冷凍手術與電外科手術 (Cryosurgery and Electrosurgery)
重點一覽
- 液態氮 (liquid nitrogen) 沸點 −195.8°C，是治療良性與惡性贅瘤的首選冷凍劑 (cryogen)。
- 黑色素細胞 (melanocytes) 對冷凍最敏感、纖維母細胞 (fibroblasts) 最不敏感。
- 絕對禁忌症：需組織病理學診斷的腫瘤、復發性非黑色素瘤皮膚癌 (recurrent nonmelanoma skin cancers)。
- 電外科手術 (electrosurgery) 分六類：電灼乾燥法、電乾燥法、電凝固法、電切割法、電燒灼法、電解法。
- 電外科手術干擾植入式電子裝置 (implanted electronic devices, IEDs) 的風險低，但仍須做手術周期與術中安全考量。
- 刮除術合併電乾燥法 (curettage and electrodessication, C+D) 是惡性腫瘤可接受的根治性治療。
冷凍手術 (Cryosurgery)
原理 (冷凍生物學)
- 組織破壞源自直接細胞損傷、血管鬱滯 (vascular stasis) 與局部發炎反應。
- 快速冷凍 → 細胞內冰晶 + 電解質破壞與 pH 改變，最易達成細胞死亡;緩慢冷凍 → 細胞外冰晶、損傷較少。
- 解凍時再結晶化 (recrystallization) 形成大冰晶破壞細胞膜;細胞外環境變低張致水分滲入造成細胞溶解 (cell lysis)。解凍時間越長損傷越大。
- 冷凍後血管鬱滯→循環喪失與缺氧 (anoxia) 為主要損傷機轉;高於 0°C 解凍時出現短暫充血反應、水腫與發炎。
冷凍劑與目標細胞
- 液態氮優點:易儲存、易用、環保、不可燃、便宜、溫度最低 (−195.8°C) 可快速冷凍。其他冷凍劑:氟化碳氫化合物、固態 CO₂、氧化亞氮。
- 細胞死亡溫度:黑色素細胞 −4 至 −7°C、角質形成細胞 −20 至 −30°C、纖維母細胞 −30 至 −35°C;破壞惡性病灶需 −50 至 −60°C。
表 206-1:冷凍手術目標細胞與相關細胞死亡溫度。
手術周期考量
- 病人選擇須考量病灶類型、大小、深度、邊界、位置與皮膚類型。
- 解剖部位注意:神經上方病灶(頸部耳後神經、指/趾神經)恐致感覺異常或運動障礙;眼瞼、黏膜、鼻翼、外耳道恐造成伴回縮的疤痕;深色素皮膚易致色素脫失 (hypopigmentation)。
- 相對禁忌:冷蕁麻疹 (cold urticaria)、異常冷不耐受、冷球蛋白血症 (cryoglobulinemia)、冷纖維蛋白原血症 (cryofibrinogenemia)、邊界不清或深色素腫瘤。
併發症
- 疼痛:一般用乙醯胺酚 (acetaminophen) 控制;甲周疣、指/趾或黏膜病灶可能需更強止痛劑。
- 出血:抗凝血病人易瘀青;疼痛性出血水皰 (hemorrhagic bullae) 可用 18-gauge 針頭側面引流,勿移除水皰表面(天然敷料)。
- 色素變化:最令人困擾;持續冷凍超過 30 秒可能永久色素喪失。局部類固醇、甘醇酸、A 酸類 (retinoids)、對苯二酚 (hydroquinone) 可能有助。
- 神經損傷:可致局部感覺異常或運動障礙;已有指/趾疣冷凍後神經病變報告。
- 疤痕:良性與癌前病灶癒合多疤痕少;惡性以二期癒合可能產生收縮線狀疤痕。
- 禿髮:冷凍超過 20 秒可能致禿髮,治療惡性病灶尤然。
- 軟組織氣腫:氮氣逸入產生捻髮音 (crepitus),施壓可排氣,使用錐筒可預防。
麻醉與術後照護
- 多數病人術前不需麻醉,但冷凍會疼痛(兒童尤甚)。短時間治療可術前注射含 1:100,000 腎上腺素的 1% lidocaine;長時間(治療皮膚贅瘤最長達 30 秒)需局部麻醉。
- 一項雙盲隨機安慰劑對照試驗:疣冷凍前 1 小時塗 5% lidocaine + 5% prilocaine 乳膏,術中疼痛無統計顯著差異。
- 術後 24 小時內預期水腫、水皰與滲液;良性/癌前病灶 1–2 週癒合,惡性病灶需 3–4 週。對冷凍無反應且可疑的光化性角化症 (actinic keratoses) 應切片排除侵襲性癌。
技術
- 開放噴霧法:最常用,手持裝置從 1–2 cm 距離噴液態氮,採間歇式噴霧形成小冷凍暈;罐體須直立。表淺病灶臨床冷凍邊界 2–3 mm,惡性/較深病灶 5 mm。
- 封閉技術:銅製冷凍探針 (copper cryoprobe) 直接壓病灶,適合小型、邊界清楚或侷限位置病灶。
- 錐筒法:金屬錐筒或耳鏡套蓋頭抵病灶,治療時間應縮短(最終溫度較快達成)。
- 沾棒技術:無噴霧裝置時,棉籤頭沾液態氮抵病灶至 2–3 mm 冷凍暈,用於須保留周圍組織處(眼周、黏膜、指甲、生殖器);組織鑷冷卻可治絲狀病灶如疣與皮膚贅生物,持鑷須戴隔熱手套。
良性病灶應用
- 脂漏性角化症:噴霧 10–15 秒 + 1–2 mm 冷凍暈;過度冷凍恐疤痕或色素沉著,可較輕冷凍後刮除。
- 疣 (verrucae):噴霧法最常用;棉籤法較便宜但勿重新放回共用燒瓶以免交叉污染。Berth-Jones 與 Huchinson 報告冷凍 + 角質溶解塗疣劑 + 削除合併療法,3 個月治癒率 52%;冷凍前削除可改善足底疣(手部疣無效)。
- 日光性小痣:色素細胞極敏感,僅需 3–5 秒短冷凍 + 最小冷凍暈;深膚色者先做測試部位,前後用防曬。
- 蟹足腫與肥厚性疤痕:每月 30 秒冷凍直到扁平化。Zouboulis 報告 93 個病灶,3 個療程以上反應改善率 79%(1–2 次僅 33%)。
- 皮膚纖維瘤:因纖維化與深層真皮,冷凍可長達 60 秒。Torre 系列 79 個,追蹤後 61 個不再可觸及。
- 皮脂腺增生:5–10 秒冷凍探針直接施於中央小凹點,常需重複治療。
癌前與惡性病灶應用
- 光化性角化症 (AK):首選開放噴霧單次 8–10 秒凍-融循環,冷凍邊界 1–2 mm。Lubritz 與 Smolewski 治療 1018 個 AK(解凍 20–45 秒),1 年治癒率 99%。多中心研究(421 個 >5 mm AK):5 秒冷凍完全反應 39%、5–20 秒 69%、20 秒 83%。瀰漫光化損傷可用冷凍換膚 (cryopeeling)。
- 鮑溫氏病:Ahmed 以 3 mm 邊界、兩次 5–10 秒凍-融循環,2 年後 50% 病灶仍存在;平均癒合 46 天(小腿 90 天)。
- 基底細胞癌 (BCC):冷凍治癒率 95–99%,但少有組織學證實。手術切除美觀優於冷凍。
- 鱗狀細胞癌 (SCC):治癒率類似 BCC。Graham 與 Clark 治療 563 個原發 SCC(多 0.5–1.2 cm),治癒率 97.3%;技術同 BCC。
- 惡性小痣:藉伍氏燈畫 5 mm 邊界,雙重凍-融循環每次 30–60 秒,須冷凍至毛囊深度。Stevenson 與 Ahmed 回顧 >200 例,整體復發率 <9%(各研究 0–50%)。缺點:無法評估是否完全破壞、無組織確認致復發性黑色素瘤風險。
- 卡波西氏肉瘤:每 3 週雙重凍-融循環,平均需 3 次治療。
電外科手術 (Electrosurgery)
六種方式
- 電灼乾燥法 (electrofulguration):阻尼正弦波、高電壓低安培交流電,單端電極經空氣產生火花、無接觸;損傷最小、主要影響表皮。
- 電乾燥法 (electrodessication):阻尼正弦波、高電壓低安培交流電,單端電極直接接觸;損傷比電灼乾燥大但仍表淺,與接觸時間相關。
- 電凝固法 (electrocoagulation):中度阻尼正弦波、低電壓高安培交流電,雙端電極直接接觸;損傷較深、提供凝固,病人納入迴路。
- 電切割法 (electrosection):無阻尼或輕微阻尼正弦波、低電壓高安培交流電,以最小周邊熱損傷切割;「Bovie」刀混合波形同時切割與凝固。
- 電燒灼法 (electrocautery):低電壓高安培直流電加熱燈絲,熱傳至組織致蛋白變性與凝固;無電流傳至組織、病人非迴路一部分。最適心律調節器/植入式心臟去顫器 (ICD) 病人,及不導電組織(軟骨、骨骼、指甲)。
- 電解法 (electrolysis):低電壓低安培直流電,負電極產生氫氧化鈉與氫氣致組織液化,正電極產酸致凝固;主要用於除毛。
表 206-4:電外科手術的方式。
手術周期考量
- 病人選擇:術前須詢問是否裝心臟心律調節器或 ICD;鈦遮蔽等技術雖有保護,電外科裝置仍可能致裝置故障。
- 對心律調節器/ICD 干擾:電磁干擾可能模擬心律不整致 ICD 放電,或抑制整流/節律;併發症不常見。Matzke 3 年回顧 173 心律調節器 + 13 ICD 病人無記錄併發症。El-Gamal 報告每 100 年手術執業 0.8 例(漏拍、重新編程、ICD 放電、心搏停止、心搏過緩、電池耗竭)。Weyer 離體模擬:正常 (10W) 功率僅 1 cm、最大 (30W) 功率 3 cm 距離顯示干擾。
- ICD 病人安全建議:取得心臟科會診與術前評估;連續心電圖監測;備妥高級心臟救命術人員與急救車;考慮替代止血(徒手壓迫或電燒灼法);分散電極遠離心臟裝置;用雙極鑷裝置;最小功率、突發 5 秒或更短;勿在心律調節器電源正上方放電。
- 非心臟 IEDs(深部腦刺激器、人工電子耳)風險與建議類似心臟 IEDs。
其他併發症
- 燒傷:接觸不足、意外接觸或病人/醫師「接地」可致熱損傷;移除手術部位附近金屬首飾。
- 火災:電流可點燃酒精;改用碘或氯己定 (chlorhexidine) 消毒,若用酒精須乾燥至少 90 秒;勿在供氧鼻導管/面罩/氣管內麻醉附近使用;勿點燃紙鋪巾。
- 通道效應 (channeling):電流沿神經血管束傳導致遠處疼痛與損傷,用低電流或雙極鑷可減少。
- 感染與致突變性:煙羽含碳化組織、化學物與氣體;Lewin 報告電燒灼煙羽含至少 38 種化學成分(含氰化氫等);疣等煙霧可能含人類乳突病毒。建議用排煙系統並佩戴面罩與呼吸口罩。
麻醉與術後照護
- 術中需局部麻醉(如含腎上腺素的 lidocaine)。
- 傷口以加壓繃帶覆蓋(石油產品 + 不沾繃帶 + 紗布),24–48 小時移除清潔,之後每日換凡士林與繃帶 3–4 週或直到癒合。
設備與應用
- 設備:除電燒灼法與電解法外皆為高頻交流電。單極/雙極指電極尖端數;單端/雙端指是否用無關電極。分散電極(接地墊)放於遠離心臟裝置處(通常右小腿)。
- 止血:最常見應用;以電灼乾燥/電乾燥/電凝固直接施於出血血管,或以鑷子/止血鉗夾血管後施加活動電極(出血致視野不清時最適)。
- 良性腫瘤電乾燥法:適合表皮丘疹/斑塊腫瘤(脂漏性角化症、疣、黑色丘疹性皮膚病、傳染性軟疣、扁平疣);麻醉後低功率電極觸至灰色燒焦層,擦/刮除後重複至與周圍皮膚齊平,出血疤痕極少。
惡性腫瘤的刮除術合併電乾燥法 (C+D)
- 適用 BCC 與 SCC;腫瘤須:原發、邊界清楚、低復發部位(軀幹、四肢、臉部非「H」區)、表淺或結節型、臉部 <1 cm/軀幹四肢 <2 cm。高發病率輔因子或無法定期回診者亦可。
- 不適合:邊界不清、臉部「H」區、侵襲性組織型、高轉移潛能、需組織學診斷者。心律調節器/ICD 病人可用電燒灼法替代。
- 步驟:標記輪廓、注射含腎上腺素 lidocaine,反向壓力下以棋盤格刮除,再高功率電乾燥基部與周邊;重複最多 2 次至萎縮性缺損無殘留腫瘤。有人主張納入 2–4 mm 正常皮膚邊緣。若 BCC 刮除延伸進皮下組織表示廣泛侵犯,應改切除。
- 優點:省時、技術簡便、術後發病率低;缺點:無法確認組織學清除、療效取決施術者、二期癒合 3–4 週、美觀可能色素脫失/萎縮/持續紅斑/肥厚性疤痕。
- 結果:5 年治癒率 BCC 74–100%、SCC 96–100%。雖 20–40% 腫瘤治療後立即殘留,5 年治癒率仍高,推測為術後發炎或抗腫瘤體液反應。
- 合併療法:Spencer 先導研究 C+D 後接 1 個月每日 imiquimod 乳膏,殘留 BCC 降低、美觀改善。Wu 報告軀幹四肢結節 BCC 以刮除(無電乾燥)後接 imiquimod 6–10 週,34 個中 32 個 (94%) 無殘留腫瘤。
圖 206-7:刮除術合併電乾燥法程序中對皮膚腫瘤進行電乾燥法。