皮膚外科解剖學 (Cutaneous Surgical Anatomy)
第 30 篇 皮膚外科 (Dermatologic Surgery)
重點一覽 (At-a-Glance)
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淺層肌肉腱膜系統 (superficial musculoaponeurotic system, SMAS) 是連接顏面各肌肉的纖維肌性層。在 SMAS 之上的皮下脂肪內進行切開與潛行分離 (undermining)，不會造成運動神經損傷。
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規劃重建時，外科醫師應考量美容單位 (cosmetic units)、接合線 (junctional lines) 與鬆弛皮膚張力線 (resting skin tension lines)，以求最佳的最終美學結果。
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三叉神經 (trigeminal nerve，第 V 對腦神經) 的三個分支提供顏面的感覺神經支配。
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三個主要危險區 (danger zones) 是顏面神經的顳支與下頜緣支以及脊副神經 (spinal accessory nerve) 走行表淺、容易受損傷的區域。顏面神經顳支 (temporal branch) 受損可導致同側眉毛下垂 (ipsilateral eyebrow ptosis) 並遮蔽上外側視野。顏面神經下頜緣支 (marginal mandibular branch) 在下頜骨體下緣 (inferior edge of the body of the mandible) 沿線易受損傷，其損傷會造成不對稱的微笑。脊副神經位於頸後三角 (posterior triangle of the neck)，可藉由 Erb 點 (Erb’s point) 來辨識。
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顏面由頸外動脈與頸內動脈 (external and internal carotid) 同時供應的豐富血液供應，確保了頭頸部手術中皮瓣 (flaps) 與植皮 (grafts) 的可靠癒合潛能與存活力。
皮膚外科解剖學導論
諸如皮膚癌發生率上升、人口老化且壽命延長而渴望維持年輕外觀、以及以較少侵入性且更具成本效益的方式施行手術的財務壓力等因素，已使外科手術成為皮膚科臨床實務的基石。解剖學知識至關重要，原因包括：與同僚精確溝通、施行安全且有效率的術式、達成美觀與功能性的重建、了解淋巴引流，以及預判皮膚惡性腫瘤的轉移擴散。由於絕大多數此類術式都在頭頸部進行，本章聚焦於此一關鍵區域的解剖。本章著重於頭頸部解剖中的五個重要概念，分別是：
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淺層肌肉腱膜系統 (superficial musculoaponeurotic system, SMAS)
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局部地形與美容單位 (topography and cosmetic units)
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游離緣 (free margins)
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鬆弛皮膚張力線 (relaxed skin tension lines, RSTL)
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皮膚外科手術中易受損傷的顏面運動神經
淺層肌肉腱膜系統 (SMAS)
理解頭頸部解剖的一個重要概念是 SMAS，一層淺層筋膜，包覆並將各表情肌彼此連結、並與其上覆的皮膚相連。它跨越雙頰，介於上方的顳肌 (temporalis) 與額肌 (frontalis) 及下方的頸闊肌 (platysma) 之間。SMAS 前方還附著於眼輪匝肌 (orbicularis oculi)，後方附著於斜方肌 (trapezius)，並包含額部筋膜與頭皮帽狀腱膜 (galea)。頭皮與顏面的大多數淺層肌肉，或經由走行於皮下組織的纖維帶直接、或經由附著於 SMAS（而 SMAS 又附著於皮膚）間接地嵌入皮膚。在顏面的外側區域，SMAS 較有組織且較明顯，但向內側則變得較不分明。由於其淺層附著於皮膚、深層附著於肌肉，SMAS 協調了範圍廣泛的各種臉部表情。此外，SMAS 是重要的解剖標誌，因為大多數主要動脈與神經都走行於其內或其深面。在 SMAS 之上進行分離，可讓皮膚外科醫師安全地避開神經血管結構。
局部地形解剖與美容單位
美容單位 (cosmetic units) 是共享某些皮膚特徵（如顏色、質地、毛皮脂腺特性、毛孔大小與光照暴露程度）的組織區帶。這些美容單位由接合線 (junction lines) 來劃界，接合線可以是分明的（如眉毛）或細微的（如鼻顏面溝 nasofacial sulcus）。額部、顳部、眼瞼、鼻、雙頰、上下唇、下巴與耳朵，構成顏面的主要美容單位。美容單位還可進一步細分為次單位 (subunits)。由於組織的相似性，重建手術缺損時通常最好在同一美容單位或次單位內進行，或從鄰近單位借取組織。此外，疤痕線可以輕易地隱藏在美容單位之間的接合線中。跨越美容單位的疤痕較為明顯，美觀上也較不討喜。顏面中具有多個次單位、較為複雜的區域包括鼻、耳與唇（圖 201-1 與 201-2）。局部地形解剖與美容單位有助於準確定位顏面各區域，以便與同僚溝通並施行手術本身。例如，描述顏面病灶時，說它位於「左鼻側壁 (left nasal sidewall)」會比說左鼻更有幫助；說「右三角窩 (right triangular fossa)」會比說右耳更有幫助。鼻的次單位包括眉間 (glabella，雙眉之間的區域)、鼻根 (root，眉間下方的深溝與鼻最上部)、鼻背或鼻樑 (dorsum or bridge，覆蓋於鼻骨之上的區域)、外側壁 (lateral sidewalls，鼻的兩側)、鼻尖 (nasal tip)、鼻翼 (nasal ala，鼻孔)、鼻翼溝與鼻唇皺褶 (alar groove and nasolabial crease，分別在上方劃分鼻翼與外側鼻壁、在下方劃分鼻翼與唇的溝)，以及鼻小柱 (columella，在下方分隔兩側鼻翼的可動線狀結構)（見圖 201-1）。
耳的外側面由耳輪 (helix) 環繞，這是一個彎曲的軟骨結構，起自外耳道上方的耳輪腳 (crus)，繞耳一周終止於肉質的耳垂 (lobule)。外耳道口所在的中央凹陷是耳甲 (concha)。耳甲被耳輪腳分為上部的耳甲艇 (cymba) 與下部的耳甲腔 (cavum)。耳甲的後緣由另一個稱為對耳輪 (antihelix) 的軟骨結構構成。對耳輪在上方源自兩個腳（crus 為拉丁文「腳」之意）：(1) 上腳與 (2) 下腳。兩腳之間的區域稱為三角窩 (triangular fossa)。耳輪與對耳輪之間的溝是舟狀窩 (scaphoid fossa)。位於外耳道正前方的三角形軟骨結構稱為耳屏 (tragus)，其正後方則是對耳輪的三角形末端，稱為對耳屏 (antitragus)。耳屏與對耳屏之間的下方區域為屏間切跡 (intertragic notch)（見圖 201-2）。
上唇皮膚部在中央有一凹陷，稱為人中 (philtrum)，由兩道嵴——人中嵴 (philtral crests) 所界定。有一道明顯的皺褶——頦唇溝 (mental crease)，將下唇皮膚部與下巴分開。唇的紅色黏膜面與皮膚面之間的界線稱為唇紅緣 (vermillion border)。人中下部隆起且具輪廓的區域是一個關鍵的美學標誌，稱為丘比特弓 (Cupid’s bow)（見圖 201-1）。
圖 201-1：顏面的美容單位與解剖標誌。標示包含眉間 (Glabella)、鼻根 (Root)、鼻顏面溝 (Nasofacial sulcus)、鼻背 (Dorsum)、外側壁 (Lateral side wall)、鼻小柱 (Columella)、鼻尖 (Tip)、人中嵴 (Philtral crest)、鼻唇溝 (Melolabial fold)、丘比特弓 (Cupid’s bow)、鼻翼 (Ala nasi)、人中 (Philtrum)、唇紅 (Vermilion)、頦溝 (Mental crease)。
圖 201-2：外耳的解剖標誌。標示包含對耳輪腳 (Crura of antihelix)、三角窩 (Triangular fossa)、舟狀窩 (Scapha)、耳輪腳 (Crus of helix)、耳甲—耳甲艇—耳甲腔 (Concha—Cymba—Cavum)、外耳道口 (External auditory meatus)、耳輪 (Helix)、耳屏 (Tragus)、屏間切跡 (Intertragic notch)、對耳輪 (Antihelix)、對耳屏 (Antitragus)、耳垂 (Lobule)。
游離緣 (Free Margins)
游離緣是指任何在施加張力時容易變形的解剖結構。眼瞼緣 (eyelid margin)、鼻翼緣 (alar rim)、唇紅 (lip vermillion) 與耳輪緣 (helical rim) 都是游離緣。當這些區域變形時，所造成的不對稱可引起美觀與功能上的問題。眼瞼外翻 (ectropion) 可導致溢淚 (epiphora)，以及結膜與角膜暴露而導致角膜疤痕。唇外翻 (eclabium) 則可能導致言語改變、不對稱的微笑或流涎。鼻翼沒有軟骨，由纖維脂肪組織 (fibrofatty tissue) 構成，因此在施加張力時相當容易變形。皮膚外科醫師務必在傷口閉合過程中體認張力向量 (tension vectors)，以避免游離緣變形。
鬆弛皮膚張力線 (Relaxed Skin Tension Lines)
RSTL 是顏面的另一個特徵，有助於指引外科重建，並能在結構上掩飾疤痕線。RSTL 是顏面隨時間形成的皺褶，其形成因素包括彈性組織張力的喪失、連接真皮與深層顏面肌肉之膠原纖維中隔 (collagenous fibrous septae) 的延長、多餘皮膚的產生、重力以及紫外線輻射暴露（見圖 201-3）。RSTL 在顏面最為明顯，因為不同於身體其他連接肌腱與骨骼的肌肉，顏面肌肉是附著於其上覆的皮膚。這些線在年輕人身上可由顏面肌肉運動誘發，但隨年齡增長必然變得更為明顯。RSTL 通常與其下方的肌肉垂直走行。在大多數情況下，切除的長軸應與 RSTL 平行擺放，因為它們往往是疤痕張力最小的方向。設計皮瓣時，最好使大部分的疤痕線落在 RSTL 之內。
圖 201-3：顏面的鬆弛皮膚張力線 (Relaxed skin tension lines of the face)。
皮膚外科手術中易受損傷的顏面運動神經
在頭頸部施行外科術式時，有三個主要的危險區至關重要、必須了解。每一個危險區都涉及一條運動神經及其所支配的肌肉。這些分別是顏面神經（第 VII 對腦神經）的顳支與下頜緣支，以及脊副神經（第 XI 對腦神經）（表 201-1）。以下將更詳細討論。在這些區域施行術式前，務必確認這些神經與肌肉的基線功能，如此一來才能在手術過程中一旦發生損傷時立即判定。顏面神經經由耳垂附近的莖乳突孔 (stylomastoid foramen) 出顱，並隨即發出耳後支 (posterior auricular branch)，提供枕肌與耳後肌的運動神經支配。接著它在連接耳屏與下頜角之連線的中點處進入腮腺 (parotid gland)。在腮腺內，顏面神經分為顳顏面支 (temporofacial) 與頸顏面支 (cervicofacial)，由此再發出五個分支。著名的記憶口訣「to Zanzibar by motor car」可用來記住這五個主要分支：(1) 顳支 (temporal)、(2) 顴支 (zygomatic)、(3) 頰支 (buccal)、(4) 下頜支 (mandibular) 與 (5) 頸支 (cervical)。離開腮腺後，顏面神經各分支走行於 SMAS 深面，並從深面進入各表情肌。
圖（危險區與相關肌肉示意，表格化整理）：顏面危險區 (Danger Zones of the Face)
| 神經 | 易損傷位置 | 所支配肌肉 / 損傷後果 |
|---|---|---|
| 顏面神經顳支 (Temporal branch of the facial nerve) | 顏面神經跨越顴弓中三分之一處 (middle third of the zygomatic arch) | 額肌 (Frontalis)、眼輪匝肌上部纖維、皺眉肌 (corrugator supercilii)、耳前肌與耳上肌 |
| 顏面神經下頜緣支 (Marginal mandibular branch of the facial nerve) | 下頜骨下緣，即神經於咬肌 (masseter) 下前緣跨越下頜角處 | 降口角肌 (depressor anguli oris)、降下唇肌 (depressor labii inferioris)、頦肌 (mentalis)、口輪匝肌部分纖維 |
| 脊副神經 (Spinal accessory nerve) | 胸鎖乳突肌 (sternocleidomastoid) 後緣中點；Erb 點 (Erb’s point)；斜方肌遠端三分之一 | 斜方肌麻痺、肩胛骨翼狀突出 (winging of the scapula)、垂肩、無法聳肩、手臂外展困難、慢性肩痛 |
（圖中其他解剖標誌：腮腺 Parotid gland、乳突 Mastoid process、頸支 Cervical branch、下頜角 Angle of jaw、顴支 Zygomatic branches、額肌 Frontalis、頰支 Buccal、Whitnall 結節、潛行分離的危險區 = Danger zones for undermining；脊副神經沿線標示包含胸鎖乳突肌近端三分之一、中點、Erb 點，斜方肌遠端三分之一。）
各表情肌因此在不深於脂肪層的術式中受到良好保護。然而必須注意，在某些部位（如顳部）以及年長病人的其他部位，脂肪層厚度可能極薄。皮膚外科手術中最易受傷的兩條顏面神經分支，是跨越顴弓的顳支，以及沿下頜骨下緣走行的下頜緣支。頰支與顴支在中臉部 (midface) 形成互相連結的網路，雖然這些神經在術式中可能受損，但由於頰支與顴支具有多條分支 (rami)，任何損傷都遠不如顳支損傷那般使人失能。頸支損傷的臨床重要性極小，因為它支配頸闊肌，而頸闊肌也接受來自下頜緣神經的神經纖維。
顏面神經顳支 (Temporal Branch of the Facial Nerve)
顏面神經的顳支（或稱額支 frontal branch）支配額肌、眼輪匝肌的上部纖維、皺眉肌，以及耳前肌與耳上肌。自腮腺穿出後，此神經斜行跨越顳部，走行於顳淺筋膜 (superficial temporal fascia，SMAS 的一個組成部分) 與顳深筋膜 (deep temporal fascia) 之間。顏面神經顳支在跨越顴弓中三分之一處時，分為三至五條分支 (rami)。在此處，神經最為表淺、最易受損，此區域至關重要的是要在真皮正下方、筋膜之上的淺層脂肪內進行潛行分離。顏面神經顳支的大致走行可投影於皮膚上，方法是從耳垂畫一條線至眉毛的外側緣，再從耳屏畫另一條線至最高的額部皺褶上方及其後方（圖 201-4）。顏面神經顳支損傷會造成美觀與功能上的損失。額部變平、皺紋與皮膚張力線可見度降低，會變得很容易被注意到。隨時間推移，當去神經支配的肌肉萎縮時，病人會出現眉毛與眼瞼下垂 (ptosis)，可能導致視野障礙。可能需要藉由提眉術 (brow lift) 與眼瞼整形術 (blepharoplasty) 來矯正此問題。
圖 201-4：顳神經的危險區 (Danger zone for the temporal nerve)。
下頜緣神經 (Marginal Mandibular Nerve)
顏面神經的下頜緣支在下頜角 (angle of the jaw) 處離開腮腺。它分為兩條或更多分支，沿下頜支 (ramus of the mandible) 向前走行，以支配降口角肌、降下唇肌、頦肌與口輪匝肌的部分。當它於咬肌下前緣跨越下頜角時，下頜緣神經僅由皮膚、皮下脂肪與筋膜覆蓋，而此處（尤其在年長者）這些覆蓋可能很薄。下頜緣神經損傷會導致嘴部受到對側且向上的牽拉，而患側（同側）的嘴角則固定呈做鬼臉狀並伴隨口唇下垂。
脊副神經 (Spinal Accessory Nerve)
頸後三角 (posterior triangle of the neck) 由胸鎖乳突肌後緣、斜方肌前緣與鎖骨所界定。脊副神經大約在胸鎖乳突肌後緣中點處，自其下方進入頸後三角。接著它橫越頸後三角的底部，然後從斜方肌下方離開頸後三角。在頸後三角中，脊副神經位於頸深筋膜淺層與椎前層之間相對表淺的位置。可藉由畫一條連接下頜角與乳突 (mastoid process) 的線來預判脊副神經的位置。再從此線的中點向下畫一條垂直線 6 cm。此線與胸鎖乳突肌後緣相交之處即為 Erb 點 (Erb’s point)。此解剖標誌指示了數條重要感覺神經的位置，包括頸橫神經 (transverse cervical)、枕小神經 (lesser occipital) 與耳大神經 (great auricular)，但最重要的是，它標示了脊副神經自胸鎖乳突肌後方穿出之處。脊副神經損傷會導致斜方肌麻痺，伴隨肩胛骨翼狀突出、垂肩、無法聳肩、手臂外展困難與慢性肩痛。
感覺神經 (Sensory Nerves)
三叉神經（第 V 對腦神經）提供顏面大部分的感覺神經支配（圖 201-5 與 201-6 及表 201-2）。它經由位於兩側瞳孔中線 (midpupillary line) 上的三個孔出顱，即眶上孔 (supraorbital)、眶下孔 (infraorbital) 與頦孔 (mental foramina)。第一分支眼神經 (ophthalmic nerve, V1) 有數個分支，支配顏面上部：眶上神經 (supraorbital)、滑車上神經 (supratrochlear)、滑車下神經 (infratrochlear)、鼻外神經 (external nasal) 與淚腺神經 (lacrimal nerves)。眶上神經（外側）與滑車上神經（內側）供應額部與前頭皮，是額神經 (frontal nerve，眼神經最大的分支) 的分支。它們自眶緣上的兩個切跡穿出：(1) 外側的眶上孔或切跡，與 (2) 內側的滑車上切跡。滑車下支（鼻睫神經 nasociliary nerve 的分支）供應眉間、鼻根與鼻樑。鼻外支（或稱鼻背神經 dorsal nasal nerve）是 V1 鼻睫支之前篩神經 (anterior ethmoidal nerve) 的分支。鼻外支供應鼻背，並提供了眼神經帶狀皰疹 (herpes zoster) 某些病例中可出現之 Hutchinson 徵象 (Hutchinson sign) 的解剖學解釋。鼻尖出現水疱表示眼睛可能受到侵犯，因為 V1 的鼻睫支同時發出分支至鼻尖與角膜。淚腺支供應上眼瞼的感覺。
三叉神經的第二分支是上頜神經 (maxillary nerve, V2)。上頜神經供應外側鼻、下眼瞼、上頰部與前顳部的感覺。上頜神經發出兩個供應顏面皮膚的主要分支。上頜神經的顴支發出顴顏面神經 (zygomaticofacial nerve)，後者經由外側顴骨出顱，供應外眥 (lateral canthus) 的一小塊區域。此外，顴支還發出顴顳神經 (zygomaticotemporal nerve)，經由前顳窩 (anterior temporal fossa) 出顱，供應前顳區的皮膚。上頜神經最大的分支是眶下神經 (infraorbital nerve)，經由上頜骨的眶下孔出顱。它供應眼瞼與上頰部的感覺。
圖 201-5：三叉神經的感覺分布 (Sensory distribution of the trigeminal nerve)。標示：眼神經 V1 (Ophthalmic V1)、上頜神經 V2 (Maxillary V2)、下頜神經 V3 (Mandibular V3)。
圖 201-6：顏面的神經。A，顏面皮膚的感覺神經供應；B，第七對腦神經至各表情肌的分支。標示包含滑車上神經 (Supratrochlear nerve)、眶上神經 (Supraorbital nerve)、顴顳神經 (Zygomaticotemporal nerve)、耳顳神經 (Auriculotemporal nerve)、淚腺神經 (Lacrimal nerve)、顴顏面神經 (Zygomaticofacial nerve)、滑車下神經 (Infratrochlear nerve)、眶下神經 (Infraorbital nerve)、頰神經 (Buccal nerve)、耳大神經 (Great auricular nerve)、鼻外神經 (External nasal nerve)、頦神經 (Mental nerve)；以及顏面神經各分支：顳支 (Temporal branch)、顴支 (Zygomatic branch)、頰支 (Buccal branch)、下頜支 (Mandibular branch)、頸支 (Cervical branch)。
下表整理三叉神經各分支與其支配區域：
| 分支 | 支配區域 |
|---|---|
| V1（眼神經 Ophthalmic Nerve） | |
| 眶上（外側）神經 Supraorbital (lateral) | 額部、前頭皮 |
| 滑車上（內側）神經 Supratrochlear (medial) | 額部、前頭皮 |
| 滑車下神經（鼻睫支）Infratrochlear (nasociliary) | 眉間、鼻根、鼻樑 |
| 鼻外神經（鼻背支）External nasal (dorsal nasal) | 前篩神經、鼻背 |
| 淚腺神經 Lacrimal | 上眼瞼 |
| V2（上頜神經 Maxillary Nerve） | |
| 顴神經 Zygomatic — 顴顏面支 Zygomaticofacial | 外眥 (Lateral canthus) |
| 顴神經 Zygomatic — 顴顳支 Zygomaticotemporal | 前顳區 |
| 眶下神經 Infraorbital | 眼瞼、上頰部 |
| V3（下頜神經 Mandibular Nerve） | |
| 耳顳神經 Auriculotemporal | 顳部大部、顳頂頭皮、耳前部、外耳道、鼓膜 |
| 頰神經 Buccal | 頰肌 (Buccinators)、頰黏膜、牙齦 |
| 頦神經 Mental | 下唇、下巴 |
三叉神經的第三分支是下頜神經 (mandibular nerve, V3)。其分支提供下唇、下巴、下頜與耳前頰部、耳前部與中央顳部頭皮的感覺神經支配。下頜神經發出三個主要的皮膚分支：(1) 耳顳神經 (auriculotemporal)、(2) 頰神經 (buccal) 與 (3) 頦神經 (mental)。耳顳神經支配顳部的大部分、顳頂頭皮、耳前部、外耳道的部分與鼓膜。頰神經位於腮腺深面，供應頰肌之上的皮膚、頰黏膜與牙齦。頦神經經由頦孔穿出，是下牙槽神經 (inferior alveolar nerve) 的延續。頦神經供應下唇與下巴的感覺。
表情肌 (Muscles of Facial Expression)
頭皮上覆蓋有兩條肌肉，前方的額肌與後方的枕肌 (occipitalis)。這兩條肌肉在頭皮中央由一層厚筋膜——帽狀腱膜 (galea aponeurotica) 相連。額肌也覆蓋額部並上提眉毛。眉毛隨皺眉肌 (corrugator supercilii) 收縮而向內側與下方移動。降眉間肌 (procerus) 位於兩側皺眉肌之間，向下牽拉額部皮膚，於鼻根處形成水平皺褶。眼輪匝肌環繞眼睛，由眶部 (orbital) 與瞼部 (palpebral) 兩部分組成。眼輪匝肌的作用是閉眼，其瞼部受反射性與隨意控制兩者支配，眶部則受隨意控制。環繞嘴部的中央括約肌樣肌肉是口輪匝肌 (orbicularis oris)。此肌幫助噘緊雙唇以發出特定聲音與吹口哨。降唇肌群為降口角肌、降下唇肌與頦肌。提唇肌群為顴大肌 (zygomaticus major)、顴小肌 (zygomatic minor)、提口角肌 (levator anguli oris)、提上唇肌 (levator labii superioris) 與提上唇鼻翼肌 (levator superioris alaeque nasi)。笑肌 (risorius) 幫助向後拉動嘴角。頰肌與咬肌幫助咀嚼（圖 201-7）。
圖 201-7：表情肌 (Muscles of facial expression)。標示包含顱頂腱膜（帽狀腱膜）Epicranial aponeurosis (galea aponeurotica)、額肌 Frontalis、降眉間肌 Procerus、皺眉肌 Corrugator supercilii、眼輪匝肌眶部 Orbital portion、眼輪匝肌 Orbicularis oculi、眼輪匝肌瞼部 Palpebral portion、提上唇鼻翼肌 Levator labii superioris alaeque nasi、提上唇肌 Levator labii superioris、顴小肌 Zygomaticus minor、顴大肌 Zygomaticus major、提口角肌 Levator anguli oris、笑肌 Risorius、頰肌 Buccinator、口輪匝肌 Orbicularis oris、降口角肌 Depressor anguli oris、降下唇肌 Depressor labii inferioris、頦肌 Mentalis。
血管解剖 (Vascular Anatomy)
顏面的血液供應幾乎完全來自頸外動脈 (external carotid artery) 的分支（圖 201-8）。在下頜角的正後內側，顏面動脈 (facial artery) 自頸外動脈分出。顏面動脈向前上方朝嘴角延續，發出下唇動脈 (inferior labial artery) 與上唇動脈 (superior labial arteries) 以供應唇部。顏面動脈在鼻顏面溝中的延續部分稱為內眥動脈 (angular artery)。內眥動脈向上延續，於內眥韌帶 (medial canthal tendon) 正上方進入眼眶，在此與眼動脈 (ophthalmic artery，頸內動脈的分支) 吻合。在發出顏面動脈後，頸外動脈接著走行至胸鎖乳突肌深面，進入腮腺體 (body of the parotid gland)，在此發出供應耳後頭皮的耳後動脈 (posterior auricular artery)、上頜動脈 (maxillary artery) 與顳淺動脈 (superficial temporal artery)。上頜動脈的終末分支與眶下神經一起經由眶下孔穿出，成為眶下動脈 (infraorbital artery)，供應下眼瞼與眶下頰部。頸內動脈的終末分支是眼動脈的各分支：眶上動脈 (supraorbital artery) 與滑車上動脈 (supratrochlear artery)。眶上動脈自眶上孔穿出，滑車上動脈則自較內側穿出。頸內與頸外動脈系統在兩處相接：(1) 滑車上支與鼻背動脈和內眥動脈吻合處，以及 (2) 眶上與滑車上動脈的額部分支和顳淺動脈分支吻合處。顏面的靜脈與動脈平行，並位於動脈後方。不同於軀幹與四肢的靜脈，顏面靜脈沒有瓣膜。這使得血液可向任一方向流動。因此，在中央顏面（central face）眼靜脈分支與內眥靜脈分支之間有吻合的部位，感染能夠輕易地沿眼靜脈傳播至海綿竇 (cavernous sinus)。內眥靜脈也與深顏面靜脈 (deep facial vein) 及翼狀靜脈叢 (pterygoid plexus) 相通。
圖 201-8：顏面的血管供應 (Vascular supply of the face)。標示包含顳淺動脈 Superficial temporal artery、上唇動脈 Superior labial artery、下唇動脈 Inferior labial artery、眶上動脈 Supraorbital artery、滑車上動脈 Supratrochlear artery、鼻背動脈 Dorsal nasal artery、內眥動脈 Angular artery、顏面動脈 Facial artery、頸外動脈 External carotid。
淋巴系統 (Lymphatics)
顏面的淋巴管一般由淺向深、由內向外且向尾側引流。雖然此處描述的是一般的引流模式，但仍可能出現變異。後頭皮引流至耳後與枕部淋巴結 (postauricular and occipital nodes)。外側與上方顏面、額部以及外側眼瞼引流至腮腺淋巴結 (parotid nodes)。內側與下方顏面，包括內側眼瞼與外側唇部，引流至頜下淋巴結 (submandibular nodes)。下唇中三分之二與下巴引流至頦下淋巴結 (submental nodes)。這些淋巴結可藉由戴手套的手經口底進行雙手觸診 (bimanual examination) 而獲得最佳觸診。頭頸部的淋巴結最終引流至一系列終末淋巴結（頸深淋巴結 deep cervical nodes），最後匯入外側頸內靜脈淋巴鏈 (lateral internal jugular chain)。
致謝 (Acknowledgments)
我們感謝並致謝本章前一版的共同作者 Brent Pennington 醫師 (MD)。
圖表 (Figures and Tables)
圖 201-1：顏面的美容單位與解剖標誌 (Cosmetic units and landmarks of the face)。
圖 201-2：外耳的解剖標誌 (Landmarks of the external ear)。
圖 201-3：顏面的鬆弛皮膚張力線 (Relaxed skin tension lines of the face)。
圖 201-4：顳神經的危險區 (Danger zone for the temporal nerve)。
圖 201-5：三叉神經的感覺分布 (Sensory distribution of the trigeminal nerve)。
圖 201-6：顏面的神經。A，顏面皮膚的感覺神經供應；B，第七對腦神經至各表情肌的分支 (Nerves in the face. A, Sensory nerve supply to the skin of the face. B, Branches of the seventh cranial nerve to muscles of facial expression)。
圖 201-7：表情肌 (Muscles of facial expression)。
圖 201-8：顏面的血管供應 (Vascular supply of the face)。
表 201-1：顏面的危險區 (Danger Zones of the Face)。
表 201-2：三叉神經的分支 (Branches of the Trigeminal Nerve)。