軟組織填補 (Soft-Tissue Augmentation)
PART 31
美容皮膚科 (Cosmetic Dermatology)
重點一覽 (AT-A-GLANCE)
■ 軟組織填充劑 (soft-tissue fillers) 可用於多種美容與治療性適應症。
■ 目前臨床上可供使用的注射型軟組織填充劑種類繁多，包括可生物降解的產品，如玻尿酸 (hyaluronic acid)、膠原蛋白 (collagen)、氫氧基磷灰石鈣 (calcium hydroxylapatite) 與聚左旋乳酸 (poly-l-lactic acid)；可永久留存於組織中的產品，如聚甲基丙烯酸甲酯微球 (polymethylmethacrylate microspheres)、水膠聚合物 (hydrogel polymers) 與矽膠 (silicone)；以及具活性的自體脂肪 (autologous fat)。
■ 臨床醫師在使用這些製劑前接受足夠的訓練，是預防不良事件的關鍵。
隨著年齡增長，紋路、溝槽與摺痕會愈來愈明顯。表淺皺紋 (superficial rhytides) 主要由日光損傷所造成，其特徵為表皮–真皮交界 (epidermal–dermal junction) 處膠原蛋白流失，以及網狀真皮 (reticular dermis) 中彈性纖維變性 (elastosis) 增加。多年來反覆的臉部活動，會在臉部活動最頻繁的區域產生明顯的皺紋，例如前額、眉間 (glabella)、眼周與口周區域，以及鼻唇溝 (nasolabial folds)。皺紋在鼻唇溝與木偶紋 (melolabial creases) 處往往顯得更深，且合併有軟組織萎縮 (soft-tissue atrophy) 的加重效應。¹
臉部回春有許多形式，其核心目標在於透過各式各樣的填補技術來補充軟組織容積。主要可分為兩大類：皮下容積填補劑 (subcutaneous volumizers) 與皮膚填充劑 (dermal fillers)。雖然皮下容積填補劑往往能提供較持久的效果，但隨著近年來皮膚填充劑的進步，這些產品也愈來愈受歡迎，目前已廣泛使用。在決定採用何種技術矯正臉部軟組織萎縮時，必須先準確診斷出容積流失發生的層次。在較年輕的病人，皮膚填充劑可能即足以治療；而在老化更為明顯的臉部，則可能需要結合上述兩大類技術才能獲得最佳效果。¹
方法與技術 (METHOD AND TECHNIQUE)
皮膚填充劑的使用始於 1980 年代中期，自此成為門診環境中臉部填補的基石。¹ 在美國有數種核准使用的皮膚填充劑（表 215-1）。軟組織填充劑（表 215-2）的注射方式可採用銳針或鈍頭套管 (blunt cannula)。注射進入皮膚的層次以及所選針具的長度，取決於所注射的填充劑種類、填充劑的特性、注射的區域，以及所期望的效果。
穿線法 (Threading) 是將針插入皮膚，並在針退出的過程中沿針的軌跡呈線狀注入填充劑的技術。扇形法 (Fanning) 是穿線法的一種，差別在於不必每次都將針插入新的部位，而是僅將針退回，以便沿著上一條軌跡呈放射狀相鄰處再做出一條新軌跡。在「推進法」(push-ahead) 技術中，注射是以順行方向 (anterograde) 進行，使注射材料從針尖流出，並在流動的同時對組織進行水分剝離 (hydrodissect)。此技術常用於沿針道較易發生瘀青的區域，例如上眼瞼與眉部。在儲存法 (depot) 注射中，材料以小「珠」狀逐一連續沉積，通常沿著摺痕或深及骨面處進行。交叉法 (Crosshatching) 是用以將注射材料瀰漫性覆蓋某區域的方法。此法將線狀條紋依序排列，再以與第一系列成直角的方向疊上第二系列的排列。美國市場上一些黏稠度較高的填充劑，會透過鈍頭套管或大口徑針，以深層皮下團注 (bolus) 的方式注射。圖 215-1 說明了不同的注射技術。無論選用何種技術，在高度血管化的區域都應小心避免將填充材料注入血管內。每次注射時，都應回抽針筒推桿以檢查是否有血流，若發現有血流，應退出針頭並重新定位。
膠原蛋白 (COLLAGENS)
膠原蛋白（牛源、人源與豬源）曾被視為皮膚填充劑的「黃金標準」(gold standard)，但目前已不再於美國市場上供應。
不可吸收（永久性）材料 (NONABSORBABLE [PERMANENT] MATERIALS)
值得一提的一種含膠原蛋白產品是聚甲基丙烯酸甲酯 (polymethylmethacrylate, PMMA 微球)。PMMA 是一種不可生物降解、具生物相容性的合成聚合物，常用於其他醫療器材，例如骨水泥 (bone cement) 與人工水晶體 (intraocular lenses)。¹
PMMA 微珠是極微小、圓形、表面光滑的顆粒，不會被人體吸收。當作為軟組織填充劑使用時，這些微珠懸浮於含有牛 (bovine) 膠原蛋白的凝膠狀溶液中，並注射至臉部。注射後數個月，膠原凝膠分解，由天然膠原蛋白填補剩餘的空間。此皮膚填充劑被視為半永久性 (semipermanent)，最常用於治療中度至深度的皺紋與摺痕，尤其是鼻唇溝。有些醫師也用它來填補凹陷性疤痕並豐唇。
下表整理美國食品藥物管理局 (U.S. Food and Drug Administration, FDA) 核准且可供使用的皮膚填充劑（對應表 215-1）：
| 商品名 (Trade Name) | 材料 (Material) |
|---|---|
| Restylane Silk | 含利多卡因之玻尿酸 (Hyaluronic acid with lidocaine) |
| ArteFill（已停產） | 聚甲基丙烯酸甲酯微珠、膠原蛋白、利多卡因 |
| Bellafill | 聚甲基丙烯酸甲酯微珠、膠原蛋白、利多卡因 |
| Fibrel（已停產） | 膠原蛋白 (Collagen) |
| Sculptra | 聚左旋乳酸 (Poly-L-lactic acid) |
| Sculptra Aesthetic | 聚左旋乳酸 (Poly-L-lactic acid) |
| Restylane Injectable Gel | 玻尿酸 (Hyaluronic acid) |
| Restylane-L Injectable Gel | 含利多卡因之玻尿酸 |
| Restylane Lyft with Lidocaine | 含利多卡因之玻尿酸 |
| CosmoDerm 1 Human-Based Collagen（已停產） | 膠原蛋白 (Collagen) |
| Captique Injectable Gel | 玻尿酸 (Hyaluronic acid) |
| Prevelle Silk | 含利多卡因之玻尿酸 |
| Hylaform | 改質玻尿酸（禽源）(Modified hyaluronic acid, avian source) |
| Belotero Balance | 玻尿酸 (Hyaluronic acid) |
| Zyplast（已停產） | 膠原蛋白 (Collagen) |
| Evolence Collagen Filler（已停產） | 膠原蛋白 (Collagen) |
| Radiesse | 氫氧基磷灰石 (Hydroxylapatite) |
| Elevess | 含利多卡因之玻尿酸 |
| Juvederm | 玻尿酸 (Hyaluronic acid) |
| Juvederm Voluma XC | 含利多卡因之玻尿酸 |
| Zyderm Collagen Implant（已停產） | 膠原蛋白 (Collagen) |
| Revanesse Versa | 玻尿酸 (Hyaluronic acid) |
| Juvederm Vollure XC | 玻尿酸 (Hyaluronic acid) |
| Juvederm Volbella XC | 含利多卡因之玻尿酸 |
| Restylane Refyne | 透明質酸鈉 (Sodium hyaluronate) |
| Restylane Defyne | 透明質酸鈉 (Sodium hyaluronate) |
玻尿酸 (HYALURONIC ACIDS)
病人選擇 (PATIENT SELECTION)
玻尿酸衍生的填充劑對於希望矯正效果維持較長時間、或需要更多容積增強的病人是不錯的選擇。它們目前核准用於鼻唇溝、中頰部 (mid cheeks) 與嘴唇的填補，但其他常見的治療區域還包括唇頦溝 (labiomental crease) 與眼周區域。病人常覺得玻尿酸填充劑比過去的膠原蛋白更柔軟、外觀更自然，但必須提醒他們這些產品可能伴隨紅斑 (erythema)、水腫 (edema) 與瘀青增加的風險。
配方 (FORMULATIONS)
玻尿酸是一種多醣 (polysaccharide)，也是包括真皮在內的大多數哺乳動物組織中正常的細胞外成分。玻尿酸聚合物具有絕佳的生物相容性，並能提供與正常皮下組織相同的結構與機械特性。經 FDA 核准的注射型製劑，包括以細菌發酵製程製成的非動物源穩定化玻尿酸產品 (non–animal-derived stabilized hyaluronic acid)，以及自雞冠分離出的禽源版本。各品牌注射型玻尿酸不僅在來源上有所差異，在每毫升產品中玻尿酸的濃度、交聯 (crosslinking) 或穩定劑的種類、黏稠度與顆粒大小上也各不相同。
玻尿酸在其天然形式下壽命很短，然而交聯可增加其持久性。隨著交聯的比例與程度增加，凝膠會愈來愈像固體，更能抵抗酵素與自由基的降解，因此往往在組織中持續更久。將交聯玻尿酸注入深層真皮也已被證實能透過拉伸纖維母細胞 (fibroblast stretching) 增加新生膠原蛋白合成，使矯正效果更為持久。¹
有些玻尿酸產品以雙相凝膠 (biphasic gels) 形式存在，同時含有交聯與未交聯的顆粒；有些則以單相凝膠 (monophasic gels) 形式存在，僅含交聯顆粒。雙相非動物源穩定化玻尿酸產品先整體 (en bloc) 製成，再通過篩網以製造出大小介於每毫升 10,000 個至每毫升 100,000 個之間的顆粒，玻尿酸濃度為 20 mg/mL。較小的顆粒可透過較細口徑的針注射進入更細的皺紋，較大的顆粒則最適合用於容積填補。少量未交聯的玻尿酸可使產品在低注射壓力下平順流動。單相玻尿酸凝膠則是透過調整高分子量與低分子量玻尿酸的比例製成，產生一種富含水分的凝膠。單相產品有 2 種配方，一種含 24 mg/mL 玻尿酸，另一種含 30 mg/mL 玻尿酸。單相與雙相產品所用的交聯劑均為 BDDE（1,4-丁二醇二縮水甘油醚，1,4-butanediol diglycidyl ether）。禽源玻尿酸含 6 mg/mL 玻尿酸，並以二乙烯基硫醚 (divinyl sulfide) 高度交聯。
玻尿酸的親水特性使其能相對於自身質量產生更大的容積。此特性使玻尿酸填充劑特別適用於軟組織填補。玻尿酸填充劑具有絕佳的耐受性，使用前無需進行皮膚測試。¹
下表整理軟組織填充劑的臨床特性（對應表 215-2，依用途、類型、置放層次、併發症、持久性整理）：
| 填充劑 (Filler) | 用途 (Uses) | 類型 (Type) | 置放層次 (Placement) | 併發症 (Complications) | 持久性 (Longevity) |
|---|---|---|---|---|---|
| 玻尿酸 (Hyaluronic acid) | 治療中度至深度摺痕、嘴唇、痘疤、眼周凹陷、臉部輪廓塑形 | 非動物源穩定化玻尿酸 | 中至深層真皮或表淺皮下 (Mid-to-deep dermis or superficial subcutis) | 過敏反應或發炎、藍色變色、置放不當、結塊 | 6 至 12 個月 |
| 氫氧基磷灰石鈣 (Calcium hydroxylapatite) | 治療深層摺痕、乳頭重建、鼻部重建、下頜線、顴部填補 | 氫氧基磷灰石鈣 | 深層真皮至表淺皮下 (Deep dermis to superficial subcutis) | 結節（尤其在嘴唇及眼周）、產品置放不當伴界線分明 | 6 至 18 個月 |
| 聚左旋乳酸 (Poly-L-lactic acid) | 治療 HIV 脂肪萎縮 (HIV lipoatrophy)、鼻唇溝、頰部及顳部凹陷 | 聚左旋乳酸 | 表淺皮下 (Superficial subcutis) | 可見且可觸及的丘疹 | 2 年或更久 |
| 自體脂肪 (Autologous fat) | 全臉填補，尤其是眼周區域 | 自體脂肪 | 皮下組織 (Subcutaneous tissue) | 隆起、若置放不當可發生血管阻塞事件 | 5 年或更久 |
| 矽膠 (Silicone) | 治療疤痕、HIV 脂肪萎縮、嘴唇、深層摺痕 | 矽膠油 (Silicone oil) | 深層真皮 (Deep dermis) | 遲發性肉芽腫形成、產品移位 | —（永久性） |
麻醉 (ANESTHESIA)
由於黏稠度高，玻尿酸產品在注射時可能造成明顯不適，因此市面上大多數玻尿酸都會與利多卡因 (lidocaine) 合併使用。因此，採用順行注射（除了逆行注射之外）常有助益，因為將含利多卡因的產品置放於針尖前方，有助於減輕相關疼痛。注射前也可塗抹表面麻醉劑。這通常能為眼周、鼻唇溝與唇頦溝注射提供足夠的麻醉；然而，若要治療嘴唇或口周皺紋，則可能需要額外以 1% 利多卡因進行局部浸潤麻醉或施行區段神經阻斷 (segmental nerve block)。
技術 (TECHNIQUE)
注射玻尿酸時，病人應採取能凸顯欲治療缺損或摺痕、且方便操作者注射的姿勢。最佳方式是讓病人後仰至 45 度角。所有玻尿酸產品都會附帶一支選定口徑的針，以方便注射並保留凝膠的物理特性。不過，由於其黏彈性 (viscoelastic) 特性，玻尿酸常可改用依注射區域或層次量身選擇的針注射。例如，32 號 (32-gauge) 針可更精準地注射垂直唇紋，而 1.5 吋的針則可能有助於注入較遠端的部位。
玻尿酸在多數區域以穿線法、儲存法或扇形法注射。在需要較高密度填補的區域，玻尿酸特別適合採用交叉法。尤其當玻尿酸注入鼻唇溝時，重要的是以連續穿線技術橫跨整個摺痕的寬度，再以直角方向交叉注射。如此可賦予摺痕結構完整性，並避免僅將摺痕往內側移動的不良結果（圖 215-2）。此外，常有必要藉由填補頰部來「懸吊」摺痕，此通常以高密度玻尿酸的深層團注完成。唇頦溝可採用與鼻唇溝類似的方式注射，同樣要使產品融合，以免將摺痕往內側移動。
嘴唇注射使用儲存法或穿線法，可沿唇紅緣 (vermilion border)、在唇體內，或兩者結合進行。玻尿酸最令人振奮的仿單核准適應症外 (off-label) 應用之一，或許是矯正淚溝畸形 (tear trough deformity) 或眶下凹陷。注射可在眼輪匝肌 (orbicularis oculi muscle) 下方靠近眶骨處，或在肌肉上方的真皮下進行。應避免肌肉內注射，因為此區域的活動會增加產品結塊的風險。較理想的方式是採用儲存法注射，每次推進只沉積極少量玻尿酸，但穿線法也有助於確保與鄰近區域均勻融合。眉下區域則以推進法為佳。注射後，眼周區域應大力按摩，以分散產品並盡量減少凝膠顆粒聚集。雖然眼周玻尿酸注射可獲得高度的病人滿意度，但這是一項進階注射方法，最好留給注射經驗最豐富者執行。
術後指示 (POSTPROCEDURE INSTRUCTIONS)
注射玻尿酸後，建議於術後立即冰敷，並在當天間歇性持續冰敷。指導病人在注射後最初 48 小時內避免搓揉治療區域，並避免極端溫度。若在有唇皰疹 (cold sores) 病史的病人治療嘴唇，則應於手術當天預防性給予抗病毒藥物。指導病人若出現任何問題，如發紅、化膿 (purulence) 或結節形成，應返回門診。
特有併發症 (UNIQUE COMPLICATIONS)
皮膚填充劑常見的副作用包括手術期間及術後的出血或瘀青。病人應預期注射過程中會有某種程度的疼痛。如上所建議，於注射部位冰敷可減輕這些症狀。多數額外的併發症源自產品施用不當。將此透明凝膠置放得過於表淺會導致藍色變色，稱為廷得耳效應 (Tyndall effect)。此現象之所以發生，是因為表淺注射使真皮中結合更多水分，選擇性地反射藍色波長的光，使其看起來比周圍皮膚更暗。置放過大的劑量則可能導致非發炎性的隆起。多數置放不當的玻尿酸可用 20 號針切開並擠出材料來移除。
玻尿酸產品的一項重要特性是能透過名為玻尿酸酶 (hyaluronidase) 的酵素加以分解。此酵素藉由水解葡萄糖胺 (glucosamine) 與葡萄糖醛酸 (glucuronic acid) 部分來打斷交聯。美國市售有數種玻尿酸酶產品，規格為 200 units/mL 與 150 units/mL 的瓶裝。約 15 至 20 單位的玻尿酸酶可直接注入豌豆大小體積的玻尿酸中，使其在數分鐘至數小時內降解。
玻尿酸產品也含有少量雜質，可能引起過敏反應；然而真正的過敏反應極為罕見。病人可能對無菌的細菌蛋白或禽類蛋白起反應，形成無菌膿瘍 (sterile abscesses) 或肉芽腫性發炎結節。已證實這些臨床上看似肉芽腫的結節，實際上可能是小灶的感染。初步治療首選為抗葡萄球菌抗生素 (antistaphylococcal antibiotic)。若無消退，可施予稀釋的病灶內皮質類固醇 (intralesional corticosteroids)，或注射玻尿酸酶以使產品快速溶解。² 同樣重要的是要注意，許多玻尿酸填充劑因吸收過多水分，可能造成立即性的腫脹，但此腫脹通常會在數日內消退。
持久性 (LONGEVITY)
一般而言，交聯或穩定化程度愈高的形式，填補的持久性愈佳，且持久性也與填充劑的黏稠度和顆粒大小成正比。天然存在的玻尿酸經由淋巴清除代謝，最終於肝臟降解為二氧化碳與水。以玻尿酸為基礎的產品藉由等容降解 (isovolemic degradation) 分解；由於其結合水分的能力，它們在整個降解過程中維持恆定的容積。此特性使其得以成為持久性非常長的產品。
可生物降解微粒注射型植入物 (BIODEGRADABLE MICROPARTICLE INJECTABLE IMPLANTS)
聚左旋乳酸 (POLY-L-LACTIC ACID)
病人選擇 (PATIENT SELECTION)
聚左旋乳酸 (poly-l-lactic acid, PLLA) 於 2004 年獲 FDA 核准用於矯正 HIV 相關的臉部萎縮，同時也核准用於美容上矯正淺至深的輪廓缺損。目前在美國，PLLA 以無恢復期 (no-downtime)、持久且應用範圍廣泛的填充劑而著稱。PLLA 的獨特之處在於它並非直接的填補劑，而是一種生物刺激劑 (biostimulatory agent)，會在歷經多個月、多次治療療程的過程中引發組織增厚。因此，它是希望獲得漸進、細微變化者的理想填充劑。
由於 PLLA 的作用機制是啟動異物組織反應 (foreign-body tissue response)，因此不適合用於正在服用免疫抑制劑或抗發炎藥物的病人，且它似乎在免疫反應旺盛的較年輕病人身上作用最有效率。PLLA 可用於鼻唇溝、唇頦溝、下巴、下頜線、頰部凹陷與顳部的容積增強。有些醫師發現它對於填補老化手背有效，然而此區域有中度的結節形成風險。不建議用於嘴唇，且在眼周區域應謹慎使用。
配方 (FORMULATION)
PLLA 以瓶裝（367.5 mg）冷凍乾燥粉末供應，內含聚乳酸的合成 l-聚合物（屬於 α-羥基酸 (α-hydroxy acid) 家族）、羧甲基纖維素鈉 (sodium carboxymethylcellulose) 與甘露醇 (mannitol)。反覆注射 PLLA 推測會啟動一種免疫反應，最終導致纖維母細胞活化與膠原蛋白沉積。在研究病人接受一系列治療前後所拍攝的高解析度超音波影像證實了真皮增厚帶的存在，但確切機轉尚不清楚。
麻醉 (ANESTHESIA)
PLLA 必須在使用前至少 2 小時復溶 (reconstituted)；然而目前的照護標準是在治療前至少 8 小時復溶，以充分懸浮並水合 PLLA 微粒。仿單建議以 3 至 5 mL 的無菌水復溶，但目前使用此產品的醫師共識是以至少 5 mL 稀釋液復溶。可預先以 4 mL 以上的無菌水復溶產品，並在注射前立即向瓶中加入 1 mL 的 1% 利多卡因。如此可緩和注射時的疼痛。此外，病人可能會想在治療前塗抹含 4% 利多卡因或 20% 丁卡因 (tetracaine) 的表面麻醉劑。
技術 (TECHNIQUE)
由於 PLLA 注射具有瀰漫性全臉的特性，讓病人採仰臥姿勢進行注射會有幫助。PLLA 透過 25 至 26 號針注射。由於有顆粒結塊的風險，治療過程中必須頻繁搖晃藥瓶。操作者必須對注射量維持最大程度的控制，因此強烈建議將材料抽入 1-mL 針筒。浸潤 PLLA 時所使用的注射技術為瀰漫性交叉法與穿線法，不建議採用儲存法沉積產品。其原則是將 PLLA 注入未來會因局部容積變化而直接受影響的區域，或藉由填補與懸吊上游組織而影響鄰近區域的區域。
下臉部注射在大範圍表面上瀰漫進行，並涉及置放間隔 2 mm 的 0.1-mL 線狀條紋溶液。建議的技術是橫跨摺痕注射使其撐開，而非直接填滿。治療期間不嘗試做容積矯正；其用意在於將 PLLA 溶液瀰漫性置放。下臉部（頰部、鼻唇溝、下頜線、唇頦溝、下巴）的注射層次為真皮下 (subdermal)（圖 215-3）。上臉部（顳部與眼周區域）的治療則透過瀰漫穿線，將 0.05 mL 的 PLLA 溶液注於骨膜下或靠近骨膜處。以此方式分布的總量不應超過 0.5 mL。若發生針頭阻塞，應將針退出，並在繼續之前更換或清通。許多醫師發現使用長針（1.5 吋）能更有助於使產品均勻分散。
術後指示 (POSTPROCEDURE INSTRUCTIONS)
注射後應立即大力按摩治療區域，使懸浮液均勻分布至組織中。不應觸摸到任何材料的小泡 (blebs)。當醫師確認已達此狀態後，可由助手以較輕柔的方式繼續按摩 5 分鐘。接著對臉部冰敷 20 分鐘。之後病人即可上妝並恢復正常活動。病人應對注射區域進行按摩，每次 5 分鐘、每天 5 次、持續 5 天。
由於每次療程僅達成極少量的填補，指導病人每隔 6 週返回接受額外治療。「治療、等待、評估」(treat, wait, assess) 是使用 PLLA 時應遵循的重要準則。所產生的填補可能需要 4 個月或更久才會出現，因此需要耐心以避免過度矯正。對於有美容需求的一般病人，需要 3 至 6 次治療才能達成充分的填補。對於嚴重脂肪萎縮的病人，至少需要 6 次療程，且常需每次療程注射 2 瓶。
特有併發症 (UNIQUE COMPLICATIONS)
PLLA 注射過於表淺最常導致可見的丘疹形成。以不足量的液體復溶也可能增加此風險。文獻中曾報告皮下丘疹的遲發性形成。這些丘疹雖可觸及，但多數不可見、無症狀且非發炎性，無需治療。若病人對其感到困擾，可嘗試藉由向丘疹內注射無菌水，或用 27 號針將其撥開，以將丘疹打散。一項為期 8 年的注射型填充劑安全性研究結果發現，有證據支持隨著稀釋度增加，結節風險降低。³ 罕見情況下，可見到大型可見結節作為遲發性副作用。由於這些結節本質上常為發炎性或肉芽腫性，病灶內注射可體松 (cortisone) 可能有所幫助。對於大型且無反應或造成變形的結節，手術切除也是一種選擇。
持久性 (LONGEVITY)
PLLA 浸潤的效果被認為可維持 2 年或更久，且產品會在 2 至 3 年的過程中逐漸吸收並分解為乳酸 (lactic acid)。
氫氧基磷灰石鈣 (CALCIUM HYDROXYLAPATITE)
病人選擇 (PATIENT SELECTION)
需要填補鼻唇溝、唇頦溝、下頜支 (mandibular ramus)、頰部或頦前溝 (prejowl sulcus)，或手背有年齡相關萎縮的病人，都是氫氧基磷灰石鈣 (calcium hydroxylapatite, CaHA) 治療的適合人選。CaHA 也已成功用於矯正萎縮性痘疤、重塑鼻部缺損，以及乳頭乳暈重建失敗後的乳頭重建。由於有結節形成的風險，不建議 CaHA 用於豐唇，且在眼周區域應謹慎使用。
配方 (FORMULATION)
CaHA 最初獲 FDA 核准用作放射顯影標記，並用於矯正口腔與顎面缺損及治療聲帶閉合不全 (vocal cord insufficiency)，自此後又獲核准用於治療鼻唇溝與手背。上述提及的所有其他區域均為常見的仿單核准適應症外用途。CaHA 的微球一旦注入深層真皮，便形成一個支架以支持自體膠原蛋白生長，因此此產品兼具暫時性填充劑與生物刺激劑的雙重性質。CaHA 含有大小介於 25 至 45 微米、占 30% 的光滑 CaHA 微球，以及占 70% 的羧甲基纖維素 (carboxymethylcellulose) 凝膠懸浮液，後者的作用是將微球固定於原位，直到其被吸收且新生膠原 (neocollagenesis) 形成為止。¹ CaHA 不含任何動物或人體組織，因此不需進行過敏測試。此填充劑的獨特之處在於標準針筒容積為 1.5 mL 的材料，使其成為按容積計算最大包裝的針筒。¹
麻醉與技術 (ANESTHESIA AND TECHNIQUE)
注射 CaHA 相當不適，因此幾乎總是需要先以 1% 利多卡因麻醉該區域。對於臉部注射，目前流行的作法是透過母對母轉接頭 (female–female adapter) 將 0.2 mL 的 1% 利多卡因與 CaHA 混合。這不僅能提供足夠的麻醉，也能稀釋產品以利更平順的注射。由於其黏稠度，CaHA 必須透過 27 至 28 號針注射。將病人置於仰臥或 45 度，採用穿線技術，在鼻唇溝區域浸潤維持於真皮–皮下交界，在頰部與下頜區域則維持於深層脂肪或骨膜上 (supraperiosteal) 區域。CaHA 似乎在病人於 3 個月時接受重複治療或修補時效果最佳。
對於手背注射，病人應採舒適姿勢，雙手俯面置於平坦表面上。FDA 核准的手部 CaHA 注射方法，是使用 1.3 mL 的 CaHA 注射型植入物與 0.2 mL 的 2% 鹽酸利多卡因 (lidocaine HCl) 混合。使用 27 號針，將數個 0.2 至 0.5-mL 的劑量注於真皮下，注射範圍在外側介於第一與第五掌骨之間、近端以背側腕橫紋 (dorsal wrist crease) 為界、遠端以掌指關節 (metacarpophalangeal joints) 為界的空間內。接著輕柔按摩注射區域，使產品均勻融合於整個手背。注射點的數量由治療醫師依所需矯正量自行斟酌。每隻手注射的 CaHA 植入物不應超過 3 mL。有些臨床醫師偏好在手背使用套管以團注或穿線技術注射 CaHA。
術後指示 (POSTPROCEDURE INSTRUCTIONS)
注射 CaHA 後可能出現明顯的腫脹與瘀青，因此建議術後冰敷。許多醫師主張注射後立即按摩，但也有人認為持續按摩並無必要。
特有併發症 (UNIQUE COMPLICATIONS)
CaHA 並非黏多醣 (mucopolysaccharide)，因此其持續的臨床效果不依賴水分結合，也不帶有在皮膚中產生廷得耳效應的風險。然而，若 CaHA 注射過於表淺，或在薄皮膚中即使注射於適當層次，其不透明性仍可能被看見。由於它含有 CaHA 微球且膠原蛋白會在這些顆粒周圍形成，這些物理特性可能導致在柔軟的皮下組織中更易觸及。CaHA 大多數的併發症（結節）見於嘴唇，但只要是注射該物質之處，都可能發生持續 1 至 2 年的結節。這些結節據稱是非發炎性的，且材料常可從穿刺切口擠出。持續存在的結節可能必須以手術移除。產品界線分明的情形在眼周區域尤其明顯，紅斑延長的情形亦然。
持久性 (LONGEVITY)
在一項為期 12 個月、多中心、前瞻性、隨機分臉 (split face) 試驗中，比較 CaHA 與非動物源穩定化玻尿酸用於鼻唇溝，發現 CaHA 在所有時間點都能提供顯著較佳的矯正效果。不過在實務上，持久性似乎多變，效果可維持 6 至 18 個月之間不等。⁴
自體脂肪移植 (AUTOLOGOUS FAT TRANSFER)
病人選擇 (PATIENT SELECTION)
自體脂肪移植 (autologous fat transfer, AFT) 對於希望臉部外觀有更戲劇性整體改變的病人是一個實用的選擇。近期的解剖學研究指出，臉部脂肪分布於各個離散的脂肪室 (fat compartments) 中，這些脂肪室會隨時間在形態上發生變化。⁵
因此，以脂肪作為填充劑的用意在於為這些脂肪室恢復年輕時的結構，從而為受容積流失影響的老化臉部提供更廣泛的回春效果。脂肪是一種多用途的填充劑，對眼周區域與嘴唇都有效。由於它是自體的，因此是患有膠原血管疾病 (collagen vascular disease)，或對膠原蛋白或玻尿酸已證實有過敏反應的病人的首選填充劑。AFT 是一種比前述其他填充劑注射更為繁複的外科手術。有一部分病人不適合接受 AFT，這些病人包括身體脂肪極低者（如長跑運動員）、年長者、HIV 相關脂肪失養症 (lipodystrophy) 者、同時接受抗凝血治療者，以及健康狀況不佳者。
技術 (TECHNIQUE)
準備與麻醉 (PREPARATION AND ANESTHESIA)
在初次 AFT 手術前的 2 週，病人必須停止服用所有非類固醇抗發炎藥物 (nonsteroidal antiinflammatory drugs)、維生素 E、ω-3 脂肪酸補充品，以及銀杏 (ginkgo)、薑 (ginger) 或人參 (ginseng) 補充品。指導病人在手術前一天開始接受適當的抗葡萄球菌抗生素治療。在手術當天，供體脂肪部位與臉部都以抗菌肥皂清洗。醫師接著用標記筆標示出欲抽吸的區域。應盡力選擇對病人美觀上有益的供體部位。女性的外側大腿與臀部，以及男性的腰側 (flanks)，通常是良好的取脂部位。
為脂肪移植做準備時，會在臉上畫出圖樣，標示出欲置放脂肪的區域，並標出任何疤痕或基線不對稱。接著將病人安置於無菌、覆蓋鋪單的手術台上，並對需要抽吸脂肪的區域浸潤稀釋的局部麻醉，直至腫脹 (turgid)（腫脹麻醉技術 (tumescent technique)；表 215-3；見第 214 章）。腫脹液中的腎上腺素 (epinephrine) 至少需 20 分鐘才能達到止血效果。接著以稀釋的 0.5% 利多卡因加 1:200,000 腎上腺素瀰漫性麻醉臉部，並在適當處建立區段神經阻斷。為安全起見，腫脹液中的總利多卡因劑量不應超過體重的 35 mg/kg。
脂肪採集 (FAT HARVESTING)
用於移植的脂肪抽吸，應以接上 10-mL 針筒的開口式採集套管 (open-tipped harvesting cannula) 手工進行。以 1.5-mm 環鑽 (punch) 或 11 號刀片開孔後，將套管插入深層脂肪，在回抽針筒推桿的同時前後移動。脂肪採集通常進行得相當迅速，且由於腫脹液的血管收縮特性，幾乎不會出血。脂肪萃取後，可將針筒放入離心機，以每分鐘 3400 轉旋轉 20 秒，或靜置 20 分鐘，以使親水的腫脹液與親脂的脂肪分離。接著應將下層 (infranate) 的腫脹液傾析倒出，再將脂肪層轉移至 1-mL 針筒以準備注射至臉部。任何破裂脂肪細胞的上層 (supranate)（三酸甘油酯與游離脂肪酸）都應丟棄。
腫脹麻醉溶液（對應表 215-3）配方如下：
- 1 L 生理食鹽水 (Normal saline)
- 50 mg 利多卡因 (Lidocaine)
- 0.5 至 1 mg 腎上腺素 (Epinephrine)
- 12.5 mEq 碳酸氫鈉 (Sodium bicarbonate)
脂肪移植 (FAT TRANSFER)
所有臉部 AFT 都在病人完全仰臥下，使用 18 號或更細的鈍頭套管浸潤進行。切口部位可用 18 號針、NoKor 針（Becton, Dickinson and Co., 美國）或 11 號刀片刀尖製作。脂肪以逆行方式浸潤；亦即，只在套管退出時注射脂肪。注射採用穿線法或儲存法，以 0.1 mL 或更少的小劑量進行。可能的話，脂肪的置放總是從最靠近骨面處開始，然後往上穿過肌肉進入皮下脂肪。脂肪以交叉的三維格狀結構沉積，因而同時賦予組織結構與填補。臉部所有區域都應加以處理，以達成側向與前向的填補。其目標是將組織往前推進並將其抬離骨面、填補陰影區域，並恢復年輕的輪廓。
術後指示 (POSTPROCEDURE INSTRUCTIONS)
手術後立即以及接下來 2 天間歇性地，應對臉部冰敷。抽吸的區域以吸收性敷墊覆蓋，並穿上貼身的塑身衣物。身體與臉部的切口部位不予縫合。指導病人在所有切口癒合（約 1 週）之前，不要將身體浸入水中。初次手術後抗生素必須持續使用 6 天。可給予肌肉注射曲安西龍 (triamcinolone) 以減輕術後水腫。
特有併發症 (UNIQUE COMPLICATIONS)
術後水腫與瘀斑 (ecchymoses) 很常見，並持續約 2 週。填補量逐漸減少的矯正不足很常見，通常代表水腫消退而非脂肪被吸收。基於此原因，脂肪移植絕不應被建議為一次性手術，而應作為一系列具累積性填補與長期效果的治療。可能發生小而持續的隆起，代表脂肪囊腫 (fat cysts) 或脂肪堆積。這些通常可用病灶內注射曲安西龍（2 至 4 mg/mL）治療至消退。若出現較大的脂肪隆起，最好的選擇是用浸潤套管將其羽化融合至周圍組織中。取脂部位也可能發生不規則，但操作者的經驗與謹慎取脂使此事件極不可能發生。罕見情況下，可見到如非典型分枝桿菌 (atypical mycobacteria) 等感染，且對於 AFT 後最長達 1 年內發生的任何結節，都應將其納入鑑別診斷。
持久性 (LONGEVITY)
許多採用標準化、多層次微注射技術的作者，已發表長期追蹤的照片紀錄，證明自體脂肪的持續存在（圖 215-4）。⁶ 當 AFT 以適當技術進行時，效果是永久的。成功的移植真正取決於四個重要環節的精確執行：採集、處理、注射與保護。
注射型矽膠 (INJECTABLE SILICONE)
病人選擇 (PATIENT SELECTION)
注射型矽膠在分類上是一種永久性填充劑，應用範圍廣泛。它似乎能為治療 HIV 脂肪萎縮、足底缺損與疤痕提供永久、美容效果更佳的填補。在歷史上，矽膠注射一直與毀容性的組織變形及產品移位有關。這些副作用幾乎總是可追溯至使用大容積注射或使用非醫療級矽膠。由於矽膠填補的爭議性，美容適應症的病人選擇相當複雜，且此手術的使用應僅保留給在注射矽膠作為填充劑方面具有豐富經驗、並理解「技術」一節所述概念的醫師。已知有自體免疫疾病病史的病人，以及有慢性或活動性感染的病人，應排除於治療之外。
配方 (FORMULATION)
注射型矽膠既激起了忠實的擁護者，也引發了強烈的反對。並沒有核准用於軟組織皮膚填補的矽膠。然而，眼科用矽膠製劑的仿單核准適應症外用途已被改用於此，尤其是用於治療 HIV 相關的脂肪萎縮及其他臉部容積流失的臨床狀況。其中一種配方 PMS-350，在歐洲獲核准用於治療眉間紋、鼻唇溝、口周紋、豐唇與疤痕疾患。矽膠油在化學結構、物理特性、純度、無菌性與生物相容性上各有不同。醫療級矽膠油含有二甲基矽氧烷 (dimethylsiloxanes) 的長聚合物。⁷ 它不具致癌性，且在小鼠身上似乎與關節炎疾病無關。矽膠油的黏稠度以厘斯托克 (centistokes, cs) 為單位測量，這是運動黏度 (kinematic viscosity) 的單位。注射後，矽膠被包裹於膠原性纖維組織中，因此最終的填補效果是注射矽膠的容積與宿主組織反應兩者共同作用的結果。
麻醉 (ANESTHESIA)
目前可取得的矽膠形式不含麻醉溶液，因為每次回診注射的容積極小，通常不常需要額外麻醉。若有需要，可在手術前塗抹含 4% 利多卡因或 20% 丁卡因的表面麻醉劑。
技術 (TECHNIQUE)
矽膠油注射技術不當幾乎必然導致永久性的不良後遺症。因此，考慮使用此法的醫師絕對有必要向有經驗的執業者學徒見習。矽膠（1000 cs）黏稠度極高，必須透過接於 1-mL 針筒上的 26 號針，或接於 0.3-mL 針筒上的 30 號針注射。採用微注射技術是矽膠成功的關鍵，因此絕不可使用大口徑針。微滴注射技術 (microdroplet injection technique) 是將 0.01 mL 的矽膠油，以針斜面朝下的方式，以儲存法在 1 至 3 mm 間隔下注入深層真皮。請注意，因此需要 100 滴才能將一支 1-mL 針筒注完。除了治療 HIV 頰部萎縮外，每次注射療程很少使用超過 0.3 mL 的總量。治療區域總是矯正不足，並指導病人每月返回接受多次注射療程，直至達成完全填補為止。
術後指示 (POSTPROCEDURE INSTRUCTIONS)
以液態矽膠微注射後，術後的不適、水腫或瘀斑都很輕微。若有需要可冰敷，以減少注射後瘀斑的風險。病人在注射後可如常上妝並從事日常活動。
特有併發症 (UNIQUE COMPLICATIONS)
多數矽膠使用權威人士一致認為，正確使用醫療級矽膠後嚴重併發症的發生率非常低。在一項經 FDA 授權、為期超過 20 年、涉及 1400 名病人的研究中，有 2 名病人經歷嚴重副作用：一例涉及以大容積治療後的矽膠移位，第二例則涉及一名同時患有韋伯–克利斯欽病 (Weber-Christian disease) 與類風濕性關節炎病人的發炎與壞死。局部肉芽腫性結節 (granulomatous nodularities) 可在停止治療許多年後發生，且通常之前會先有全身性感染。肉芽腫的治療方案包括病灶內或全身性類固醇、米諾環素 (minocycline)、外用 imiquimod，必要時還可手術切除。⁸
持久性 (LONGEVITY)
液態矽膠注射所得的填補是永久性的。許多作者已發表長期研究報告，其中有些追蹤長達 30 年，顯示改善效果的持續存在。接受液態矽膠注射的病人仍會繼續老化，基於此原因，若鄰近區域出現年齡相關的萎縮，可能需要額外的填補。
所有填充劑使用相關的併發症 (COMPLICATIONS ASSOCIATED WITH THE USE OF ALL FILLERS)
血管阻塞 (vascular occlusion) 或許是所有填充劑使用相關中最具毀滅性的併發症。它可能表現為局部壞死、中樞神經系統梗塞 (CNS infarction) 或失明。失明與大腦中動脈 (middle cerebral artery) 梗塞最常見於脂肪移植之後被描述，但在使用膠原蛋白與玻尿酸填充劑後，也曾發生伴隨後遺症的血管阻塞。理論上，這些中樞性阻塞事件源自高壓注射，使填充劑逆行流入與內頸動脈系統 (internal carotid system) 相連的小動脈中。因此，在退出針具並同時沉積填充劑的過程中保持針或套管移動、並對針筒施加盡可能小的壓力，是極為重要的。基於類似原因，進行脂肪移植時，應只使用鈍頭套管浸潤。所有填充劑使用常見的其他併發症包括瘀斑、水腫、填補物質的擠出或漂移、異物反應 (foreign-body reactions)、色素改變、注射部位疤痕、過度矯正、矯正不足、置放不當與感染。
圖 215-1：注射技術 (Injection techniques)。
圖 215-2：一名 35 歲女性於鼻唇溝浸潤 Restylane 前 (A) 與後 (B)。
圖 215-3：一名 39 歲女性於下臉部接受 2 次 Sculptra 治療中最後一次之前 (A) 與 4 個月後 (B)。
圖 215-4：一名 55 歲女性於全臉脂肪移植治療系列前 (A) 與 20 個月後 (B)。
表 215-1：美國食品藥物管理局 (U.S. Food and Drug Administration) 核准且可供使用的皮膚填充劑 (Approved and Available Dermal Fillers)。
表 215-2：軟組織填充劑的臨床特性 (Clinical Features of Soft-Tissue Fillers)。
表 215-3：腫脹麻醉溶液 (Tumescent Anesthesia Solution)。