指甲手術 (Nail Surgery)
PART 30
皮膚外科 (Dermatologic Surgery)
重點一覽 (AT-A-GLANCE)
■ 指甲手術需要審慎的病人篩選，以避免不必要的併發症。
■ 麻醉所用的技術取決於手術的類型。以 ropivacaine 2 mg/mL 進行的遠端指（趾）阻斷（distal digital block）通常是最佳選擇。
■ 部分拔甲（partial nail avulsion）可用於探查及／或治療甲下病灶，或移除病態的甲板。應避免全甲板拔除（total nail plate avulsion），以防止甲床萎縮 (nail bed shrinking) 與遠端嵌入 (distal embedding)。
■ 指甲切片（nail biopsies）的施行目的，在於確定病灶的組織病理學特徵，或釐清不確定的臨床診斷。
■ 對於發炎性疾病或側向縱行黑甲（lateral longitudinal melanonychia），側向縱行切片（lateral longitudinal biopsy）是最佳技術。
■ 在遠端甲母質（distal matrix）施行小於 3 mm 的環鑽切片（punch biopsy），不會造成嚴重的甲失養（dystrophy）。
■ 對於淺層甲母質腫瘤，例如寬幅的縱行黑甲或淺層上皮性良性腫瘤，切線式削切除術（tangential shave excision）是最佳選擇。
背景 (BACKGROUND)
指甲手術的主要目標，在於藉由切片協助診斷、治療感染、緩解疼痛、移除局部腫瘤，並在後天性與先天性異常中確保最佳的美容效果。
圍手術期考量 (PERIOPERATIVE CONSIDERATIONS)
病人篩選 (PATIENT SELECTION)
向病人提供手術的確切圖示，有助於讓病人了解手術過程及其預期結果。針對術後病態 (postoperative morbidity) 進行徹底的討論至關重要。
風險與注意事項 (RISKS AND PRECAUTIONS)
術前照片以及手術過程中所拍攝的任何照片，在醫療法律 (medicolegal) 上可能有用。仔細的病史採集可能揭露全身性疾病，例如糖尿病 (diabetes mellitus)、血液惡液質 (blood dyscrasia)、血管疾病、血管膠原病（vascular collagen disease，硬皮症 scleroderma）、過敏、慢性肺病或免疫功能受損。這些任一情況有時可能是手術的相對禁忌症，可能與嚴重併發症（感染、壞死）相關，或可能需要改變所採用的技術。對於具有高風險情況的病人，不建議施行指甲手術。同時使用藥物的病史可能相關，因為這些藥物可能影響麻醉（如單胺氧化酶抑制劑 monoamine oxidase inhibitors 或吩噻嗪類 phenothiazines）、延長出血（如阿斯匹靈 aspirin 與抗凝血劑）、延遲癒合（如糖皮質素 glucocorticoids），或對甲器 (nail apparatus) 具有毒性效應（如類視色素 retinoids）。可能有對 lidocaine 或 mepivacaine 過敏，或對兩者中作為防腐劑的對羥基苯甲酸酯類 (parabens) 過敏的病史。放大鏡與皮膚鏡 (dermoscopy) 有助於觀察甲周組織的顏色、表面與結構，並與未受影響的對側指（趾）作比較。可能需要以探針定位疼痛、拍攝 X 光片以排除潛在的骨侵犯，或在懷疑腫瘤時要求超音波檢查 (ultrasonography) 與 MRI。指甲手術的基本要求，包括外科醫師對甲器解剖與生理的詳細了解。完整的無菌條件、區域阻斷麻醉 (regional block anesthesia) 與局部止血 (local hemostasis) 都是不可或缺的。
解剖學 (ANATOMY) (第 8 章)
甲板（nail plate）是甲母質（nail matrix）的恆久產物。其正常的外觀與生長，取決於甲周組織 (perionychium) 與骨性指（趾）骨 (bony phalanx) 的完整性（圖 205-1）。指甲是一塊覆蓋於指（趾）尖背側的半硬角質板 (semihard horny plate)。指甲近端嵌入一個幾乎與皮膚上表面平行的內陷 (invagination) 中，並於兩側嵌入側甲溝 (lateral nail grooves)。此口袋狀的內陷有一個頂——近端甲褶 (proximal nail fold)，以及一個底——甲衍生的來源處甲母質。甲母質在近端甲褶下方延伸約 6 mm，其遠端部分僅以白色半圓形的甲半月（lunula）可見。甲母質的整體形狀為新月形，其後下部呈凹陷。此新月的側角 (lateral horns) 在大趾較為發達，並位於骨的冠狀面 (coronal plane)。近端甲褶的腹側面包含一個下部（延續甲母質）與一個上部（約佔其長度的四分之三），稱為甲上皮 (eponychium)（圖 205-2）。生發甲母質 (germinal matrix) 構成甲板的大部分。近端成分形成甲板的淺層三分之一，而遠端成分提供其下方的三分之二。近端甲褶的腹側表面在一小段距離內緊密黏附於指甲，並形成一層逐漸脫屑的組織——甲小皮 (cuticle)，由近端甲褶背側與腹側兩面的角質層 (stratum corneum) 構成。甲小皮密封並保護甲的盲端 (cul-de-sac)。甲板由近端甲褶圍繞，後者與兩側結構相似的側甲褶 (lateral nail fold) 相連續。甲床（nail bed）從甲半月延伸至甲下皮 (hyponychium)。它具有平行的縱向表皮突 (rete ridges)。與甲母質相反，甲床與甲板有牢固的附著。這層無色但半透明、富含血管的結締組織含有血管球器 (glomus organs)，透過指甲透出粉紅色澤。拔除其上覆的甲板會使甲床裸露。在遠端，鄰接甲床處為甲下皮，它是甲板下方掌（蹠）側表皮的延伸，標誌著指甲與其下方組織分離的位置。遠端甲溝 (distal nail groove)（前方呈凸形）將甲下皮與指尖分隔開來。甲器的循環由 2 條沿指（趾）走行的指（趾）動脈 (digital arteries) 供應，並發出分支至遠端與近端弓 (arches)。供應中間 3 指遠端指骨的感覺神經，源自掌側副神經 (volar collateral nerves) 細小、斜行的背側分支。背側副神經的縱向分支供應第五指與拇指的終端指骨。在指甲的多種功能中，它對指腹提供反壓力 (counterpressure)，這對涉及手指的觸覺感知，以及預防甲床肥厚 (hypertrophy) 都至關重要。
圖 205-1：甲器的矢狀切面 (Sagittal section of the nail unit)。標示包括近端甲褶 (proximal nail fold)、伸肌腱 (extensor tendon)、甲上皮 (eponychium)、甲母質 (nail matrix)、甲小皮 (cuticle)、甲半月 (lunula)、側甲褶 (lateral nail fold)、甲板 (nail plate)、中節指骨 (middle phalanx)、屈肌腱 (flexor tendon)、末節指骨 (terminal phalanx)、甲床 (nail bed) 與甲下皮 (hyponychium)。
圖 205-2：甲層的起源 (Origin of nail layers)。標示包括淺層（背側）甲板 (superficial [dorsal] nail plate)、舌下角質（腹側甲）(sublingual keratin [ventral nail])、甲上皮 (eponychium)、近端甲母質 (proximal matrix)、甲半月 (lunula)、甲床（無菌甲母質）(nail bed [sterile matrix])、深層甲層 (deep nail layer) 與中間甲母質 (intermediate matrix)。
器械與鋪巾 (INSTRUMENTS AND DRAPING)
指甲手術所用的器械，一般而言與皮膚手術所用者相同，再加上表 205-1 所列的器械。鋪巾以無菌手術鋪巾，或在受累的手上套一隻無菌手套來完成。將要接受手術的手指上方的手套指尖剪去，再將手套剩餘的開口指部往指（趾）下方回捲。這可使指（趾）排血 (exsanguinates)，並在其到達手指近端時提供止血帶 (tourniquet) 的作用。消毒極為重要，以避免傷口污染並隨之發生感染。異丙醇 (isopropyl alcohol) 刷洗與氯己定 (chlorhexidine) 已證明優於聚維酮碘 (povidone iodine) 洗滌。
麻醉 (ANESTHESIA)
局部麻醉應在病人斜躺或仰臥姿勢下施行。1% 或 2% lidocaine 因其過敏發生率極低以及成本低廉而被廣泛使用。緩衝的 2% lidocaine 與 ropivacaine 的特點為吸收快速與近乎即時的麻醉。在注射前 2 小時於封閉敷料下塗抹 Emla 或 LMD，可能減輕疼痛，尤其是兒童。對於焦慮的病人，在麻醉前 2 小時口服一種快速作用的苯二氮平類 (benzodiazepine)（midazolam、alprazolam 或 diazepam），可大幅減少對注射的恐懼。² Ropivacaine 2 mg/mL 是另一種可使用的藥劑，具有起效快與作用時間長（通常介於 8 至 12 小時）的優點。在指（趾）手術中合併使用局部麻醉與腎上腺素 (epinephrine) 已不再是禁忌，並具有血管收縮（從而使手術視野出血較少）的優點。然而，對於具有易致局部循環不足之危險因子的病人應審慎使用。緩衝與加溫局部麻醉劑，再加上緩慢的注射速率與小號針頭，皆可大幅減少注射的疼痛。緩衝以 1 份 7.5% 碳酸氫鈉 (bicarbonate) 加 9 份來達成。麻醉劑透過接在 Luer-Lock 注射器上的 30 號針頭（手指甲）或 27 號針頭（腳趾甲）施打，使用近端指（趾）阻斷或更佳的遠端指（趾）阻斷（翼狀阻斷 wing block）術式。其他技術，如正中遠端麻醉 (median distal anesthesia) 或經腱鞘阻斷 (transthecal block)，尚未取代古典的麻醉途徑。雖然與小手術相關的緊急狀況罕見發生，但隨時備有復甦設備與相關專業能力仍至關重要。
近端指（趾）阻斷 (PROXIMAL DIGITAL BLOCK)
這是較傳統使用的阻斷方式。雖然比遠端阻斷術式較不疼痛，但麻醉需要 5 至 10 分鐘才能建立。將手平放、手指張開，使得可透過背側注射施打 1 至 2 mL 的麻醉劑，以細針插入並切線方向 (tangentially) 朝向受累手指基部的骨性指骨兩側，並遠達屈肌腱的外側（圖 205-3）。注射超過 5 mL 麻醉劑可能無意間產生止血帶效應，應予避免。若使用非牙科注射器，注射前應確認注射器內無回血。當手術嚴格侷限於某一側向區域時，限定於病灶同側神經的阻斷即已足夠，例如部分遠側拔甲 (partial distolateral nail avulsion) 的情形。
圖 205-3：近端指（趾）阻斷 (Proximal digital block)。背側觀 (Dorsal View) 與掌側觀 (Volar View)。
遠端指（趾）阻斷 (DISTAL DIGITAL BLOCK)
遠端指（趾）阻斷術式比近端阻斷術式更為疼痛，但麻醉立即生效。因此，在沒有指（趾）細菌感染的情況下，這是我們偏好的麻醉方法。對於遠端指（趾）阻斷，將針頭插入近端甲褶與側甲褶交界處的正後方，注射數十分之一毫升的麻醉劑，使該區域變白。繼續注射，將針頭朝向指腹 (pad)。然後回到最初的區域，橫向注射近端甲褶。最後，在近端甲褶與對側側甲褶的交界處，依先前所述的方式進行（圖 205-4）。麻醉幾乎即時生效，當術式正確施行時，注射很少需要延伸至手指的遠端區域。正中遠端施打相對簡單且快速（圖 205-5）。將針頭以 30° 角插入近端甲褶的中部，並向遠端推進至下方的甲母質。當針頭先後穿透甲板、再穿透甲母質、最後穿透鄰近甲床時，緩慢注射麻醉劑。甲板柔軟，幾乎不提供阻力。發白 (blanching) 確認麻醉劑已送達甲母質與甲床。疼痛短暫，麻醉幾乎即時。此方法適用於對甲器近端一半所進行的大多數術式。它不適用於甲母質切除術 (matricectomy) 或全甲拔除。
經腱鞘阻斷 (TRANSTHECAL BLOCK)
屈肌腱鞘 (flexor tendon sheath) 可作為將麻醉劑導入指（趾）核心的途徑。透過離心式的麻醉劑擴散，全部 4 條指（趾）神經可迅速被麻醉。此技術涉及在掌側屈曲皺褶 (palmar flexion crease) 的層面，使用 3-mL 注射器與 25 號皮下針，經皮注射 2 mL 的 lidocaine 或 ropivacaine 至屈肌腱鞘的潛在腔隙中。術後疼痛可能比其他技術更為嚴重。
圖 205-4：遠端指（趾）阻斷 (Distal digital block)。
區域阻斷與全身麻醉 (REGIONAL BLOCKS AND GENERAL ANESTHESIA)
這些主要用於較廣泛且疼痛的手術，或在同時對 1 指以上進行麻醉有用的情況下。例如，在多發性疣 (warts) 的手術治療中，以及在治療甲器乾癬 (nail unit psoriasis) 時以 triamcinolone 浸潤 1 指以上的情形，可能是適當的。全身麻醉也適用於兒童大趾甲先天性錯位 (congenital malalignment) 的甲旋轉術 (nail rotation)。
止血帶 (TOURNIQUETS)
大多數指甲手術術式都是在嚴格的手術性缺血 (surgical ischemia) 下進行，以避免出血並使手術視野得以正確可視化。指（趾）止血帶的使用相對安全且有效。對於短暫的術中止血（如拔甲、甲床環鑽切片），擠壓指（趾）的兩側即有效。若需要長時間的無血視野，可在指（趾）基部圍繞放置一條 Penrose 引流條 (Penrose drain)，並以止血鉗固定作為止血帶。最好不要留置超過 15 至 20 分鐘。在較長的術式中，止血帶的施用可中斷數分鐘。雖然看似理所當然，但絕不可忘記取下止血帶至關重要，因為已有數起因遺忘止血帶而導致指（趾）壞死的病例報告。³
為了便於建立無血視野，建議在麻醉前使用排血止血帶 (exsanguinating tourniquet)。¹ 將一條寬的 Penrose 引流條由遠端向近端以重疊的環圈緊密纏繞，並在遠端留下一個外露的鬆動末端（圖 205-6）。這會「擠出 (milks)」指（趾）中的血液。然後抓住鬆動的末端，再次由遠端向近端解開引流條，直到甲器隨最後一個近端環圈而暴露。在無禁忌症的情況下，例如將腎上腺素加入 lidocaine 中，可能減少對止血帶的需求，並在圍手術期產生更好且更持久的疼痛控制。
圖 205-6：排血止血帶 (Exsanguinating tourniquet)。
敷料與術後照護 (DRESSING AND POSTOPERATIVE CARE)
敷料 (DRESSING)
手術結束時，將指（趾）以無菌 10% 過氧化氫溶液 (hydrogen peroxide solution) 清潔並噴灑無色消毒劑，或塗抹具溶血作用的抗菌劑。然後將甲區以紗布或敷墊上的抗菌或抗生素藥膏覆蓋。敷料的施用方式必須考量滲液 (oozing)、疼痛與敏感性。蓬鬆的敷料 (bulky dressing) 提供一個緩衝以對抗局部創傷。加壓敷料 (compressive dressing) 是必要的，且在術後最初 48 小時內不可移除。加壓必須施於指（趾）的遠端部分，而非近端，以避免止血帶效應。然後，敷料應每隔一天更換一次，若有感染則每日更換。數層無菌紗布應以 Micropore（2.5-cm）膠帶固定，先貼在手指或腳趾的背側，再貼腹側，最後以 U 形貼在側緣（第一週絕不可施用環形敷料）。最後，使用 X-span 管狀敷料或 Surgitube，可讓病人更自由地使用手部，但必須小心敷料不可束縛血流。在最初 48 小時內，手臂必須以吊帶懸吊。縫線於 7 至 12 天後拆除。當治療腳部時，先進行每日的氯己定泡浴，再施行上述照護。對於所有涉及腳趾的手術，病人在敷料施用後應穿著合適的鞋子或涼鞋。病人應臥床 24 至 48 小時，並將腳抬高至 30°。
術後併發症 (POSTOPERATIVE COMPLICATIONS)
出血 (BLEEDING)
止血帶移除後所見的出血並不令人擔憂，因為加壓敷料會止住它。若持續出血，應施用 35% 氯化鋁溶液 (aluminium chloride solution) 或氧化纖維素製劑 (oxidized cellulose，Gelfoam)。或者，雙側額外注射 lidocaine + 腎上腺素將透過血管壓迫止住出血。
疼痛 (PAIN)
疼痛閾值依術式及病人個體而異。疣的 CO₂ 雷射汽化 (CO₂ laser vaporization) 與化學性甲母質切除術 (chemical matricectomy) 是疼痛最輕微的術式，而較大的切除則需要使用更強效的術後止痛藥。在施用敷料時，必須告知病人應採取的注意事項。提供適度強效的口服止痛劑，將有助於病人感到能掌控任何疼痛。建議在最初 48 小時內抬高肢體，以預防腫脹並減輕所經歷的術後疼痛。在感受到中度疼痛時，可開立弱效鴉片類 (weak opioids) 以及非類固醇抗發炎藥 (nonsteroidal antiinflammatory drugs)，而強效鴉片類則限用於劇烈疼痛。在 36 至 48 小時後開始的搏動性疼痛，可能表示有感染，應根據病原菌的細菌培養結果加以治療。任何在 24 小時後沾染血液的蓬鬆敷料都應更換。
感覺異常 (DYSESTHESIA)
指甲手術後發生長期感覺異常 (dysesthesia) 是眾所周知的。可能在 6 至 12 個月後注意到完全或部分緩解。
感染 (INFECTION)
對於裝有人工瓣膜 (prosthetic valve) 的病人，以及在預防關節假體 (joint prosthesis) 感染方面，預防性抗生素治療是必要的。周邊血管疾病 (peripheral vascular disease) 與幼齡（在兒童期，甲母質極為脆弱且行為較不衛生）是進一步的適應症。對於腳趾病灶的破傷風類毒素 (tetanus toxoid)，應加以討論並建議，尤其是農民等族群。若指甲表面有不平整、使得徹底的術前清潔困難，抗生素可能預防傷口感染。術後感染可能由術前定植或感染所引起。術前拭子標本 (swab specimens) 的培養，將在初步以廣效抗生素覆蓋後指引最佳的藥物選擇。注重細節很重要。疏忽可能導致軟組織及偶爾在骨頭的嚴重感染性併發症。例行或術前的指甲清潔可軟化甲板並使污染降至最低。一旦發生感染，應啟用廣效抗生素。
後天性甲錯位 (ACQUIRED NAIL MALALIGNMENT)
甲板錯位的發生，可能由超過例行 3 mm 的側向縱行切片所致。
復發 (RELAPSE)
復發取決於所治療病灶的性質。疣、嵌甲 (ingrown nails) 與黏液樣囊腫 (myxoid cysts) 可能難以根除。
殘餘失養 (RESIDUAL DYSTROPHY)
當手術涉及甲母質的近端區域時，殘餘失養 (residual dystrophies) 並不罕見。在側向縱行切除、側向甲母質切除術 (lateral matricectomies)，或甲器全移除之後，可觀察到甲棘刺 (nail spicules)。
不可預測的併發症 (UNPREDICTABLE COMPLICATIONS)
■ 過緊的縫線可能導致壞死 (necrosis)。
■ 肥厚性瘢痕 (hypertrophic scars) 與蟹足腫 (keloids) 罕見。
■ 植入性表皮樣囊腫 (implantation epidermoid cysts) 可能發生於手術瘢痕中。
■ 反射性交感神經失養 (reflex sympathetic dystrophy)，現今稱為「複雜性局部疼痛症候群 (Complex regional pain syndrome)」第 I 型，罕見。它表現為對疼痛敏感與運動障礙，併有自主神經及甚至軟組織的營養性 (trophic) 變化。
拔甲 (NAIL AVULSION)
拔甲是將甲板與其下方附著分離。它可用於探查及／或治療甲下病灶，或移除病態的甲板。指甲與其下方的甲床強力黏附，而在遠端甲母質與側甲褶的層面黏附較少。因此，無論採近端或側向入路，拔甲都較易進行。甲板的移除可採用遠端或近端入路。在兩種技術中，皆於近端甲褶的角質層與甲板之間來回插入鈍頭器械，以鬆解近端甲褶的黏附。除了預先存在甲剝離 (onycholysis) 的情況外，麻醉是必要的。
遠端入路 (DISTAL APPROACH)
在較常使用的遠端入路中，將 Freer 中隔剝離子 (Freer septum elevator) 或牙科鏟 (dental spatula) 插入甲板與甲床之間（圖 205-7A）。以前後 (anterior–posterior) 運動施加近端方向的力量，將指甲從其甲床附著分離，以免損傷甲床的縱向脊。藉由將器械牢牢推入甲板的後外側角來完成分離。然後以堅固的止血鉗夾住其中一側的邊緣，並以向上及環形的運動拔出，以完成甲板的移除。
近端入路 (PROXIMAL APPROACH)
拔甲採近端入路的優點，是透過插入 Freer 中隔剝離子，預防對遠端甲床與甲下皮的損傷。然後以鏟反折近端甲褶，並輕巧地插入甲板基部下方（該處黏附通常較弱）（圖 205-7B）。器械沿著自然的劈裂面 (cleavage plane) 向遠端推進，並在甲下區的整個寬度上重複此操作。在最後的附著被鬆開後，甲板即可輕易拉出。然而，應避免全甲手術性移除，因為遠端甲床可能萎縮並向背側脫位。此外，移除甲板所造成的反壓力喪失，允許遠端軟組織擴張，於是重新生長指甲的遠端緣便嵌入其中。對於高風險的病人，必要時應考慮甲板的非手術性移除。這可藉由在保護周圍皮膚後，直接將 40% 尿素糊 (urea paste) 塗於指甲上來達成。尿素作用於甲角蛋白 (nail keratin) 與病態甲板之間的鍵結，僅保留正常的甲組織。
部分拔甲 (PARTIAL NAIL AVULSION)
全甲拔除後可能出現的問題，可藉由部分拔甲來克服。部分遠端拔甲僅需將指甲與遠端甲床分離。此術式可在選定的病人身上於局部麻醉下進行，例如當黴菌感染範圍有限時。即使疾病已到達近端甲褶下方甲下組織的更深區域，亦可在一次療程中移除受累的甲板部分。通常使用英式甲砧分甲器 (English anvil nail splitter) 或雙動式骨咬鉗 (double-action bone rongeur) 進行此術式。部分手術性切割甲板的側段及／或內段，可能足以治療遠端側向甲下甲癬（distal lateral subungual onychomycosis）（圖 205-7C）。在腳趾，此術式留下足夠的正常指甲，以對抗行走時施於遠端軟組織的向上力量，這將預防遠端甲壁 (distal nail wall) 的出現。在近端甲下甲癬 (proximal subungual onychomycosis) 中，橫向切除並移除甲板非鄰接的基部，留置指甲的遠端部分（圖 205-8），可減少不適。同樣地，對於 48 小時內對適當抗生素無反應的急性甲溝炎 (acute paronychia)，應以手術移除甲板基部來治療。此外，在甲母質術式的情況下，部分近端拔甲可防止損傷遠端指甲，同時允許對甲母質與盲端的極佳可視化。近端甲板通常在其近端三分之一處切開、掀起，並在術式結束時總是拉回其原始位置。
活門式拔甲 (TRAP DOOR NAIL AVULSION)
此技術可在進入甲床與甲母質時將指甲手術的創傷降至最低。活門式甲板拔除涉及分離所有甲周附著，僅保留甲背側與近端甲褶腹側面之間的附著。然後兩者以活門 (trap door) 的方式整塊 (en bloc) 反折，利用通常為單獨反折近端甲褶（PNF）所做的相同斜行切口。對於內側縱行切除 (medial longitudinal excision)，亦建議採用部分內側活門式拔甲。
指甲切片 (NAIL BIOPSIES)
切片的施行目的，在於確定病灶的組織病理學特徵，或釐清不確定的臨床診斷。技術取決於病灶的位置。
側向縱行切片或側向梭形切除 (LATERAL LONGITUDINAL BIOPSY OR LATERAL FUSIFORM EXCISION)
它提供整個甲器的資訊，因此代表診斷發炎性疾病（如扁平苔癬 lichen planus 或乾癬）的最佳技術，尤其當甲器的所有亞單位皆受累時。當縱行黑甲位於甲板的側向部分時，亦建議施行側向縱行切片（圖 205-9）。可在甲板與近端甲褶的任一側做橢圓形切口。切口大部分平行於甲板的側緣。從側甲溝開始，切口應包含一個達於骨頭的 3 至 4 mm 甲段。(見 Video 205-1，網址 mhprofessional.com/fitzderm9evideos) 這確保取得一塊含其側角的甲母質全層碎片。略微彎曲的虹膜剪 (iris scissors) 有助於將組織從骨頭分離。從指（趾）尖開始，向近端推進，同時保持與骨性指骨的接觸。側甲褶的回針縫合 (backstitches) 可避免它們變平。尤其對於厚的腳趾甲，在術式前以溫水浸泡 5 分鐘軟化指甲會有幫助。
遠端甲母質切片 (BIOPSY OF THE DISTAL NAIL MATRIX)
可透過甲板進行一個 3-mm 環鑽切片深入遠端甲母質。三毫米是不會造成嚴重失養的最大尺寸，儘管即使是此尺寸的切片，若在甲母質最近端部分進行也可能造成此類影響。當使用環鑽切片取樣寬度小於 3 mm 的縱行黑甲時，環形切口圍繞該帶 (band) 的起源處、穿透甲板做出（圖 205-10A）。此區域可能夠遠端，可藉由將甲小皮往後推而觸及（圖 205-10B），但若更為近端，則可能需要使用後外側切口反折近端甲褶。下一步是移除甲板的近端三分之一（圖 205-10B 與 C），同時留置含縱行黑甲起源處的圓柱狀組織原位。此技術允許外科醫師以放大鏡檢視周圍的甲母質與甲床，以判斷色素是否延伸至環鑽切口周圍（圖 205-10C 與 D），並便於以 Gradle 剪移除圓柱狀的切片組織。(見 Video 205-2，網址 mhprofessional.com/fitzderm9evideos。) 對於橫向切片（圖 205-11），在近端甲褶兩側各做 2 個小的斜行切口。然後反折甲褶以暴露甲母質區。拔除甲板的近端三分之一。然後，藉由切除一塊橢圓形或新月形的楔形組織來移除病灶，新月的凸面平行於甲半月的前緣。當縱行黑甲位於甲板的中部時，術後失養的可能性很大，且最佳切片方法的選擇困難（圖 205-12）（Haneke 的鬆解皮瓣技術 [Haneke’s releasing flap technique]，衍生自 Schernberg 的鬆解皮瓣法 [Schernberg’s releasing flat method]）。在術前確立縱行黑甲的甲母質起源（近端或遠端）很重要，因為起源越近端，甲失養的風險越大。⁵ 色素沉著的起源可藉由對指甲游離緣 (free edge) 的皮膚鏡檢查來判定。⁸
對於寬幅縱行黑甲，切線式甲母質切片（tangential matrix biopsy）（圖 205-13）是一個好選擇。在反折近端甲褶 (2) 後，切開並斜後翻折甲板的近端部分 (1)，暴露色素病灶。圍繞病灶做一切口，接著將其切線式移除。最後，將近端甲板放回原位，並以 Micropore 維持近端甲褶的斜行切口。此技術號稱可帶來最佳的美容效果。
甲床切片 (NAIL BED BIOPSY)
切片（圖 205-14）在任何涉及甲床的病態情況中可能有用。環鑽切片以直徑 3- 或 4-mm 的環鑽進行，以環形運動垂直驅入甲板直達骨頭。然而，要取出以這麼小的面積切下的圓柱狀組織並不總是容易。一個有用的技術是以 6-mm 環鑽穿透甲板而不損傷下方組織（圖 205-14A）。然後使用手術刀尖移除甲圓盤 (disk of nail) 以分離覆蓋的指甲，再用 4-mm 環鑽切片直達骨頭便可輕易完成。組織接著可用細剪從其繫帶處鬆開。建議將 6-mm 的甲角蛋白圓盤在以 10% 過氧化氫清潔後放回，以覆蓋孔洞。若甲板厚，可使用旋轉磨具 (rotating grinders) 將其磨薄，以利經甲切片 (transungual biopsy)。
圖 205-11：甲母質的橫向切片 (Transverse biopsy of the nail matrix)。
圖 205-12：針對甲板中部縱行黑甲的 Haneke 鬆解皮瓣技術 (Haneke’s releasing flap technique for longitudinal melanonychia within the midportion of the nail plate)。標示反折的近端甲褶 (reflected proximal nail fold) 與步驟 (1)、(2)。
圖 205-14（局部）：甲床切片 (Nail bed biopsy)，標示 6 mm 與 4 mm 環鑽尺寸；A 與 B 兩種術式。
近端甲褶切片 (PROXIMAL NAIL FOLD BIOPSY)
可使用 2- 至 3-mm 環鑽進行腫瘤切片。水疱可使用半片刮鬍刀片 (razor blade) 以削切片 (shave biopsy) 完整移除（圖 205-15）。切除側甲褶近端區域一塊 3-mm 新月形組織段，可能有助於膠原病 (collagen disease) 的評估。
圖 205-15：近端甲褶削切片 (Proximal nail fold shave biopsy)。標示刮鬍刀片 (razor blade)、小水疱 (small blisters) 與切片部位 (biopsy site)。
應用於甲器的不同組織 (APPLICATION TO THE DIFFERENT TISSUES OF THE NAIL APPARATUS)
甲母質術式 (NAIL MATRIX PROCEDURES)
當手術涉及甲母質時，有 3 種主要入路，包括：(1) 縮減其寬度，或 (2) 縮減其長度以移除腫瘤（例如以冷鋼器械 [cold steel] 術式），或 (3) 2- 至 3-mm 環鑽切片。與這 3 種術式相反，完全甲母質切除術（即消融形成指甲的組織）很少施行，因為指甲會永久喪失（圖 205-16）。縮減甲母質寬度後，留下較窄的指甲；縮減長度後，則指甲厚度減少。縮減甲母質寬度在以下主要情況中是有用及／或必要的術式：需要側向縱行切片、側向甲分割 (lateral nail splitting)、甲器側向三分之一的良性或惡性腫瘤、位於側向的縱行黑甲、嵌甲、球拍甲 (racquet nail)。甲母質側角的破壞，可針對側向腫瘤以手術施行，或針對甲分割、嵌甲或球拍甲以 88% 苯酚 (phenol)、80% 三氯醋酸 (trichloroacetic acid) 或 10% 氫氧化鈉 (sodium hydroxide) 溶液以化學方式施行（參見下文）。縮減甲母質長度僅在有限情況下必要：取得橫向橢圓切片標本、治療 3 mm 寬或更大的腫瘤，以及對患有失養性先天及／或遺傳性疾病的病人將厚指甲磨薄。
圖 205-16：甲母質切除術 (Matricectomy)。標示甲母質 (nail matrix)、近端甲褶 (proximal nail fold)、側甲褶 (lateral nail fold)、甲小皮 (cuticle)、甲下皮 (hyponychium)、甲板 (nail plate)、甲床 (nail bed)、甲半月 (lunula)。A 與 B。
甲母質腫瘤 (NAIL MATRIX TUMORS)
若腫瘤位於指甲任一部分的側向三分之一內，尤其當它靠近側緣時，最佳方法是推薦用於側向縱行甲切片的技術，即連同缺損一併移除指甲的側向部分。若腫瘤位於中間區域，則小心地將近端甲褶從下方的甲板游離，於兩側斜行切開並反折，以暴露整個甲母質區。對於遠端甲母質腫瘤，切除如同橫向切片般進行，但非常淺層的上皮性腫瘤或寬幅縱行黑甲例外，後者可藉由切線式削切除術移除。(見 Video 205-3，網址 mhprofessional.com/fitzderm9evideos。) 對於位於甲母質下方的腫瘤，切口應平行於甲半月的前緣做出。若腫瘤位於近端甲母質且太深以致無法進行切線式切除，另一替代入路是形成 Schernberg 甲床–甲母質皮瓣（Schernberg nail bed–matrix flap），於手指側向面做 L 形切口（圖 205-17）。此技術經 E. Haneke 略加修改。
甲消融與孤立性甲母質切除術 (NAIL ABLATION AND ISOLATED MATRICECTOMY)
甲消融（nail ablation）（圖 205-16A）是整個甲器的確定性移除，而甲母質切除術（圖 205-16B）是甲母質的完全切除，導致永久性甲喪失。甲消融的原則是連同甲下皮、甲床、甲母質、側甲褶與近端甲褶一併完整移除甲器。除了治療甲器惡性腫瘤外，甲消融很少有適應症。在多次治療無效的極度疼痛指甲的情況下可能必要，但這應屬例外。每當手術標本需要組織病理學檢查時，強烈主張採用手術刀切除。若甲周色素沉著伴隨縱行黑甲，或後者寬度超過 6 mm，或指甲全層色素沉著，則甲母質的很大一部分必然受累。在這些情況下，潛在的疾病過程不太可能是良性。受累甲器的整個部分必須整塊切除。甲消融的缺損（圖 205-18B）可用游離移植片 (free graft)（中厚 split-thickness、全厚 full-thickness、反轉真皮移植片 reversed dermal graft）覆蓋，在此特定位置通常能在骨頭上存活。交指皮瓣 (cross-finger flap) 是游離移植片的替代方案。使用鄰指中節指骨的皮膚，對病人而言比使用手掌大魚際 (thenar) 區的皮膚更為方便。若僅需永久移除甲母質，則術式範圍較小。在不需要對移除組織進行病理檢查的情況下，苯酚燒灼 (phenol cautery) 而非手術刀切除，是甲母質切除術的偏好技術。大多數病人最早在術後 1 天即恢復正常步行與活動。
圖 205-17：Schernberg 鬆解皮瓣法 (Schernberg’s releasing flap method)。
圖 205-18：甲消融 (Nail ablation)。A，切除區域 (Area of excision)。B，殘餘缺損 (Remaining defect)，以二期癒合 (secondary intention)、移植或交指皮瓣處理。標示甲母質、近端甲褶、甲半月、側甲褶、甲小皮、甲下皮、甲板、甲床。
甲床術式 (NAIL-BED PROCEDURES)
甲床手術用於切片、移除腫瘤，以及治療甲下血腫 (subungual hematoma) 或甲失養（如鉤甲 onychogryphosis）。若需要較大的甲床碎片，可在部分拔除指甲側向一半後（圖 205-14B；見 Video 205-4，網址 mhprofessional.com/fitzderm9evideos），或若碎片位於中央則在全甲拔除後，進行以主縱軸為長軸的梭形切片。切除後，將甲床潛行分離 (undermined) 以利兩側重新對合。在這些脆弱的甲下組織上應慷慨使用縫合針。傷口以 6-0 可吸收線縫合。有時於甲床最外側緣做減張切口 (relaxing incisions) 會有用。
甲下血腫 (SUBUNGUAL HEMATOMA)
在甲下血腫的情況中，病人總是記得有伴隨劇烈疼痛的急性創傷。視損傷的部位與強度而定，血腫可能幾乎立即可見，或可能在數週內從近端甲褶下方長出。當血腫為部分性（小於指甲可見部分的 25%）時，應以尖頭手術刀引流，或以熱迴紋針 (hot paperclip) 在暗色斑點中央燒灼引流（圖 205-19）。這將緩解疼痛。有時當新甲在舊甲下方再生時，舊甲會脫落。小的血腫可能被包含於指甲中，但它們無法被降解為含鐵血黃素 (hemosiderin)，且普魯士藍試驗 (Prussian blue test) 結果將為陰性。因此，為了證明此黑色色素的性質，將刮屑與 Hemostix 一起在小試管中煮沸，會得到陽性的聯苯胺 (benzidine) 結果。涉及指甲可見部分超過 25% 的血腫，是顯著甲床損傷的徵象。X 光片是必要的，因為指骨可能骨折。將甲板小心移除並排出血腫。創傷性甲床撕裂傷或傷口需要手術入路以避免延遲性併發症。甲床撕裂傷可在以抗菌劑徹底清潔後，使用 6-0 可吸收單股縫線縫合。拔除的甲板應放回以覆蓋傷口，然後藉由縫合至側甲褶或指尖將其固定。大於 4 mm 的甲床缺損可使用取自同一指（趾）甲床或取自大趾甲床的中厚移植片來修復。撕裂的甲床應以 6-0 可吸收線縫合，並應取大塊組織縫合，以免縫線在打結時被拉穿。將甲板清潔、縮短並略微變窄，然後以縫線重新固定至側甲褶。縫線留置 2 週。慢性血腫通常無痛，主要由不合腳鞋具或運動活動的反覆微創傷所致。以手術刀片在色素斑點的遠端與近端緣做一切迹 (notch)。觀察 3 週期間，將顯示指甲是否獨立於色素生長，抑或隨色素一同生長。然而，慢性血腫可能類似甲下黑色素瘤 (subungual melanoma)，構成令人苦惱的問題，且應排除非移行性血腫 (nonmigrating hematoma)。
圖 205-19：部分血腫的治療 (Treatment of partial hematoma)。
近端甲褶術式 (PROXIMAL NAIL FOLD PROCEDURES)
頑固性慢性甲溝炎 (RECALCITRANT CHRONIC PARONYCHIA)
近端甲褶下方存在異物（如毛髮）是頑固性慢性甲溝炎的主要原因。此疾病表現為紅色腫脹，除了按壓時外並不疼痛，伴隨甲小皮已消失之甲周組織的繼發性退縮，以及反覆發作的急性甲周發炎。對於新月形切除，將 Freer 中隔剝離子插入近端甲褶下方以保護甲母質與伸肌腱。使用 No. 15 Bard-Parker 刀片整塊切除一塊新月形的全層皮膚段，其最大寬度為 4 mm，從一側甲褶延伸至另一側甲褶。使用斜面切口 (beveled incision) 可防止意外損傷近端甲母質，以及負責甲板正常光澤的近端甲褶最近端部分（圖 205-20）。對於併有慢性甲溝炎而反覆出現急性發作的病人，額外移除甲基部很有用。此技術的缺點是 PNF 通常會略微退縮，造成指甲變長。這可藉由反折 PNF 以移除其纖維性下表面，並將其縫回原始位置來避免。⁹
圖 205-20：近端甲褶的新月形切除 (Crescentic excision of the proximal nail fold)。標示 3-4 mm 寬度。
近端甲褶腫瘤 (TUMORS OF THE PROXIMAL NAIL FOLD)
可使用不同的技術治療近端甲褶腫瘤，取決於腫瘤的性質、位置及其長軸的長度。新月形切除對小的遠端腫瘤有用。新月最大寬度不應超過 4 mm。位於正中位置且縱軸長於 4 至 5 mm 的近端甲褶腫瘤，可連同一塊近端甲褶楔形組織一併切除，該楔形的底部位於游離緣，頂點指向近端（圖 205-21A）。然後在近端甲褶做 2 個減張側向切口，以便在近端甲褶下表面從甲板鬆開後，縫合楔形缺損（圖 205-21B）。兩側產生的對稱性窄缺損會以二期癒合迅速癒合。近端甲褶側向部分的小腫瘤可使用楔形切除來治療（圖 205-22）。僅在近端甲褶的對側區域做一個側向減張切口。為了使繼發缺損（比使用 2 個減張切口的術式更寬）獲得更好的癒合，手術可輔以在近端甲褶做一個新月形的減張切口。可藉由使用 2 個背外側切口與一個位於甲小皮近端的水平切口，從近端甲褶掀起一個背側皮瓣。這可完整暴露皮下腫瘤。
圖 205-21：A，位於正中位置的近端甲褶腫瘤 (Tumor of the proximal nail fold situated in a median position)。B，在做出減張側向切口且近端甲褶已從甲板鬆開後，縫合缺損 (Suturing of the defect)。
圖 205-22：A，近端甲褶遠端緣的不規則形狀。B，近端甲褶的新月楔形切除 (Crescenting wedge-shaped excision of the proximal nail fold)。C，癒合兩個月後 (Two months after healing)。
側甲褶術式 (LATERAL NAIL FOLD PROCEDURES)
2- 至 4-mm 環鑽可移除側甲褶的腫瘤（圖 205-23）。良性腫瘤可藉由從側甲褶與側甲壁取一塊橢圓楔形組織來移除。惡性腫瘤，例如波文病 (Bowen disease)，以切除整個側甲褶或以 Mohs 顯微外科手術 (Mohs micrographic surgery) 後二期癒合來治療。
圖 205-23：涉及側甲褶的切片技術 (Biopsy techniques involving the lateral nail fold)。標示環鑽切片 (punch biopsy)、橢圓切片 (elliptical biopsy)、削切片 (shave biopsy)。
嵌甲 (INGROWN NAIL)
嵌甲是一種主要發生於大趾的病況。它由甲板於遠端撞擊入真皮組織，或撞擊入遠側側甲溝 (distolateral nail groove) 所形成。無論最初的成因為何，此病況最終呈現為甲床對其甲板而言過於狹窄。因此，合乎邏輯的治療目標在於矯正此一不對稱。
遠端腳趾甲嵌入 (DISTAL TOENAIL EMBEDDING)
手術性拔甲，或創傷（如網球趾 tennis toe）造成的腳趾甲喪失，可能誘發此病理。從甲板的生理性反壓力中釋放出來的遠端甲下組織變得肥厚，新形成的甲板抵住此遠端壁。為治療此病況，圍繞遠端指（趾）骨做一新月楔形切除（圖 205-24）。楔形最大寬度應為 4 mm，且必須從骨頭剝離。缺損以 5-0 單股縫線閉合，應在 12 至 14 天後拆除。
圖 205-24：遠端嵌甲的手術治療 (Surgical treatment for distal nail embedding)。
逆向甲 (RETRONYCHIA)
逆向甲代表指甲的近端再生長，發生於指甲向後嵌入近端甲褶時。此病況通常涉及大趾甲，但也罕見地涉及手指甲。有黃色甲板近端部分的增厚，以及疼痛的甲溝炎。在手指或腳趾的急性損傷後，指甲嵌入近端甲溝中。有一個特徵性三聯徵 (triade)：線性甲生長的中斷、亞急性甲溝炎，伴隨因雙層或三層的近端甲板而導致指甲後端的掀起，常合併黃甲 (xanthonychia)。可能見到縱向過度彎曲 (longitudinal overcurvature)。常觀察到近端肉芽組織 (granulation tissue)、發炎性甲下滲出物 (exsudate) 與甲剝離。超音波顯示具有病理特徵性的徵象：指甲近端緣與遠端指間關節 (distal interphalangial joint) 之間距離的縮短。手術治療包括拔除呈現重疊角質層的指甲（圖 205-25）。¹⁰,¹¹
圖 205-25：逆向甲的圖示 (The scheme on retronychia)。
青少年（皮下）嵌甲 (JUVENILE [SUBCUTANEOUS] INGROWN NAILS)
青少年或皮下嵌甲是最常見的嵌甲類型。指甲通常嵌入內側，但常兩側皆受累。為了緩解疼痛，病人常試圖在發炎腫脹的軟組織下剪去冒犯的甲角。殘餘的部分產生一個甲棘刺，刺穿側甲溝的上皮，造成繼發感染與過量肉芽組織。早期階段的治療必須採保守性，但要求病人高度配合。將腳浸泡於加有聚維酮碘 (povidone-iodine) 皂的溫水中；然後在局部麻醉下，移除甲棘刺，並在指甲與側甲溝之間放置一束棉絮 (cotton wool)。應反覆以消毒劑沾濕。為求確定性治癒，以手術切除或更佳的化學性抑制甲母質側角，可永久使指甲變窄。以甲剝離子將甲板的側向五分之一從近端甲褶與甲下組織游離。然後以英式分甲器或分甲剪縱向切開，並使用堅固的止血鉗拔出。以新鮮配製的液化苯酚溶液（88% 溶液）燒灼甲母質側角（圖 205-26）。最重要的是，需要無血視野，因為血液會使苯酚失活。因此以止血帶達成止血，並使用無菌紗布從近端甲褶下方的腔隙仔細清除血液。以凡士林 (petroleum jelly) 保護周圍皮膚。以棉籤將苯酚塗抹於甲母質上皮 30 秒，共 3 次，每次更換棉籤。術後疼痛極輕微，因為苯酚具有局部麻醉作用且為抗菌劑。甲母質上皮會脫落，滲液通常持續 2 至 6 週。每日以聚維酮碘皂泡溫水腳浴可加速癒合。除了苯酚與 10% 氫氧化鈉外，80% 三氯醋酸也曾用於部分甲母質切除術。傷口幾乎總是在 2 週內癒合，沒有持久的滲出性分泌物。疼痛輕微但短暫。
圖 205-26：A，伴有過量肉芽組織的青少年嵌甲 (Juvenile ingrown nail with excessive granulation tissue)。B，甲母質側角的苯酚化 (Phenolization of the lateral matrix horn)。
鉗甲 (PINCER NAIL)
指甲的過度彎曲可能僅影響大趾，或影響所有指（趾）。此病況可能疼痛到甚至連與床單的接觸都變得難以忍受。當病況輕微時，甲矯正器技術 (nail brace technique) 旨在藉由對甲板維持持續張力來矯正指甲的內向扭曲。將一個不鏽鋼絲矯正器 (stainless steel wire brace) 裝配於甲板上。在 6 個月期間進行一系列適應彎曲度逐漸減少的調整，可達成鉗甲的無痛矯正。然而，由於潛在的骨病理仍未治療，復發是常見的。因此，確定性治癒——對甲母質側角使用苯酚燒灼——無疑是最簡單有效的治療方式。
側甲褶肥厚 (HYPERTROPHY OF THE LATERAL NAIL FOLD)
肥厚性側甲褶通常是長期嵌甲的結果。發炎可能從亞臨床到嚴重程度不等。對於治療，移除約五分之一挖入側甲褶的指甲。然後從腳趾的側甲壁取一塊橢圓楔形組織，直達骨頭（圖 205-27）。縫合缺損可將側甲褶從冒犯的側甲緣拉開。在嚴重病例中，此術式可合併苯酚燒灼甲母質側角。與成人後天性側甲褶肥厚相反，先天性側向肥厚唇 (congenital lateral hypertrophic lips) 會在 12 個月內逐漸自發消失。
圖 205-27：成人側甲褶肥厚的手術治療 (Surgical treatment of hypertrophy of adult lateral nail fold)。A 與 B。
大趾甲先天性錯位 (CONGENITAL MALALIGNMENT OF THE GREAT TOENAIL)
在大趾甲的先天性錯位中，典型上指甲向側向錯位，在厚的褐色或綠色指甲上有橫向溝紋 (transverse furrows)。在 50% 的病例中，此病況會在 10 歲前無需治療而自行矯正。若外觀極端，手術可降低永久性失養的風險。治療需要旋轉一個包含整個指甲、甲床與甲母質的厚實甲器皮瓣（圖 205-28）。這需要建立一個外部 Burow 三角 (external Burow’s triangle)。做一個偏心的新月形切除以潛行分離甲器，最大寬度位於足部內側（對應於指甲需要被重新導向的一側）。此新月在每一側終止於近端甲褶最近端部分後方 3 至 4 mm 處。然後將甲床與甲母質潛行分離並掀起，直到可見伸肌腱纖維在其骨性附著處，並切斷遠端指間關節側韌帶的背側擴展。將切除三角的邊緣縫合在一起可減少皮膚物質的喪失。甲器向內旋轉，因為最大的皮膚切除大多位於遠端與內側。
圖 205-28：大趾甲先天性錯位的手術治療 (Surgical treatment of congenital malalignment of the nail of the great toe)。A 與 B。
嵌甲的非侵入性治療 (NONINVASIVE TREATMENT FOR INGROWN NAILS)
錨定膠帶法 (anchor taping)、壓克力固定溝槽夾板 (acrylic affixed gutter splint)、雕塑甲 (sculptured nail) 等方法，在治療嵌甲（尤其是兒童）方面已獲得良好結果。大多數嵌甲病例可透過錨定膠帶法與壓克力固定溝槽夾板法的組合非侵入性治癒，無需侵入性手術。¹⁴
圖表 (FIGURES & TABLES)
圖 205-1：甲器的矢狀切面 (Sagittal section of the nail unit)。
圖 205-2：甲層的起源 (Origin of the nail layers)。(經 P. Kechijian, MD 許可使用。)
圖 205-3：近端指（趾）阻斷 (Proximal digital block)。
圖 205-4：遠端指（趾）阻斷 (Distal digital block)。
圖 205-5：正中遠端阻斷 (Median distal block)。
圖 205-6：排血止血帶 (Exsanguinating tourniquet)。
圖 205-7：A，遠端拔甲 (Distal nail avulsion)。B，近端拔甲 (Proximal nail avulsion)。C，部分拔甲 (Partial avulsions)。
圖 205-8：A 與 B，移除甲板基部的技術 (Technique of removal of the base of the nail plate)。
圖 205-9：位於甲板側向三分之一內之縱行黑甲的側向縱行切片 (Lateral longitudinal biopsy of longitudinal melanonychia located within the lateral third of the nail plate)。
圖 205-10：A，寬度小於 3 mm 之縱行黑甲的環鑽切片 (Punch biopsy of longitudinal melanonychia of width less than 3 mm)。B–D，移除甲板基部 (B) 以便輕易移除切片下的甲母質組織圓柱 (C)，色素遺留於遠端 (D)。
圖 205-11：甲母質的橫向切片 (Transverse biopsy of the nail matrix)。
圖 205-12：針對甲板中部縱行黑甲的 Haneke 鬆解皮瓣技術 (Haneke’s releasing flap technique for longitudinal melanonychia within the midportion of the nail plate)。
圖 205-13：反折的近端甲褶與移除甲板的近端部分以暴露色素病灶。圍繞後者做一切口，接著將其切線式移除——Haneke 甲母質切線式切片技術 (Haneke’s matrix tangential biopsy technique)。
圖 205-14：甲床切片 (Nail bed biopsy)。A，環鑽切片 (Punch biopsy)。B，梭形切片 (Fusiform biopsy)。
圖 205-15：近端甲褶削切片 (Proximal nail-fold shave biopsy)。
圖 205-16：甲母質切除術 (Matricectomy)。A，切除區域 (Area of excision)。B，殘餘缺損 (Remaining defect)。
圖 205-17：Schernberg 鬆解皮瓣法 (Schernberg’s releasing flap method)。
圖 205-18：甲消融 (Nail ablation)。A，切除區域 (Area of excision)。B，殘餘缺損 (Remaining defect)。
圖 205-19：部分血腫的治療 (Treatment of partial hematoma)。
圖 205-20：近端甲褶的新月形切除 (Crescentic excision of the proximal nail fold)。
圖 205-21：A，位於正中位置的近端甲褶腫瘤 (Tumor of the proximal nail fold situated in a median position)。B，在做出減張側向切口且近端甲褶已從甲板鬆開後縫合缺損 (Suturing of the defect)。
圖 205-22：A，近端甲褶遠端緣的不規則形狀。B，近端甲褶的新月楔形切除 (Crescenting wedge-shaped excision of the proximal nailfold)。C，癒合兩個月後 (Two months after healing)。
圖 205-23：涉及側甲褶的切片技術 (Biopsy techniques involving the lateral nail fold)。
圖 205-24：遠端嵌甲的手術治療 (Surgical treatment for distal nail embedding)。
圖 205-25：逆向甲的圖示 (The scheme on retronychia)。
圖 205-26：A，伴有過量肉芽組織的青少年嵌甲 (Juvenile ingrown nail with excessive granulation tissue)。B，甲母質側角的苯酚化 (Phenolization of the lateral matrix horn)。
圖 205-27：成人側甲褶肥厚的手術治療 (Surgical treatment of hypertrophy of adult lateral nail fold)。
圖 205-28：大趾甲先天性錯位的手術治療 (Surgical treatment of congenital malalignment of the nail of the great toe)。
表 205-1：指甲手術所需的器械 (Instruments Required for Nail Surgery)。包含：甲剝離子 (nail elevators)、單齒或雙齒皮膚鉤 (single- or double-pronged skin hooks)、雙動式分甲器（骨咬鉗）(double-action nail splitter [bone rongeur])、甲剪／分甲剪／英式分甲器 (clippers, splitting scissors, English nail splitter)、尖頭剪（Gradle 剪）／彎曲虹膜剪 (pointed scissors [Gradle scissors], curved iris scissors)、小頭止血鉗 (small-nosed hemostats)、拋棄式切片環鑽 (disposable biopsy punches)、Penrose 引流條 (Penrose drains)、Luer-Lok 注射器與 30 號針頭 (Luer-Lok syringe, 30-gauge needles)。