莫氏顯微手術 (Mohs Micrographic Surgery) 精華筆記
概念與背景
- 莫氏顯微手術 (Mohs micrographic surgery, MMS) 是特殊形式的皮膚癌切除術：同一位醫師同時擔任外科醫師與病理醫師，在連續分階段過程中於術中即時確認手術切緣。
- 適合具廣泛亞臨床擴散 (subclinical spread) 或鄰近眼睛等重要結構的皮膚癌；可達最高治癒率、最大限度保留組織、最佳化功能與美容結果，且術後併發症率低。
- 1930–1940 年代 Frederic Mohs 以氯化鋅糊 (zinc chloride paste) 原位 (in situ) 化學固定組織後分階段切除，原稱化學手術 (chemosurgery)；首篇報告 425 例非黑色素瘤皮膚癌整體治癒率 93%。1970–1980 年代改用未固定（新鮮）組織冷凍切片 (frozen sections)，數小時內可完成。
- 目前美國約每五例皮膚癌就有一例以 MMS 治療；對高復發風險、敏感解剖部位或臨床切緣難確定的基底細胞癌 (basal cell carcinoma, BCC) 與鱗狀細胞癌 (squamous cell carcinoma, SCC) 為照護標準 (standard of care)。MMS 為診間 (office-based) 術式，可避免醫院或門診手術中心的高昂費用。
原理：完整切緣分析
- 核心優勢為對「完整手術切緣」做顯微分析，標準切除與病理處理無法達成。
- 採切線式／斜面式 (beveled) 切除：刀片與皮膚呈 45 度角，切除標本形成斜面，再以平行切緣的正面切片 (en face sections) 處理，使深部與周邊切緣可在同一平面檢查。
- 標準切除為「麵包切片 (bread-loaf)」垂直切片，僅檢查腫瘤中央主體，通常以 1–2 mm 間隔取代表性切片，僅檢查到切緣長度不到 1% 至 3%，易產生偽陰性切緣與復發。以 1 mm 間隔的垂直切片可能遺漏高達 42% 的不規則腫瘤擴展。
圖 204-2：以莫氏手術技術進行完整切緣分析（麵包切片 vs 正面切片）。
操作步驟
- 術前諮詢：確認病理診斷、評估腫瘤位置大小、檢查亞臨床擴展徵象（如感覺異常 paresthesia、運動神經功能障礙），完成知情同意。
- 幾乎普遍以局部麻醉下診間術式進行；必備現場組織學實驗室 (on-site histology laboratory)、受訓護理人員與具冷凍切片經驗的組織技術員 (histotechnician)。
- 流程：辨識並標記病灶 → 局部麻醉 → 必要時以刮除術 (curettage) 減積 (debulk) 並界定範圍 → 以 1–2 mm 切緣、斜面邊緣切除 → 劃刻痕記號 (score marks) 保留解剖方向 → 止血、暫時繃帶。
- 標本送組織學實驗室，依刻痕分割，至少以兩種顏色不褪色墨水標記側別 (laterality)，繪製「地圖 (map)」定位陽性切緣 → 冷凍、包埋、正面切片 → 多以蘇木精與伊紅染色 (hematoxylin and eosin stains)。
- 若切緣偵測到癌瘤，於地圖標定後返回手術室做接續分階段切除（同樣斜面邊緣），反覆進行直到切緣無癌瘤、達無腫瘤平面。
- 每階段約需 20 至 45 分鐘處理；約半數病人單一階段即達清晰切緣，約 90% 兩階段後達清晰切緣；需四到六階段者不常見。莫氏技術不檢查腫瘤中央部分（必要時可解凍組織做標準垂直切片以評估神經周圍侵犯或分化不良）。
圖 204-3：莫氏手術程序（標記、斜面切除、繪圖、染色、標定陽性切緣、第二階段切除）。
適應症
基底細胞癌 (BCC)
- 人類最常見惡性腫瘤，美國每年逾 200 萬例；很少轉移但可高度破壞。好發鼻、耳、眼周等敏感部位，MMS 用於 BCC 多於任何皮膚癌。
- 亞臨床擴展風險因子：臨床切緣界定不清、直徑大於 2 cm、位於顏面高風險「H」區 (H zone，含鼻、眼瞼、眉、太陽穴、唇、耳與耳周)。組織學亞型重要：結節型多以 4 mm 切緣可清除，浸潤型 (infiltrative) 與微結節型 (micronodular) 需 5 至 10 mm 切緣。
- Mohs 本人眼瞼 BCC 系列：原發 1124 例、復發 290 例，5 年追蹤治癒率分別 99.4% 與 92.4%。高風險原發 BCC 莫氏術後長期復發率 1% 至 4%，復發性 BCC 為 4% 至 8%。
- 莫氏手術治癒率優於標準切除（表 204-1）；統合分析顯示復發率比標準切除低三到四倍；前瞻隨機試驗 10 年追蹤提供高等級證據支持高復發風險 BCC 優於標準切除。低風險部位（如軀幹）小型原發 BCC 不太可能顯著獲益。
鱗狀細胞癌 (SCC)
- 人類第二常見惡性腫瘤，發生率上升中。對顏面 H 區、直徑大於 2 cm 或具侵犯性組織學者，MMS 相對標準切除差異最顯著。日曬頭皮 SCC 可呈浸潤型、廣泛侵犯筋膜與骨膜。
- 原發皮膚 SCC 復發率：標準切除高達 8.1%、莫氏手術 3.1%；先前治療過者升至標準切除 23.3%、莫氏手術 10.0%。
- SCC 有區域與遠端轉移風險。四項與不良結果最相關因子：直徑大於 2 cm、侵犯深度達皮下脂肪以下、神經周圍侵犯、組織學分化不良。出現一項使局部復發率自 0.6%（無風險因子）升至 5%（一項）與 21%（二或三項）；淋巴結轉移自 0.1% 升至 3% 與 21%。
- 神經周圍侵犯 SCC：標準切除後 47% 轉移，莫氏手術後僅 8.3%。莫氏術後可考慮放射線等輔助治療（高品質證據仍缺乏）。陰莖 SCC 亦為有效適應症。
- 原位 SCC (SCC in situ) 莫氏術後治癒率 93.7%；組織病理研究 54 個腫瘤最大侵犯深度僅 0.82 mm，故除高風險病灶（如 H 區或臨床提示侵犯）外，原位 SCC 應考慮其他治療。
黑色素瘤 (Melanoma)
- 目前最常見技術為冷凍切片上以 T 細胞辨識之黑色素瘤抗原 (MART-1) 免疫組織化學染色，僅少數莫氏外科醫師使用，限用於原位黑色素瘤與淺層侵犯性黑色素瘤（Breslow 深度 <1 mm）。
- 最大宗研究逾 2000 例，5 年局部復發率不到 1%。替代法（福馬林固定切片分階段切除、或合併垂直與正面冷凍切片）治癒率大於 95%。尚缺與標準廣泛切除的直接比較。日曬皮膚淺層黑色素瘤近 20% 有超出建議 5 mm 切緣的亞臨床擴展。
其他皮膚癌
- 隆突性皮膚纖維肉瘤 (dermatofibrosarcoma protuberans, DFSP)：常有廣泛亞臨床擴展、紡錘狀細胞 (spindled cells) 易於冷凍切片辨識；傳統切除局部復發率約 6%，莫氏手術降至 1%。
- 原則上任何連續性生長、可於冷凍切片辨識、可從體表接近的實體癌皆可治療。最獲益者：廣泛不可預測亞臨床擴展（如微囊腫性附屬器癌 microcystic adnexal carcinoma）或需保留組織部位（如眼瞼皮脂腺癌、生殖器乳房外柏哲德病 EMPD）。亦用於非典型纖維黃瘤、附屬器癌、平滑肌肉瘤、梅克爾細胞癌等。
癒合與重建
- 最大限度保留正常組織有利傷口癒合。莫氏缺損常為淺層傷口，適合二期癒合 (second intent，肉芽形成不經手術修復)；薄皮膚（眼瞼、耳）與凹面（內眥、耳前、太陽穴）二期癒合結果可靠，凸面（鼻尖、顴頰、中央前額）疤痕較易凹陷顯眼。適當挑選病人二期癒合滿意度與一期修復相當。
- 完整腫瘤剷除的病理確認也利於立即手術重建；數項皮膚重建進展由莫氏外科醫師推廣（埋入式垂直褥式縫合、鼻部雙葉轉位皮瓣、軟骨移植與多階段間置皮瓣）。立即修復（線性閉合、皮膚移植、皮瓣）現比二期癒合更常用。
風險與併發症
- 極安全；20,821 例多中心前瞻研究整體不良事件率 0.72%、嚴重不良事件率 0.02%（4 例，皆為需住院之感染，無死亡）。最常見：感染 0.40%、傷口癒合不良 0.14%、術後出血或血腫 0.11%。較小研究輕微出血 1.2%、感染 0.9%，疼痛分數平均 1.99（0–10 量表）。
- 局部麻醉、無顯著容積轉移或心血管壓力，使高齡（八旬、九旬）與穩定心臟病者亦可安全施行。
- 抗凝血治療（阿斯匹靈、warfarin、第 Xa 因子抑制劑如 rivaroxaban、apixaban）僅略增輕微出血風險（一研究 1.7% 對 0.7%），非禁忌症，通常建議圍術期繼續使用。
- 預防性抗生素一般不需要；僅最高感染性心內膜炎風險者（人工瓣膜、心內膜炎病史、有顯著瓣膜疾病之心臟移植受贈者、顯著發紺性先天性心臟病）且涉及口腔黏膜破損時建議；完整皮膚手術非明確適應症。
成本與適當使用
- 即時成本約比搭配永久病理切片的標準切除高約 25%；但若標準切除加做即時冷凍切片切緣分析，成本反升至近兩倍。限用於高風險皮膚癌或關鍵部位、適時採二期癒合、並計入標準切除較高復發率時，莫氏整體成本可能比標準切除低 20% 至 30%。
- 2012 年美國皮膚科學會等四學會共同發表適當使用準則 (appropriate use criteria, AUC)，依腫瘤與病人因子判定適當 (A)、不確定 (U) 或不適當 (I)（表 204-2）。核心因子為解剖位置：高風險區含顏面 H 區、生殖器、手、足、踝、乳頭與乳暈；中風險區為顏面其餘（臉頰、前額、下頜緣）、頭皮、頸與脛前；軀幹與四肢其餘為低風險區。AUC 不涵蓋所有情境，須結合個別臨床判斷。
圖 204-9：莫氏手術適當使用準則之頭頸部解剖風險區（高風險紅色、中風險黃色）。