光療 (Phototherapy) 精華筆記
總論與原理
- 光療 (phototherapy)：使用紫外線輻射或可見光達治療目的。主要波長：寬譜 UVB（broadband UVB, BB-UVB）、窄譜 UVB（narrowband UVB, NB-UVB）、UVA1，以及用於補骨脂素光化學療法（psoralen photochemotherapy, PUVA）的 UVA。
- 各波長穿透深度與作用分子不同，因此效力、副作用與適應症各異（圖 198-1）。
- UVB（290–320 nm）：表淺吸收於表皮與淺層真皮；白皮膚中少於 10% 可穿透超過 14 微米。產生 DNA 損傷（嘧啶二聚體、6,4-嘧啶-嘧啶酮光產物），與療效及毒性皆有關；使反式尿刊酸 (trans-urocanic acid) 轉為順式（為 UVB 免疫抑制的介質）。
- UVA（320–400 nm）：可達中至下層真皮，深達 140 微米，故適用於病理較深的疾病；主要生物效應來自活性氧中間體 (reactive oxygen intermediates) 的生成。UVA1（340–400 nm）波長最長、穿透最深。
- PUVA：補骨脂素由 UVA 活化，穿透至中層真皮；補骨脂素嵌入 DNA，UVA 曝照後形成單一加合物再形成雙官能加合物，使 DNA 股交聯。
圖 198-2：UVB 與 UVA 在人類皮膚中的穿透深度。
生物學效應
- 免疫系統：UVB 抑制效應 T 細胞活化、不改變調節 T 細胞 → 偏向減弱的細胞媒介免疫反應；破壞樹突細胞 (dendritic cells) 呈現抗原能力（直接 + 經 IL-10、前列腺素 E2）。可解釋光療對 T 細胞過度活躍疾病（乾癬、異位性皮膚炎、扁平苔癬）的療效。UVB、UVA1、PUVA 皆干擾角質細胞 CD54（ICAM-1）表現。
- 肥大細胞：PUVA 穩定肥大細胞膜（限制組織胺釋放，不具細胞毒性）；UVA1 慢性治療致肥大細胞凋亡、濃度顯著減少數月。
- 膠原蛋白：UVA1 與 PUVA 經活性氧誘導 MMP-1 → 降解膠原蛋白，為其用於硬化性皮膚疾病的依據。
- 角質細胞：UVB、PUVA、UVA 皆致棘層肥厚與角質層增厚 → 治療劑量須漸增；亦可使皮膚「硬化」以耐受日曬。
- 黑色素細胞：UVR 刺激黑色素生成；NB-UVB 與 PUVA 可使白斑皮膚再色素化（可能涉及毛囊黑色素細胞增生與遷移）。
光療裝置與燈管
- 形式：隔間式（全身）、局部固定式（手足）、手持式（標靶病灶）。
- 燈管類型：白熾燈、弧光燈（高壓含汞或氙）、螢光燈（最常用）。NB-UVB 為主要發射於 311 nm 的改良型螢光燈。
- 一項重要進展為發射 311 nm 的改良螢光燈；可發射 BB-UVB、311-nm NB-UVB、PUVA 用 UVA、UVA1（340–400 nm）的裝置在多數國家可取得。
各療法操作與劑量
寬譜與窄譜 UVB
- 最有效清除乾癬的波長約 313 nm；NB-UVB 僅發射 308–313 nm，已大致取代 BB-UVB。
- 起始劑量定法：(1) 最小紅斑劑量（minimal erythema dose, MED）法 — 曝照 1-cm² 區域於漸增劑量，24 小時判讀，起始為 MED 的 50% 至 70%；(2) 依 Fitzpatrick 皮膚光型。
- 後續每週 2 至 5 次。NB-UVB 每次增加 10% 至 20%；BB-UVB 前 10 次每次增加 25%、其後 10%。
- 最大 NB-UVB 劑量 2000 至 5000 mJ/cm²（依皮膚型）。NB-UVB 光適應性較 BB-UVB 低。
表 198-1：窄譜紫外線 B 光療（含 MED 測定與依皮膚光型之初始/最大劑量）。
補骨脂素與紫外線 A（PUVA）
- 三種補骨脂素：8-MOP、5-MOP、4,5′,8-trimethylpsoralen；美國僅 8-MOP 可用。
- 口服 8-MOP：微粉化型 0.6 mg/kg（UVA 前 120 分鐘）；溶解型 0.4 至 0.6 mg/kg（UVA 前 90 分鐘，吸收較快、較常用）。
- UVA 螢光燈最大發射 352 nm（近補骨脂素吸收峰）。起始為最小光毒性劑量（minimum phototoxic dose, MPD）50% 至 70% 或依皮膚光型；MPD 於 UVA 後 72 小時判讀。每週 2 至 4 次，避免連續日。
- 浴療 PUVA：8-MOP 溶於體溫（37°C）浴水至 1 mg/L，浸泡 15 至 20 分鐘，沐浴後立即照射；起始為 MPD 的 30%，通常每週兩次。乳膏 PUVA：含補骨脂素乳膏塗抹 30 分鐘後照射。
表 198-3：口服補骨脂素與紫外線 A 光化學療法（含 MPD 測定與依皮膚光型之劑量）。
紫外線 A1（UVA1）
- 每週 3 至 5 次。劑量：低劑量（10 至 30 J/cm²）、中劑量（40 至 70 J/cm²）、高劑量（130 J/cm²）。一般自 20 至 30 J/cm² 開始，3 至 5 次內增至完整劑量。燒傷風險遠低於 UVB 或 PUVA。
標靶光療
- 僅將 UVR 遞送至病灶皮膚（單色與多色系統，含準分子雷射 excimer laser、單色準分子光）。可保護正常皮膚、用於難治病灶與困難部位（頭皮、下巴、指甲）。
- 限制：裝置昂貴；體表侵犯超過 10% 至 20% 時不切實際。
光毒性反應與劑量調整
- 曬傷樣反應為最常見短期不良反應。UVB 光毒性高峰 12 至 24 小時；PUVA 反應於 24 至 48 甚至 72 小時。
- 嚴重 PUVA 燒傷可深入真皮致表皮剝脫，為住院指徵；PUVA 不可連續日進行。
- 紅斑無疼痛 → 不增量；紅斑伴疼痛 → 暫停至消退；伴疼痛與水皰 → 暫停後較上次劑量減 50%。
- 錯過治療：<1 週不調整；1 至 2 週減 50%（BB-UVB）/25%（NB-UVB 或 PUVA）；2 至 3 週減 75%/50%；>3 週以初始劑量重啟。
表 198-5：因紅斑或錯過療程而調整光療劑量。
安全性
- 除 PUVA（長期追蹤確立會增加雀斑樣痣 lentigines、鱗狀細胞癌 SCC、可能的黑色素瘤）外，其他光療相當安全。NB-UVB、UVA1 相對安全。
- UVB：BB-UVB 或 NB-UVB 對非黑色素瘤皮膚癌風險不大於習慣性日曬；超過 300 次 BB-UVB 與 SCC 及基底細胞癌適度但顯著增加有關。
- PUVA 致癌：單次 PUVA 致癌風險約為單次 UVB 的 7 倍。PUVA 追蹤研究：接受至少 337 次治療者 SCC 風險增加 100 倍；高劑量者生殖器腫瘤風險增加 90 倍（故須遮蔽生殖器，外科口罩保護不足）。至少 250 次治療且距首次 15 年以上者黑色素瘤風險增加；超過 200 次治療或黑色素瘤病史為相對禁忌。
- PUVA 急性副作用：口服 8-MOP 噁心（10%）與嘔吐（可與牛奶/食物/薑同服或分次）；約 10% 出現搔癢。慢性 PUVA 致光老化、PUVA 雀斑樣痣（含 BRAF 突變）。
- 眼科：8-MOP 累積於水晶體增加混濁風險；建議 24 小時眼睛保護。25 年前瞻研究：使用眼睛保護下，PUVA 不增加白內障風險。
- 環孢素 (cyclosporine) 與 PUVA 併用增加 SCC 風險，為禁忌；口服維 A 酸併用反而降低 SCC 風險。PUVA + 甲胺蝶呤 ≥36 個月增加淋巴瘤風險（>7 倍）。
特殊族群
- HIV：光療一般安全；AAD 2010 共識：HIV 陽性中重度乾癬，光療與抗反轉錄病毒為第一線。
- 兒童：多數病況 NB-UVB 優先於 PUVA（顧慮 PUVA 副作用）。
- 懷孕：NB-UVB（>118.16 J/cm²/36 次）與 BB-UVB（110 至 220 mJ/cm²/7 至 22 次）可致血清葉酸下降，第一孕期宜監測。
- 老年人：UVB 紅斑持續較久、高峰較晚，光適應降低 → 宜低劑量起始、緩慢增量。
- 砷暴露者、移植病人為（相對）禁忌；理論上避免光敏化藥物（四環黴素、氫氯噻嗪等）。
適合光療的疾病（重點適應症）
表 198-6：適合光療的疾病（NB/BB-UVB、PUVA、UVA1 對照）。
- 乾癬：NB-UVB 為慢性斑塊型第一線，優於 BB-UVB（清除與緩解時間）。可合併口服維 A 酸（acitretin）、甲胺蝶呤（15 mg/week，NB-UVB 前 3 週）、Goeckerman 焦油療程、維生素 D 類似物（須光療後塗抹）、tazarotene 0.1% 凝膠（併 UVB 時起始降至 50% 至 75%）。口服 PUVA：12 週後 60% 病人達 PASI 改善 ≥75%。RePUVA（口服維 A 酸 1 mg/kg + PUVA）可減少 PUVA 曝照三分之一、總 UVA 劑量逾半，降 SCC 風險 30%。
- 異位性皮膚炎：NB-UVB 改善嚴重度、減少類固醇（搔癢常先於病灶 2 週內緩解）；308-nm 準分子光適用局限性；口服 PUVA 高度有效（清除所需次數較多、可能反彈）；UVA1（每日 60 至 130 J/cm²，3 週）對急性惡化有效但短期。
- 皮膚 T 細胞淋巴瘤 (CTCL)：PUVA 自 1970 年代為成功選項（病灶限表皮與淺層真皮時可完全清除）；NB-UVB 對早期 CTCL 可能同等有效且更安全。
- 白斑：PUVA 與 NB-UVB 為兩種主要療法，NB-UVB 每週 3 次；最早徵象為毛囊周圍再色素化；308-nm 準分子雷射為局限性白斑第一線；UVA1 無效（不再色素化）。
- 硬化性皮膚疾病（局限性/全身性硬皮病）：UVA1（多為 60 至 130 J/cm²，每週 5 次）降低皮膚厚度、改善彈性；機轉部分經誘導 MMP-1。腎源性全身性纖維化亦可用 UVA1。
- 搔癢：UVB 對慢性腎衰竭搔癢有效（80% 至 90% 於 2 至 5 週改善，全身性作用）；光療為膽汁淤積性搔癢最有效治療之一。
- 其他：扁平苔癬（NB-UVB 每週 3 次，70% 約 10 週完全反應）、慢性蕁麻疹、光皮膚病（NB-UVB／PUVA 行「硬化」預防多型性日光疹與日光性蕁麻疹）、慢性手部濕疹、苔癬樣糠疹、淋巴瘤樣丘疹病、色素性蕁麻疹（UVA1）、惰性全身性肥大細胞增生症、環狀肉芽腫、穿通性疾病等。