皮膚外科解剖學 (Cutaneous Surgical Anatomy) 精華筆記
概論
- 因皮膚癌增加、人口老化與成本壓力，外科手術已成皮膚科實務基石；解剖知識用於溝通、安全手術、重建、淋巴引流與預判惡性腫瘤轉移。絕大多數術式在頭頸部進行。
- 本章五大概念：淺層肌肉腱膜系統 (SMAS)、局部地形與美容單位、游離緣 (free margins)、鬆弛皮膚張力線 (RSTL)、易受損的顏面運動神經。
淺層肌肉腱膜系統 (SMAS)
- SMAS 是一層淺層筋膜，包覆並連結各表情肌彼此及其上覆皮膚；跨雙頰，介於上方顳肌/額肌與下方頸闊肌 (platysma) 之間，前附眼輪匝肌、後附斜方肌，含額部筋膜與頭皮帽狀腱膜 (galea)。
- 外側較明顯、內側較不分明。大多數主要動脈與神經走行於 SMAS 內或其深面，因此在 SMAS 之上的皮下脂肪內切開與潛行分離 (undermining) 可安全避開神經血管結構，不損傷運動神經。
局部地形與美容單位 (Cosmetic Units)
- 美容單位是共享顏色、質地、毛皮脂腺特性、毛孔、光照暴露的組織區帶，由接合線 (junction lines) 劃界（分明如眉毛，細微如鼻顏面溝 nasofacial sulcus）。主要單位：額、顳、眼瞼、鼻、頰、上下唇、下巴、耳，可再分次單位。
- 重建原則：盡量在同一美容單位/次單位內或向鄰近單位借取組織；疤痕線藏於接合線中，跨美容單位的疤痕較明顯。鼻、耳、唇是次單位最複雜的區域。
- 鼻次單位：眉間 (glabella)、鼻根 (root)、鼻背 (dorsum)、外側壁、鼻尖、鼻翼 (ala)、鼻翼溝/鼻唇皺褶、鼻小柱 (columella)。
- 耳標誌：耳輪 (helix)、耳垂 (lobule)、耳甲 (concha，分耳甲艇 cymba 與耳甲腔 cavum)、對耳輪 (antihelix，含上下腳)、三角窩、舟狀窩、耳屏 (tragus)、對耳屏 (antitragus)、屏間切跡。
- 唇標誌：人中 (philtrum)、人中嵴、頦唇溝、唇紅緣 (vermillion border)、丘比特弓 (Cupid’s bow)。
圖 201-1：顏面的美容單位與解剖標誌。
游離緣 (Free Margins)
- 游離緣指施加張力時易變形的結構：眼瞼緣、鼻翼緣 (alar rim)、唇紅、耳輪緣。變形造成美觀與功能問題。
- 眼瞼外翻 (ectropion) → 溢淚 (epiphora)、角膜暴露與疤痕；唇外翻 (eclabium) → 言語改變、不對稱微笑、流涎。鼻翼無軟骨、由纖維脂肪組織構成，特別易變形。閉合時須注意張力向量 (tension vectors)。
鬆弛皮膚張力線 (RSTL)
- RSTL 是顏面隨時間形成的皺褶（彈性組織張力喪失、膠原纖維中隔延長、多餘皮膚、重力、紫外線）；因顏面肌肉附著於皮膚而最明顯。
- RSTL 通常與其下肌肉垂直走行；切除長軸應平行 RSTL（張力最小方向），設計皮瓣時使大部分疤痕線落於 RSTL 內。
易受損的顏面運動神經（三大危險區）
- 三大危險區各涉一條運動神經：顏面神經（CN VII）的顳支與下頜緣支，以及脊副神經（CN XI）。術前須確認神經/肌肉基線功能以便判定術中損傷。
- 顏面神經經莖乳突孔出顱，於耳屏—下頜角連線中點處進入腮腺，分顳顏面支與頸顏面支再生五分支；記憶口訣「to Zanzibar by motor car」：顳 (temporal)、顴 (zygomatic)、頰 (buccal)、下頜 (mandibular)、頸 (cervical)。出腮腺後各支走行於 SMAS 深面，故不深於脂肪層的術式可保護神經（但顳部及年長者脂肪層可能極薄）。
- 頰支與顴支在中臉形成互連網路、分支多，損傷較不失能；頸支損傷臨床意義極小（頸闊肌另受下頜緣神經支配）。
| 神經 | 易損傷位置 | 損傷後果 |
|---|---|---|
| 顳支 (額支) | 跨顴弓中三分之一處，分 3–5 支，最表淺 | 額部變平、皺紋減少；去神經後肌肉萎縮致眉毛/眼瞼下垂 (ptosis)、視野障礙；可能需提眉術與眼瞼整形 |
| 下頜緣支 | 下頜骨下緣，於咬肌下前緣跨下頜角處 | 嘴部受對側向上牽拉、患側固定呈做鬼臉伴口唇下垂（不對稱微笑） |
| 脊副神經 | 胸鎖乳突肌後緣中點；Erb 點 | 斜方肌麻痺、肩胛骨翼狀突出、垂肩、無法聳肩、手臂外展困難、慢性肩痛 |
- 顳支投影：耳垂→眉毛外側緣畫一線，耳屏→最高額部皺褶上後方畫另一線；跨顴弓中三分之一處須在真皮正下方、筋膜之上的淺層脂肪內潛行分離。
- 脊副神經定位：下頜角—乳突連線，自中點向下畫 6 cm 垂直線，與胸鎖乳突肌後緣交點即 Erb 點（亦標示頸橫、枕小、耳大神經）。頸後三角由胸鎖乳突肌後緣、斜方肌前緣與鎖骨界定。
圖 201-4：顳神經的危險區。
感覺神經（三叉神經 CN V）
- 三叉神經提供顏面大部分感覺，經瞳孔中線上三孔（眶上、眶下、頦孔）出顱。
- V1 眼神經：眶上 (supraorbital)、滑車上 (supratrochlear) 供額部與前頭皮；滑車下 (infratrochlear) 供眉間/鼻根/鼻樑；鼻外 (external nasal／鼻背) 供鼻背——Hutchinson 徵象解剖基礎（鼻睫支同時分支至鼻尖與角膜，鼻尖水疱示眼睛可能受侵犯）；淚腺神經供上眼瞼。
- V2 上頜神經：供外側鼻、下眼瞼、上頰、前顳。顴顏面神經供外眥；顴顳神經供前顳；眶下神經（V2 最大分支，經眶下孔）供眼瞼與上頰。
- V3 下頜神經：耳顳神經供顳部大部、顳頂頭皮、耳前、外耳道、鼓膜；頰神經供頰部皮膚/黏膜/牙齦；頦神經（經頦孔，為下牙槽神經延續）供下唇與下巴。
圖 201-5：三叉神經的感覺分布。
表情肌 (Muscles of Facial Expression)
- 頭皮：前額肌、後枕肌，中央由帽狀腱膜 (galea aponeurotica) 相連。皺眉肌 (corrugator supercilii) 使眉內下移；降眉間肌 (procerus) 形成鼻根橫紋；眼輪匝肌 (orbicularis oculi，眶部＋瞼部) 閉眼。
- 口部：口輪匝肌 (orbicularis oris) 噘唇；降唇肌群＝降口角肌、降下唇肌、頦肌；提唇肌群＝顴大肌、顴小肌、提口角肌、提上唇肌、提上唇鼻翼肌；笑肌 (risorius) 後拉嘴角；頰肌與咬肌助咀嚼。
血管解剖 (Vascular Anatomy)
- 顏面血供幾乎全來自頸外動脈。顏面動脈於下頜角後內側分出，發出上、下唇動脈，於鼻顏面溝延續為內眥動脈 (angular artery)，於內眥韌帶上方入眶與**眼動脈（頸內動脈分支）**吻合。
- 頸外動脈續行入腮腺，發耳後動脈、上頜動脈、顳淺動脈；上頜動脈終支經眶下孔為眶下動脈。頸內動脈終支（眼動脈）：眶上、滑車上動脈。
- 頸內/頸外系統於兩處吻合：滑車上＋鼻背動脈與內眥動脈處；眶上/滑車上額支與顳淺動脈分支處。
- 顏面靜脈無瓣膜，血流可雙向；中央顏面眼靜脈與內眥靜脈吻合，感染可沿眼靜脈傳至海綿竇 (cavernous sinus)；內眥靜脈亦通深顏面靜脈與翼狀靜脈叢。
淋巴系統 (Lymphatics)
- 引流一般由淺向深、由內向外、向尾側。後頭皮→耳後與枕部淋巴結；外側/上方顏面、額部、外側眼瞼→腮腺淋巴結；內側/下方顏面（含內側眼瞼、外側唇）→頜下淋巴結；下唇中三分之二與下巴→頦下淋巴結。
- 頦下/頜下結可經口底以戴手套雙手觸診。最終匯入頸深淋巴結，再入外側頸內靜脈淋巴鏈。