冷凍手術與電外科手術 (Cryosurgery and Electrosurgery)
PART 30
皮膚外科 (Dermatologic Surgery)
重點一覽 (AT-A-GLANCE)
■ 液態氮的沸點為 −195.8 攝氏度，是治療良性與惡性贅瘤時首選的冷凍劑 (cryogen)。
■ 黑色素細胞 (melanocytes) 與纖維母細胞 (fibroblasts) 分別是對冷凍手術破壞效應最敏感與最不敏感的細胞。
■ 需要組織病理學 (histopathology) 才能診斷的腫瘤，以及復發性非黑色素瘤皮膚癌 (recurrent nonmelanoma skin cancers)，是冷凍手術的禁忌症。
■ 已有數種冷凍手術技術可用於治療良性與惡性贅瘤。
■ 電外科手術 (electrosurgery) 可分為電灼乾燥法 (electrofulguration)、電乾燥法 (electrodessication)、電凝固法 (electrocoagulation)、電切割法 (electrosection)、電燒灼法 (electrocautery) 與電解法 (electrolysis)（表 206-4）。
■ 電外科手術裝置干擾心臟與非心臟植入式電子裝置 (implanted electronic devices, IEDs) 的風險很低。
■ 對裝有 IEDs 的病人施行電外科手術時，應考量手術周期 (perioperative) 與術中 (intraoperative) 的安全事項。
■ 刮除術合併電乾燥法 (curettage and electrodessication) 是惡性腫瘤可被接受的根治性治療。
冷凍手術 (Cryosurgery)
背景 (Background)
冷凍手術 (cryosurgery) 是指利用極度低溫來破壞異常或病變組織的細胞。醫學上最早使用冷凍冷媒，歸功於紐約皮膚科醫師 White 於 1899 年的應用。¹,² 他將沾有液化空氣的棉籤頭浸入後，成功治療了疣 (warts)、痣 (nevi) 以及癌前與癌性病灶。1907 年，另一位紐約皮膚科醫師 Whitehouse 報告了在皮膚癌冷凍手術治療中使用噴霧法 (spray method)。³
冷凍生物學 (cryobiology) 是指研究零下溫度對活體系統影響的學問。冷凍治療造成的組織破壞，源自直接細胞損傷、血管鬱滯 (vascular stasis) 以及局部發炎反應。冷凍細胞會將水轉變為冰（結晶化，crystallization）。快速冷凍會造成細胞內冰晶形成，伴隨電解質破壞與 pH 改變；而緩慢冷凍則造成細胞外冰晶形成、細胞損傷較少。因此，當組織被快速冷凍時，最容易達成組織效應與細胞死亡。⁴
在解凍 (thawing) 過程中，當冰晶融合形成破壞細胞膜的大冰晶時，會發生再結晶化 (recrystallization)。當冰進一步融化，細胞外環境變為低張 (hypotonic)，導致水分滲入細胞而造成細胞溶解 (cell lysis)。⁵ 解凍時間越長，因溶質效應 (solute effect) 增加與更多再結晶化，對細胞的損傷越大。冷凍後，血管系統內會發生鬱滯。此循環喪失與隨之而來的缺氧 (anoxia) 是冷凍手術造成損傷的主要機轉。當組織在高於 0°C (32°F) 的溫度解凍時，會出現短暫的充血反應 (hyperemic response)，隨之產生水腫與發炎。⁵
冷凍手術的目標 (Targets of Cryosurgery)
冷凍劑 (Cryogens)
液態氮 (liquid nitrogen) 是皮膚科首選的冷凍劑。它易於儲存於隔熱裝置中、易於使用、對環境友善、不可燃、價格低廉，且在 −195.8°C (−320.4°F) 時，是所有常見冷凍劑中溫度最低者，能使被治療組織快速冷凍。其他可用的冷凍劑包括氟化碳氫化合物 (fluorinated hydrocarbons)、固態二氧化碳 (solid carbon dioxide) 與氧化亞氮 (nitrous oxide)（表 206-2）。氟化碳氫化合物可作為局部噴霧，在移除皮膚病灶與施打疫苗前提供暫時性麻醉。冷凍劑噴霧冷卻 (cryogen spray cooling) 也用於減輕雷射手術的疼痛，並避免表皮過熱。⁷
| 細胞 (Cell) | 溫度 (°C / °F) |
|---|---|
| 黑色素細胞 (Melanocytes) | −4 至 −7 (24.8 至 19.4) |
| 角質形成細胞 (Keratinocytes) | −20 至 −30 (−4 至 −22) |
| 纖維母細胞 (Fibroblasts) | −30 至 −35 (−22 至 −31) |
手術周期考量 (Perioperative Considerations)
病人選擇 (Patient Selection)
冷凍手術是用於良性與惡性皮膚贅瘤的數種破壞性療法之一。當冷凍手術成為治療選擇時，應考量數項因素，包括病灶類型、大小、深度、邊界、位置以及病人的皮膚類型。
解剖部位注意事項 (Anatomical Site Precautions)
冷凍手術醫師應留意某些可能導致併發症的解剖位置。在治療覆蓋於神經之上的病灶時應謹慎，例如頸部的耳後神經 (postauricular nerve)，或手指與腳趾內外側的指/趾神經 (digital nerves)。損傷可能導致局部感覺異常 (paresthesia) 或運動功能障礙。此外，在眼瞼、黏膜、鼻翼 (nasal ala) 與外耳道 (auditory canal) 等解剖部位施行冷凍手術，可能在治療後造成伴隨回縮 (retraction) 的疤痕。由於皮膚黑色素細胞容易因冷凍而被破壞，冷凍手術醫師對深色素皮膚應謹慎治療，因為冷凍手術可能在治療部位造成色素脫失 (hypopigmentation)。
治療禁忌症 (Treatment Contraindications)
冷凍手術的絕對禁忌症包括：需要組織病理學診斷的病灶，以及復發性非黑色素瘤皮膚癌。冷凍手術的相對禁忌症包括：患有冷蕁麻疹 (cold urticaria)、異常冷不耐受 (abnormal cold intolerance)、冷球蛋白血症 (cryoglobulinemia) 或冷纖維蛋白原血症 (cryofibrinogenemia) 的病人，或邊界不清或具深色素特徵的腫瘤（表 206-3）。
| 製劑 (Agent) | 沸點 (°C / °F) |
|---|---|
| 氟利昂 (Freon) | −40.8 / −41.4 |
| 固態 CO₂ (Solid CO₂) | −79.0 / −110.2 |
| 氧化亞氮 (Nitrous oxide) | −89.5 / −129.1 |
| 液態氮 (Liquid nitrogen) | −195.8 / −320.4 |
冷凍手術禁忌症：
- 需要組織病理學診斷的病灶ᵃ
- 復發性非黑色素瘤皮膚癌ᵃ
- 冷蕁麻疹 (Cold urticaria)
- 異常冷耐受 (Abnormal cold tolerance)
- 冷球蛋白血症 (Cryoglobulinemia)
- 冷纖維蛋白原血症 (Cryofibrinogenemia)
- 邊界不清或具深色素特徵的腫瘤
ᵃ絕對禁忌症。
風險與潛在併發症 (Risks and Potential Complications)
疼痛 (Pain)： 除了冷凍過程中的疼痛外，病人在治療後數小時還會經歷某些不適。一般而言，疼痛可用乙醯胺酚 (acetaminophen) 控制。對於甲周疣 (periungual warts)、指/趾病灶或黏膜病灶，因劇烈腫脹與抽痛，可能需要更強的止痛劑。
出血 (Bleeding)： 接受抗凝血治療的病人應被告知組織壞死可能造成瘀青。若形成疼痛性出血水皰 (hemorrhagic bullae)，可用 18-gauge 針頭從水皰側面皮膚刺入引流。應小心不要移除水皰的表面，因為此組織可作為天然的傷口敷料。
色素變化 (Pigmentation Changes)： 色素脫失或色素沉著 (hyperpigmentation) 是冷凍手術後最令人困擾的併發症。如表 206-1 所示，色素細胞在 −4°C 至 −7°C (24.8°F 至 19.4°F) 的溫度下極易受冷凍影響。雖然色素變化通常為暫時性，但持續冷凍超過 30 秒可能導致永久性色素喪失。局部類固醇、甘醇酸 (glycolic acids)、A 酸類 (retinoids) 與對苯二酚 (hydroquinone) 可能有助於降低色素脫失的發生率。
神經損傷 (Nerve Damage)： 治療覆蓋於神經之上的病灶（例如頸部耳後神經，或手指與腳趾內外側的指/趾神經）可能導致局部感覺異常或運動功能障礙。已有指/趾疣冷凍手術後發生指/趾神經病變 (digital neuropathy) 的報告。⁸
疤痕 (Scarring)： 纖維母細胞對冷凍最具抵抗力，直到 −30°C 至 −35°C (−22°F 至 −31°F) 才會發生細胞死亡。因此，大多數以冷凍治療的良性與癌前病灶癒合時疤痕很少。以冷凍手術治療惡性腫瘤時，可能因二期癒合 (second intention) 而產生柔軟、收縮的線狀疤痕。
禿髮 (Alopecia)： 冷凍時間超過 20 秒可能導致禿髮。在治療惡性病灶時尤其如此。
軟組織氣腫 (Insufflation of Soft Tissue)： 在冷凍過程中，氮氣可能逸入病灶周圍皮膚，產生捻髮音 (crepitus)。對氣腫區域施壓可將氣體排出。在切片部位周圍使用錐筒 (cone) 可防止捻髮音的發生。
麻醉 (Anesthesia)
對大多數病人而言，冷凍手術前並不需要麻醉。然而，冷凍手術會疼痛，尤其在兒童身上。對於短時間的冷凍手術治療，可在治療前局部注射含 1:100,000 腎上腺素的 1% lidocaine。對於較長時間的冷凍手術治療（例如治療皮膚贅瘤，最長達 30 秒），局部麻醉是必須的。局部麻醉藥可在術前約 1 小時塗抹，以減輕疼痛。然而，一項單中心、雙盲、隨機、安慰劑對照、平行分組試驗，比較了在疣的冷凍手術前 1 小時塗抹含 5% lidocaine 與 5% prilocaine 的乳膏，並未顯示在手術過程中疼痛有統計學上的顯著差異。⁹ 對於較長時間的冷凍手術治療（例如治療皮膚贅瘤，最長達 30 秒），可在治療前局部注射含 1:100,000 腎上腺素的 1% lidocaine。
手術周期照護 (Perioperative Care)
治療後應給予病人簡單的口頭與書面傷口照護指示。治療後 24 小時內，被治療區域預期會出現水腫、小水皰 (vesicles)、大水皰 (bullae) 與滲液。被治療部位每日可用肥皂與水沖洗，並用毛巾輕拍乾燥。若有持續滲液，傷口部位可包紮。良性與癌前病灶的治療部位通常在 1 至 2 週內癒合，而惡性病灶的治療部位則需 3 至 4 週的癒合期。對冷凍手術無反應且臨床上可疑的光化性角化症 (actinic keratoses)，應進行切片以排除侵襲性皮膚癌。
冷凍手術技術 (Cryosurgery Techniques)
有數種冷凍手術技術可用於治療皮膚病灶。開放噴霧法 (open spray method) 是最常使用的。此方法使用手持式冷凍手術裝置，搭配指尖板機（圖 206-1）。病人可採坐姿，或以一定角度躺在診療台上。治療病人時，罐體 (canister) 應保持直立，因為將罐體側傾會導致蒸氣突然從罐中釋放。具有不同孔徑的噴頭 (spray tips) 接在裝置上，從 1 至 2 cm 的距離朝病灶噴出一道液態氮流。雖然冷凍時間因病灶類型而異，但通常採用以實心、環狀或筆刷狀型態進行的間歇式噴霧。較厚的角化性病灶或惡性病灶需要較長的噴霧時間；較薄、萎縮性或良性病灶則需要較短的時間。間歇式噴霧有助於將治療局限於病灶，形成小範圍的冷凍暈 (freeze halo)，從而將周圍正常組織的損傷降至最低。這在治療眼眶、鼻部、耳部、生殖器或甲周區域周圍的病灶時尤為重要。當病灶被治療時，側向冷凍 (lateral freeze) 會擴展至病灶邊緣之外。冷凍表面半徑的測量值等於冷凍進入皮膚的中央深度。⁵ 冷凍範圍內存在溫度梯度，中央溫度較冷、周邊溫度較暖。一般而言，表淺病灶應有 2 至 3 mm 的臨床冷凍邊界，而惡性或較深的病灶則應有 5 mm 的臨床冷凍邊界，以確保治療成功。封閉技術 (closed technique) 使用接在冷凍手術裝置上的銅製冷凍探針 (copper cryoprobe)。一旦金屬探針壓在皮膚病灶上，即扣動裝置的板機，液態氮便透過維持其於封閉系統內的導管離開裝置。此技術適用於治療小型、邊界清楚的病灶，或位於侷限位置的病灶。同樣地，可將金屬製、錐形大小的腔室接在冷凍手術裝置上，並使其與病灶接觸。這使液態氮噴霧得以進入錐筒並快速冷凍病灶。另一種錐筒裝置選項，包括以一手將耳鏡套蓋頭 (otoscope cover tip) 抵住病灶，同時以另一手持冷凍手術裝置進行冷凍。使用錐筒法的治療時間應縮短，因為與開放噴霧相比，錐筒孔口處的最終溫度達成得更快。
若無冷凍噴霧裝置可用，可使用沾棒技術 (dipstick technique)。首先，將少量液態氮倒入聚苯乙烯杯 (polystyrene cup) 或其他隔熱容器中。將棉籤頭朝下放入容器中冷卻。以穩固的壓力，將棉籤頭抵住病灶，直到被治療病灶周圍形成 2 mm 至 3 mm 的冷凍暈。此方法可治療身體上周圍組織必須保留的病灶，例如眼周、黏膜、指甲與生殖器區域。或者，可將組織鑷 (tissue forceps) 放入容器中冷卻。此方法適用於治療絲狀病灶 (filiform lesions)，例如疣 (verrucae) 與皮膚贅生物 (skin tags)。金屬鑷冷卻迅速，因此持鑷時應戴隔熱手套，以防止施術者的手指受冷凍傷害。
常見良性病灶的應用 (Applications for Common Benign Lesions)
脂漏性角化症 (Seborrheic Keratosis)
噴霧技術是治療此常見病灶的有效方式。雖然這些隆起性增生需要 10 至 15 秒的較長冷凍時間並搭配 1 mm 至 2 mm 的冷凍暈，但過於激烈的冷凍可能導致疤痕或色素沉著。為了美觀目的並預防色素變化，較輕的冷凍後接續刮除術可能較為理想。應預先告知病人可能需要第二次治療，尤其是較厚的脂漏性角化症。
疣 (Verrucae)
疣是常見問題，在人群中盛行率很高。¹⁰ 雖然疣的冷凍手術在皮膚科一直是常規做法，但在冷凍方法、凍-融循環 (freeze–thaw cycles) 次數與治療療程頻率方面，已有不同的技術被提出。使用噴霧技術的冷凍手術可能是最常見的方法，因為其使用快速、便利，且容易在病灶周圍取得冷凍暈（圖 206-2）。棉籤頭塗抹技術較便宜，且對病人（尤其是兒童）可能較不令人害怕。必須小心不要因將棉籤頭重新放回共用燒瓶 (common flask) 而造成交叉污染。也有人提倡以冷凍手術合併療法治療疣。Berth-Jones 與 Huchinson¹¹ 證明，以冷凍治療、角質溶解性塗疣劑 (keratolytic wart paint) 與削除 (paring) 的合併療法，在 3 個月時達到 52% 的治癒率。作者也指出，在冷凍治療前削除疣可改善足底疣的治癒率，但對手部疣則無此效果。
日光性小痣 (Solar Lentigo)
如表 206-1 所述，色素細胞極易受冷凍影響。因此，這些病灶需要 3 至 5 秒的較短冷凍時間並搭配最小的冷凍暈。對於膚色較深的個體，必須小心不要在治療部位誘發色素脫失。因此，在治療日曬區域的多個病灶之前，可先在美觀上較不明顯的區域進行測試部位 (test site)。此外，應提倡在治療前後使用具紫外線 A (ultraviolet A) 與紫外線 B (ultraviolet B) 防護的防曬乳。
蟹足腫與肥厚性疤痕 (Keloids and Hypertrophic Scars)
蟹足腫 (keloids) 與肥厚性疤痕 (hypertrophic scars) 的治療經常令人不滿意。冷凍手術是治療這些頑固病灶較不常用但有效的方法。需要每月進行 30 秒的冷凍時間，直到達成扁平化。Zouboulis 及其同事報告了一項前瞻性研究，針對 93 個蟹足腫與肥厚性疤痕，於 1 至 3 個療程中以 30 秒冷凍時間治療。¹² 接受 3 個或更多療程治療的病人（79%）反應改善，相較於接受一或兩次治療的受試者（33%）。
皮膚纖維瘤 (Dermatofibroma)
由於病灶的纖維化特性以及需要治療位於深層真皮的細胞，皮膚纖維瘤的治療時間可能需要冷凍手術長達 60 秒。Torre 報告了一系列以冷凍手術治療的 79 個皮膚纖維瘤。在追蹤的 79 個中，有 61 個在治療後不再可觸及。¹³
皮脂腺增生 (Sebaceous Hyperplasia)
這些良性病灶對病人而言可能是美觀上的顧慮。需要 5 至 10 秒的冷凍時間，使用冷凍探針技術，將探針直接施加於病灶中央的小凹點 (central punctum)。必須告知病人經常需要重複治療。
癌前與惡性病灶的應用 (Applications for Premalignant and Malignant Lesions)
在因技術或美觀因素而較不適合手術，或病人偏好此治療選項的情況下，冷凍手術對於邊界清楚的病灶似乎有用。冷凍手術的目標是透過在單次治療中破壞病灶來治癒病人。
光化性角化症 (Actinic Keratosis)
冷凍手術是治療光化性角化症 (actinic keratoses, AKs) 的有效方式。使用單次 8 至 10 秒凍-融循環的開放噴霧技術，是首選治療。肥厚性 AKs 需要較長的冷凍時間，而萎縮性 AKs 與位於薄皮膚區域的 AKs 則需要較短的冷凍時間。病灶周圍 1 mm 至 2 mm 的冷凍邊界即已足夠。對於較厚的病灶，預先處理潤膚劑 (emollients) 或刮除可能縮短冷凍時間。雖然冷凍手術在皮膚科廣泛用於治療 AKs，但評估治癒率的良好設計研究很少。Lubritz 與 Smolewski¹⁴ 以冷凍手術合併 20 至 45 秒的解凍時間治療了 70 位病人的 1018 個 AKs。在治療後 1 年，他們報告 99% 的治癒率。另一項針對臉部與頭皮上 421 個直徑大於 5 mm 的 AKs 的前瞻性多中心研究顯示：5 秒冷凍的完全反應率為 39%，5 至 20 秒冷凍為 69%，20 秒冷凍為 83%。¹⁵
對於有瀰漫性光化損傷的病人，廣泛冷凍手術或冷凍換膚 (cryopeeling) 可能有用。Chiarello¹⁶ 報告，在冷凍換膚後 1 年與 3 年，冷凍換膚在減少光化性角化症與鱗狀細胞癌 (squamous cell carcinomas) 形成方面，效果是 5-fluorouracil 的兩倍。
鮑溫氏病 (Bowen Disease)
Ahmed 及其同事¹⁷ 以 3 mm 臨床邊界與噴霧技術，搭配兩次 5 至 10 秒的凍-融循環，治療了 26 位鮑溫氏病 (Bowen disease) 病人。治療後兩年，50% 被治療病灶仍存在於相同部位。平均癒合時間為 46 天，而位於小腿的病灶癒合所需時間較長（90 天）。雖然本研究中使用冷凍手術治療鮑溫氏病的治癒率偏低，但作者確實使用了較低的冷凍時間，以減少術後副作用。
基底細胞癌 (Basal Cell Carcinoma)
數項研究已報告以冷凍手術治療基底細胞癌 (basal cell carcinomas, BCCs)，治癒率介於 95% 與 99% 之間。¹⁸⁻²⁰ 雖然已宣稱有極佳的治癒率，但很少有研究在組織學上證明治療後 BCC 已不再存在。此外，並無良好研究將冷凍手術與其他已知治療方式（例如莫氏手術 (Mohs surgery)、依臨床邊界切除，以及電乾燥法合併刮除術 (electrodesiccation and curettage)）進行比較。術後的美觀外觀是病人關心的問題。Kokoszka 與 Scheinfeld²¹ 在其文獻回顧中報告了良好的美觀結果。然而，Thissen 及其同事²² 比較了手術切除與冷凍手術治療頭頸部 BCCs 的美觀結果，結論認為切除後的美觀結果優於冷凍手術後。
鱗狀細胞癌 (Squamous Cell Carcinoma)
以冷凍手術治療鱗狀細胞癌 (squamous cell carcinomas, SCCs) 時，治癒率與 BCCs 相似。在一項針對 563 個原發性 SCCs（其中大多數直徑介於 0.5 與 1.2 cm 之間）的研究中，Graham 與 Clark²³ 報告了 97.3% 的治癒率。SCCs 的冷凍手術治療技術與 BCCs 相同。
惡性小痣 (Lentigo Maligna)
在適當的病人選擇下，由於黑色素細胞對冷敏感，冷凍手術可以是惡性小痣 (lentigo maligna) 的有效治療選項。借助伍氏燈 (Wood lamp)，在病灶可見邊界周圍畫出 5 mm 的臨床邊界。隨後以雙重凍-融循環治療病灶，每個循環 30 至 60 秒。由於非典型黑色素細胞可能沿毛囊長度延伸，治療必須將組織冷凍至此深度。Stevenson 與 Ahmed²⁴ 回顧了超過 200 位以冷凍治療的惡性小痣病人的治癒率，整體復發率低於 9%。然而，這些研究的復發率介於 0% 至 50%。冷凍治療惡性小痣的優點包括其效率以及避免大型手術疤痕。冷凍手術的一個主要缺點是無法評估病灶是否已被完全破壞。此外，由於沒有取得組織以確定確認癌症已被移除，存在著可能發展出復發性黑色素瘤、且其可能為侵襲性的風險。覆蓋其上的疤痕可能掩蓋癌症。
卡波西氏肉瘤 (Kaposi Sarcoma)
雖然並不常用，Tappero 及其同事報告了使用每 3 週一次的雙重凍-融循環治療卡波西氏肉瘤 (Kaposi sarcoma)。²⁵ 平均需要 3 次治療。
電外科手術 (Electrosurgery)
電外科手術 (electrosurgery) 是一種利用電力傳導來切割組織、破壞組織並燒灼血管的技術。電流波長的變化會對組織產生不同的生物效應。對於皮膚手術，電外科手術可分為 6 種不同的治療方式：電灼乾燥法 (electrofulguration)、電乾燥法 (electrodessication)、電凝固法 (electrocoagulation)、電切割法 (electrosection)、電燒灼法 (electrocautery) 與電解法 (electrolysis)（表 206-4）。
| 方式 | 阻尼/波形 | 電壓與電流 | 描述 | 組織損傷 | 迴路涉及病人 |
|---|---|---|---|---|---|
| 電灼乾燥法 (Electrofulguration) | 阻尼正弦波 | 高電壓、低安培交流電 (AC) | 從單端電極 (monoterminal electrode) 經由空氣向組織產生火花；無直接接觸 | 損傷最少的方式；主要影響表皮 | 是 |
| 電乾燥法 (Electrodessication) | 阻尼正弦波 | 高電壓、低安培交流電 (AC) | 從單端電極直接接觸組織 | 大於電灼乾燥法，但損傷為表淺 | 是 |
| 電凝固法 (Electrocoagulation) | 中度阻尼正弦波 | 低電壓、高安培交流電 (AC) | 從雙端節點 (biterminal node) 直接接觸組織 | 比電灼乾燥法與電乾燥法更深的組織損傷；提供組織凝固 | 是 |
| 電切割法 (Electrosection) | 無阻尼或輕微阻尼正弦波 | 低電壓、高安培交流電 (AC) | 直接接觸 | 以最小的周邊熱損傷切割組織 | 是 |
| 電燒灼法 (Electrocautery) | — | 低電壓、高安培直流電 (DC) | 熱從燈絲 (filament) 傳遞至組織 | 蛋白質變性與凝固 | 否ᵃ |
| 電解法 (Electrolysis) | — | 低電壓、低安培直流電 (DC) | 負電極施加於目標組織；酸在正電極處產生 | 組織液化（負電極）；組織凝固（正電極） | 是 |
ᵃ因此，此技術適用於裝有心律調節器 (pacemakers) 的病人，或身體中不導電的組織。AC，交流電 (alternating current)；DC，直流電 (direct current)。
電外科手術的方式 (Modalities of Electrosurgery)
電灼乾燥法 (Electrofulguration)
電灼乾燥法使用阻尼正弦波、高電壓、低安培交流電，從單端電極經由空氣向組織產生火花。電極與組織之間沒有接觸。此方式是所有高頻電外科手術技術中組織損傷最小的，並能使組織快速癒合。大部分組織損傷為表淺，主要涉及表皮。
電乾燥法 (Electrodessication)
電乾燥法使用阻尼正弦波、高電壓、低安培交流電，從單端電極直接接觸組織而產生電流。當熱傳遞至組織造成細胞死亡時，會發生表淺組織損傷。組織損傷的程度與電極接觸皮膚的時間直接相關。雖然與電灼乾燥法相比，電乾燥法的皮膚損傷較大，但大部分組織損傷仍為表淺。
電凝固法 (Electrocoagulation)
電凝固法使用中度阻尼正弦波、低電壓、高安培交流電，從雙端電極直接接觸組織而產生電流。組織損傷比電灼乾燥法與電乾燥法更深，透過在組織中產生熱來提供組織凝固。電凝固法的另一個區別特徵是病人被納入迴路之中。這使其得以使用較低的電壓與較高的安培來產生更多的凝固。
電切割法 (Electrosection)
電切割法使用無阻尼或輕微阻尼正弦波、低電壓、高安培交流電，以最小的周邊熱損傷切割組織。「Bovie」刀結合了混合的無阻尼與阻尼正弦波，可同時提供切割與凝固。
電燒灼法 (Electrocautery)
電燒灼法使用連接到低電壓、高安培直流電（通常為電池）的加熱燈絲尖端。熱從燈絲傳遞至目標組織，造成蛋白質變性與組織凝固。沒有電流傳遞至目標組織，且病人並非迴路的一部分。電燒灼法最常用於裝有心律調節器或植入式心臟去顫器 (implantable cardiac defibrillators, ICDs) 的病人，他們是接受電外科手術的高風險族群。此外，由於病人並非迴路的一部分，電燒灼法適用於身體不導電的組織區域，例如軟骨、骨骼與指甲。
電解法 (Electrolysis)
電解法使用低電壓、低安培直流電，從負電極流向正電極。負電極施加於目標組織，電子在此被釋放。電子與組織交互作用，產生氫氧化鈉 (sodium hydroxide) 與氫氣，導致組織液化。酸在正電極處產生，導致組織凝固。電解法的主要用途是除毛。
手術周期考量 (Perioperative Considerations)
病人選擇 (Patient Selection)
病人常因裝有心臟心律調節器或 ICD 而前來接受皮膚手術。在進行術前手術病史詢問時，應詢問病人是否裝有裝置。雖然技術進步（例如鈦遮蔽 (titanium shielding)）已提供防範電磁干擾的保護措施，但電外科手術裝置仍可能導致這些心臟裝置故障。
風險與潛在併發症 (Risks and Potential Complications)
對心律調節器/植入式心臟去顫器的干擾 (Interference with Pacemakers/Implantable Cardiac Defibrillators)： ICDs 會對異常心室節律輸送電反應。某些 ICDs 結合了心律調節器與去顫器，以同時對心搏過緩 (bradycardia) 與心搏過速 (tachycardia) 做出反應。來自電外科手術裝置的電磁干擾可能模擬心律不整 (cardiac arrhythmia)，並導致該裝置放電。或者，ICD 也可能透過抑制心臟整流 (cardioversion) 或節律來做出反應。在裝有心律調節器或 ICDs 的病人身上使用電外科手術進行皮膚手術所造成的併發症並不常見。Matzke 及其同事發表了一項為期 3 年的回顧性研究，針對 173 位裝有心律調節器與 13 位裝有 ICDs 並接受皮膚科手術的病人，報告沒有任何來自電外科手術的有記錄併發症。²⁶ El-Gamal 及其同事根據來自美國莫氏外科與皮膚腫瘤學會 (American College of Mohs Surgery and Cutaneous Oncology) 成員的 166 份完成問卷，報告了每 100 年手術執業 0.8 例的發生率。²⁷ 在此研究中，所報告的干擾類型包括漏拍 (skipped beats)、心律調節器重新編程、ICD 放電、心搏停止 (asystole)、心搏過緩，以及心律調節器電池壽命耗竭。Weyer 及其同事²⁸ 開發了一種離體 (ex vivo) 模擬裝置，用於評估植入式心臟裝置的干擾。當以正常 (10W) 與最大 (30W) 功率設定執行電外科手術時，模擬裝置僅在正常功率設定下 1 cm 距離與最大功率設定下 3 cm 距離時顯示出干擾。
裝有植入式心臟去顫器病人的安全與建議 (Safety and Recommendations for Patients with Implantable Cardiac Defibrillators)： 已發表針對皮膚科手術期間裝有心律調節器與 ICDs 病人之術前與術中管理的建議。²⁹⁻³³ 應在安排手術時詢問病人是否裝有這些裝置之一。若有，應在手術前安排由病人的心臟科醫師進行術前評估。對於接受手術的裝有心律調節器或 ICDs 的病人之管理，請考量以下建議。
■ 取得心臟科會診，以判定是否需要規劃任何手術周期的措施。
■ 在整個手術過程中提供連續心電圖 (electrocardiography) 監測。
■ 備妥高級心臟救命術 (advanced cardiac life support) 人員與急救車 (crash-cart) 設備。
■ 考慮使用替代的止血方法，例如病人自行施加的徒手壓迫³⁴ 或電燒灼法。
■ 將分散電極 (dispersing electrode) 放置於可使電流路徑遠離心臟裝置的位置。
■ 使用雙極鑷裝置 (bipolar forceps device)，以維持鑷尖之間的電迴路。
■ 使用最小功率與 5 秒或更短的短暫電外科手術突發。
■ 不要在心律調節器電源直接上方的皮膚上放電電外科手術電極。
病人也可能裝有非心臟植入式電子裝置 (noncardiac implanted electronic devices, IEDs)，例如深部腦刺激器 (deep brain stimulators) 與人工電子耳 (cochlear implants)。非心臟 IEDs 具有電池供電的脈衝產生器，其電極終止於目標組織。非心臟 IEDs 的風險與建議與心臟 IEDs 相似。³⁵ 在某些情況下，可能會關閉這些裝置，然而，關閉裝置後對病人的臨床影響必須納入考量。
燒傷 (Burns)： 電外科手術中有數種可能發生燒傷的情況。熱損傷可能發生於：病人與分散電極板之間接觸不足時、分散電極與病人或外科醫師之間發生意外接觸時，以及病人或外科醫師可能因觸碰手術台的金屬部件而「接地」(ground) 時。手術部位附近的金屬首飾也應移除。
火災 (Fire)： 電外科手術電流會點燃酒精等可燃物質。在電外科手術前為病人消毒準備時，應使用不可燃的消毒劑，例如碘 (iodine) 或氯己定 (chlorhexidine)。若使用以酒精為基底的消毒劑，手術區域必須在電外科手術前讓其乾燥至少 90 秒。此外，電外科手術不應在有鼻導管 (nasal cannulas)、面罩或氣管內 (endotracheal) 麻醉輸送氧氣的情況下於其附近使用。最後，應小心不要在手術區域內點燃紙製手術鋪巾 (paper surgical drapes)。
通道效應 (Channeling)： 高頻電外科手術電流可沿神經血管束 (neurovascular bundles) 傳導，造成遠離局部電外科手術部位的疼痛與組織損傷。使用低電流設定或雙極鑷可將此風險降至最低。
感染與致突變性 (Infection and Mutagenicity)： 電外科手術過程中會產生煙羽 (plume of smoke)。此移動的煙羽已被證明含有碳化組織與血液、空氣中懸浮微粒，以及各種化學物質與氣體。Lewin 及其同事³⁶ 的文獻回顧報告，電燒灼法產生的煙羽至少由 38 種化學成分組成，包括碳氫化合物、酚類 (phenols)、腈類 (nitriles)、脂肪酸、一氧化碳、丙烯腈 (acrylonitrile) 與氰化氫 (hydrogen cyanide)。此外，治療疣等病灶所產生的煙霧可能含有細菌與病毒，例如人類乳突病毒 (human papillomavirus)，可能傳播感染。³⁷
目前並無已知的腫瘤或感染長期風險。職業安全衛生署 (Occupational Safety and Health Administration) 建議，手術煙霧應由排煙系統 (smoke evacuation system) 盡可能在最接近手術部位處移除並適當過濾。³⁸ 此外，在電外科手術期間應佩戴防護裝備，例如面罩 (face shields) 與呼吸口罩。
麻醉 (Anesthesia)
在電外科手術期間，需要使用局部麻醉（例如含腎上腺素的 lidocaine）以求病人的舒適。
手術周期照護 (Perioperative Care)
對所有治療群組，傷口區域應以加壓繃帶 (pressure bandage) 覆蓋，其組成包括直接敷於傷口上的局部石油產品 (topical petroleum product)、覆蓋其上的不沾繃帶 (nonstick bandage)，以及以膠帶牢固施加的紗布。加壓繃帶於治療後 24 至 48 小時移除，並以自來水或生理食鹽水清潔傷口部位，輕柔地沖洗傷口。沖洗後每日更換凡士林 (petroleum jelly) 與繃帶，持續 3 至 4 週或直到癒合。
電外科手術技術 (Electrosurgery Techniques)
設備 (Equipment)
電外科手術設備使用直流電或交流電。在直流電中，電子朝單一方向流動；而在交流電中，電子流動會反轉方向。除電燒灼法或電解法外，皮膚科手術中使用的電外科手術裝置皆為高頻交流電。電外科手術裝置可為單極 (monopolar) 或雙極 (bipolar)，指的是手術電極末端含組織尖端的數目。單極代表 1 個尖端，雙極代表 2 個尖端。單端 (monoterminal) 指的是使用治療電極而無無關電極 (indifferent electrode) 或分散電極。雙端 (biterminal) 指的是同時使用治療電極與無關電極。
擺位 (Positioning)
病人應於診療台上採仰臥 (supine) 或俯臥 (prone) 姿勢。分散電極（接地墊，grounding pad）應放置於可使電流路徑遠離心臟裝置的位置（通常為右小腿）。若使用腳踏板 (pedal)，則應放置於外科醫師的腳邊。
電外科手術的應用 (Electrosurgery Applications)
止血 (Hemostasis)
電外科手術最常見的應用是用於維持手術區域的止血。可根據手術過程中所使用的電外科手術裝置類型，採用不同的電外科手術技術。可透過將電極直接施加於出血血管，使用電灼乾燥法、電乾燥法或電凝固法來達成凝固。這提供了熱向血管的傳導，造成組織凝固（圖 206-3）。或者，可用鑷子或止血鉗 (hemostat) 夾住血管，隨後施加活動電極 (active electrode)。當電流抵住金屬器械時，熱會從電極透過金屬尖端傳遞至血管。此技術最適合在因出血而無法看清手術區域時使用（圖 206-4）。
良性腫瘤的電外科手術 (Electrosurgery of Benign Tumors)
電乾燥法是治療表皮丘疹狀或斑塊狀腫瘤的有效治療方式，例如脂漏性角化症、疣、黑色丘疹性皮膚病 (dermatosis papulosis nigra)、傳染性軟疣 (molluscum) 或扁平疣 (flat warts)。首先，以含腎上腺素的 lidocaine 麻醉病灶周圍區域。然後，以低功率電極觸碰病灶，直到灰色、表淺、燒焦的層覆蓋整個病灶。以無菌紗布擦拭或刮除的方式，將燒焦組織從被治療病灶移除。此過程重複進行，直到病灶被移除至周圍皮膚的水平。此方法造成的出血與疤痕極少，因為只移除表皮成分。
惡性腫瘤的刮除術合併電乾燥法 (Curettage and Electrodessication of Malignant Tumors)
刮除術合併電乾燥法 (curettage and electrodessication, C+D) 是 BCCs 與 SCCs 常用的治療選項。然而，應具備某些腫瘤特徵以確保高治癒率與可接受的美觀結果。腫瘤應為原發性；具有清楚的臨床邊界；位於低復發部位，例如軀幹、四肢或臉部非「H」區 (non-”H”-zone) 區域；具有表淺或結節性 (nodular) 組織學亞型；且在臉部直徑小於 1 cm、在軀幹與四肢小於 2 cm。此外，對於具有高發病率輔因子 (cofactors) 使得手術切除風險過高的病人，以及無法定期回診的病人，C+D 是可行的治療選項。不適合 C+D 的腫瘤包括：邊界不清者、位於臉部「H」區的腫瘤、具有侵襲性組織學型態的腫瘤、具有高轉移潛能的腫瘤，以及需要組織學診斷的腫瘤。對於裝有心臟心律調節器或 ICDs 的病人，可用電燒灼法替代電乾燥法。應標記腫瘤輪廓，並注射含腎上腺素的 lidocaine 以提供足夠的局部麻醉（圖 206-5）。在穩固的反向壓力 (counterpressure) 下，以棋盤格 (checkerboard) 型態刮除病灶，直到病灶的臨床外觀被移除（圖 206-6）。隨後以高功率對病灶基部與周邊進行電乾燥法（圖 206-7）。此 C+D 程序重複進行最多 2 次，直到達成無殘留腫瘤臨床證據的萎縮性缺損。有些人主張在 C+D 程序中納入 2 mm 至 4 mm 的臨床正常皮膚邊緣，且已建立此方案的個別變化版本。若 BCC 的刮除延伸進入皮下組織 (subcutis)，則表示已發生 BCC 的廣泛侵犯，應進行切除。以 C+D 治療的優點包括時間效率、手術技術簡便，以及術後發病率極低。以 C+D 治療的缺點包括：無法確認組織學上的腫瘤清除、療效取決於施術者，以及透過二期癒合可能造成的長（3 至 4 週）癒合時間。此外，美觀結果可能顯示色素脫失、萎縮、持續性紅斑與肥厚性疤痕。
刮除術合併電乾燥法的結果評估 (Outcome Assessments of Curettage and Electrodessication)
C+D 的 5 年治癒率，BCCs 已報告為 74% 至 100%³⁹⁻⁴⁹，SCCs 為 96% 至 100%。³⁹ 雖然有些作者報告 20% 至 40% 的腫瘤在 C+D 後立即仍殘留，但 5 年治癒率顯示可能有額外因素促成被治療惡性腫瘤的破壞。有些作者推測，電外科手術後的發炎反應或特定的抗腫瘤體液反應 (antitumor humoral response) 可能是低復發率的原因。⁵⁰,⁵¹
C+D 與其他局部治療合併使用，在腫瘤清除上可能有協同效應。在 Spencer⁵² 的一項雙盲、安慰劑對照先導研究中，10 個 BCCs 以 C+D 治療，10 位病人以 C+D 後接續 1 個月每日局部塗抹 imiquimod 乳膏治療。作者報告，與單獨 C+D 群組相比，C+D-imiquimod 群組的殘留 BCC 頻率大幅降低，且美觀外觀改善。Wu 及其同事⁵³ 的另一項研究報告，對於軀幹與四肢的結節性 BCCs，以刮除術（無電乾燥法）後接續每日局部塗抹 imiquimod 乳膏 6 至 10 週治療，具有極佳的療效與美觀結果。在該研究中，34 個病灶中有 32 個（94%）顯示沒有腫瘤的殘留組織學證據。
圖 206-1：前額的光化性角化症 (actinic keratosis) 以液態氮治療。
圖 206-2：手部的疣 (warts) 以液態氮治療。
圖 206-3：莫氏手術 (Mohs surgery) 期間對出血血管進行電乾燥法。
圖 206-4：莫氏手術期間將電流施加於鑷子以燒灼出血血管。
圖 206-5：刮除術合併電乾燥法前的皮膚腫瘤臨床輪廓。
圖 206-6：刮除術合併電乾燥法程序中對皮膚腫瘤進行刮除。
圖 206-7：刮除術合併電乾燥法程序中對皮膚腫瘤進行電乾燥法。
表 206-1：列出冷凍手術的目標及其相關的細胞死亡溫度。黑色素細胞 (Melanocytes) 對冷凍手術最敏感，於 −4°C 至 −7°C (24.8°F 至 19.4°F) 的溫度發生細胞破壞。⁶ 因此可能發生去色素 (depigmentation)，尤其在深色素個體。角質形成細胞 (Keratinocytes) 需要較長時間冷凍至 −20°C 至 −30°C (−4°F 至 −22°F) 的溫度才會細胞死亡，且對冷卻效應較具抵抗力。纖維母細胞 (Fibroblasts) 對冷凍最具抵抗力，直到 −30°C 至 −35°C (−22°F 至 −31°F) 才會發生細胞死亡。破壞惡性病灶需要 −50°C 至 −60°C (−58°F 至 −76°F) 的溫度，而破壞良性病灶所需的冷凍程度較低。
表 206-2：冷凍手術中使用的冷凍劑 (Cryogens Used in Cryosurgery)。
表 206-3：冷凍手術的禁忌症 (Contraindications to Cryosurgery)。
表 206-4：電外科手術的方式 (Modalities of Electrosurgery)。