莫氏顯微手術 (Mohs Micrographic Surgery)
PART 30
皮膚外科 (Dermatologic Surgery)
重點一覽 (AT-A-GLANCE)
■ 莫氏顯微手術 (Mohs micrographic surgery) 是一種特殊形式的皮膚癌切除術，由同一位醫師同時擔任外科醫師與病理醫師的角色，在連續分階段的過程中於術中即時確認手術切緣。
■ 莫氏手術能達到最高的治癒率，是治療復發或進展風險高的基底細胞癌與鱗狀細胞癌、以及位於必須盡量保留組織之解剖部位之腫瘤的首選療法。
■ 莫氏手術亦可用於治療原位黑色素瘤 (melanoma in situ) 以及其他能在冷凍切片 (frozen sections) 上確認病理切緣的皮膚癌。
■ 莫氏手術能在切除皮膚癌後使功能性與美容性結果最佳化，術後併發症率低，對於適當挑選的腫瘤而言具有高度的成本效益。
前言與背景 (INTRODUCTION AND BACKGROUND)
完整的手術切除是實體腫瘤治療的基石。對於轉移風險低的非黑色素瘤皮膚癌而言尤其如此。然而，對於具有廣泛亞臨床擴散 (subclinical spread) 的皮膚癌，以及鄰近眼睛等重要結構的病灶而言，要達成完整的手術切除可能相當困難。分階段切除 (staged excision) 或術中病理檢查切緣狀態已被用來協助確保足夠的手術切緣，但這些技術受限於外科醫師與病理醫師之間協調與溝通的後勤障礙、無法在三維空間中精確標定陽性切緣區域，以及標準病理標本處理的固有限制——後者僅檢查手術切緣中一小段、不連續的部分。在 1930 與 1940 年代，Frederic Mohs 醫師發展出一種新穎的皮膚癌切除方法：使用氯化鋅糊 (zinc chloride paste) 在病人身上原位 (in situ) 化學固定組織，隨後進行分階段切除，並由執刀醫師對手術切緣進行快速的病理檢查。¹ 此術式最初被命名為化學手術 (chemosurgery)，因為使用了化學固定劑（並未使用化療）。在他的開創性報告中，Mohs 醫師在 425 例非黑色素瘤皮膚癌中報告了 93% 的整體治癒率，其中許多是不適合標準手術切除的進展期病灶。
在 1970 與 1980 年代，化學固定劑的使用逐漸被未固定（新鮮）組織的冷凍切片分析所取代，使此術式能在數小時內完成，而非數天。隨著此術式優於其他治療形式的優勢在同儕審查的醫學文獻中確立，此技術的應用在隨後幾年迅速增長。如今，這項被稱為莫氏顯微手術 (Mohs micrographic surgery, MMS) 的技術，在美國約每五例皮膚癌中就有一例使用此法治療。²
對於復發風險高、位於敏感解剖部位、或臨床切緣難以確定的基底細胞癌 (basal cell carcinoma, BCC) 與鱗狀細胞癌 (squamous cell carcinoma, SCC) 而言，它是照護的標準 (standard of care)。它也常規地被指定用於治療其他皮膚惡性腫瘤。完整顯微手術切緣分析與精確腫瘤標定的固有優勢，使其能達到最高的治癒率，同時最大限度地保留組織並使美容與功能性結果最佳化。此外，由於 MMS 是一種診間 (office-based) 術式，可避免以醫院為基礎或門診手術中心治療的高昂費用，並提升病人滿意度。
手術技術 (OPERATIVE TECHNIQUE)
MMS 的根本優勢在於對完整手術切緣進行顯微分析，這是標準切除與病理處理無法達成的。莫氏方法的徹底性，藉由使用切線式（或斜面式 beveled）切除而得以實現。在標準切除中，刀片垂直於皮膚握持以切開皮膚，在周邊切緣與深部切緣之間形成直角（圖 204-1A）。雖然這有利於最佳的傷口閉合，卻使得無法在同一平面上對深部與周邊切緣進行組織病理分析。相對地，在莫氏技術中，切開皮膚時以 45 度角進行，使切除標本形成一個斜面或傾斜的表面（圖 204-1B）。組織以斜面邊緣切除後，再以平行於手術切緣切取的正面切片 (en face sections) 進行組織病理分析。這是與標準切除的另一個關鍵差異——在標準切除中，切除的標本最常以「麵包切片 (bread-loaf)」的方式垂直於手術切緣切片。垂直切片可對腫瘤中央主體進行組織病理檢查，但實際上無法檢查整個手術切緣，因為每一張切片僅能呈現幾微米長的切緣。要完整檢查幾公分長的手術切緣需要數千張切片，因此通常以 1 至 2 mm 的間隔檢查具代表性的切片。這導致僅檢查到手術切緣長度的不到 1% 至 3%。對於許多具有不規則亞臨床擴展的皮膚癌而言，惡性區域可能在代表性切片中被遺漏，造成偽陰性切緣與潛在的腫瘤復發（圖 204-2A）。莫氏手術中斜面切除結合正面切片，能在單一平面上檢查整個深部與周邊手術切緣，使得即使是僅有幾顆惡性細胞之大小的局部腫瘤擴展區域亦能被偵測（圖 204-2B）。此差異具有臨床相關性，因為以 1 mm 間隔切取的垂直切片可能遺漏高達 42% 的不規則腫瘤擴展。³
MMS 與每一種手術術式一樣，始於外科醫師與病人之間的諮詢。這讓外科醫師能在手術前確認皮膚癌的病理診斷、檢查病人以評估腫瘤位置與大小，並評估是否有廣泛亞臨床擴展的徵兆或症狀，例如感覺異常 (paresthesia) 或運動神經功能障礙。若對病理診斷有不確定性（例如來自不確定的切片結果），或懷疑惡性侵犯重要深部結構，則手術前可能需要進一步評估。亦必須告知病人癌症可能的範圍、對功能與美容的影響、傷口癒合的預期，以及此術式其他相關的風險與益處。在記錄知情同意後，即可安排或開始進行手術。莫氏手術幾乎普遍以局部麻醉下的診間術式進行。設施要求包括配備齊全的治療室，以確保病人舒適、最佳的組織切除、止血與重建。用於處理、切片與染色手術標本的現場組織學實驗室 (on-site histology laboratory)，是莫氏技術的根本要求。除了同時擔任病理醫師以判讀術中組織病理標本的外科醫師之外，此術式還需要受過訓練的護理人員，以及具備處理冷凍切片經驗的組織技術員 (histotechnician)。由於此術式仰賴對組織病理切緣狀態的準確判讀，因此具有穩健品管的最佳組織學處理至關重要。
莫氏術式始於準確辨識欲治療的病灶（圖 204-3A），並由病人使用鏡子確認部位。在病人不確定的情況下，或當傷口癒合與時間流逝模糊了病灶的精確位置時，診斷性切片時所留下的攝影紀錄可能極有幫助。接著將病人安置於手術台上，並於該部位注入局部麻醉劑。若適當，則以刮除術 (curettage) 或刀片將肉眼可見的腫瘤減積 (debulk)。半銳利刮匙傾向於將易碎的腫瘤聚集物剔除、同時保留正常皮膚的特性，有助於界定腫瘤的深部與側向範圍。接著在刮除區域周圍以 1 至 2 mm 的切緣切除皮膚病灶，並小心地以斜面邊緣切除組織，深度需足以確保在初始刮除下方有足夠的切緣（圖 204-3B）。視癌症性質與解剖部位而定，此深度可能位於真皮內、皮下、肌肉或筋膜層。在移除病灶之前，可在標本上以及周圍皮膚上劃下一或多道刻痕記號 (score marks)，作為後續分階段的解剖標記。接著進行止血，於傷口上放置暫時性繃帶，可走動的病人則在舒適的等候室等待，同時將標本送去進行組織病理檢查。第一階段切除的組織以手持方式運送至相鄰的組織學實驗室。利用切除時所做的刻痕記號，將組織分割成適當大小的標本。保留相對於病人身上周圍標誌的解剖方向，每一塊組織以至少兩種顏色的不褪色墨水標記（以標示側向性 laterality 或左右側），並繪製一張「地圖 (map)」來代表標本並精確定位任何陽性切緣區域（圖 204-3C）。技術員將組織冷凍、包埋並以正面切片切取，使周邊與深部切緣能在組織病理玻片上呈現（圖 204-3D）。接著將玻片染色，通常使用標準的蘇木精與伊紅染色 (hematoxylin and eosin stains)。以此方式製備的玻片經檢查後可呈現真正的手術切緣，任何被注意到的癌瘤區域即代表腫瘤擴展至切緣。若存在，這些第一階段持續存在的惡性區域會在地圖上相對於墨水標記邊緣的精確位置加以標示（圖 204-3E）。若在顯微檢查的手術切緣偵測到癌瘤，則將病人送回手術室進行接續的分階段切除。莫氏外科醫師同時擔任病理醫師偵測並標定任何陽性手術切緣區域這個事實，確保了在後續階段需要時能進行最聚焦、最精確的再切除。這些後續階段通常以斜面邊緣切開，以利完整的切緣檢查，並可能涉及自周邊切緣切除表皮與真皮；自深部切緣切除皮下組織、肌肉、筋膜或軟骨；或視殘存腫瘤的位置與範圍而定的組合（圖 204-3F）。後續階段如前所述進行墨水標記、繪圖、處理、切片與染色，並由外科醫師再次以顯微鏡檢查手術切緣。此反覆過程持續進行，直到手術切緣無癌瘤且達到無腫瘤平面為止。當所有手術切緣均清晰時，即評估病人是否考慮立即手術修復或讓缺損以二期癒合 (second intent) 方式癒合。
莫氏手術的分階段特性使手術治療能有最佳的彈性。由於不對所需手術切緣做出任何先驗 (a priori) 假設，小型病灶可在最小的手術缺損下治療，而高度侵犯性的病灶（即使肉眼不明顯）也能在多個階段中完整切除。一般而言，在我們的實驗室中每一階段需要 20 至 45 分鐘來處理；約有半數病人在單一階段後即達到清晰切緣，約 90% 在兩個階段後達到清晰切緣。⁴ 需要四到六個階段的皮膚癌並不常見。值得注意的是，莫氏技術並不檢查切除腫瘤的中央部分。在某些特定情況下，當需要關於神經周圍侵犯 (perineural invasion) 或分化不良等組織病理風險因子的額外資訊時，可將冷凍組織解凍並送去對腫瘤主體進行標準垂直切片處理。對於以莫氏手術治療的大多數 BCC 與 SCC 而言，並不需要這項額外的病理檢查。
莫氏手術適應症 (INDICATIONS FOR MOHS SURGERY)
基底細胞癌 (BASAL CELL CARCINOMA)
BCC 是人類最常見的惡性腫瘤，在美國每年有超過 200 萬例。⁵ 雖然 BCC 很少導致轉移或死亡，但它可能具有高度破壞性並造成顯著的病態與功能障礙。鑑於 BCC 不成比例地好發於鼻部、耳朵與眼周皮膚等解剖敏感部位，莫氏手術用於 BCC 的次數多於任何其他皮膚癌。莫氏手術對於顏面 BCC 特別有益，因為此惡性腫瘤傾向於展現亞臨床擴展（圖 204-4）。已辨識出數個風險因子可預測超出腫瘤肉眼可見切緣的顯微腫瘤擴展，包括：界定不清的臨床切緣；直徑大於 2 cm；以及位於顏面的高風險區或「H」區 (H zone)——涵蓋鼻部、眼瞼、眉毛、太陽穴、嘴唇、耳朵與耳周皮膚。⁶⁻⁸ BCC 的組織學亞型亦是亞臨床擴展的關鍵決定因素。雖然大多數結節型 BCC 以 4 mm 的手術切緣即可完整切除，但浸潤型 (infiltrative) 與微結節型 (micronodular) 亞型在以莫氏技術切除時，被發現需要 5 至 10 mm 的手術切緣才能完整清除，且更可能需要切除其下的肌肉、軟骨與骨膜。⁹,¹⁰
隨著莫氏手術能為高風險 BCC 提供更優異治療結果這一點變得明確，對此術式的系統性研究便聚焦於此亞群腫瘤。Mohs 醫師本人發表了眼瞼 BCC 最大宗的病例系列：在 1124 例原發性 BCC 與 290 例復發性 BCC 並進行 5 年追蹤後，莫氏手術後的治癒率分別達到極佳的 99.4% 與 92.4%。¹¹
數千名病人的後續研究已證實，具高風險特徵的原發性 BCC 在莫氏手術後的長期復發率為 1% 至 4%，而復發性 BCC 的復發率較高，為 4% 至 8%——後者可能有更大程度的亞臨床侵犯，並可能被先前治療所造成的疤痕所掩蓋。¹²,¹³
莫氏手術所獲得的持久治癒率優於標準切除所獲得者，這已在數個回溯性研究與一項隨機臨床試驗中得到證實（表 204-1）。一對針對超過一萬名病人之已發表資料的統合分析報告指出，莫氏手術所造成的復發率比標準切除低三到四倍，¹⁴,¹⁵ 而一項較近期的觀察性研究證實，雖然標準切除對於低風險解剖部位的癌症能提供高治癒率，但莫氏手術選擇性地用於具高風險特徵的腫瘤時，至少能提供同樣高的治癒率。¹⁶ 然而這些研究的詮釋因其回溯性質與缺乏適當對照組而受限。最近，一項前瞻性隨機試驗的 10 年追蹤資料現已提供高等級證據，證明對於高復發風險的 BCC，莫氏手術優於標準切除。¹⁷
具有高風險特徵（直徑 >1 cm 且位於 H 區，或具有浸潤型或微結節型組織學型態）的原發性與復發性 BCC，在莫氏手術後均被發現有超過兩倍的復發率降低，儘管統計顯著性僅在復發性 BCC 達到。相對地，位於軀幹等低風險解剖部位、無侵犯性組織學特徵的小型原發性 BCC，與其他形式的手術治療相比，不太可能從莫氏技術中獲得顯著益處。
鱗狀細胞癌 (SQUAMOUS CELL CARCINOMA)
SCC 是人類第二常見的惡性腫瘤，儘管近期證據顯示 SCC 的發生率正在上升，可能正在接近 BCC 的發生率。⁵ 與 BCC 相同，SCC 也能以莫氏手術有效治療，有利於辨識並完整切除不規則分支的亞臨床腫瘤擴展。同樣與 BCC 相同，莫氏手術相對於標準切除的差異性療效，對於位於顏面 H 區的腫瘤、直徑大於 2 cm 或具侵犯性組織學特徵的腫瘤而言最為顯著。¹⁸ 這些腫瘤以及那些在先前治療後復發的腫瘤，展現出更高的亞臨床擴展傾向，且在缺乏莫氏手術之完整切緣評估的情況下，不完整切除的風險增加。¹⁹ 尤其在長期日曬的頭皮上，SCC 可能展現出浸潤型組織學，廣泛侵犯筋膜與骨膜，而這在皮膚表面檢查時並不明顯（圖 204-5）。整體而言，原發性皮膚 SCC 的復發率在標準切除後高達 8.1%，在莫氏手術後為 3.1%。²⁰ 先前治療過的 SCC 復發風險則增加至標準切除後 23.3%、莫氏手術後 10.0%。與 BCC 不同，SCC 具有顯著的區域與遠端轉移風險，特別是某些特定亞群的 SCC。因此治療不僅聚焦於預防局部復發，更聚焦於完整的腫瘤剷除以預防轉移。與 SCC 不良結果最強烈相關的四項因子為：直徑大於 2 cm、侵犯深度達皮下脂肪以下、神經周圍侵犯，以及組織學分化不良。在一項大型回溯性回顧中，這些因子中出現其中一項即使局部復發率從 0.6%（無風險因子）增加至 5%（一項風險因子）與 21%（二或三項風險因子），並使淋巴結轉移從 0.1%（無風險因子）增加至 3%（一項風險因子）與 21%（二或三項風險因子）。²¹ 重要的是，以莫氏手術達成有效的局部控制可能降低後續轉移的風險，因為具有神經周圍侵犯的 SCC 在標準切除後有 47% 的病例發生轉移，相較之下莫氏手術後僅 8.3%。²⁰ 然而，即使完整確認了組織病理切緣狀態，具有神經周圍侵犯或分化不良的 SCC 仍呈現顯著的局部或區域復發風險。莫氏手術後可考慮放射線等輔助治療以降低此風險，儘管支持此方法益處的高品質證據仍缺乏。其他可能受益於莫氏手術之 SCC 不良結果的風險因子，包括宿主免疫抑制以及位於嘴唇、耳朵與太陽穴的位置。發生於陰莖皮膚的 SCC 也曾被報告具有高局部與區域復發率，莫氏手術對於陰莖 SCC 同樣是有效的治療。²²
原位 SCC (SCC in situ) 也能以莫氏手術有效治療。原位 SCC 在莫氏手術後的報告治癒率為 93.7%，與標準切除相比結果良好。²³ 雖然原位 SCC 曾被報告可進展為侵犯性 SCC，但在適當治療的病灶中，進展風險似乎非常低。此外，一項針對原位 SCC 侵犯深度的組織病理研究發現，在 54 個腫瘤中，最大侵犯深度僅為 0.82 mm。²⁴ 因此，除了高風險病灶（例如位於顏面 H 區之內者，或臨床上提示有侵犯性疾病的病灶）之外，對於原位 SCC 應考慮莫氏手術以外的其他治療形式。
黑色素瘤 (MELANOMA)
Mohs 醫師於 1950 年首次報告使用切緣控制切除術治療侵犯性黑色素瘤，採用以氯化鋅原位組織固定的化學手術法，儘管此法並未被廣泛採用。²⁵ 從原位固定組織轉變為莫氏手術的新鮮冷凍組織處理，為此領域帶來新的爭議，因為人們注意到冷凍切片上所引入的假象使表皮內黑色素細胞 (intraepidermal melanocytes) 的偵測複雜化，並降低了黑色素瘤偵測的敏感度。²⁶ 較近期發展的冷凍切片免疫組織化學染色，帶來了在顯微切緣上更敏感偵測黑色素細胞與診斷黑色素瘤的潛力，但尚未解決此爭議。目前，在快速處理的冷凍切片上使用 T 細胞辨識之黑色素瘤抗原 (melanoma antigen recognized by T cells, MART-1) 免疫組織化學染色的莫氏手術，是最常見的技術，儘管它僅被少數莫氏外科醫師使用，且其使用僅限於原位黑色素瘤與淺層侵犯性黑色素瘤（Breslow 深度 <1 mm）且轉移風險極小者。迄今關於此技術臨床結果最大宗的研究報告指出，在超過 2000 例黑色素瘤中，5 年局部復發率低得驚人，不到 1%；其中半數病例位於頭頸部，60% 為原位黑色素瘤，30% 為 Breslow 深度小於 1 mm 的侵犯性黑色素瘤。²⁷ 由於擔心正面冷凍切片診斷黑色素瘤的準確性，以及來自腫瘤中央未檢查組織之未偵測侵犯性疾病的可能性，其他研究者提議使用福馬林固定切片的分階段切除，或在莫氏手術期間結合垂直（麵包切片）與正面冷凍切片，兩者均能達到大於 95% 的高治癒率。²⁸,²⁹ 重要的是，目前尚未在適當配對的病人世代中，對淺層黑色素瘤進行莫氏手術與標準廣泛切除的直接比較，仍需要更多研究來確定這些治療的相對療效。某種形式的分階段切除可能會為長期日曬皮膚上的淺層黑色素瘤病人提供顯著益處，因為這些腫瘤中將近 20% 會有超出建議之 5 mm 肉眼未受侵犯皮膚切緣的亞臨床擴展。²⁷ 正在進行的莫氏技術用於黑色素瘤治療之調整研究，說明了組織處理與染色的技術創新如何能融入手術治療，但這些創新如何能改善結果則仍待確定。
其他皮膚癌 (OTHER SKIN CANCERS)
隆突性皮膚纖維肉瘤 (dermatofibrosarcoma protuberans, DFSP) 是一種罕見的皮膚惡性腫瘤，莫氏手術對其可能特別有效。DFSP 是一種緩慢進展的腫瘤，很少轉移，但常有廣泛的亞臨床擴展，且傳統切除後歷來具有高復發率。DFSP 起源於真皮或真皮–皮下交界處，並常侵犯肌肉或筋膜，需要準確評估周邊與深部手術切緣（圖 204-6）。DFSP 特徵性的紡錘狀細胞 (spindled cells) 在冷凍切片上易於辨識，而莫氏手術的完整切緣評估有利於辨識可能在標準垂直切片處理中被遺漏的腫瘤不規則突起。一項針對 DFSP 已發表研究的統合分析（其中皆非隨機試驗）發現，傳統切除後的局部復發率約為 6%，而莫氏手術後此率降至 1%。³⁰ 對於莫氏手術不切實際的病例，搭配適當病理確認清晰切緣的分階段切除，也可以是 DFSP 的有效治療。³¹
原則上，任何具連續性生長（相對於非連續性擴散或衛星病灶）、能在冷凍組織病理切片上辨識、且可從身體外表面接近的實體癌，都能以莫氏手術治療。莫氏手術最可能為以下腫瘤提供最大治療益處：具有廣泛且不可預測之亞臨床擴展的腫瘤，例如微囊腫性附屬器癌 (microcystic adnexal carcinoma)³²；或發生於必須盡量保留組織之解剖部位的腫瘤，例如眼瞼的皮脂腺癌 (sebaceous carcinoma) 或生殖器的乳房外柏哲德病 (extramammary Paget disease, EMPD)。雖然 EMPD 在某些病例中可能為多病灶 (multifocal)，但一項對已發表觀察性研究的回顧發現，莫氏手術可能比標準切除造成更低的復發率。³³ 非典型纖維黃瘤 (atypical fibroxanthoma) 是一種發生於長期日曬皮膚、不常見的紡錘細胞癌，其行為類似高風險皮膚 SCC，能以莫氏手術有效治療。此技術也被用於治療附屬器癌、頂泌與外泌汗腺癌 (apocrine and eccrine carcinoma)、平滑肌肉瘤 (leiomyosarcoma)、梅克爾細胞癌 (Merkel cell carcinoma)、黏液癌 (mucinous carcinoma) 以及其他罕見的皮膚惡性腫瘤。³⁴
癒合與重建 (HEALING AND RECONSTRUCTION)
莫氏手術最大限度地保留正常、非癌性的組織，有利於腫瘤剷除後的傷口癒合。在 Mohs 醫師最初所描述的原位化學固定下，由於化學固定劑的殘留效應，立即進行一期手術修復往往不可行。因此，Mohs 醫師最初所描述的 440 例中，幾乎全部都被允許以二期癒合，也就是不經手術修復的肉芽形成 (granulation) 方式癒合。¹ 即使在轉變為非化學固定組織之後，莫氏手術缺損仍持續使用二期癒合，這對手術文獻是一項重大貢獻，並確立了二期癒合作為特定傷口可行選項的地位。莫氏手術所造成的缺損可能特別適合不經重建即癒合，因為此術式常造成深度較淺的傷口，可能有利於二期癒合。這與傳統手術切除形成對比——後者常規地切除至皮下脂肪或結締組織的深度。其他在二期癒合後具有可靠功能性與美容性結果的傷口，包括位於薄皮膚（例如眼瞼或耳朵）的傷口，以及位於凹面（例如內眥 medial canthus、耳朵前表面與太陽穴）的傷口（圖 204-7）。雖然位於凸面（例如鼻尖、顴頰部 malar cheek 與中央前額）的莫氏手術缺損也能以可接受的功能性結果癒合，但這些區域形成的疤痕更可能凹陷且在美容上引人注目。在適當挑選的病人中，莫氏手術缺損以二期癒合所造成的病人滿意度，與一期手術修復相當。³⁵
莫氏手術後對完整腫瘤剷除的病理確認，也有利於立即進行手術重建，因為莫氏技術提供了殘存或復發癌症最低的可能風險。隨著冷凍切片的使用取代了原位化學固定，且莫氏手術成為鼻部、嘴唇與眼瞼等解剖敏感區域的照護標準，運用整形與美容外科技術的重建已成為此技術不可或缺的一部分。事實上，數項皮膚重建的進展是由莫氏外科醫師所描述並推廣的，包括埋入式垂直褥式縫合 (buried vertical mattress suture) 的使用、鼻部現代的雙葉轉位皮瓣 (bilobe transposition skin flap)，以及在局部麻醉下作為診間術式使用的軟骨移植與多階段間置皮瓣 (interpolation flaps)。³⁶⁻³⁹ 以線性閉合、皮膚移植或來自鄰近或間置組織儲庫之皮瓣進行立即手術修復，現今比二期癒合更常用於莫氏手術缺損，並能在眼瞼與鼻部等關鍵區域達到功能與美容的最佳恢復（圖 204-8）。
風險與併發症 (RISKS AND COMPLICATIONS)
雖然沒有任何手術術式是毫無風險的，但莫氏手術是一種極為安全、併發症率低的術式。一項針對 20,821 例莫氏手術術式中不良事件的多中心前瞻性研究，辨識出整體不良事件率為 0.72%，嚴重不良事件率為 0.02%（20,821 例中有 4 例）。⁴⁰ 最常見的不良事件為感染（事件率 0.40%）、傷口癒合不良（包括裂開 dehiscence 與壞死，事件率 0.14%），以及術後出血或血腫（事件率 0.11%）。此研究中的四項嚴重不良事件全部都是需要住院的感染，未報告任何死亡或危及生命的心血管併發症。較小型的研究證實了類似的低併發症率（輕微出血 1.2%、感染 0.9%），並報告了輕微的術後疼痛分數（在 0–10 疼痛量表上平均為 1.99）。⁴¹ 使用局部麻醉而非全身麻醉或意識鎮靜 (conscious sedation)，以及皮膚手術後缺乏顯著的容積轉移或心血管壓力，可能都有助於莫氏術式的安全性。診間莫氏手術經證實的安全性，使此術式能在極小風險下對廣泛範圍的病人施行，包括八旬與九旬老人，以及患有共病情況（包括穩定性心臟病）的病人。儘管如此，術前評估以確定此術式的相對風險與益處、並辨識可改變的風險因子，仍至關重要。患有相對惰性皮膚癌、但因另一終末期狀況而預期壽命有限的病人，可能無法從此術式中獲得足夠益處，以致無法為了即使是小幅的併發症風險而證明其正當性。接受抗凝血治療（例如阿斯匹靈 aspirin、warfarin，或直接第 Xa 因子抑制劑如 rivaroxaban 或 apixaban）的病人，發生輕微出血併發症的風險略為增加（在一項研究中為 1.7% 對 0.7%⁴¹），但這並非莫氏手術的禁忌症，病人通常被建議在手術期間與術後繼續其處方的抗凝血治療。莫氏手術前通常不需要預防性抗生素，但有少數值得注意的例外。美國心臟協會 (American Heart Association) 與美國心臟病學會 (American College of Cardiology) 僅建議對感染性心內膜炎併發症最高風險的病人使用預防性抗生素治療，包括裝有人工心臟瓣膜者、曾有感染性心內膜炎病史者、患有顯著瓣膜疾病的心臟移植受贈者，以及患有顯著發紺性先天性心臟病的病人。即使在這些高風險病人中，也僅在涉及口腔黏膜破損的病例中才建議預防性抗生素；對完整皮膚施行的手術術式，以及胃腸道與泌尿生殖道術式，並非預防性抗生素的明確適應症。⁴² 接受全膝或全髖關節置換的病人，在莫氏手術後可能有血源性 (hematogenous) 全關節感染的風險增加，對這些病人也可考慮預防。然而，並無證據支持在這些病人接受常規手術或牙科術式時使用預防性抗生素，且美國骨科醫師學會 (American Academy of Orthopedic Surgeons) 與美國牙科協會 (American Dental Association) 近期的指引並未針對人工關節置換後的預防提供具體建議。⁴³ 一般而言，莫氏外科醫師謹慎地使用預防性抗生素，僅用於血源性或手術部位感染風險最高的病人。
成本與適當使用 (COST AND APPROPRIATE USE)
莫氏手術廣泛用於治療非黑色素瘤皮膚癌，並已被證明是最有效的皮膚癌根除方法。然而，莫氏手術日益增加的使用，引發了對於此術式相對於其他手術治療之成本的疑慮。基於術式代碼與典型給付的成本分析顯示，皮膚癌治療的立即成本（包括腫瘤移除、病理檢查與手術缺損修復）在門診情境中，莫氏手術約比搭配永久病理切片分析的標準手術切除高出約 25%。⁴⁴ 然而，當對非莫氏手術切除進行立即冷凍切片切緣分析時，此成本差異即逆轉，使成本提高至幾乎是莫氏手術的兩倍。此外，當莫氏手術僅限於高風險皮膚癌或關鍵解剖部位（例如顏面 H 區）時、當在特定莫氏手術病例中考慮使用二期癒合而非手術修復時、以及當將標準手術切除增加的復發率納入考量時，莫氏手術的整體成本可能比標準切除低 20% 至 30%。⁴⁵
為確保莫氏手術保留用於此術式最具成本效益、且相較於其他治療形式能提供最大益處的臨床情境，美國皮膚科學會 (American Academy of Dermatology)、美國莫氏外科學院 (American College of Mohs Surgery)、美國皮膚外科學會 (American Society for Dermatologic Surgery) 與美國莫氏外科學會 (American Society for Mohs Surgery) 於 2012 年共同發表了適當使用準則 (appropriate use criteria, AUC)。³⁴ 適當使用準則界定了腫瘤特異性與病人特異性因子，據此判定莫氏手術在大多數情況下為適當 (appropriate)、不確定 (uncertain) 或不適當 (inappropriate)（表 204-2）。AUC 的核心因子是解剖位置，這是由於某些位置在莫氏手術時對組織保留的關鍵需求，以及這些區域皮膚癌亞臨床擴展與復發風險的增加。高風險區包括顏面 H 區（眼瞼、眉毛、鼻部、嘴唇、下巴、耳朵與耳周皮膚，以及太陽穴；圖 204-9）、生殖器、手、足、踝以及乳頭與乳暈區域。中風險區為顏面其餘部分（臉頰、前額與下頜緣 jawline）、頭皮、頸部與脛前 (pretibial) 表面。軀幹與四肢其餘部分被視為低風險區。AUC 主要聚焦於 BCC 與 SCC 的特定臨床情境，但也指出莫氏手術對於原位黑色素瘤以及其他更罕見的腫瘤可能是適當的。值得注意的是，AUC 並未涵蓋所有臨床情境，也不意味著所有被判定為適當的腫瘤都必須使用莫氏手術。個別的臨床判斷必須始終被運用，以確保皮膚惡性腫瘤的最佳處置，且 AUC 很可能會隨著進一步的研究與臨床經驗能精煉建議而被修訂。
結論 (CONCLUSIONS)
莫氏手術是一種特殊形式的皮膚癌剷除術，仰賴分階段切除並對整個深部與周邊手術切緣進行立即組織病理檢查。莫氏手術最常用於治療患有 BCC 與 SCC 的病人，並已被證明對於復發風險增加的癌症優於其他形式的治療。莫氏術式的多功能性允許最大限度的組織保留，同時確保完整的腫瘤移除，並有利於最佳的傷口癒合，無論是經由立即手術重建或經由二期癒合。對於由 AUC 所定義之適當挑選的癌症而言，此術式是公認的照護標準。正在進行的研究與技術進展將持續精煉莫氏手術的適應症，其中可能包括擴大用於淺層黑色素瘤或其他較不常見的腫瘤。
圖 204-1：標準切除與斜面切除之比較。A，以標準手術切除時，切口垂直於皮膚表面，周邊切緣與深部切緣之間呈 90 度角。B，以斜面切除 (beveled excision) 時，切口與皮膚表面呈 45 度角，在同一平面上形成連續的周邊與深部切緣。
圖 204-2：以莫氏手術技術進行完整切緣分析。A，以典型的垂直或「麵包切片 (bread-loaf)」切片時，沿著切除組織以規則間隔檢查代表性橫切面（以虛線表示）。箭頭表示在這些切片中對腫瘤（紅色）的組織病理觀察，其切緣看似清晰。位於切緣的一處不規則腫瘤突起（紅色星號）在這些切片之間未被偵測到。B，在莫氏手術中，斜面切除標本以正面切片 (en face sections) 檢查，能觀察整個深部與周邊切緣，並辨識位於手術切緣的任何腫瘤突起（紅色星號）。依定義，任何在正面切片上可見的腫瘤即存在於手術切緣。
圖 204-3：莫氏手術程序。A，在左臉頰下眼眶緣上方辨識並標記出一處經切片確認的基底細胞癌 (basal cell carcinoma, BCC)。B，在刮除術以移除肉眼可見的癌瘤並界定臨床切緣後，於第一階段以狹窄切緣與斜面邊緣切除病灶，將手術刀與皮膚表面握持成 45 度角。在切除標本上劃下一道刻痕記號（藍色虛線），並延伸至周圍皮膚以保留解剖方向。C，繪製切除組織的地圖（上圖），標本以表皮面朝上呈現，並沿刻痕記號二等分（下圖）。使用不褪色墨水將切緣表面左側標記為藍色、右側標記為黑色。D，第 2 塊組織翻面呈現，深部切緣表面朝上，露出藍色與黑色不褪色墨水（上圖）。從切緣表面切取組織病理切片並以蘇木精與伊紅染色（下圖），在單一平面上呈現表皮周邊切緣與皮下深部切緣。深部切緣的紅色方框在 E 圖中以較高倍率呈現。E，較高倍率顯示在靠近黑色墨水的深部切緣有持續存在的 BCC（上圖）。切緣的癌瘤區域以紅色標記於地圖上（下圖）。F，殘存的癌瘤區域於第二階段切除，同樣以斜面邊緣以利完整切緣檢查。此過程重複進行直到獲得清晰切緣。
圖 204-4：基底細胞癌 (basal cell carcinoma, BCC) 亞臨床擴展。一處看似小型的上唇 BCC（A）被發現廣泛擴展至皮膚與黏膜唇部，並侵犯入口輪匝肌 (orbicularis oris muscle)（B）。經三個階段的莫氏手術後獲得清晰切緣，並以局部皮瓣修復缺損。
圖 204-5：鱗狀細胞癌 (squamous cell carcinoma, SCC) 亞臨床擴展。前額與頭皮的 SCC 具有浸潤型組織學，於初次切除與線性修復後深部與側向切緣呈陽性（A）。莫氏手術的初始階段切除了一個寬廣的 2-cm 切緣（外側黑線），但在手術切緣發現癌瘤浸潤筋膜與骨膜。經莫氏手術第二階段後獲得清晰切緣。缺損測量為 8.4 cm 並延伸至暴露的額骨（B）；以延遲性全層皮膚移植修復。
圖 204-6：隆突性皮膚纖維肉瘤 (dermatofibrosarcoma protuberans, DFSP)。腹部曾切片之 DFSP 部位的一處不明顯臨床病灶（A）被發現廣泛擴展，並穿透至覆蓋腹壁肌肉筋膜之上的深層皮下組織（B）。經三個階段的莫氏手術後獲得清晰切緣，並以線性閉合修復缺損。
圖 204-7：二期癒合 (Healing by second intent)。左耳舟 (scapha) 與對耳輪 (antihelix) 一處 1.6-cm 缺損，在莫氏手術剷除耳朵的基底細胞癌後被允許以二期癒合（A）。6 週後，傷口完全癒合，具有極佳的美容與功能性結果（B）。
圖 204-8：局部皮瓣重建。經兩個階段的莫氏手術後，圖 204-3 所示的基底細胞癌被完整切除，於左臉頰與下眼瞼留下一個 1.6-cm 缺損（A）。以來自外側下眼瞼與太陽穴的推進皮瓣 (advancement flap) 修復缺損，以避免下眼瞼自由緣的變形（B）。
圖 204-9：莫氏手術適當使用準則之頭頸部解剖風險區。位於中央顏面、眼瞼、眉毛、鼻部、嘴唇、下巴、耳朵、耳周皮膚與太陽穴的高風險區以紅色顯示。位於臉頰、前額、頭皮、頸部與下頜緣的中風險區以黃色顯示。未顯示者為位於手、足、踝、生殖器以及乳頭與乳暈的高風險區，以及位於脛前表面的中風險區。
表 204-1：基底細胞癌的復發
| 文獻 | 研究類型 | BCC (n) | 追蹤期 (年) | 位置 | 標準切除後復發率 (%) | 莫氏手術後復發率 (%) | P 值 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 原發性基底細胞癌 | |||||||
| van Loo 等人¹⁷ (2014) | 前瞻性隨機試驗 | 397 | 10 | 顏面，高風險 | 12.2 | 4.4 | 0.1 |
| Chren 等人¹⁶ (2013) | 回溯性觀察 | 1127 | 5 | 任何ᵃ | 3.5 | 2.1 | > 0.1 |
| Rowe 等人¹⁴ (1989a) | 統合分析 | 10,276 | 5 | 任何ᵇ | 10.1 | 1.0 | 未報告 |
| 復發性基底細胞癌 | |||||||
| van Loo 等人¹⁷ (2014) | 前瞻性隨機試驗 | 202 | 10 | 顏面，高風險 | 13.5 | 3.9 | 0.023 |
| Rowe 等人¹⁵ (1989b) | 統合分析 | 3531 | 5 | 任何ᶜ | 17.4 | 5.6 | NR |
ᵃ 共有 26% 的切除與 65% 的莫氏手術位於高風險解剖部位（鼻部、眼瞼、眉毛、嘴唇、太陽穴，以及耳朵與耳周皮膚）；所有病灶中有 27% 為鱗狀細胞癌 (squamous cell carcinoma, SCC) 而非基底細胞癌 (basal cell carcinoma, BCC)。
ᵇ 資料來自 12 篇個別報告；位置未報告 (NR)。
ᶜ 資料來自 9 篇個別報告；位置未報告。
表 204-2：莫氏手術適當使用準則ᵃ
| 診斷 | 風險區ᵇ | < 0.5 | 0.6–1 | 1.1–2 | > 2 |
|---|---|---|---|---|---|
| 原發性結節型 BCC | 高 | A | A | A | A |
| 中 | A | A | A | A | |
| 低 | I | I | U | A | |
| 原發性侵犯型 BCCᶜ | 高 | A | A | A | A |
| 中 | A | A | A | A | |
| 低 | U | A | A | A | |
| 原發性淺層 BCC | 高 | A | A | A | A |
| 中 | U | A | A | A | |
| 低 | I | I | I | I | |
| 復發性 BCC（非淺層） | 任何 | A | A | A | A |
| 復發性淺層 BCC | 高 | A | A | A | A |
| 中 | A | A | A | A | |
| 低 | I | I | I | I | |
| 原發性 SCC 無高風險特徵ᵈ | 高 | A | A | A | A |
| 中 | A | A | A | A | |
| 低 | I | I | U | A | |
| 原發性 SCC 具高風險特徵ᵈ | 任何 | A | A | A | A |
| 免疫功能低下病人之原發性 SCC | 高 | A | A | A | A |
| 中 | A | A | A | A | |
| 低 | U | U | A | A | |
| 復發性 SCC（侵犯性） | 任何 | A | A | A | A |
| 原發性原位 SCC | 高 | A | A | A | A |
| 中 | A | A | A | A | |
| 低 | I | I | U | A |
臨床直徑 (cm) 欄位為 < 0.5、0.6–1、1.1–2、> 2。
ᵃ 呈現最常見的臨床情境。每個情境被評分為對莫氏手術而言適當 (A) 或不適當 (I)，或不確定 (U)。
ᵇ 高風險區：中央顏面、眼瞼、眉毛、鼻部、嘴唇、下巴、耳朵與耳周皮膚、太陽穴、生殖器、手、足、踝，以及乳頭與乳暈。中風險區：臉頰、前額、頭皮、頸部、下頜緣與脛前表面。低風險區：軀幹與四肢其餘部分。
ᶜ 侵犯型基底細胞癌 (basal cell carcinoma, BCC) 包括浸潤型、硬皮病樣 (morpheaform) 或硬化型、微結節型，以及變異型 (metatypical) 或角化型，或具有神經周圍侵犯的病理亞型。
ᵈ 鱗狀細胞癌 (squamous cell carcinoma, SCC) 的高風險特徵包括分化不良、神經周圍或血管內侵犯、紡錘細胞或浸潤型特徵、Breslow 深度 >2 mm，以及 Clark level IV 或更高。