引起的過敏性接觸性皮膚炎尚未被充分研究，其盛行率以及對貼布試驗類型與頻率的建議都尚未確立。
臨床病程與預後 (CLINICAL COURSE AND PROGNOSIS)
硬化 (HARDENING)
刺激性皮膚炎儘管持續暴露於刺激物，仍常會消退；這稱為硬化 (hardening)。此過程尚未被完全理解，這使得難以知道哪些病人會進而發展出慢性刺激性手部皮膚炎。⁵¹ 在一項前瞻性實驗中，以反覆較高濃度十二烷基硫酸鈉激發的參與者，比以較低濃度或蒸餾水激發者更可能硬化。所有參與者中只有約一半發生硬化。發生硬化者與未硬化者，在角質層的角化過度與神經醯胺 (ceramide) 含量測量上相似。⁵²
此領域代表一個巨大的知識缺口。硬化是對不可避免的慢性刺激性暴露的理想反應。理解如何促進硬化，可能減少刺激性皮膚炎之過敏性併發症（包括過敏性接觸性皮膚炎與異位性疾病）的衝擊。
處置 (MANAGEMENT)
介入措施 (INTERVENTIONS)
局部預作業產品 (TOPICAL PREWORK PRODUCTS)
英國職業性接觸性皮膚炎標準建議，以「預作業乳霜 (prework cream)」一詞取代「屏障乳霜 (barrier cream)」，以避免暗示乳霜可取代諸如防護手套等更有效的屏障設備。⁵³ 這些乳霜設計用於刺激性暴露前塗抹，在某些情況下可能有中等程度的效果。一篇關於屏障乳霜的系統性回顧揭示了方法學上的相當大變異。回顧者指出，參與者常在前臂或背部，而非手部（最常受影響的部位）接受檢測。手上的摩擦力與多處屈側可能增加此部位刺激的風險。⁵⁴ 屏障乳霜在工作場所中可能未以與研究中相同的份量塗抹。屏障乳霜在預防來自清潔劑十二烷基硫酸鈉與鹼性氫氧化鈉 (sodium hydroxide) 的刺激上，比對抗溶劑甲苯 (toluene) 更有效。⁵⁵
藥物 (MEDICATIONS)
鑑於最常用治療的證據薄弱，避免接觸刺激物是最佳的治療選擇。雖然對於預防手部皮膚炎並非明確有效，但仍建議使用潤膚劑來治療手部皮膚炎，儘管某些潤膚劑似乎會增加過敏原與刺激物的滲透，且尚不清楚在特定情境下哪些潤膚劑最佳。⁵⁶ 只有某些潤膚劑（通常具有高脂質含量，包括凡士林 petrolatum）能在實驗誘導的刺激性與過敏性接觸性皮膚炎中加速屏障修復。⁵⁷
局部皮質類固醇 (Topical corticosteroids) 經常被使用，但慢性使用可能因使表皮變薄而損害屏障功能。²⁶ 局部免疫調節劑 (Topical immunomodulators) 可能有些益處，但並非一致地比單獨使用賦形劑更有效。²⁶
雖然純粹刺激性皮膚炎很少需要，但光照治療 (phototherapy) 與全身性免疫抑制藥物常用於多因子性皮膚炎，例如手部皮膚炎。阿利維A酸 (Alitretinoin) 在歐洲被視為慢性手部皮膚炎的二線治療⁵⁶，但截至 2018 年在美國尚未上市。
諮詢輔導 (COUNSELING)
有薄弱的證據顯示，由護理師主導的諮詢輔導能改善手部接觸性皮膚炎病人的疾病嚴重度，但無法改善生活品質。⁵⁸ 病人可能日益偏好科技輔助的諮詢輔導，例如透過遠距醫療 (telemedicine)，而非前往診所，儘管前往診所對於診斷檢測（包括貼布試驗）仍屬必要。減少暴露頻率可能使工作者得以繼續其工作。⁵⁹ 只要被允許，酒精性乾洗手液 (Alcohol-based hand sanitizers) 應取代洗手，尤其在室內暖氣降低環境濕度的寒冷季節。⁵⁶
手套：避免接觸刺激物（包括為濕性工作使用防水手套）是預防與治療刺激性皮膚炎的最佳策略。在沒有其他刺激因子的人身上（亦即沒有提示遺傳性屏障功能受損的兒童期發病皮膚炎病史、工作中不使用刺激性化學物質、不頻繁的濕性工作），密封性手套是可良好耐受的。然而，單是密封作用本身就能在已受刺激的皮膚中引起發炎。⁶⁰ 圖 25-14 顯示一位異位性皮膚炎病人，單是將聚乙烯薄膜 (polyethylene film) 塗敷於皮膚 24 小時就造成可見的發炎，鄰近的 3 個十二烷基硫酸鈉貼布試驗亦然。密封性手套應用於濕性工作，但只配戴最短的時間。在有預先存在之刺激性皮膚炎的人中，若手套使用時間長於 10 分鐘，建議在密封性手套下配戴棉質手套。⁵⁶
因密封而搔癢的人，常也回報因流汗而搔癢。同樣那些促成手套下刺激性皮膚炎的因子，也造成繃帶下的刺激，類似於對黏著劑的過敏性接觸性皮膚炎。⁶¹
因密封而搔癢的病人，一般偏好泡沫、乳液或乳霜賦形劑的局部產品，因為他們發現軟膏 (ointments) 會造成搔癢。
治療演算法 (TREATMENT ALGORITHM)
皮膚炎一經辨識就應立即治療，因為慢性皮膚炎的預後比急性皮膚炎差。所有刺激物都應在視覺復原後再避免接觸數週。在以十二烷基硫酸鈉於 3 週內對前臂皮膚塗抹 15 次所實驗誘導的皮膚炎中，視覺復原後降低的刺激閾值持續了超過 10 週。⁶²
英國職業性接觸性皮膚炎指引建議，若皮膚炎初次評估後 3 個月仍無改善，且若懷疑有過敏性接觸性皮膚炎或正考慮變更工作職責，應轉介給熟悉職業性接觸性皮膚炎貼布試驗的皮膚科醫師。⁵³
刺激性皮膚炎的預防 (PREVENTION OF IRRITANT DERMATITIS)
一篇於 2010 年發表的系統性回顧發現，沒有顯著的證據能證明手套、屏障乳霜、潤膚劑或工作者教育計畫在預防職業性刺激性手部皮膚炎上的療效。⁶³
屏障乳霜已在稍早的「局部預作業產品」一節中討論。有研究顯示，某些潤膚劑在發展出皮膚炎之前使用（而非作為皮膚炎的介入措施）時，可能提供某種程度的預防。一項針對每日以抗菌肥皂洗手 15 次以模擬醫療照護工作者手部衛生的正常志願者研究發現，與不使用潤膚劑相比，5 種潤膚劑中有 3 種減少了可見刺激與 TEWL。⁶⁴
暴露前的塗抹持續時間，可能影響其提供刺激物防護的程度。一種在暴露於十二烷基硫酸鈉 (SLS) 前 15 分鐘塗抹的潤膚劑，預防了以 TEWL 測量的刺激；但每日使用同樣的潤膚劑卻在十二烷基硫酸鈉暴露後增加了刺激。這顯示水合的皮膚可能對刺激物更為易感，且長時間使用潤膚劑實際上可能增加刺激性接觸性皮膚炎的風險。⁶⁵
併發症的預防 (PREVENTION OF COMPLICATIONS)
關於預防由遺傳性屏障缺陷所導致之刺激性皮膚炎併發症——異位性皮膚炎，一項針對 3 週至 6 個月大嬰兒每日塗抹潤膚劑的隨機對照試驗顯示，與不使用潤膚劑相比，潤膚劑有顯著的益處。儘管被隨機分派至非潤膚劑組，仍有百分之十三 (Thirteen percent) 的對照組使用了潤膚劑，且作者並未對這項在奧勒岡 (Oregon) 與英國各城市進行的為期一年研究中對照組的季節可比性加以評論。在此研究中，乳霜基底的潤膚劑較油基底與軟膏基底的潤膚劑更受父母青睞。⁶⁶
另一項針對出生至 32 週大嬰兒每日對比偶爾塗抹凡士林 (petroleum jelly) 的研究顯示，每日塗抹組的皮膚炎發生率較低，但在以對蛋的抗原特異性免疫球蛋白 E 測量、於出生後 32 週的對蛋白的致敏化上並無顯著減少。⁶⁷
刺激性接觸性皮膚炎及其併發症的預防研究不足，如「臨床病程與預後」一節中關於硬化的討論。我們不知道在各種族群中最不可能引起過敏性接觸性皮膚炎的潤膚劑成分、潤膚劑的理想 pH，或各種類型潤膚劑對微生物群中潛在發炎成分的影響。
篩檢 (SCREENING)
在多倫多 (Toronto) 以問卷評估危險因子並對醫療照護工作者的手進行視覺評估的篩檢，揭示了 72% 的盛行率，大多為輕度、部分為中度的手部皮膚炎。危險因子包括洗手頻率與配戴手套的持續時間，但不包括年齡或性別。⁶⁸
篩檢可能有助於辨識刺激性手部皮膚炎的早期病例，這很重要，因為從症狀發作到取得診斷性貼布試驗之間存在 2 至 5 年不等的延遲。此延遲可歸因於病人因素（包括希望病況會自行消失以及對取得照護的焦慮），以及取得管道（大多數病人先看初級照護醫師，然後等待皮膚科醫師的預約，轉介給貼布試驗專家後又再次等待）。⁶⁹
鑑於慢性化與不良預後之間的關聯，篩檢可能減少疾病的社會負擔。然而，疾病負擔的減少只會在治療進步以及對預防併發症方法的理解改善之後才會發生。
圖表 (FIGURES AND TABLES)
圖 25-1：刺激性皮膚炎導致屏障破壞，從而促進對細菌與酵母菌、以及對與皮膚接觸之化學物質的免疫反應。皮膚炎常源自致病因子的組合。此處顯示各種致病因子組合的範例。
圖 25-2：因職業而在手背慢性摩擦區域出現的增厚皮膚與色素變化 (pigment changes)。這是常見之屈側區域強化此一表現的例外，因為摩擦性暴露僅限於手部的背側表面。
圖 25-3：由十二烷基硫酸鈉 (sodium lauryl sulfate) 貼布試驗引起的刺激性皮膚炎。請注意皮膚的灼燒外觀，表面變化多於丘疹。
圖 25-4：大疱性刺激性貼布試驗反應 (Bullous irritant patch test response)，有水疱但周圍無硬結。
圖 25-5：對金 (gold) 之貼布試驗引起的過敏性皮膚炎；有多個丘疹與一個硬結基底。
圖 25-6：一位醫療照護工作者的輕度冬季刺激性皮膚炎。請注意屈側區域皸裂 (chapping) 的強化。
圖 25-7：一位病人的急性刺激性皮膚炎，其誤將沐浴乳當作潤膚劑，於睡前塗抹該沐浴乳。儘管塗抹於整條腿，病人醒來時主要在屈側區域出現發炎。
圖 25-8：頸部的局部類視色素誘導性刺激性皮膚炎 (Topical retinoid-induced irritant dermatitis)。
圖 25-9：因在密封性手套下配戴濕的棉質手套所引起的刺激性浸軟性皮膚炎 (Irritant macerated dermatitis)。
圖 25-10：一位前腋線與頸部皮膚炎的成年病人，對皮屑芽孢菌酵母菌 (Malassezia sympodialis yeast) 之陽性貼布試驗。
圖 25-11：對皮屑芽孢菌 (Malassezia sympodialis) 過敏之病人所見的皮膚炎分布。
圖 25-12：嬰兒皮膚炎，可能始於因流口水所致的刺激性皮膚炎，在此病例中因經貼布試驗證實對潤膚乳霜的過敏性接觸性皮膚炎而複雜化。
圖 25-13：刺激性與過敏性接觸性皮膚炎中所見的亞急性海綿狀皮膚炎 (Subacute spongiotic dermatitis)。
圖 25-14：將一塊長方形聚乙烯薄膜 (polyethylene film) 塗敷於異位性皮膚 24 小時所引起的發炎，並與在同一受試者塗敷 24 小時、含十二烷基硫酸鈉的 3 個圓形試驗腔相比較。
表 25-1：過敏性接觸性皮膚炎與刺激性接觸性皮膚炎症狀之比較
下表（譯自圖片表格內容）：
| 特徵 | 刺激性接觸性皮膚炎 (Irritant Contact Dermatitis) | 過敏性接觸性皮膚炎 (Allergic Contact Dermatitis) |
|---|---|---|
| 邊界與部位（急性） | 邊界清晰，嚴格局限於暴露部位 | 從暴露部位向周邊擴散；通常為微小丘疹；可能變為全身性 |
| 邊界與部位（慢性） | 界線不清 | 界線不清，會擴散 |
| 演變（急性） | 快速（暴露後數小時） | 不那麼快速（暴露後 12-72 小時） |
| 致病物質 | 取決於物質濃度與皮膚屏障狀態；僅在閾值以上發生 | 相對獨立於施用量，通常極低濃度即足夠，但取決於致敏程度 |
| 發生率 | 幾乎可能發生於任何人 | 僅發生於已致敏者 |
出處：Wolff K, Johnson R, Saavedra AP, Roh EK. Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 8th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2017, Table 2-3, p. 29，經授權使用。
表 25-2：依職業列出常見的刺激物。這些在診斷上很少重要，因為病人會自行辨識並避免大多數刺激物。水——來自濕性工作、流口水與流汗——是引發刺激性皮膚炎並導致過敏性接觸性與異位性皮膚炎之最重要的刺激物，因為它難以避免。油性皮膚炎 (Oil dermatitis) 發生於手部與前臂長時間接觸油的工作者身上。
下表（譯自圖片表格內容；職業—刺激物）：
| 職業 | 刺激物 |
|---|---|
| 農業工作者 | 人工肥料、消毒劑、農藥、清潔劑、汽油、柴油、植物與穀物 |
| 藝術家 | 溶劑、黏土、石膏 |
| 汽車與航空工業工作者 | 溶劑、切削油、油漆、洗手劑 |
| 麵包師與糖果師 | 麵粉、清潔劑 |
| 調酒師 | 清潔劑、濕性工作 |
| 裝訂工 | 溶劑、膠水 |
| 屠夫 | 清潔劑、肉類、廢棄物 |
| 櫥櫃製造者與木匠 | 膠水、清潔劑、稀釋劑、溶劑、木材防腐劑 |
| 清潔工 | 清潔劑、溶劑、濕性工作 |
| 煤礦工 | 粉塵（煤、石）、潮濕環境 |
| 建築工人 | 水泥 |
| 廚師與餐飲業者 | 清潔劑、蔬菜汁、濕性工作 |
| 牙醫與牙科技師 | 清潔劑、洗手劑、濕性工作 |
| 乾洗工 | 溶劑 |
| 電工 | 焊接助焊劑 |
| 電鍍工 | 酸、鹼 |
| 鋪地板工 | 溶劑 |
| 花匠與園丁 | 糞肥、人工肥料、農藥、濕性工作 |
| 美髮師 | 燙髮溶液、洗髮精、漂白劑、濕性工作 |
| 醫院工作者 | 清潔劑、消毒劑、食物、濕性工作 |
| 家庭主婦 | 清潔劑、洗滌劑、食物、濕性工作 |
| 珠寶商 | 清潔劑、溶劑 |
| 機械工 | 油、潤滑脂、汽油、柴油、清潔劑、溶劑 |
| 金屬工 | 切削油、溶劑、洗手劑 |
| 護理師 | 消毒劑、清潔劑、濕性工作 |
| 辦公室工作者 | 溶劑（影印機、黏著劑） |
| 油漆工 | 溶劑、稀釋劑、壁紙黏著劑、洗手劑 |
| 攝影業工作者 | 溶劑、濕性工作 |
| 塑膠工 | 溶劑、酸、苯乙烯、氧化劑 |
| 印刷工 | 溶劑 |
| 橡膠工 | 溶劑、滑石粉、硬脂酸鋅、未硫化橡膠 |
| 製鞋工 | 溶劑 |
| 製革廠工人 | 酸、鹼、還原劑與氧化劑、濕性工作 |
| 紡織工 | 纖維、漂白劑、溶劑 |
| 獸醫與屠宰場工人 | 消毒劑、濕性工作、動物內臟與分泌物 |
濕性工作（水或水加清潔劑）是最常見的職業性刺激物。出處：What occupations are at risk? OSH Answers, Canadian Centre for Occupational Health and Safety (CCOHS), October 15, 2008. https://www.ccohs.ca/oshanswers/diseases/dermatitis.html，經 CCOHS 授權重製，2016。
表 25-3：列出工作以外遇到的常見刺激物（包括溶劑（含水）、清潔劑、消毒劑、抗皺藥劑等）。藥劑可能造成刺激。
表 25-4：包含由手套引起之刺激性皮膚炎的鑑別診斷範例
下表（譯自圖片表格內容；考量診斷—時序與檢測—諮詢輔導）：
| 考量的診斷 | 時序與檢測 (Timing / Test) | 諮詢輔導 (Counseling) |
|---|---|---|
| 接觸性蕁麻疹 (Contact urticaria) | 搔癢的蕁麻疹在暴露後數分鐘內開始，並在數小時內消退；呈慢性時，皮膚表現可能類似皮膚炎。檢測：對乳膠手套或抗原特異性免疫球蛋白 E 的皮膚點刺試驗（敏感度 50%-90%）；若陰性，進行 15 分鐘乳膠指套配戴試驗⁴⁷ | 若陽性則避免乳膠 |
| 對橡膠的過敏性接觸性皮膚炎ᵃ | 搔癢的皮膚炎在暴露後數小時至數天開始，並在數週內消退。檢測：對包含橡膠促進劑與抗氧化劑的系列進行貼布試驗，並對手套碎片直接進行貼布試驗 | 避免含過敏原的天然與合成橡膠手套；視暴露需求使用乙烯基 (vinyl) 或無過敏原的耐化學手套 |
| 因密封性手套加重的刺激性接觸性皮膚炎 | 發炎在數小時內開始，並在避免使用手套後數天內消退；隨時間變得更慢性。若貼布試驗為陰性，則繼續進行 | 在密封性手套下穿戴棉質手套；頻繁更換手套；減少洗手暴露。若貼布試驗為陰性，繼續進行刺激性皮膚炎的諮詢輔導，但仍考慮存在未做貼布試驗之過敏原的可能性 |
ᵃ刺激性皮膚炎常是過敏性皮膚炎的前驅，因此除了對已確認的過敏性皮膚炎進行諮詢輔導外，通常也適合進行刺激性皮膚炎的諮詢輔導。
表 25-5：根據預先存在之刺激性接觸性皮膚炎的類型與嚴重度，推測最可能造成致敏化之過敏原的範例
下表（譯自圖片表格內容；預先存在之刺激類型—範例—過敏原效力—過敏原範例）：
| 預先存在之刺激類型 | 範例 | 過敏原效力 | 過敏原範例 |
|---|---|---|---|
| 正常皮膚或亞臨床降低之刺激閾值 | 對低濃度十二烷基硫酸鈉之陽性貼布試驗⁴⁸ | 強 | 毒葛 (poison ivy)；環氧樹脂 (epoxy resin) |
| 中度 | 來自濕性工作的刺激性手部皮膚炎⁴⁰ | 中等 | 橡膠化學物質；釋放甲醛的防腐劑 (formaldehyde-releasing preservatives) |
| 嚴重 | 寒冷季節因流口水所致的嬰兒口周皮膚炎⁴⁹ | 弱 | 食物；維生素 E (vitamin E)；丙二醇 (propylene glycol) |