指甲手術 (Nail Surgery) 精華筆記
總原則與目標
- 指甲手術目標：藉切片協助診斷、治療感染、緩解疼痛、移除局部腫瘤，並在後天性與先天性異常中確保最佳美容效果。
- 需審慎病人篩選以避免不必要併發症；術前須與病人充分討論術後病態 (postoperative morbidity)，並提供手術圖示。
- 基本要求：外科醫師熟悉甲器 (nail apparatus) 解剖生理、完整無菌、區域阻斷麻醉 (regional block anesthesia)、局部止血。
圍手術期考量
- 病史警訊：糖尿病、血液惡液質、血管疾病、硬皮症 (scleroderma)、慢性肺病、免疫受損等可能為相對禁忌、增加感染/壞死風險。高風險病人不建議施行。
- 用藥史：影響麻醉（單胺氧化酶抑制劑 MAOI、吩噻嗪類 phenothiazines）、延長出血（aspirin、抗凝血劑）、延遲癒合（糖皮質素 glucocorticoids）、對甲器有毒（類視色素 retinoids）；可能對 lidocaine／mepivacaine 或其防腐劑 parabens 過敏。
- 輔助工具：放大鏡與皮膚鏡 (dermoscopy)；懷疑腫瘤時 X 光、超音波、MRI。
- 消毒：異丙醇 (isopropyl alcohol) 刷洗與氯己定 (chlorhexidine) 優於聚維酮碘 (povidone iodine)。鋪巾可用無菌手套指尖剪除回捲（兼具排血與止血帶效果）。
麻醉
- 1% 或 2% lidocaine 最常用（過敏率極低、便宜）。緩衝以 1 份 7.5% 碳酸氫鈉加 9 份；緩衝加溫＋慢注射＋小針可大幅減痛。指甲用 30 號針、趾甲用 27 號針。
- Ropivacaine 2 mg/mL 起效快、作用久（8 至 12 小時），為首選之一；遠端指阻斷搭配 ropivacaine 2 mg/mL 通常最佳。
- 指（趾）手術合併 epinephrine 已不再禁忌（血管收縮、視野少出血），但局部循環不足風險者須謹慎。
- 近端指阻斷 (proximal digital block)：較不痛但需 5–10 分鐘起效；背側注射 1 至 2 mL，勿超過 5 mL 以免止血帶效應（圖 205-3）。
- 遠端指阻斷 (distal digital block／wing block)：較痛但立即生效，無細菌感染時為首選方法。
- 正中遠端施打：針以 30° 插入近端甲褶中部推進至甲母質，發白 (blanching) 確認到位；適用甲器近端一半的多數術式，不適用 matricectomy 或全甲拔除。
- 經腱鞘阻斷 (transthecal block)：掌側皺褶層面注 2 mL，可快速麻醉全部 4 條指神經，但術後較痛。
圖 205-4：遠端指（趾）阻斷 (Distal digital block)。
止血帶與術後照護
- 多在嚴格手術性缺血下進行。短暫止血可擠壓指兩側；需長時間無血視野用 Penrose 引流條繞指基並以止血鉗固定，留置勿超過 15 至 20 分鐘，且絕不可遺忘（已有遺忘致指壞死報告）。排血止血帶於麻醉前由遠端向近端緊纏「擠出」血液。
- 敷料：加壓敷料必須施於遠端（非近端，避免止血帶效應），術後 48 小時內不可移除；第一週禁環形敷料（U 形固定）。手臂吊帶懸吊 48 小時，縫線 7 至 12 天拆除；趾部手術臥床 24 至 48 小時、抬高至 30°。
術後併發症
- 出血：加壓敷料通常可止；持續出血用 35% 氯化鋁溶液 (aluminium chloride) 或氧化纖維素 (Gelfoam)，或雙側補注 lidocaine + epinephrine。
- 疼痛：CO₂ 雷射汽化疣與化學性甲母質切除術最不痛；中度痛用弱效鴉片＋NSAID，強效鴉片限劇痛。36 至 48 小時後搏動痛須懷疑感染（依細菌培養治療）。
- 感染：人工瓣膜、關節假體、周邊血管疾病、幼齡須預防性抗生素；趾部病灶（尤農民）建議破傷風類毒素。
- 其他：長期感覺異常 (dysesthesia)（6 至 12 個月可緩解）、後天性甲錯位（側向縱行切片超過例行 3 mm 所致）、殘餘失養與甲棘刺、過緊縫線致壞死、植入性表皮樣囊腫、複雜性局部疼痛症候群第 I 型（罕見）。
拔甲 (Nail Avulsion)
- 將甲板與下方附著分離，用於探查／治療甲下病灶或移除病態甲板。
- 遠端入路（較常用）：Freer 中隔剝離子插入甲板與甲床間，以前後運動施近端力分離（圖 205-7A）。
- 近端入路：剝離子掀近端甲褶、插入甲板基部（黏附弱），沿劈裂面推進。
- 避免全甲拔除：遠端甲床萎縮、背側脫位，喪失反壓力使遠端嵌甲。高風險者可用 40% 尿素糊 (urea paste) 非手術移除病態甲板（保留正常甲組織）。
- 部分拔甲 (partial avulsion)：可避免全甲拔除的問題。遠端側向甲下甲癬 (distal lateral subungual onychomycosis) 切除側／內段（圖 205-7C）；近端甲下甲癬橫向切除甲板基部；對抗生素 48 小時無反應的急性甲溝炎手術移除甲板基部。
- 活門式拔甲 (trap door)：保留甲背與近端甲褶腹面附著，整塊反折，創傷最小。
圖 205-7：A，遠端拔甲。B，近端拔甲。C，部分拔甲。
指甲切片 (Nail Biopsies)
- 側向縱行切片／側向梭形切除：提供整個甲器資訊，為發炎性疾病（扁平苔癬 lichen planus、乾癬 psoriasis）與側向縱行黑甲 (lateral longitudinal melanonychia) 的最佳技術；切口含達骨頭的 3 至 4 mm 甲段（圖 205-9）。
- 遠端甲母質切片：可經甲板做 3-mm 環鑽（不致嚴重失養的最大尺寸，但最近端部分仍可能致失養）；寬度小於 3 mm 縱行黑甲環形切開取圓柱。色素起源越近端，甲失養風險越大。
- 切線式甲母質切片 (tangential matrix biopsy)：寬幅縱行黑甲的好選擇，美容效果最佳。
- 甲床切片：用 3 或 4 mm 環鑽垂直驅入；或先 6-mm 環鑽穿透甲板取下甲圓盤，再以 4-mm 環鑽切片至骨頭，6-mm 甲圓盤清潔後放回覆蓋孔洞。
- 近端甲褶切片：腫瘤用 2 至 3 mm 環鑽；水疱用半片刮鬍刀片削切片；膠原病評估取 3-mm 新月段。
甲母質術式 (Nail Matrix Procedures)
- 3 種主要入路：(1) 縮減寬度（→較窄指甲）、(2) 縮減長度移除腫瘤（→較薄指甲）、(3) 2 至 3 mm 環鑽切片。完全甲母質切除術致永久甲喪失，少做。
- 側角破壞：可手術或化學施行——88% 苯酚 (phenol)、80% 三氯醋酸 (trichloroacetic acid) 或 10% 氫氧化鈉 (sodium hydroxide)，用於甲分割、嵌甲、球拍甲。
- 甲母質腫瘤：側向三分之一用側向縱行切片技術；遠端淺層上皮腫瘤或寬幅縱行黑甲用切線式削切除術；深在近端腫瘤用 Schernberg 甲床–甲母質皮瓣（L 形切口）。
- 甲消融 (nail ablation)：整個甲器確定性移除（含甲下皮、甲床、甲母質、側／近端甲褶），主要用於甲器惡性腫瘤；需病理時主張手術刀切除。縱行黑甲伴甲周色素、寬度超過 6 mm 或全層色素時，潛在病程多非良性，須整塊切除。缺損可用游離移植片或交指皮瓣 (cross-finger flap)。不需病理時，甲母質切除偏好苯酚燒灼 (phenol cautery)。
圖 205-16：甲母質切除術 (Matricectomy)。A，切除區域。B，殘餘缺損。
甲床術式
- 用於切片、移除腫瘤、治療甲下血腫或甲失養（如鉤甲 onychogryphosis）。梭形切片後潛行分離兩側對合，以 6-0 可吸收線縫合。
- 甲下血腫 (subungual hematoma)：部分性（小於可見甲 25%）以尖刀或熱迴紋針引流緩痛；超過 25% 提示明顯甲床損傷，須 X 光（可能骨折），移除甲板排血腫。撕裂傷以 6-0 可吸收單股線縫合，拔除的甲板放回覆蓋傷口固定（縫線留置 2 週）。慢性血腫多由微創傷致，須與甲下黑色素瘤 (subungual melanoma) 鑑別。
近端／側甲褶術式
- 頑固性慢性甲溝炎：主因近端甲褶下異物（如毛髮）。新月形切除（最大寬度 4 mm、達全層、斜面切口），必要時加移除甲基部。
- 近端甲褶腫瘤：小遠端腫瘤新月形切除（≤4 mm）；正中、長軸 >4 至 5 mm 者楔形切除＋減張切口。
- 側甲褶腫瘤：2 至 4 mm 環鑽或橢圓楔形；惡性（如波文病 Bowen disease）切除整個側甲褶或 Mohs 顯微外科手術後二期癒合。
嵌甲及相關病況
- 嵌甲 (ingrown nail)：主發生於大趾，本質為甲床對甲板過窄，治療在矯正此不對稱。
- 遠端腳趾甲嵌入：拔甲或創傷（如網球趾）後遠端組織肥厚；繞遠端指骨做新月楔形切除（最大寬 4 mm，從骨剝離），5-0 單股線 12 至 14 天拆除（圖 205-24）。
- 逆向甲 (retronychia)：指甲向後嵌入近端甲褶；特徵三聯徵——線性甲生長中斷、亞急性甲溝炎、近端多層甲板致後端掀起（常合併黃甲 xanthonychia）。手術拔除呈重疊角質的指甲。
- 青少年（皮下）嵌甲：最常見型；早期保守（溫水泡浴、移除甲棘刺、棉絮墊）。確定性治癒：游離側向五分之一甲板縱切拔除後，以 88% 液化苯酚 燒灼甲母質側角 30 秒共 3 次（每次換棉籤）。苯酚需無血視野（血液使其失活）、凡士林保護周邊皮膚。滲液持續 2 至 6 週，2 週內癒合。
- 鉗甲 (pincer nail)：過度彎曲；輕者不鏽鋼絲矯正器 6 個月調整，但骨病理未治易復發；確定性治療為苯酚燒灼甲母質側角。
- 側甲褶肥厚：多為長期嵌甲所致；移除約五分之一甲板＋取側甲壁橢圓楔形（達骨頭），嚴重者合併苯酚燒灼。先天性肥厚唇 12 個月內自發消退。
- 大趾甲先天性錯位：50% 在 10 歲前自行矯正；外觀極端者旋轉含整個甲、甲床與甲母質的厚實甲器皮瓣（外部 Burow 三角），向內旋轉。
- 嵌甲非侵入性治療：錨定膠帶法 (anchor taping) ＋壓克力固定溝槽夾板，多數嵌甲（尤兒童）可不手術治癒。
圖 205-26：A，伴有過量肉芽組織的青少年嵌甲。B，甲母質側角的苯酚化 (Phenolization)。