軟組織填補 (Soft-Tissue Augmentation)
總覽
- 軟組織填充劑 (soft-tissue fillers) 用於多種美容與治療性適應症；臨床醫師接受足夠訓練是預防不良事件的關鍵。
- 老化使紋路、溝槽與摺痕更明顯：表淺皺紋 (superficial rhytides) 主因日光損傷，表現為表皮–真皮交界膠原流失與網狀真皮彈性纖維變性 (elastosis) 增加，加上反覆臉部活動與軟組織萎縮 (soft-tissue atrophy)。
- 臉部回春核心是補充軟組織容積，分兩大類：皮下容積填補劑 (subcutaneous volumizers，較持久) 與皮膚填充劑 (dermal fillers)；須先準確診斷容積流失層次再選技術。
- 填充劑分類：可生物降解（玻尿酸、膠原蛋白、氫氧基磷灰石鈣、聚左旋乳酸）、永久性（PMMA 微球、水膠聚合物、矽膠）、自體脂肪。膠原蛋白 (collagen，牛/人/豬源) 曾為「黃金標準」但已退出美國市場。
注射方法與技術 (Method and Technique)
- 可採銳針或鈍頭套管 (blunt cannula)；層次與針長取決於填充劑種類、特性、注射區域與期望效果。
- 主要技術：
- 穿線法 (threading)：退針時沿針道呈線狀注入。
- 扇形法 (fanning)：穿線法變化，僅退針後沿前一軌跡放射狀相鄰再注。
- 推進法 (push-ahead)：順行注射，材料從針尖流出並水分剝離 (hydrodissect) 組織，用於易瘀青區（上眼瞼、眉部）。
- 儲存法 (depot)：以小「珠」狀逐一沉積，常沿摺痕或深及骨面。
- 交叉法 (crosshatching)：線狀條紋成直角疊兩層，瀰漫覆蓋。
- 高黏稠度填充劑以鈍頭套管或大口徑針做深層皮下團注 (bolus)。
- 安全鐵則：高度血管化區避免血管內注射；每次注射前回抽推桿檢查血流，見血則退針重新定位。
圖 215-1：注射技術 (Injection techniques)。
不可吸收（永久性）材料：PMMA
- 聚甲基丙烯酸甲酯 (polymethylmethacrylate, PMMA) 為不可生物降解、生物相容性合成聚合物（亦用於骨水泥、人工水晶體）。
- PMMA 微珠不被吸收，懸浮於含牛 (bovine) 膠原的凝膠中注射；數月後膠原凝膠分解、由天然膠原填補空間。屬半永久性 (semipermanent)，多用於中至深度皺紋與摺痕（尤其鼻唇溝），亦用於凹陷疤痕與豐唇。
玻尿酸 (Hyaluronic Acids)
- 病人選擇：適合想要較長矯正期或更多容積者。核准用於鼻唇溝、中頰部、嘴唇；其他常見區域含唇頦溝 (labiomental crease)、眼周。較膠原柔軟自然，但須告知紅斑、水腫、瘀青風險。
- 配方：多醣 (polysaccharide)，正常存在於真皮等組織。FDA 核准型包含細菌發酵的非動物源穩定化玻尿酸與雞冠分離的禽源版。交聯 (crosslinking) 增加持久性，注入深層真皮並透過拉伸纖維母細胞增加新生膠原。
- 雙相凝膠 (biphasic)：含交聯＋未交聯顆粒，玻尿酸濃度 20 mg/mL，顆粒大小每毫升 10,000 至 100,000 個。
- 單相凝膠 (monophasic)：僅交聯，有 24 mg/mL 與 30 mg/mL 兩種配方。單相與雙相交聯劑皆為 BDDE。禽源玻尿酸含 6 mg/mL，以二乙烯基硫醚高度交聯。
- 親水特性使其相對質量產生更大容積；耐受性佳，無需皮膚測試。
- 麻醉：黏稠度高、注射不適，故多數產品含利多卡因 (lidocaine)；可順行注射使含利多卡因產品先到針尖前方減痛。可塗表面麻醉劑；治療嘴唇或口周皺紋可加 1% 利多卡因局部浸潤或區段神經阻斷。
- 技術：病人後仰 45 度。可改用量身選針，如 32 號針注射垂直唇紋、1.5 吋針注遠端部位。多區以穿線/儲存/扇形法；高密度區用交叉法。鼻唇溝以連續穿線橫跨摺痕寬度再直角交叉，避免僅將摺痕往內側移動，常須以高密度玻尿酸深層團注「懸吊」頰部。嘴唇沿唇紅緣 (vermilion border) 或唇體注射。淚溝畸形 (tear trough) 矯正為重要仿單外用途：注於眼輪匝肌下近眶骨處或肌上真皮下，避免肌內注射，注射後大力按摩；屬進階技術。
- 術後：立即冰敷並當天間歇冰敷；48 小時內避免搓揉與極端溫度；有唇皰疹史者治療嘴唇當天預防性給抗病毒藥。
- 特有併發症：出血/瘀青為常見；置放過淺致藍色變色（廷得耳效應 (Tyndall effect)）；置放過大致非發炎性隆起；置放不當可用 20 號針切開擠出。
- 玻尿酸酶 (hyaluronidase) 可水解降解之，市售 200 units/mL 與 150 units/mL；約 15 至 20 單位可注入豌豆大小體積玻尿酸使其數分鐘至數小時降解。
- 過敏極罕見；可形成無菌膿瘍或肉芽腫性結節（可能實為小灶感染）。首選抗葡萄球菌抗生素 (antistaphylococcal antibiotic)；無效可用稀釋病灶內皮質類固醇或玻尿酸酶。吸水過多可致立即腫脹，數日內消退。
- 持久性：交聯/穩定化愈高愈持久，與黏稠度、顆粒大小成正比；經等容降解 (isovolemic degradation) 維持恆定容積，最終於肝降解為二氧化碳與水。
表 215-2：軟組織填充劑的臨床特性（用途、類型、置放層次、併發症、持久性）。
聚左旋乳酸 (Poly-L-Lactic Acid, PLLA)
- 病人選擇：2004 年 FDA 核准矯正 HIV 相關臉部萎縮，亦核准美容矯正淺至深輪廓缺損。為生物刺激劑 (biostimulatory agent)，經數月多次療程引發組織增厚，適合想漸進細微變化者。因啟動異物組織反應，不適合服用免疫抑制/抗發炎藥者，在免疫旺盛的較年輕病人最有效。用於鼻唇溝、唇頦溝、下巴、下頜線、頰部凹陷、顳部；不建議用於嘴唇，眼周謹慎。
- 配方：瓶裝 367.5 mg 冷凍乾燥粉末，含聚乳酸合成 l-聚合物、羧甲基纖維素鈉、甘露醇；反覆注射啟動免疫反應致纖維母細胞活化與膠原沉積。
- 麻醉/復溶：至少 2 小時前復溶，現行標準為治療前至少 8 小時復溶。仿單建議 3 至 5 mL 無菌水，醫師共識為至少 5 mL；可先以 4 mL 以上無菌水復溶，注射前加 1 mL 的 1% 利多卡因。可塗 4% 利多卡因或 20% 丁卡因 (tetracaine) 表面麻醉劑。
- 技術：病人仰臥，以 25 至 26 號針注射，頻繁搖晃藥瓶防結塊，材料抽入 1-mL 針筒。用瀰漫交叉法與穿線法，不建議儲存法。下臉部瀰漫置放 0.1 mL 線狀條紋、間隔 2 mm，橫跨摺痕撐開而非直接填滿，層次為真皮下 (subdermal)。上臉部（顳部、眼周）瀰漫穿線注 0.05 mL 於骨膜下或近骨膜，此方式總量不超過 0.5 mL。針阻塞應退出更換或清通；長針 (1.5 吋) 有助均勻分散。
- 術後：立即大力按摩使懸浮液均布、不留小泡 (blebs)，助手再輕柔按 5 分鐘，冰敷 20 分鐘；病人每次 5 分鐘、每天 5 次、持續 5 天按摩。每 6 週回診加治療；遵「治療、等待、評估 (treat, wait, assess)」。填補可能需 4 個月以上才出現。一般美容病人需 3 至 6 次治療，嚴重脂肪萎縮者至少 6 次、常每次 2 瓶。
- 特有併發症：注射過淺最常致可見丘疹；復溶液量不足增風險。遲發皮下丘疹多不可見、無症狀、非發炎、無需治療；可注入無菌水或 27 號針撥散。研究顯示稀釋度增加可降結節風險。罕見大型可見結節（發炎/肉芽腫性）可病灶內注射可體松，無反應或變形者可手術切除。
- 持久性：效果 2 年或更久，產品於 2 至 3 年逐漸吸收分解為乳酸。
圖 215-3：一名 39 歲女性於下臉部接受 2 次 Sculptra 治療中最後一次之前 (A) 與 4 個月後 (B)。
氫氧基磷灰石鈣 (Calcium Hydroxylapatite, CaHA)
- 病人選擇：適合鼻唇溝、唇頦溝、下頜支、頰部、頦前溝 (prejowl sulcus) 或手背年齡相關萎縮者；亦用於萎縮性痘疤、鼻部缺損重塑、乳頭重建。因結節風險，不建議豐唇，眼周謹慎。
- 配方：兼具暫時填充劑與生物刺激劑性質，微球注入深層真皮形成支架支持自體膠原生長。含 30% 大小 25 至 45 微米光滑 CaHA 微球與 70% 羧甲基纖維素凝膠懸浮液。無動物/人體組織，免過敏測試。標準針筒容積 1.5 mL（按容積最大包裝）。
- 麻醉與技術：注射相當不適，幾乎總需先以 1% 利多卡因麻醉。臉部常以母對母轉接頭混合 0.2 mL 的 1% 利多卡因（兼麻醉與稀釋）。須以 27 至 28 號針注射。仰臥或 45 度採穿線法：鼻唇溝維持真皮–皮下交界，頰部與下頜維持深層脂肪或骨膜上 (supraperiosteal)；3 個月時重複治療或修補效果最佳。
- 手背：以 1.3 mL CaHA 植入物混 0.2 mL 的 2% 鹽酸利多卡因，27 號針將數個 0.2 至 0.5-mL 劑量注於真皮下，範圍外側介於第一與第五掌骨、近端背側腕橫紋、遠端掌指關節；輕柔按摩。每隻手不超過 3 mL。亦可用套管以團注或穿線法。
- 術後：可有明顯腫脹瘀青，建議冰敷；是否持續按摩看法不一。
- 特有併發症：非黏多醣，不靠水分結合、無廷得耳效應；但注射過淺或薄皮膚中其不透明性可能顯現，柔軟皮下更易觸及。多數結節見於嘴唇，但任何注射處皆可能出現持續 1 至 2 年結節（非發炎性，常可從穿刺切口擠出，持續者須手術移除）。眼周產品界線分明與紅斑延長尤明顯。
- 持久性：12 個月分臉試驗中 CaHA 較非動物源穩定化玻尿酸矯正佳；實務持久性多變，約 6 至 18 個月。
自體脂肪移植 (Autologous Fat Transfer, AFT)
- 病人選擇：適合想要更戲劇性整體臉部改變者，意在恢復臉部脂肪室 (fat compartments) 年輕結構。脂肪多用途、對眼周與嘴唇有效；因屬自體，為膠原血管疾病或對膠原/玻尿酸過敏者首選。比其他填充劑更繁複。不適合者：身體脂肪極低（如長跑運動員）、年長者、HIV 相關脂肪失養症、抗凝血治療中、健康不佳者。
- 準備與麻醉：術前 2 週停所有 NSAID、維生素 E、ω-3、銀杏/薑/人參；術前一天起用抗葡萄球菌抗生素；供體部位與臉部以抗菌肥皂清洗。良好取脂部位：女性外側大腿與臀部、男性腰側。抽吸區浸潤稀釋局部麻醉至腫脹（腫脹技術 (tumescent technique)，第 214 章）；腎上腺素需至少 20 分鐘達止血。臉部以稀釋 0.5% 利多卡因加 1:200,000 腎上腺素瀰漫麻醉並做區段神經阻斷。腫脹液總利多卡因不超過 35 mg/kg 體重。
- 腫脹麻醉溶液（表 215-3）：1 L 生理食鹽水、50 mg 利多卡因、0.5 至 1 mg 腎上腺素、12.5 mEq 碳酸氫鈉。
- 脂肪採集：以接 10-mL 針筒的開口式採集套管手工抽吸；1.5-mm 環鑽或 11 號刀片開孔，套管入深層脂肪、回抽推桿前後移動；因腫脹液血管收縮幾乎不出血。萃取後離心每分鐘 3400 轉旋轉 20 秒或靜置 20 分鐘分離；傾析下層腫脹液，脂肪轉入 1-mL 針筒；上層（三酸甘油酯與游離脂肪酸）丟棄。
- 脂肪移植：病人完全仰臥，以 18 號或更細鈍頭套管浸潤。逆行注射（僅退套管時注），穿線或儲存法、每次 0.1 mL 或更少。置放從最靠近骨面開始，往上穿肌肉入皮下脂肪，以交叉三維格狀沉積，達側向與前向填補；目標將組織前推、抬離骨面、填陰影、恢復年輕輪廓。
- 術後：術後即刻及接下來 2 天間歇冰敷；抽吸區覆吸收性敷墊並穿塑身衣；切口不縫合；所有切口癒合（約 1 週）前勿浸水；抗生素續用 6 天；可肌注曲安西龍 (triamcinolone) 減術後水腫。
- 特有併發症：術後水腫與瘀斑 (ecchymoses) 常見、約持續 2 週。矯正不足常代表水腫消退而非脂肪吸收，故不應作一次性手術而應為累積系列治療。脂肪囊腫 (fat cysts) 小隆起可病灶內注射曲安西龍（2 至 4 mg/mL）；較大隆起以浸潤套管羽化融合。取脂部位不規則少見。罕見如非典型分枝桿菌感染，AFT 後 1 年內任何結節應納入鑑別診斷。
- 持久性：技術適當時效果永久，成功取決於採集、處理、注射、保護四環節。
圖 215-4：一名 55 歲女性於全臉脂肪移植治療系列前 (A) 與 20 個月後 (B)。
注射型矽膠 (Injectable Silicone)
- 病人選擇：永久性填充劑，能為 HIV 脂肪萎縮、足底缺損、疤痕提供永久且美觀填補。歷史上毀容性變形與移位幾乎都源自大容積注射或非醫療級矽膠。病人選擇複雜，僅限經驗豐富醫師執行。排除已知自體免疫疾病、慢性或活動性感染者。
- 配方：無核准用於軟組織填補的矽膠；改用眼科用矽膠仿單外用途（尤其 HIV 相關脂肪萎縮）。配方 PMS-350 於歐洲核准用於眉間紋、鼻唇溝、口周紋、豐唇、疤痕。醫療級矽膠油含二甲基矽氧烷長聚合物，非致癌；黏稠度以厘斯托克 (centistokes, cs) 計（運動黏度單位）。注射後被膠原性纖維組織包裹，最終填補為注射容積與宿主反應共同結果。
- 麻醉：現有形式不含麻醉、每次容積極小常不需額外麻醉；需要時可塗 4% 利多卡因或 20% 丁卡因表面麻醉劑。
- 技術：技術不當幾乎必致永久不良後遺症，須向有經驗者學徒見習。矽膠（1000 cs）極黏稠，須以 26 號針接 1-mL 針筒或 30 號針接 0.3-mL 針筒注射；絕不用大口徑針。微滴注射技術 (microdroplet) 將 0.01 mL 矽膠油針斜面朝下以儲存法在 1 至 3 mm 間隔注入深層真皮（故 100 滴注完 1-mL 針筒）。除 HIV 頰部萎縮外，每次療程少用超過 0.3 mL；總是矯正不足，每月回診多次直至完全填補。
- 術後：術後不適/水腫/瘀斑輕微，需要可冰敷；可如常上妝活動。
- 特有併發症：正確使用醫療級矽膠嚴重併發症率極低。一項 FDA 授權、20 年、1400 名病人研究中 2 名嚴重副作用（一例大容積後移位、一例同患韋伯–克利斯欽病 (Weber-Christian disease) 與類風濕性關節炎者發炎壞死）。局部肉芽腫性結節可在停止治療多年後發生、常先有全身感染；治療含病灶內或全身類固醇、米諾環素 (minocycline)、外用 imiquimod，必要時手術切除。
- 持久性：永久；部分研究追蹤達 30 年顯示持續改善。病人仍持續老化，鄰近區域出現萎縮可能需額外填補。
所有填充劑共通併發症
- 血管阻塞 (vascular occlusion) 為最具毀滅性併發症：可致局部壞死、中樞神經系統梗塞、失明。失明與大腦中動脈梗塞最常見於脂肪移植後，膠原與玻尿酸亦曾發生。源自高壓注射致逆行流入與內頸動脈系統相連的小動脈。
- 預防：退針/套管時保持移動並沉積填充劑、對針筒施最小壓力；脂肪移植僅用鈍頭套管浸潤。
- 其他常見併發症：瘀斑、水腫、填補物擠出或漂移、異物反應、色素改變、注射部位疤痕、過度矯正、矯正不足、置放不當、感染。