光療 (Phototherapy)
PART 29
物理性治療 (Physical Treatments)
重點一覽 (AT-A-GLANCE)
光療使用的主要波長包括寬譜紫外線 B（broadband ultraviolet B, BB-UVB）、窄譜 UVB（narrowband UVB, NB-UVB）、紫外線 A（ultraviolet A, UVA）1，以及用於補骨脂素光化學療法（psoralen photochemotherapy, PUVA）的 UVA；它們具有不同的穿透深度，並與特定範圍的分子交互作用，從而在效力、副作用，以及其有效治療的疾病方面，展現出獨特的光生物學特性。標靶治療裝置可只將特定波長的紫外線輻射遞送至病灶皮膚。此類能夠遞送最有效清除局部異位性皮膚炎、乾癬、白斑與皮膚 T 細胞淋巴瘤之 UVR 波長（或接近此波長）的裝置已被評估，並正用於臨床。曬傷樣反應是光療最常見的短期不良反應。UVB 光毒性通常在 12 至 24 小時達到高峰，PUVA 反應則於 24 至 48 甚至 72 小時表現。重要的是，除了 PUVA 療法（正式的長期追蹤研究確立其會增加雀斑樣痣 (lentigines)、鱗狀細胞癌，以及可能的黑色素瘤之風險）之外，其他形式的光療似乎都相當安全。
光療的機轉 (MECHANISMS OF PHOTOTHERAPY)
光療是為了治療目的而使用紫外線輻射或可見光。其對白斑 (vitiligo) 的有益效果早在數千年前的印度與埃及即已被認識，如今其活性對於多種其他皮膚科疾病也已確立。光療歷久不衰的吸引力，源自其相對的安全性，加上人們對其分子與生物學效應持續不墜的興趣。光療在皮膚科與非皮膚科疾病中應用範圍的擴大，可歸因於以下因素：具有獨特光化學特性之光敏劑 (photosensitizers) 的鑑定；將光遞送至皮膚與非皮膚表面之新穎方法的開發；以及能發射選擇性波長輻射能之光源的製造。今日使用中的主要光療裝置（除雷射、高輸出非同調光源，以及用於光動力療法的可見光源外）包括寬譜紫外線 B（BB-UVB）、窄譜 UVB（NB-UVB）、紫外線 A（UVA）1，以及用於補骨脂素光化學療法（PUVA）的 UVA。理想上，這些用於治療性紫外線輻射（UVR）的裝置應安全、有效率且符合成本效益。因此，了解這些裝置的基本原理，對於使用光療管理皮膚科疾病的皮膚科醫師與其他醫療提供者而言相當重要。¹,²
光療所使用之不同波長的 UVR 具有不同的穿透深度，並與特定範圍的分子交互作用。因此，每種形式的光療在效力、副作用，以及其有效治療的疾病方面，都具有獨特的光化學與光生物學特性（圖 198-1）。大多數 UVB 輻射（290 至 320 nm）被表皮與淺層真皮表淺地吸收（圖 198-2）。在白皮膚中，少於 10% 的 UVB 輻射可穿透超過 14 微米。³ 這個特定波長的輻射能會產生許多不同類型的 DNA 損傷，包括嘧啶二聚體 (pyrimidine dimers) 與 6,4-嘧啶-嘧啶酮光產物 (6,4-pyrimidine-pyrimidone photoproducts)。這些副產物被認為對於 UVB 的療效與毒性都特別重要。⁴ UVB 也會導致反式尿刊酸 (trans-urocanic acid) 發生光化學變化，使其轉變為該分子的順式 (cis) 型態。尿刊酸是組胺酸 (histidine) 的分解產物，在角質層中大量存在。它原先被認為是一種天然的光保護劑，但現在已有大量證據顯示順式尿刊酸 (cis-urocanic acid) 是 UVB 誘導之免疫抑制的介質。⁵ 此外，尿刊酸的濃度也會影響維生素 D 的生成。具體而言，在 NB-UVB 曝照後，伴隨著羥基維生素 D 合成的增加，此增加與反式尿刊酸的基線濃度呈負相關。⁶ UVB 輻射的第三個直接標的是胺基酸色胺酸 (tryptophan)。UVB 將色胺酸轉變為 6-甲醯基吲哚並[3,2-b]咔唑 (6-formylindololo[3,2-b]carbazole)，後者結合至細胞內的芳香烴羥化酶受體 (aryl hydrocarbon hydroxylase receptor)，啟動一系列最終導致訊息傳遞路徑活化的事件。其中一條路徑會導致環氧合酶-2（cyclooxygenase-2）的表現，此酵素為合成前列腺素 E2（prostaglandin E2）所必需。⁷
最後，有證據顯示 UVB 曝照會導致活性氧中間體 (reactive oxygen intermediates) 的生成，後者具有下游效應，例如以 8-氧代-去氧鳥苷 (8-oxo-deoxyguanosine) 形式呈現的 DNA 損傷、脂質過氧化、訊息傳遞路徑的活化，以及細胞激素生成的刺激。⁸
相較於穿透深度相對表淺的 UVB 輻射，UVA 輻射（320 至 400 nm）能到達中層或下層真皮，深達 140 微米（見圖 198-2）。³ 因此，對於皮膚病理位於淺層真皮以下的皮膚疾病，UVA 比 UVB 更有效。如同 UVB，UVA 輻射也能在 DNA 中產生嘧啶二聚體，但以每光子為基礎計算，其在這方面的效率低得多。⁹ 在大多數情況下，UVA 輻射的主要生物學效應來自活性氧中間體的生成。¹⁰ 在 UVA 曝照後，活性氧中間體於氧化磷酸化過程中在粒線體酵素複合體內形成。雖然皮膚含有抗氧化物，但光療過程中形成的活性氧中間體超過了內源性光保護活性所能中和的量。UVA 誘導的氧化物能夠傷害 DNA、脂質、結構性與非結構性蛋白質，以及粒線體等胞器。UV 曝照後氧化物的生成也被認為與皮膚的光老化及皮膚癌有關。有趣的是，動物研究顯示，曝照於 UVA 較長的波長（UVA1，340-400 nm）具有免疫保護特性，此乃透過生成血基質氧化酶-1（heme oxygenase-1）而來，此酶發揮抗氧化與抗發炎效果，同時亦減少 UVB 誘導的損傷。¹¹
在補骨脂素光化學療法中，補骨脂素光敏劑由 UVA 輻射活化，PUVA 的穿透深度為中層真皮。補骨脂素光化學療法的主要光化學效應是對 DNA 的損傷。補骨脂素光化學療法所誘導的 DNA 變化，不同於 UVB 與不含補骨脂素的 UVA。¹² 用於光化學療法的補骨脂素具有 2 個可吸收 UVA 輻射的雙鍵。當投予個體時，這些化合物會與 DNA 嵌入 (intercalate)。在 UVA 曝照後，它們先與 DNA 形成單一加合物 (single adduct)，當吸收第二個光子時，再成為雙官能加合物 (bifunctional adduct)，使雙螺旋中的 DNA 股交聯。也有部分證據顯示光化學療法會增強單線態氧 (singlet oxygen) 等活性氧中間體的生成。此效應被認為與環氧合酶的誘導及花生四烯酸 (arachidonic acid) 路徑的活化有關。¹³
對免疫系統的效應 (EFFECTS ON THE IMMUNE SYSTEM)
光療的光免疫學效應被認為至少可部分解釋光療在以 T 細胞過度活躍為主的皮膚疾病（例如乾癬、異位性皮膚炎、扁平苔癬）中的療效。在正常情況下，效應 (effector) T 細胞與調節 (regulatory) T 細胞皆會生成，免疫反應的整體強度取決於所存在效應與調節 T 細胞群體的相對比例。UVB 曝照會抑制效應 T 細胞的活化，但對調節 T 細胞的發育則不改變。¹⁴ 因此，效應與調節 T 細胞的平衡偏向減弱的細胞媒介免疫反應。效應與調節 T 細胞平衡的這種擾動，反映了皮膚內樹突細胞 (dendritic cells) 活性的破壞，而樹突細胞的主要功能是向 T 淋巴球呈現抗原。這是 UVB 對樹突細胞的直接效應，以及透過介白素 (interleukin, IL)-10 與前列腺素 E2 生成的間接效應所致，這兩者皆減弱樹突細胞向效應 T 細胞呈現抗原的能力，從而導致 T 細胞反應受抑制。¹⁵ 在 UVB、UVA1 與 PUVA 曝照後，皆已發現 IL-10 濃度增加。前列腺素 E2 的生成是透過 UVB 對角質細胞的效應而發生¹⁶⁻¹⁸；UVB 是環氧合酶-2 的誘導性刺激，後者對前列腺素 E2 的生成相當重要。UV 曝照也會顯著降低前列腺素 D2（prostaglandin D2）等免疫調節因子的濃度，這可能反映了 UV 曝照後表皮中蘭格漢氏細胞 (Langerhans cells) 的流失。¹⁹
其他據報導在 UVB 曝照後增加的免疫抑制性可溶性介質，包括血小板活化因子受體 (platelet activating factor receptor) 的促效劑²⁰、黑色素細胞刺激素 (melanocyte-stimulating hormone)，以及降鈣素基因相關胜肽 (calcitonin gene–related peptide)。²¹ 此外，在發炎的情境下，FoxP3 陽性的調節 T 細胞可轉變為產生 IL-17 的細胞並失去 FoxP3。然而，UVB 輻射會藉由結合轉錄因子 p53 來增加 FoxP3 的表現，並穩定 FoxP3 陽性的調節 T 細胞群體。²²,²³
表皮生長因子樣生長因子調節素 (amphiregulin) 會影響調節 T 細胞的活性，而源自嗜鹼性球 (basophil) 的調節素在小鼠模型中被認為與媒介 UVB 誘導的免疫抑制有關，這支持了生長因子具有與皮膚生物學及疾病相關之免疫調節特性的觀點。²⁴,²⁵
PUVA 對皮膚內抗原呈現細胞、效應與調節 T 細胞間的平衡，以及可溶性免疫抑制介質的生成，具有與 UVB 相似的效應。¹⁴ 然而，關於 UVA1 對抗原呈現細胞以及對效應與調節 T 細胞的效應，資訊有限。在異位性皮膚炎的急性皮膚病灶中，UVA1 似乎會增加 IL-4 以及胸腺調節與活化調節趨化因子 (thymus-regulated and activation-regulated chemokine) 的訊息 RNA 表現，但對人類 β 防禦素-1（human beta defensin-1）、胸腺基質淋巴生成素 (thymic stromal lymphopoietin)、IL-5、IL-10、IL-13 或 IL-31 的表現幾乎沒有影響。²⁶,²⁷
除了對皮膚抗原呈現細胞的作用之外，光療還會經由細胞凋亡 (apoptosis) 導致皮膚淋巴浸潤中 T 細胞的死亡。這已在異位性皮膚炎之淋巴細胞浸潤中的 UVA1 光療²⁸，以及乾癬中的 NB-UVB²⁹ 獲得證實。光療的另一個免疫學效應是對 CD54（細胞間黏附分子-1，intercellular adhesion molecule-1）及其他黏附分子表現的影響。細胞間黏附分子-1 通常不存在於表皮角質細胞上，但可在多種發炎性皮膚病況中被誘導。它透過與 T 細胞上存在的淋巴球功能相關抗原-1（lymphocyte function–associated antigen-1）交互作用，促進 T 細胞與角質細胞的結合。由於 UVB、UVA1 與 PUVA 皆會干擾角質細胞對 CD54 的表現，光療的這項效應可能有助於其在角質細胞 CD54 表現增加之疾病中的療效。¹⁴
對肥大細胞的效應 (EFFECTS ON MAST CELLS)
UVA1 與 PUVA 對肥大細胞 (mast cells) 皆有有害效應，雖然其作用機轉不同。³⁰,³¹ PUVA 對肥大細胞並無細胞毒性，因此真皮中肥大細胞的濃度幾乎沒有減少。然而，PUVA 確實會穩定肥大細胞膜，因此當這些細胞受刺激而去顆粒化 (degranulate) 時，可限制組織胺及其他介質的釋放。³¹ 相對地，以 UVA1 進行的慢性治療會導致肥大細胞凋亡，其濃度顯著減少，且此減少可持續數個月。³⁰ PUVA 與 UVA1 皆已被用於治療選擇性的肥大細胞媒介疾病。
對膠原蛋白的效應 (EFFECTS ON COLLAGEN)
UVA 誘導之活性氧中間體生成的下游效應之一，是基質金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase, MMP）-1 的活化³²,³³，其主要生物學活性為降解膠原蛋白。UVA 輻射會增加 IL-1 與 IL-6 的生成，而這兩者是 MMPs 的刺激物。³⁴ PUVA 也會增加 MMPs。³⁵ UVA1 與 PUVA 對 MMP-1 及膠原蛋白降解的這些效應，提供了其用於硬化性皮膚疾病的理論依據。
對角質細胞的效應 (EFFECTS ON KERATINOCYTES)
UVB、PUVA 與 UVA 皆會造成表皮的棘層肥厚 (acanthosis) 與角質層的增厚。³⁶ 此效應會加劇光散射，並增加表皮上層對光的吸收。因此，光療的治療劑量必須逐步增加，使等量的光子能夠到達治療標靶所在之表皮與真皮下層。另一方面，光療的這項特性已被利用於慢性光敏感性疾病的管理，因為這會使皮膚「硬化」(harden)，讓罹患這些疾病的個體能夠耐受更大量的日曬。
對黑色素細胞的效應 (EFFECTS ON MELANOCYTES)
曝照於 UVR 也已知會刺激黑色素生成 (melanogenesis)³⁷，這至少部分是 DNA 損傷及/或其修復的結果。³⁸⁻⁴¹ 實驗研究顯示，以 DNA 修復酵素處理黑色素細胞會增加黑色素細胞的黑色素含量⁴²，而將小片段的胸腺嘧啶二核苷酸 (thymidine dinucleotides) 施用於天竺鼠皮膚會產生曬黑反應。³⁹⁻⁴¹ 對黑色素生成的刺激效應會降低光療的療效，除非逐漸增加 UVR 的劑量；但在某些光敏感性疾病的病人中，這項生物學效應可被治療性地利用，讓他們能夠耐受更大量的環境日曬。窄譜 UVB 與 PUVA 也被用於使白斑皮膚重新布滿黑色素細胞。光療刺激白斑皮膚再色素化的機轉尚未完全了解，但可能涉及對毛囊黑色素細胞增生與遷移的刺激。⁴³ 由角質細胞等其他細胞所釋放的細胞激素及其他發炎介質，被認為會刺激毛囊外根鞘 (outer root sheath) 中不活躍的黑色素細胞增生、成熟並遷移，以重新布滿毛囊間表皮。⁴⁴ 細胞角蛋白 15 與 19（cytokeratins 15 and 19，毛囊與毛囊間上皮中幹細胞活化的標記）的表現增加，也可見於對光療的反應中。⁴⁵
光療裝置 (PHOTOTHERAPY DEVICES)
在理想的情況下，每一種皮膚科疾病最有效的治療波長（即作用光譜，action spectrum）皆為已知，並且會有能將這些波長專一地遞送至病灶皮膚的裝置。對於某些皮膚疾病（例如乾癬），在朝此理想邁進方面已有長足進展；使用能夠遞送最有效清除乾癬斑塊之 UVR 波長（或接近此波長）裝置的標靶治療已被評估，並正用於臨床。可惜的是，對於大多數皮膚科疾病，此項資訊仍屬未知。然而，改良型光療裝置與新穎治療方法可得性的增加，正為病人與臨床醫師提供新的選擇。此外，隨著使用光療的研究持續進行，人們對於如何最佳運用這些技術也有了更好的理解。目前存在許多不同類型的光療裝置，更多裝置正在研發中。光療裝置種類繁多，可以是病人進入其中接受治療的隔間式 (booth-like) 裝置、能將 UVR 遞送至特定解剖部位（例如手部及/或足部）同時保護未受侵犯區域的較小固定式裝置，或是可移動操作以將 UVR 遞送至病灶皮膚的手持式裝置。所使用的裝置類型需根據個別病人量身訂製。某些病人可能難以站立療程所需的時間，而另一些病人可能難以自行移動操作。重要的是要注意，光療可在皮膚科診所或居家環境中進行。光療裝置正進行許多改變，以使其更安全、更便利。例如，已開發出一種「數位光療裝置」，整合了攝影機、電腦硬體與軟體、數位鏡面裝置及其他元件，僅將 UVR 專一地遞送至病變皮膚，同時保護周圍正常皮膚。⁴⁶,⁴⁷
光療裝置的基本原理與燈管類型 (BASIC PRINCIPLES OF PHOTOTHERAPY DEVICES AND TYPES OF LAMPS)
光療裝置藉由將電能轉換為電磁能來產生光。濾片 (filters) 與螢光團 (fluorophores) 被用來修改輸出，使所需的波長得以發射。用於產生治療性 UVR 的燈管（或燈泡）有數種類型，包括白熾燈 (incandescent lamps)、弧光燈 (arc lamps) 與螢光燈 (fluorescent lamps)。白熾燈藉由讓電流通過一條細的鎢絲 (tungsten filament) 來產生 UVR，鎢絲進而產生熱與光。由於大部分電能被轉換為熱，這些燈是相對低效率的光源，且壽命相對較短。藉由將鎢絲密封在含有鹵素（溴或碘）的石英外殼中，可使鎢絲發射更具能量的光子而不縮短燈泡的壽命。這些燈稱為石英鹵素燈 (quartz halogen lamps)，能發射 UV、可見光與紅外線範圍內的波長。在臨床皮膚科中，這些燈主要用於需要可見光的情況，例如光測試 (phototesting) 與光動力療法。弧光燈或氣體放電燈 (gas discharge lamps) 是最早用於光療的有效人工 UVR 來源。弧光燈利用了以下事實：當高電壓在氣體存在下通過 2 個電極時，氣體原子的電子會被激發。弧光燈的「弧」(arc) 指的是當氣體被高電流離子化（離子化的氣體又稱電漿 plasma）時所產生的電弧。當氣體電子返回其基態時，便會發射光。摻入燈中的氣體類型決定了發射的波長（即光譜輸出）。弧光燈的輸出可藉由改變燈泡內的氣體壓力來調節，使其在高壓下尖峰波長輸出變寬。高壓弧光燈通常含有汞或氙氣，而低壓弧光燈則使用螢光材料。除了改變氣體壓力以修改弧光放電燈的光譜輸出外，添加金屬鹵化物 (metal halides) 可使輸出光譜變寬，以致其在整個 UV 光譜中變得近乎連續。例如，當汞弧光燈在高壓下運作時，會有見於 297、302、313、334 與 365 nm 的輸出發射尖峰（即所謂的汞線 mercury lines）。相對地，若在汞中添加金屬鹵化物，這些尖峰之間的輸出會增加，因而更為連續。接著可使用光學濾片進一步精煉這些燈的輸出，使其僅發射所需的波長。金屬鹵化物燈的優點是高輸出，可縮短治療時間。然而，它們比螢光燈更昂貴且更難操作。目前臨床使用中的金屬鹵化物燈的一個例子是 UVA1 光源。
螢光燈是最常用的治療性 UVR 來源。這些燈利用了稱為磷光體 (phosphors，一種特定類型的發色團，又稱螢光團 fluorophore) 的化學物質會吸收並隨後再發射光的事實。再發射的光能量較低（因此波長較長），低於誘發光。利用此原理，由低壓汞燈產生的紫外線 C 輻射（尖峰位於 254 nm）可被轉換為光療所需之較長的 UVB 與 UVA 波長。螢光燈的最終輸出由燈泡的特定磷光體所決定。光皮膚學的一項重要進展，伴隨著一種主要發射於 311 nm 的改良型螢光燈的開發而來。⁴⁸ 用於 PUVA 的寬譜 UVB 與 UVA 光源是螢光燈的其他例子。由於不同形式的光療用於治療不同的疾病，根據波長來區分裝置既重要又實用。能遞送 BB-UVB、311-nm NB-UVB、UVA（用於補骨脂素光化學療法）與 UVA1（340 至 400 nm）的裝置在美國及大多數其他國家皆可取得。除了光譜輸出不同外，光療裝置在其設計用以治療的表面積（全身、局部區域，或僅病灶皮膚）方面也有所不同。用於大面積體表的裝置類似隔間，病人在每次治療時進入其中。這些裝置有各種樣式，從圓柱體到可在治療時展開、不使用時收摺的摺疊式機組皆有。已開發出治療更有限區域（例如手掌與腳掌）的裝置，其尺寸大幅縮小。最後，標靶治療使用能夠僅將治療性 UVR 遞送至病灶皮膚的裝置，其尺寸從小型手持機組到附有手持探頭的較大型裝置不等。
寬譜與窄譜紫外線 B (BROADBAND AND NARROWBAND ULTRAVIOLET B)
人工 BB-UVB 來源最初用於乾癬治療，自 20 世紀初以來便被用於治療用途。特別是 UVB 結合外用煤焦油 (coal tar) 的應用（如 William Goeckerman 最初所開發），數十年來一直是乾癬治療的主流。⁴⁹ 隨著 NB-UVB 的開發與可得性，部分皮膚科醫師認為 BB-UVB 已過時。⁵⁰ 然而，BB-UVB 在美國仍被廣泛用於多種病況。最常使用的 BB-UVB 遞送裝置使用螢光燈。這些裝置在廣泛的光譜範圍內發射 UVR。約三分之二的輸出在 UVB 範圍，其餘主要在 UVA。由於 UVB 光譜內的波長能量高於 UVA 內的波長，假設病人未服用光敏化藥物，UVA 成分通常對療效貢獻甚微。BB-UVB 與 NB-UVB 裝置經特別設計以限制 290 nm 以下（即紫外線 C 範圍）的輸出。最有效清除乾癬的波長約在 313 nm 左右。⁵¹ 相對地，小於 300 nm 的波長最有效於造成紅斑與非黑色素瘤皮膚癌。基於此知識，遂製造出稱為 NB-UVB 的光源。⁴⁸ 這些光源僅發射 308 與 313 nm 之間的波長，並已大致取代用於光療的 BB-UVB UV 輻射源。雖然最初用於治療乾癬，現在它們也被用於治療其他數種發炎性皮膚疾病。BB-UVB 與 NB-UVB 的初始起始劑量以兩種方式之一決定（表 198-1 與 198-2）。第一種方式中，將前臂內側或下背部的六塊 1-cm² 皮膚區域曝照於來自將用於光療之同一裝置、逐漸增加之 UV 輻射量，以決定最小紅斑劑量（minimal erythema dose, MED）。24 小時後，檢查 UV 曝照的皮膚區域，並以在整個區域產生均勻紅斑（即 MED）之最小 UV 劑量的 50% 至 70% 開始光療。一種半自動手持裝置用於決定 MED，已顯示與傳統方法有高度相關性且觀察者間變異性低。這可能是傳統 MED 測試的一種更快、更可重複的替代方案。⁵² 另一種方式中，光療的初始劑量根據 Fitzpatrick 皮膚光型 (skin phototype) 經驗性地建立（表 198-1 與 198-2）。後續曝照每週進行 2 至 5 次，
表 198-1：窄譜紫外線 B 光療 (Narrowband Ultraviolet B Phototherapy)
I. 以 MED 為基礎
A. MED 測定：將下背部或前臂內側的 1-cm² 區域曝照於 200、400、600、800、1000、1200 mJ/cm²；於 24 小時判讀
B. 初始曝照：MED 的 50% 至 70%
C. 後續曝照：每週 2 至 5 次；每次治療將 UV 劑量增加 10% 至 20%
II. 以皮膚光型為基礎：初始曝照根據 Fitzpatrick 皮膚光型；後續曝照同上
| 皮膚光型 (SKIN PHOTOTYPE) | 初始 NB-UVB 劑量 (MJ/CM²) | 最大劑量 (MJ/CM²) |
|---|---|---|
| I | 130 | 2000 |
| II | 220 | 2000 |
| III | 260 | 3000 |
| IV | 330 | 3000 |
| V | 350 | 5000 |
| VI | 400 | 5000 |
MED，最小紅斑劑量；NB-UVB，窄譜紫外線 B。改編自 Menter 等人¹ 與 Krutmann 等人。³⁷⁴
表 198-2：寬譜紫外線 B 光療 (Broadband Ultraviolet B Phototherapy)
I. 以 MED 為基礎
A. MED 測定：將下背部或前臂內側的 1-cm² 區域曝照於 20、40、60、80、100、120 mJ/cm²；於 24 小時判讀
B. 初始曝照：MED 的 50% 至 70%
C. 後續曝照：每週 2 至 5 次；前 10 次治療每次治療將 UV 劑量增加 25%；其後每次治療增加 10%
II. 以皮膚光型為基礎：初始曝照根據 Fitzpatrick 皮膚光型；後續曝照同上
| 皮膚光型 (SKIN PHOTOTYPE) | 初始 BB-UVB 劑量 (MJ/CM²) |
|---|---|
| I | 20 |
| II | 25 |
| III | 30 |
| IV | 40 |
| V | 50 |
| VI | 60 |
MED，最小紅斑劑量；BB-UVB，寬譜紫外線 B。改編自 Menter 等人¹ 與 Krutmann 等人。³⁷⁴
並在每次治療時增加劑量，前提是病人尚未出現紅斑反應。若已出現紅斑反應，則視其嚴重程度，劑量或予以減少，或延後治療（表 198-1 與 198-2）。有趣的是，相較於 BB-UVB，NB-UVB 的光適應性 (photoadaptive) 顯著較低，顯示波長對表皮增厚的重要性，以及以 BB-UVB 治療時相較於 NB-UVB 需要更高後續 MED 的需求。⁵³ 應投予的最大 NB-UVB 劑量為 2000 至 5000 mJ/cm²，視光反應性皮膚類型而定。若病人錯過治療，應進行劑量調整以避免光毒性反應（見表 198-5）。
補骨脂素與紫外線 A (PSORALEN AND ULTRAVIOLET A)
PUVA 光化學療法結合口服攝入或局部外用補骨脂素與曝照於 UVA 範圍內的 UVR。雖然補骨脂素與日光已被使用數千年來治療白斑，但直到 1947 年現代型態的 PUVA 才被描述，最初用於治療白斑，隨後用於治療乾癬。⁵⁴
光化學療法療程使用三種型態的補骨脂素：8-甲氧基補骨脂素（8-methoxypsoralen, 8-MOP）、5-甲氧基補骨脂素（5-methoxypsoralen, 5-MOP）與 4,5′,8-三甲基補骨脂素（4,5′,8-trimethylpsoralen）。在美國，僅有 8-MOP 可取得。8-MOP 有 2 種口服劑型，一種是微粉化型態，通常於 UVA 曝照前 120 分鐘以 0.6 mg/kg 的劑量給予；另一種是溶解型態，於 UVA 曝照前 90 分鐘以 0.4 至 0.6 mg/kg 的劑量給予。由於溶解製劑吸收較快且產生較高、較可重複的血清濃度，它在 PUVA 光療療程中較常被使用。PUVA 治療最常用的輻射來源是 UVA 螢光燈，其最大發射在 352 nm，接近補骨脂素的吸收最大值。對於口服 PUVA 治療，UVA 輻射通常以對應皮膚光型或最小光毒性劑量（minimum phototoxic dose）50% 至 70% 的劑量開始（表 198-3）。最小光毒性劑量的測定方式為讓病人服用將用於光化學療法治療之口服補骨脂素的劑量，並將六塊 1-cm² 的皮膚區域曝照於逐漸增加的 UVA 劑量。最小光毒性劑量於 UVA 曝照後 72 小時評估，是在整個區域產生均勻紅斑的最低 UVA 量。在美國，較常根據皮膚光型開始治療（表 198-3）。治療通常每週進行 2 至 4 次，避免連續日。每次治療要給予的 UVA 量逐次增加。若出現紅斑反應或錯過治療，則進行 UVA 劑量調整（表 198-3）。在浴水中遞送補骨脂素在世界某些地區頗為流行，因為它在皮膚表面提供均勻的藥物分布，
表 198-3：口服補骨脂素與紫外線 A 光化學療法 (Oral Psoralen and Ultraviolet A Photochemotherapy)
I. 補骨脂素劑量：8-MOP 微粉化型 0.6 mg/kg；UVA 前 120 分鐘。8-MOP 溶解型 0.4-0.6 mg/kg；UVA 前 90 分鐘。以 MPD 為基礎
A. MPD 測定：將下背部或前臂內側的 1 cm² 區域曝照於 0.5、1、2、3、4、5 J/cm² UVA；UVA 曝照後 72 小時判讀
B. 初始曝照：MPD 的 50% 至 70%
C. 後續曝照：每週 2 至 4 次；每週（非每次曝照）依表中項目增加 UVA 劑量
II. 以皮膚光型為基礎
A. 初始曝照根據 Fitzpatrick 皮膚光型；後續曝照同上
| 皮膚光型 (SKIN PHOTOTYPE) | 初始 PUVA 劑量 (J/CM²) | 劑量增加（第一週後每週） |
|---|---|---|
| I | 0.5 | 0.5 |
| II | 1.0 | 0.5 |
| III | 1.5 | 1.0 |
| IV | 2.0 | 1.0 |
| V | 2.5 | 1.5 |
| VI | 3.0 | 1.5 |
8-MOP，8-甲氧基補骨脂素；MPD，最小光毒性劑量；PUVA，補骨脂素與紫外線 A；UVA，紫外線 A。改編自 Menter 等人¹ 與 Krutmann 等人。³⁷⁴
表 198-4：浴療補骨脂素與紫外線 A 光化學療法 (Bath Psoralen and Ultraviolet A Photochemotherapy)
I. 補骨脂素劑量：8-MOP 溶於浴水中至最終濃度 1 mg/L；浴水為體溫（37°C [98.6°F]）；沐浴時間為 15 至 20 分鐘
II. UVA 曝照
A. MPD 測定：將下背部或前臂內側的 1-cm² 區域曝照；UVA 曝照後 72 小時判讀。皮膚光型 I 或 II：0.5、1、2、3、4 與 5 J/cm² UVA。皮膚光型 III 或 IV：1、2、4、6、8 或 10 J/cm² UVA
B. 沐浴後立即進行 UVA 曝照
C. 初始曝照：MPD 的 30%
D. 後續曝照：每週 2 次；每週將 UVA 劑量增加 20%
8-MOP，8-甲氧基補骨脂素；MPD，最小光毒性劑量；PUVA，補骨脂素與紫外線 A；UVA，紫外線 A。改編自 Menter 等人¹ 與 Krutmann 等人。³⁷⁴
與極低的補骨脂素血漿濃度有關，並可使游離補骨脂素從皮膚快速清除。此形式的補骨脂素遞送可避開口服型態相關的腸胃道副作用與可能對眼睛的光毒性危害。皮膚的補骨脂素濃度高度可重複，且光敏感性持續不超過 2 小時。浴療 PUVA（Bath PUVA）包含於體溫浴水中以每公升 1 mg 8-MOP 的溶液進行 15 至 20 分鐘的全身浸泡（表 198-4）。5-MOP 與三甲基補骨脂素也被用於浴療 PUVA。由於光敏感性迅速降低，照射於沐浴後立即進行。浴療 PUVA 以最小光毒性劑量的 30% 開始。治療通常每週進行兩次。浴療、局部浸泡及其他外用 PUVA 型態的指引已由英國光皮膚學組織 (British Photodermatology Group) 發表。⁵⁵
一項跨蘇格蘭 4 個中心所收集資料的成本效益分析顯示，浴療 PUVA 與其他外用 PUVA 治療療程的費用一致地高於口服 PUVA。⁵⁵ 這主要與所需護理時間增加有關。較近期已開發出乳膏 PUVA（cream PUVA），可用於治療局部與較廣泛的疾病。⁵⁵ᴬ 在塗抹含補骨脂素的乳膏 30 分鐘後，病人曝照於 UVA 照射。
光毒性反應的避免與處置 (AVOIDANCE AND MANAGEMENT OF PHOTOTOXIC REACTIONS)
曬傷樣反應是光療最常見的短期不良反應。UVB 光毒性通常在 12 至 24 小時達到高峰，PUVA 反應則於 24 至 48 甚至 72 小時表現。
表 198-5：因紅斑或錯過療程而調整光療劑量 (Modification of Phototherapy Dose for Erythema or Missed Sessions)
| 調整原因 (REASON FOR MODIFICATION) | 劑量調整 (MODIFICATION OF DOSE) |
|---|---|
| 無紅斑 | 增加 25% |
| 紅斑但無疼痛 | 不增加 |
| 紅斑伴疼痛 | 暫停治療直到症狀消退 |
| 紅斑伴疼痛與水皰 | 暫停治療直到症狀消退，然後將劑量自上次劑量減少 50% |
因錯過治療而調整光療劑量
| 錯過時間 | 調整 |
|---|---|
| <1 週 | 劑量不增加 |
| 1 至 2 週 | 劑量減少 50%（BB-UVB）或 25%（NB-UVB 或 PUVA） |
| 2 至 3 週 | 劑量減少 75%（BB-UVB）或 50%（NB-UVB 或 PUVA） |
| >3 週 | 以初始曝照劑量重新開始 |
BB-UVB，寬譜紫外線 B；NB-UVB，窄譜紫外線 B；PUVA，補骨脂素與紫外線 A。改編自 Menter 等人¹ 與 Krutmann 等人。³⁷⁴
在大部分皮膚表面的嚴重燒傷，除了疼痛外，還會產生伴隨發燒與倦怠的全身性毒性。嚴重的 PUVA 燒傷會深入真皮，可導致表皮剝脫，是入住燒傷照護醫院設施的指徵。為避免加重仍在發展中的 PUVA 燒傷，建議 PUVA 治療不要在連續日進行。表 198-5 詳列了光療期間發生燒傷反應時 UVB 或 UVA 的劑量調整。病人在下次回診時報告的燒傷，即使已不再可見，也應以與仍可見之反應相同的方式處置。在有限身體區域（例如僅臉部或乳房）的燒傷，可在後續治療之前或進行至一半時，於局部塗抹適當的防曬乳來處置，特別是若該區域未受所治療疾病的影響。然而，必須注意持續保護同一（些）區域，以避免對先前遮蔽的皮膚突然進行全劑量治療。反覆接受 UV 照射的皮膚會對後續曝照產生耐受性，使得為達最佳治療效果，可以、且確實必須使用逐漸增大的劑量。然而，當曝照停止時，此耐受性會迅速喪失，需要在短至 1 週後（見表 198-5）向下調整劑量以避免燒傷。
紫外線 A1 (ULTRAVIOLET A1)
由於波長較長，UVA1 光療（340 至 400 nm）能比 UVB 或稱為 UVA2（即 320 至 340 nm）之較短範圍 UVA 更深入穿透皮膚。描述能發射 UVA1 之裝置的首篇報告出現於 1981 年。⁵⁶ 直到 1992 年 UVA1 對異位性皮膚炎的治療效益被證實後，人們才對其治療特性產生更大興趣。⁵⁷,⁵⁸ 起初，第一代 UVA1 裝置廣泛使用的一個障礙是它們產生的強烈熱量。雖然在美國尚未廣泛可得，這些光源對於管理其他形式光療無效的多種皮膚科病況很有用。⁵⁹,⁶⁰
UVA1 每週投予 3 至 5 次。已使用三種給藥療程：低劑量（10 至 30 J/cm²）、中劑量（40 至 70 J/cm²）與高劑量（130 J/cm²）。一般而言，病人從 20 至 30 J/cm² 開始，並在 3 至 5 次治療內增加至完整劑量。燒傷的風險遠低於 UVB 或 PUVA 療法。
標靶光療 (TARGETED PHOTOTHERAPY)
標靶光療也稱為聚焦光療 (focused phototherapy)、集中光療 (concentrated phototherapy) 與微光療 (microphototherapy)。不同於前述同時將病灶與未受侵犯皮膚曝照於 UVR 的光療裝置，標靶光療僅將治療劑量的 UVR 遞送至病灶皮膚。有數種裝置可用於遞送標靶光療，包括單色 (monochromatic，單一波長) 與多色 (polychromatic) 系統。截至撰寫本文時，也有一種研發中的新治療裝置，可提供數位 UV 光療，能用於施行標靶 UVA 或 UVB 療法。⁴⁷ 標靶光療有數項優點。這些裝置可保護正常皮膚，從而允許對病變皮膚遞送更高的通量 (fluences)，同時降低對正常皮膚的急性與慢性副作用風險。標靶治療可用於對治療有抗性的病灶以及困難的解剖位置（例如頭皮、下巴與指甲）。標靶光療裝置的手持特性，對於幼童而言可能比在可能既大又令人畏懼的光療隔間中接受治療更為可行。標靶光療的限制是裝置昂貴，且對於體表面積侵犯超過 10% 至 20% 的病人而言，治療可能不切實際。標靶光療裝置已被用於對乾癬、白斑與皮膚 T 細胞淋巴瘤的病人施行標靶治療。⁶¹,⁶² 為此目的已開發出單色光源，包括準分子雷射 (excimer lasers)、單色 UVA1 雷射⁶³，以及稱為單色準分子光裝置 (monochromatic excimer light devices) 的非雷射裝置。它們在數方面有所不同。雷射通常治療較小的區域，但能在較短時間內發射較高量的輻射。相對地，單色準分子光裝置以較低的功率密度向較大區域遞送單色照射。也有數種裝置能向標靶區域發射多色 UVA 或 UVB（BB-UVB 或 NB-UVB）。這些裝置通常使用光纖系統結合 UVB 產生源。它們的光點尺寸為 1 至 3 cm。此外，這些裝置具有多種遞送程式與自動校正，使得以預定劑量進行治療成為可能。這些裝置比雷射更小、更便宜，且維護問題更少。⁶⁴,⁶⁵ 標靶光療的治療方案依所使用裝置的類型而有所不同。一種選擇性過濾日光 UVB 的新穎乳膏，在某些情況下可能是傳統光療更便宜、更便利的替代方案。此乳膏已顯示在治療 3 個月後（每週 3 次療程）能改善慢性搔癢的症狀。⁶⁶
光療的安全性 (SAFETY OF PHOTOTHERAPY)
安全原則對大多數光療裝置而言是共通的。設備應由臨床人員或製造商的工程師定期檢查，因為燈泡輸出可能隨時間改變，且內部劑量計元件可能失效。雖然光療通常在無意外的情況下進行，但過度治療的風險是真實存在的，儘管可歸因於光療之不良事件的確切發生率未知，且依裝置而異。重要的是，除了 PUVA 療法（正式的長期追蹤研究確立其會增加雀斑樣痣、鱗狀細胞癌，以及可能的黑色素瘤之風險）之外，其他形式的光療似乎都相當安全。⁶²,⁶⁷ 較新的療法，例如 NB-UVB 與 UVA1，似乎相對安全，尤其相較於針對相同疾病的非光療選項。
紫外線 B (ULTRAVIOLET B)
無論來源為何，皮膚反覆曝照於 UV 照射確實會導致累積性日光損傷 (actinic damage)。就非黑色素瘤皮膚癌而言，大多數研究顯示，無論是 BB-UVB 或 NB-UVB 光療，其風險都不大於與習慣性日曬相關的風險。⁶⁸,⁶⁹ 超過 300 次 BB-UVB 治療與鱗狀細胞癌（SCC）及基底細胞癌的適度但顯著的增加有關。⁷⁰ 然而，單次 PUVA 治療的致癌風險約為單次 UVB 治療的 7 倍。⁷¹ 由於其安全性與療效，NB-UVB 已成為許多皮膚疾病的領導性療法。數項研究也顯示，長期曝照於 BB-UVB 結合外用焦油製劑與 SCC 風險增加無關。⁷²
補骨脂素與紫外線 A (PSORALEN AND ULTRAVIOLET A)
急性副作用 (ACUTE SIDE EFFECTS)
PUVA 的潛在副作用包括藥物不耐受，以及補骨脂素加上 UVA 輻射合併作用所造成的不良反應。口服 8-MOP 可能引起噁心（10% 的病人）與嘔吐，偶爾需要中止治療。這些副作用在液態製劑中比在結晶製劑中更常見，可能是因為補骨脂素血清濃度較高。可藉由指示病人將 8-MOP 與牛奶、食物或薑一起服用，或將劑量分為 2 份、相隔約 30 分鐘服用，來減輕或避免噁心。其他報導的效應包括緊張、失眠與憂鬱。使用 5-MOP 時，即使劑量高達 1.8 mg/kg/體重，噁心也很罕見。在曝照於 UVA 後，約 10% 接受 PUVA 療法的病人會經歷搔癢。在大多數情況下，這可藉由溫和的潤膚劑緩解。某些有嚴重搔癢的病人需要全身性治療。罕見可能發生刺痛性疼痛；其機轉未知。這些症狀通常對抗組織胺無反應，且在大多數情況下，於治療中止時消退。PUVA 療法後輕微且常為短暫的局部紅斑經常發生。任何顯示紅斑伴壓痛或水皰的區域，應在後續 UVA 曝照期間予以遮蔽，直到紅斑消退。如上所述，在 24 小時內出現的紅斑可能預示潛在的嚴重光毒性反應，且可能在接下來 24 小時內逐漸惡化，因為 PUVA 的紅斑高峰特徵性地發生於治療後至少 48 小時。在該情況下，病人應受保護免於進一步的 UVA 曝照與日光照射，並應密切監測直到紅斑消退。PUVA 極罕見的副作用包括多型性日光疹樣 (polymorphous light eruption-like) 皮疹、痤瘡樣 (acneiform) 疹、由甲床光毒性反應引起的甲下出血 (subungual hemorrhages)、甲剝離 (onycholysis)，以及偶爾的顏面多毛症 (hypertrichosis)。這些在治療中止時消失。對數項大型研究中實驗室資料的分析顯示，長期接受 PUVA 的病人並無顯著的異常發現。⁷³⁻⁷⁵
慢性日光損傷 (CHRONIC ACTINIC DAMAGE)
慢性曝照於 PUVA 可能導致類似光老化的皮膚變化，而此變化會因慢性天然日曬而加重。PUVA 雀斑樣痣 (PUVA lentigines) 是邊緣不規則、色素不均的小棕色斑點⁷⁶，組織學上以大型黑色素細胞的增生為特徵。⁷⁷ 相較於日光性雀斑樣痣 (solar lentigines)，PUVA 雀斑樣痣中的黑色素細胞常顯示黑素小體 (melanosomes) 尺寸增大、聚集與雙核併核濃染 (nuclear hyperchromatism)，以及細胞多形性 (cellular pleomorphism)。已發現 PUVA 雀斑樣痣中存在 BRAF（v-raf 小鼠肉瘤病毒致癌基因同源物 B）突變⁷⁸，但其完整意義尚未被了解，因為皮膚惡性黑色素瘤與良性黑色素細胞痣常都帶有 BRAF 突變。⁷⁹⁻⁸² 這些病灶的存在與所投予的 PUVA 治療次數及總 UVA 劑量直接相關。PUVA 雀斑樣痣的缺乏可作為 PUVA 惡性風險較低的有用指標。⁸³
致癌作用 (CARCINOGENESIS)
皮膚惡性腫瘤是長期與反覆 PUVA 治療的主要顧慮。非黑色素瘤皮膚癌及可能之惡性黑色素瘤的風險以劑量依賴的方式增加。在實驗動物中，8-MOP 與 5-MOP 在與 PUVA 療法所使用之藥物與 UVA 照射相當的劑量下，已明確地誘發皮膚癌。⁸⁴ 癌症的發展被認為源自 DNA 損傷與免疫系統的下調兩者。PUVA 追蹤研究（PUVA Follow-up Study）評估了 1380 名於 1975 與 1976 年開始為乾癬接受 PUVA 治療的病人，並以前瞻性方式記錄了這些個體的重大健康事件。整體而言，接受至少 337 次 PUVA 治療的病人，相較於由族群發生率所預期者，展現出 SCC 風險增加 100 倍。⁸⁵ 此外，將近 4% 的 SCC 病人發展出轉移，最常起源於生殖器區域。關於 PUVA 是否為唯一因素仍有不確定性，因為長期追蹤研究中許多病人也有顯著的日光曝照，以及接受具致癌潛能的治療，包括砷、UVB 與甲胺蝶呤 (methotrexate)。使用環孢素 (cyclosporine) 可能進一步增強 PUVA 發展 SCC 的風險，基於此原因，環孢素在曾接受 PUVA 治療的個體中為禁忌。⁸⁶ 另一方面，與 PUVA 同時使用的口服維 A 酸 (retinoids) 則可降低 SCC 的風險。⁸⁷
接受 PUVA 治療的個體有生殖器皮膚惡性腫瘤的風險增加，這促成了光療期間對生殖器的標準保護。⁸⁸ 此風險為劑量依賴性，曝照於高劑量 PUVA 的病人，相較於一般族群所預期者，生殖器腫瘤風險增加 90 倍。同時接受高劑量 PUVA 與外用焦油/UVB 曝照的男性，有最大的生殖器腫瘤風險。⁸⁸,⁸⁹ 目前並無標準化的生殖器遮蔽方案。常用的保護用品包括市售的生殖器遮蔽袋、外科口罩、紙巾、藍色外科巾與內衣。這些材料的效能已被研究，發現外科口罩對 UV 照射提供的保護不足，最可能是因為孔隙度增加（編織較鬆）與質量減少所致。⁹⁰
PUVA 與黑色素瘤之間的關係也已被詳細檢視。PUVA 追蹤研究已提供證據，顯示接受至少 250 次治療且距第一次 PUVA 治療至少 15 年的個體，發展黑色素瘤的風險增加。⁹¹ 較易出現光毒性反應的病人，其黑色素瘤風險高於皮膚較深者。⁹² 由於這些研究的結果，黑色素瘤的個人或家族病史，或超過 200 次 PUVA 治療的病史，被視為進一步 PUVA 療法的相對禁忌。⁹²
在合併使用 PUVA 療法與甲胺蝶呤至少 36 個月的病人中，淋巴瘤的發生率比研究中較早期未服用甲胺蝶呤的世代成員高出 7 倍以上。⁹³
眼科效應 (OPHTHALMOLOGIC EFFECTS)
UVA 被水晶體吸收，且在 UVA 存在下，補骨脂素可結合蛋白質、DNA 與 RNA。由於水晶體從不脫落其細胞，與蛋白質結合的 8-MOP 會在水晶體中累積，增加不可逆性混濁的風險。⁹⁴ 已有關於 PUVA 病人各種眼部問題的報告，包括白內障⁹⁵,⁹⁶、結膜充血⁹⁷ 與淚液分泌減少。⁹⁷
一項為期 25 年的前瞻性研究⁹⁸ 試圖評估 PUVA 對眼睛的效應。參與者被指示在白天於戶外時，或透過窗玻璃向外看時，至少 12 小時使用阻擋 UVA 的護目鏡，雖然現行標示要求 24 小時的眼睛保護。此研究發現 PUVA 療程次數增加與視力損害或白內障之間並無關係，並證明對於依此世代所實行方式使用眼睛保護的中老年人，增加 PUVA 曝照並不會增加白內障風險。⁹⁸ 其他較小型的研究也發現白內障形成或視力損害並無增加。⁹⁹⁻¹⁰²
紫外線 A1 (ULTRAVIOLET A1)
UVA1 光療一般而言耐受性良好。¹⁰³,¹⁰⁴ 報導的副作用包括強烈曬黑、紅斑、搔癢、蕁麻疹、壓痛、灼熱感、多型性日光疹、疱疹性濕疹 (eczema herpeticum) 與細菌性二度感染。⁵⁹,⁶⁰,¹⁰⁵ 然而，由於 UVA1 光療自 1990 年代才可取得，其長期效應仍在研究中。
特殊考量 (SPECIAL CONSIDERATIONS)
HIV
光療與光化學療法在 HIV 陽性病人中的安全性一直存在爭議。UVR 可能藉由誘導核因子 κB（nuclear factor κB）而活化 HIV¹⁰⁶⁻¹⁰⁸，且 UVB 療法會增加皮膚中 HIV-1 的基因表現。¹⁰⁹⁻¹¹¹ 然而，BB-UVB 光療似乎既不影響血漿 HIV 濃度，也不影響 CD4 計數。¹¹⁰,¹¹²,¹¹³ 一般認為光療對 HIV 病人是安全的。¹¹⁴ 美國皮膚科醫學會（American Academy of Dermatology）於 2010 年發表的共識聲明結論認為，對於 HIV 陽性病人的中度至重度乾癬，光療與抗反轉錄病毒藥物是建議的第一線治療藥劑。¹¹⁵
兒童 (CHILDREN)
對於大多數皮膚病況，NB-UVB 現在在兒童中優先於 PUVA，因為顧慮 PUVA 的副作用，包括光毒性、致癌性、光老化，以及白內障發展的潛在可能。
懷孕 (PREGNANCY)
高平均累積劑量的 NB-UVB（36 次治療中 >118.16 J/cm²）與 BB-UVB（7 至 22 次治療中 110 至 220 mJ/cm²）可導致血清葉酸 (folic acid) 濃度成比例下降。雖然並無特定指引，皮膚科醫師應考慮間歇性測量葉酸濃度，尤其在第一孕期。¹¹⁶⁻¹¹⁸
老年人 (ELDERLY)
對於年齡大於 65 歲的病人，若無妨礙使用光療的身體與認知障礙，應考慮光療。然而，重要的是要意識到，在老年人中 UVB 誘導的紅斑持續較久且高峰較晚。¹¹⁹ 此外，由於表皮更新、黑色素細胞數量與曬黑反應的減少，老年人的光適應可能降低。因此，重要的是要考慮以較低劑量開始光療並更緩慢地增加劑量，以限制光毒性事件的次數。¹²⁰
其他 (MISCELLANEOUS)
曾有砷暴露的病人有皮膚惡性腫瘤的風險增加，應避免光療。移植病人相較於一般族群有高得多的皮膚癌風險，這是因為他們服用藥物以預防移植器官的排斥。因此，移植病人有光療的相對禁忌。理論上，光療治療期間應避免光敏化藥物，雖然實務上許多病人在服用四環黴素 (tetracycline)、氫氯噻嗪 (hydrochlorothiazide) 或其他光敏化藥物的同時接受光療而無不良後果。有報告指出慢性使用伏立康唑 (voriconazole) 與侵襲性皮膚惡性腫瘤（包括黑色素瘤）的發展之間存在關聯。¹²¹⁻¹²³
表 198-6：適合光療的疾病 (Diseases Amenable to Phototherapy)
| 疾病 | NB-UVB／BB-UVB | PUVA | UVA1 |
|---|---|---|---|
| 水源性搔癢症 (Aquagenic pruritus) | − | + | − |
| 異位性皮膚炎 (Atopic dermatitis) | + | + | +（急性發作） |
| 膽汁淤積性搔癢 (Cholestatic pruritus) | + | − | − |
| 慢性移植物對抗宿主病 (Chronic graft-versus-host disease) | + | + | + |
| 慢性手部濕疹 (Chronic hand eczema) | + | + | + |
| 慢性蕁麻疹 (Chronic urticaria) | + | +/− | +/− |
| 皮膚 T 細胞淋巴瘤 (Cutaneous T-cell lymphoma) | + | + | + |
| 環狀肉芽腫 (Granuloma annulare) | − | + | + |
| 惰性全身性肥大細胞增生症 (Indolent systemic mastocytosis) | + | + | − |
| 扁平苔癬 (Lichen planus) | + | + | − |
| 局限性與全身性硬皮病 (Localized and systemic scleroderma) | − | + | + |
| 淋巴瘤樣丘疹病 (Lymphomatoid papulosis) | − | + | + |
| 穿通性疾病 (Perforating disorders) | + | + | − |
| 光皮膚病 (Photodermatoses) | + | + | − |
| 苔癬樣糠疹 (Pityriasis lichenoides) | + | + | − |
| 慢性腎衰竭搔癢 (Pruritus of chronic renal failure) | + | − | − |
| 真性多血症搔癢 (Pruritus of polycythemia vera) | + | + | − |
| 乾癬 (Psoriasis) | + | + | − |
| 持久性斑疹性毛細血管擴張 (Telangiectasis macularis eruptiva perstans) | − | + | + |
| 色素性蕁麻疹 (Urticaria pigmentosa) | − | +/− | + |
| 白斑 (Vitiligo) | NB-UVB + | + | − |
BB-UVB，寬譜紫外線 B；NB-UVB，窄譜紫外線 B；PUVA，補骨脂素與紫外線 A；UVA，紫外線 A。
適合光療的疾病 (DISEASES AMENABLE TO PHOTOTHERAPY)
乾癬的光療 (PHOTOTHERAPY OF PSORIASIS)
寬譜與窄譜紫外線 B
BB-UVB 與 NB-UVB 皆已被用於治療乾癬。它們在此疾病中假定的作用機轉包括：對 DNA 的效應、可能改變皮膚微生物菌叢的抗微生物作用¹²⁴、抗發炎與免疫抑制細胞激素的誘導¹²⁵⁻¹²⁷、維生素 D 濃度的增強¹²⁸,¹²⁹、抗微生物胜肽的改變¹²⁹、血管內皮生長因子 (vascular endothelial growth factor) 表現的調節¹³⁰、Th17/Treg 不平衡及功能的恢復¹³¹、第 I 型干擾素訊息傳遞的抑制¹³²、C 反應蛋白 (C-reactive protein) 的減少¹³³，以及血清纖維蛋白溶酶 (plasmin) 的減少。¹³⁴
支持研究發現⁵¹（即 313 nm 範圍的波長最有效於清除乾癬）的臨床試驗⁴⁸，已導致 NB-UVB 在乾癬中的廣泛使用（圖 198-3）。NB-UVB 因而成為慢性斑塊型乾癬的第一線療法，且就清除與緩解時間兩方面而言，被認為優於傳統 BB-UVB。⁴⁸,¹³⁵ 療效的差異可能與 NB-UVB 相較於傳統 BB-UVB 能更有效地從乾癬斑塊的表皮與真皮清除 T 細胞有關。²⁹ 光療的終點是所有乾癬皮膚病灶的完全清除。然而，乾癬是慢性疾病，UVB 光療所誘導的緩解常常短暫。在一項隨機、前瞻、多中心試驗中，研究者發現，在初步清除後繼續 UVB 光療有助於疾病的控制，且對許多病人而言是合理的。¹³⁶ 在維持清除時所給予的最後劑量的同時，UVB 治療的頻率予以降低。NB-UVB 可安全地用於懷孕與兒童。其他藥劑（外用與口服）與 UVB 光療結合，可能在較短時間內清除乾癬皮膚病灶。因此，合併療法可允許較少的治療次數，並可能減少光老化及其他風險。當單獨光療不再有效時，常會投予合併療程。口服維 A 酸（例如艾維 A 酸 acitretin）¹³⁷ 可增加療效，尤其在慢性斑塊型乾癬病人中。¹³⁸⁻¹⁴⁰ 在 NB-UVB 或 Goeckerman 療程（見下一段）中加入口服艾維 A 酸，可減少所需治療的總次數。¹⁴¹ 雖然合併療法可能需要較少療程，但復發率可能略高。在開始 NB-UVB 前 3 週投予甲胺蝶呤（15 mg/week），也能以較少的光療療程使結果更快達成。¹⁴² 生物製劑療法正與光療一併評估。以 NB-UVB 治療顯著加速了對依那西普 (etanercept) 反應緩慢病人之乾癬病灶的清除。¹⁴³
BB-UVB 與 NB-UVB 光療可與外用藥劑合併，以達到更高的清除率、更長的無病間隔，以及更低的副作用風險。Goeckerman 療程包含塗抹含焦油的外用藥劑，隨後進行 UV 照射。將液態煤焦油 (liquid carbonis detergens) 與 NB-UVB 並用是此療程改良型態的一個例子。此療程安全、便利、有效，且比單獨光療帶來更快速的乾癬改善。¹⁴⁴ 抗乾癬的維生素 D 類似物卡泊三醇 (calcipotriol) 與骨化三醇 (calcitriol) 與 NB-UVB 並用，相較於單獨使用藥物或光療，提供額外的效益。¹⁴⁵⁻¹⁵⁰ 在光療前塗抹卡泊三醇會導致維生素 D3 不必要的降解，且 calcipotriene 會增加病人的 MED，顯示其具有光保護效果。¹⁵¹ 基於這些原因，當與光療合併使用時，維生素 D 類似物必須在光治療後塗抹。塔扎羅汀 (Tazarotene) 0.1% 凝膠與 NB-UVB 合併時具有加成或協同效果。¹⁵² 由於維 A 酸可造成光敏感性，當塔扎羅汀與 UVB 並用時，常見做法是以通常起始劑量的 50% 至 75% 開始光療。¹⁵³ 外用貝沙羅汀 (bexarotene) 凝膠 1% 也已與 NB-UVB 合併用於治療乾癬，且療效大於任一單獨使用。¹⁵⁴ 藉由減少角質層中鱗屑造成的散射，潤滑劑可改善 UVB 的穿透，而外用潤滑劑與 UVB 療法的合併可增加療效。¹⁵⁵⁻¹⁵⁷
並未發現外用水楊酸 (salicylic acid) 與 UVB 並用會增加 UVB 光療的療效，因為它會阻擋 UVB 的穿透。¹⁵⁷ᴬ
標靶光療
使用單色 308-nm 準分子雷射或單色準分子光的標靶光療，對乾癬有效且安全。一項大型多中心研究發現，相較於傳統光療，標靶光療所需的病人回診次數較少。¹⁵⁸ 已發現使用單色準分子光相較於乳膏 PUVA，對掌蹠乾癬具有同等療效。¹⁵⁹ 計算在乾癬斑塊上誘導水皰的劑量，並在略低於該劑量下治療斑塊，可在顯著較少的療程中達到清除。¹⁶⁰
補骨脂素與紫外線 A 光化學療法
在臨床研究中，口服 PUVA 一致地誘導乾癬的緩解。⁷³,¹⁶¹,¹⁶² 在 60% 的病人中，可預期在 12 週的 PUVA 治療後，乾癬面積與嚴重度指數（Psoriasis Area and Severity Index）評分至少改善 75%。¹⁶¹ 在某些研究中，觀察到口服 PUVA 在清除斑塊型乾癬方面比 NB-UVB 更有效，且緩解持續時間更為延長¹⁶²，而其他研究則發現這 2 種治療相當，尤其在 NB-UVB 每週投予 3 次時。¹⁶³⁻¹⁶⁶ 此處必須指出，不同於藥物投予，PUVA 與光療的成功，在很大程度上取決於醫師依特定病人所決定之療程的細微調整，例如治療之間的劑量增量，以在避免燒傷或其他不良反應的同時最佳化治療反應。因此，對光療的反應在不同研究與不同醫療者之間可能差異很大。此外，編碼麩胱甘肽 S-轉移酶 (glutathione S-transferases) 之基因的多型性與 PUVA 敏感性相關，這些可能對治療反應有意涵。¹⁶⁷
清除對 PUVA 有反應的疾病需要反覆曝照，並隨著色素沉著與表皮厚度的增加逐漸增加劑量。在清除後，病人常轉為維持療法，期間治療頻率逐漸降低。有各種維持演算法。一種療程包含以清除時所用的最後 UVA 劑量進行 1 個月的每週兩次治療，接著再進行 1 個月的每週一次曝照。PUVA 與甲胺蝶呤的合併可減少治療持續時間、曝照次數，以及清除所需的總 UVA 劑量。它對於清除單獨 PUVA 無反應的病人也有效。¹⁶⁸ 此合併若在清除階段使用似乎是安全的。然而，長期甲胺蝶呤（定義為使用 36 個月或以上）與 PUVA 合併可能增加淋巴瘤的風險。⁹³
不建議環孢素與 PUVA 的合併，因為鱗狀細胞癌的風險大幅增加。⁸⁶ 並無已發表的 PUVA 與生物製劑合併的臨床試驗。PUVA 療法與每日口服維 A 酸（依曲替酯 etretinate、艾維 A 酸 acitretin、異維 A 酸 isotretinoin；1 mg/kg）合併時更為有效，此治療療程被稱為 RePUVA。加入口服維 A 酸可使病人達到緩解，即使他們對單獨 PUVA 無反應。¹⁶⁹ 口服維 A 酸通常在開始 PUVA 前 5 至 10 天投予，並在整個清除階段持續使用。RePUVA 常能將 PUVA 曝照次數減少三分之一，並將總累積 UVA 劑量減少超過一半。已顯示口服維 A 酸與 PUVA 合併能將 SCC 的風險降低 30%，雖然它不改變基底細胞癌的發生率。⁸⁷ 維 A 酸與 PUVA 協同作用的機轉未知，但被推測部分源自加速脫屑，使皮膚的光學特性最佳化。外用塔扎羅汀凝膠 0.1% 與口服 PUVA 合併可加速對治療的反應。¹⁷⁰ 這可能減少對 UVA 的曝照，從而減少 PUVA 療法相關的長期危害。由於塔扎羅汀的光敏化效果，建議 PUVA 療法以略低於平常的劑量開始。¹⁵³ 外用塔扎羅汀加上 PUVA 浴療在臨床上與統計上也優於賦形劑加上 PUVA 浴療。¹⁷¹
不建議在 PUVA 療法前剛塗抹凡士林中的水楊酸，因為它可能妨礙 UVA 的穿透。¹⁷² 當卡泊三醇與 PUVA 並用時，不應在光療的 2 小時內塗抹。
用於乾癬的外用與浴療補骨脂素與紫外線 A
塗抹乳膏、軟膏或乳液中的 8-MOP 隨後進行 UVA 照射，對清除乾癬有效，但可能導致皮膚表面分布不均。這可能誘導不可預測的光毒性紅斑反應，以及美觀上無法接受之不規則色素過度沉著斑塊。此外，藥物的塗抹可能勞力密集。基於這些原因，外用補骨脂素在乾癬中最常用於局限性斑塊型乾癬與掌蹠疾病。
光敏感性乾癬 (PHOTOSENSITIVE PSORIASIS)
有趣的是，UVA 與 UVB 兩者皆能在易感病人中觸發或加重乾癬斑塊。此現象似乎與某些遺傳特性、女性性別，以及對多型性日光疹等光敏感性疾病的易感性有關。在易感個體中，曝照於 UVR 時有一種傾向，會創造出發炎性而非免疫抑制性的微環境，導致乾癬疾病的惡化。¹⁷³ 然而，即使有針對乾癬之 NB-UVB 治療繼發發展出多型性日光疹的軼事報告，NB-UVB 在這些病人中仍可能是可行的治療選項。其策略是暫時中止光療直到病灶消退，並以低得多的 NB-UVB 劑量重新開始。NB-UVB 應緩慢增加，這允許在治療乾癬斑塊的同時進行光硬化 (photohardening)，從而導致多型性日光疹的消退。¹⁷⁴
異位性皮膚炎的光療 (PHOTOTHERAPY OF ATOPIC DERMATITIS)
窄譜紫外線 B
評估 NB-UVB 作為重度異位性皮膚炎治療的研究顯示，它能改善嚴重度評分、減少強效外用類固醇的使用，並為大多數病人提供長期效益。¹⁷⁵⁻¹⁷⁸ 與浴療 PUVA 相比（使用半身 UVB 對 UVA 的比較），NB-UVB 與浴療 PUVA 兩者皆高度有效。然而，大多數病人偏好 NB-UVB。搔癢的緩解通常發生於最初 2 週，先於皮膚病灶的可見消退。¹⁷⁹ 此外，改善可在光療停止後維持數月。NB-UVB 也可在環孢素之後依序使用，以避免疾病復發。¹⁸⁰
關於 NB-UVB 在兒童中使用的資訊很少，且此療法安全性的長期資料仍有需要。然而，那些檢視 NB-UVB 用於兒童異位性皮膚炎及其他皮膚疾病的研究發現，它耐受性良好，並產生極佳的反應而無嚴重副作用。¹⁸¹⁻¹⁸⁵ 當提及副作用時，紅斑是最常見的¹⁸²；其他不良反應，例如單純疱疹再活化，則罕見報導。¹⁸³ 在某些情況下，UVA 與 NB-UVB 合併似乎提供額外效益。¹⁸⁶
動物模型中評估他克莫司 (tacrolimus)（0.03% 與 0.1%）與匹美莫司 (pimecrolimus) 1% 致癌潛能的長期研究，並未發現 UV 誘導之皮膚腫瘤生長的發生率增加。¹⁸⁷ 並無研究評估光療與外用鈣調磷酸酶抑制劑 (calcineurin inhibitors) 合併用於人類異位性皮膚炎的安全性或療效。
準分子雷射與異位性皮膚炎 (EXCIMER LASER AND ATOPIC DERMATITIS)
308-nm 氙氯化物 (xenon-chloride) 單色準分子光已在局限性異位性皮膚炎中被評估，並顯示能有效降低其嚴重度，並以持久的結果減輕其搔癢。⁷⁰,¹⁸⁸⁻¹⁹⁰ 在廣泛的異位性皮膚炎中，此治療並不實際，但它對於侵犯手部的異位性皮膚炎⁷⁰，以及在有興趣限制外用類固醇使用的情況下，特別有用。
補骨脂素與紫外線 A
口服 PUVA 對異位性皮膚炎的治療高度有效。¹⁹¹⁻¹⁹⁴ 與乾癬相反，清除異位性皮膚炎所需的治療次數可能相對較高。此外，若光療未與其他療法合併，或若未施行維持療法，高比例的病人可能發生反彈 (rebound) 效應。¹⁹¹ 浴療 PUVA 也被用於異位性皮膚炎，主要在歐洲，且是非常有效的治療。¹⁹⁵⁻¹⁹⁷
紫外線 A1
UVA1 光療是治療異位性皮膚炎急性惡化的一種高度有效、非類固醇的治療替代方案，且幾乎沒有令人不適的副作用。⁵⁷,¹⁰³,¹⁰⁵,¹⁹⁸ 在 3 週期間給予的 UVA1 劑量（每日 60 至 130 J/cm²）可降低異位性皮膚炎的臨床嚴重度。然而，效果是短期的，且在大多數病人中隨後出現症狀復發。¹⁰⁴,¹⁹⁹ 在一項研究中，NB-UVB 對慢性異位性皮膚炎提供的治療效果大於 UVA1。²⁰⁰
皮膚 T 細胞淋巴瘤的光療 (PHOTOTHERAPY OF CUTANEOUS T-CELL LYMPHOMA)
補骨脂素與紫外線 A
PUVA 光化學療法自 1970 年代以來一直是皮膚 T 細胞淋巴瘤（cutaneous T-cell lymphoma, CTCL）成功的治療選項。²⁰¹,²⁰² 當惡性細胞侷限於表皮與淺層真皮，在 UVA 穿透深度之內時，可誘導完全清除。對於清除階段，治療排程與劑量計算與乾癬基本相同。治療包含 3 個階段：清除階段、維持階段，以及停止治療後的監測。維持療法並未標準化；病人從個別化的排程中獲益最多。²⁰³ 治療在不定的時間後中止，並監測病人。當 PUVA 重新開始時，復發的反應傾向與最初一樣好。腫瘤期 CTCL（IIB 或更高）的病人展現高比率的早期復發，需要永久的維持治療。在這些情況下，PUVA 通常與其他模式合併以產生完全反應。已觀察到 PUVA 與干擾素-α2a²⁰⁴ 或低劑量干擾素-α2b²⁰⁵ 的合併可達成延長的緩解。在 CTCL 的較晚期，PUVA 已被用作緩和治療，減少腫瘤細胞負荷並與其他治療協同作用。²⁰² 例如，已有將 PUVA 與口服貝沙羅汀合併治療晚期 CTCL（Sézary 症候群）成功的案例。²⁰⁶
以 8-MOP 進行的浴水 PUVA 療法是一種有價值的光療替代方案，對於無法使用全身性補骨脂素的病人可予以考慮。在早期蕈樣肉芽腫 (mycosis fungoides) 病人²⁰⁷ 與兒童²⁰⁸ 中已報導極佳的反應。也有證據顯示對淺層親毛囊性蕈樣肉芽腫 (folliculotropic mycosis fungoides) 病人有療效。²⁰⁹ 以 8-MOP 進行的乳膏 PUVA 作為標靶 UV 療法的一種形式，可在皮膚癌高風險的病人中予以考慮。⁴⁶
窄譜紫外線 B
對於早期 CTCL，NB-UVB 可能與 PUVA 同樣有效。²¹⁰⁻²¹⁸ 部分作者主張從 NB-UVB 開始，因其安全性與副作用特性更為有利。²¹¹ 據報導臨床緩解可持續 32²¹⁶ 至 24.5²¹¹ 個月；維持療法傾向延長緩解。²¹⁷ NB-UVB 也已成功地與口服貝沙羅汀並用。²¹⁹
白斑的光療 (PHOTOTHERAPY OF VITILIGO)
PUVA 與 NB-UVB 是白斑的兩種領導性治療。NB-UVB 降低在白斑中通常升高的 IL-17 與 IL-22 濃度，並增加表現 FoxP3 的細胞，恢復 Th17 與調節 T 細胞之間的平衡。²²⁰ 它似乎也能恢復氧化物與抗氧化物的平衡，緩解被認為在白斑發病機轉中扮演角色的氧化壓力。²²¹ 當用於白斑時，NB-UVB 通常每週投予 3 次。²²²
對治療最早的反應徵象是毛囊周圍再色素化 (perifollicular repigmentation)。美觀上可接受的治療成功（定義為再色素化大於或等於 75%）已在 12.5%²²³ 至超過 75%²²⁴,²²⁵ 的病人中達成。預測病人對 NB-UVB 反應的因素包括族裔背景、皮膚光型、治療的區域²²⁴⁻²³⁰，以及白斑的類型。²²⁸ 治療反應與病人的性別、年齡、白斑家族史或體表侵犯範圍之間似乎並無關聯。²²⁹⁻²³¹ 顯示早期初步再色素化的病人，較可能有較高比例的最終再色素化。²²³,²²⁹ 在 Fitzpatrick 皮膚類型 IV 與 V 的個體中，已注意到白斑區域再色素化的顏色略深於周圍皮膚。這在數月後消退，產生美觀上可接受的結果。²²²,²²⁹
雖然資料有些有限，1 年後的復發率可能介於 25% 至 84% 之間。²²⁹,²³²,²³³ 復發者傾向對另一療程的光療有反應。當 NB-UVB 與外用他克莫司 0.3% 軟膏合併使用時，治療療效高於單獨 NB-UVB。²³⁴ 此協同效果是透過 MMP-2 與 MMP-9 的上調所媒介，導致黑色素細胞遷移增強。²³⁵ 然而，合併療法在典型的 UV 療法抗性部位（例如手部與足部）並不有效。²³⁶ 假過氧化氫酶 (pseudocatalase) 乳膏已與 NB-UVB 並用。假過氧化氫酶是否增加 NB-UVB 的療效仍有爭議。²³⁷⁻²³⁹ 在難以治療的區域，雷射磨皮 (laser dermabrasion) 與外用類固醇及每週兩次 NB-UVB 的合併，顯著比僅外用類固醇與 NB-UVB 更有效。儘管再色素化率有顯著改善，但因疼痛而對此程序耐受性不佳，且有延遲傷口癒合與肥厚性疤痕的風險。²⁴⁰ 一種使用阿法諾肽 (afamelanotide，黑色素細胞刺激素的類似物) 與 NB-UVB 合併的新穎方法，相較於 NB-UVB 單一療法已顯示顯著改善，尤其在 Fitzpatrick 皮膚類型 IV 至 VI 的病人中。²³⁶
以 308-nm 準分子雷射進行的標靶光療據報導對白斑也有效，並應被視為局限性白斑的第一線療法。²⁴¹⁻²⁴⁵ 療程每週進行 2 至 3 次，最終的再色素化率取決於總療程次數而非頻率。²⁴⁶,²⁴⁷ 治療耐受性良好，副作用極小。準分子雷射達到與 NB-UVB 相同等級的再色素化，但以較低的總累積劑量。²⁴⁸ 由於雷射是單色的，它能將較高的能量專一地遞送至受侵犯區域，同時將副作用降至最低。與標準 NB-UVB 療法類似，臉部、頸部與軀幹的病灶反應優於四肢的病灶。手部與足部有最不利的結果。²⁴¹,²⁴⁴,²⁴⁹⁻²⁵²
將外用抗氧化物凝膠與準分子雷射合併，在再色素化方面似乎比單獨準分子雷射有更高的療效。²⁵³ 單色準分子光在白斑病人中也有效，即使他們先前對 NB-UVB 無反應。⁶¹
雖然 PUVA 最早用於白斑，自 NB-UVB 引入以來，它較少用於該適應症。已在高達 70% 的病人中達成反應。²⁵⁴ PUVA 與中效外用皮質類固醇的合併療法，比任一單獨治療有效 3 倍。²⁵⁵ 與 NB-UVB 及 PUVA 相反，UVA1 不會造成再色素化，僅藉由曬黑正常皮膚而加劇正常與白斑區域之間的顏色差異。
硬化性皮膚疾病 (SCLEROTIC SKIN DISEASES)
局限性與全身性硬皮病 (LOCALIZED AND SYSTEMIC SCLERODERMA)
據報導 UVA1 在局限性硬皮病中能降低病灶皮膚厚度、改善皮膚彈性、減少硬化斑塊，並增加被動活動範圍。²⁵⁶⁻²⁵⁸ 關於最佳劑量與治療療程一直有不同的意見。²⁵⁹⁻²⁶¹ 在大多數研究中，UVA1 以 60 至 130 J/cm² 的劑量每週投予 5 次，雖然較低劑量（20 J/cm²）也據報導有效。當比較 20 J/cm² 與 70 J/cm² 的劑量時，較高劑量造成較大的改善。²⁵⁹ 然而，當 130 J/cm² 每週投予 3 次時，UVA1 治療所產生的曬黑反應干擾了其軟化硬皮病斑塊的能力，意味著中劑量與較不頻繁的治療會更有效。²⁶¹ 成功的 UVA1 治療後復發取決於治療前硬斑病 (morphea) 的持續時間，而非硬斑病亞型、Fitzpatrick 皮膚類型或中至高劑量療程，意味著中至高劑量的 UVA1 在預防復發方面是足夠的。²⁶²
其作用機轉至少部分透過 MMP-1 的誘導²⁶³，以及透過 SMAD（Sma- 與 Mad- 相關蛋白）訊息傳遞路徑下調轉化生長因子-β（transforming growth factor-β）而來。²⁶⁴⁻²⁶⁶ UVA1 下調人類 β 防禦素、IL-6 與 IL-8，這與臨床改善相關。²⁶⁷
UVA1 也已被用於治療全身性硬皮病病人的肢端硬化 (acrosclerosis)。²⁶⁸ 觀察到顯著改善，受侵犯皮膚軟化且手指活動增加。它也改善了小口畸形 (microstomia)。²⁶⁹ 口服與外用 PUVA 也已被用於此疾病，活動範圍與攣縮 (contractures) 有所改善。²⁷⁰ 口服 PUVA 已被用於治療兒童致殘的廣泛硬斑病。²⁷¹⁻²⁷⁴
移植物對抗宿主病 (GRAFT-VERSUS-HOST DISEASE)
在慢性移植物對抗宿主病中，NB-UVB 已被用作對標準免疫抑制療程有抗性或復發之兒童²⁷⁵ 與成人²⁷⁶ 的第二線治療。口服 PUVA²⁷⁷⁻²⁸¹、外用 PUVA²⁸²,²⁸³ 與 UVA1²⁸⁴⁻²⁸⁶ 也已被使用。浴療 PUVA 與異維 A 酸合併是硬皮病樣移植物對抗宿主病的另一種選項。²⁸⁷ 若要對這些病人施行光療，定期檢查病人很重要，因為他們的免疫抑制療法已使其皮膚癌風險增加。有以 NB-UVB 治療成功治療硬化性移植物對抗宿主病的軼事報告。²⁸⁸
其他硬化性皮膚疾病 (OTHER SCLEROTIC SKIN DISEASES)
UVA1 在腎源性全身性纖維化 (nephrogenic systemic fibrosis) 中，使硬結 (induration) 程度有適度改善，有時也改善手部與腿部的活動度。¹²¹,²⁸⁹ 總治療次數範圍從 22 次治療（累積劑量 1855 J/cm²）至 50 次治療（3850 J/cm²）。也有其用於硬腫病 (scleredema)、外陰硬化性苔癬 (vulvar lichen sclerosis) 與僵硬皮膚症候群 (stiff skin syndrome)，以及放射線誘發硬斑病的軼事報告。⁶⁰
搔癢 (PRURITUS)
UVB 光療是慢性腎衰竭相關搔癢的一種選項。約 80% 至 90% 的病人在 2 至 5 週內改善。²⁹⁰⁻²⁹² 若症狀復發，它們通常對以 UVB 重新治療有反應。對於此疾病，光療在全身層面而非局部運作，因為對半身的 BB-UVB 曝照能改善曝照與未曝照部位兩者的搔癢。²⁹¹ 某些病人對 BB-UVB 反應良好，但對 NB-UVB 反應較差。²⁹³
部分人士認為光療是膽汁淤積性搔癢最有效的治療。²⁹⁴⁻²⁹⁶ UVB 光療也已與消膽胺 (cholestyramine) 合併。²⁹⁷
PUVA 已在數名病人中改善水源性搔癢症 (aquagenic pruritus)，但可能需要維持治療。²⁹⁸⁻³⁰⁰
每週 3 次的 NB-UVB³⁰¹、UVA 與 UVB 合併³⁰²，以及 PUVA³⁰³⁻³⁰⁵ 的治療，據報導能改善真性多血症 (polycythemia vera) 相關的搔癢。
NB-UVB、BB-UVB 與 PUVA 已被安全且有效地用於治療 HIV 陽性病人的嗜酸性球性毛囊炎 (eosinophilic folliculitis)。³⁰⁶⁻³¹⁰
慢性蕁麻疹 (CHRONIC URTICARIA)
對於第一線抗組織胺療程失敗的病人，應考慮 NB-UVB。它似乎有效且耐受性良好。BB-UVB 有較高的復發率。所觀察到 NB-UVB 的療效，可能部分源自相較於 BB-UVB，NB-UVB 對真皮較大的穿透以及相對較大的全身性免疫抑制效應。PUVA 或 UVA 療法顯示出一些療效，但結果不一致。³¹¹
光皮膚病 (PHOTODERMATOSES)
NB-UVB³¹²⁻³¹⁴ 與口服 PUVA³¹⁵,³¹⁶ 是預防中度至重度多型性日光疹發作的有用方法。「硬化」是藉由將個體曝照於低水平的光療，同時預防性地讓他們服用口服皮質類固醇以預防皮疹來達成。光療誘導對日光耐受性的提議機轉包括：角質層的增厚、色素過度沉著，以及皮膚免疫調節，後者藉由正常化 UV 誘導的發炎細胞激素（如 IL-1β）³¹⁷、恢復受損的嗜中性球趨化性³¹⁸、增加調節 T 細胞³¹⁹，以及暫時減少表皮中的蘭格漢氏細胞同時增加肥大細胞向乳頭真皮的招募³²⁰ 而達成。雖然 NB-UVB 目前比 PUVA 更常使用，PUVA 的優點是在相對低的 UVA 劑量下能快速且強烈地誘導色素，此劑量通常仍遠低於引發發作的閾值。約 10% 的病人在 PUVA 初始階段會發展出典型的多型性日光疹病灶，但這些通常隨持續治療而消失。光療通常在第一次預期的強烈日曬（例如陽光普照的隆冬假期）前 1 個月開始。一旦「硬化」被誘導，就必須藉由頻繁曝照於環境日光來維持。新穎的居家 UVB 低強度光療裝置（每天可使用 6 分鐘）已顯示更好的病人接受度，同時提供與 BB-UVB 醫院治療相同的療效。³²¹
日光性蕁麻疹 (solar urticaria) 的病灶也可藉由光療預防。此療程涉及藉由反覆將病人曝照於致病波長的漸增劑量來誘導耐受性。³²²⁻³²⁴ 已透過反覆曝照於 NB-UVB³²⁵、UVA 或 PUVA 達成成功的治療。³²²,³²⁴⁻³²⁷ PUVA 可能導致持續時間更長的反應。一種稱為「急速硬化」(rush hardening) 的濃縮型光療也已被使用。³²⁸ 在急速硬化中，病人以所測定之最小蕁麻疹劑量 (minimal urticarial dose) 的 50%，接受四分之一或半身的 UVA 照射，並每小時增加體表面積照射與劑量。³²⁸ 據報導「硬化」或「減敏」(desensitization) 可在短至 3 天內發生。急速硬化最重要的參數是在開始治療前剛測定最小蕁麻疹劑量與作用光譜，並以低於最小蕁麻疹劑量的劑量開始治療，以將惡化降至最低。³²⁹ 此模式的缺點是，若不每隔幾天持續治療，耐受性會迅速喪失。基於未明原因，對肥大細胞有效應的 UVA1 在預防日光性或其他形式的蕁麻疹方面並不特別有效。慢性光化性皮膚炎 (chronic actinic dermatitis) 與日光性癢疹 (actinic prurigo) 是其他據報導能從受控的低劑量 UV 照射獲益的光敏感性疾病。¹⁹⁰,³³⁰,³³¹
與多型性日光疹相反，慢性光化性皮膚炎常需要延長的治療持續時間。
其他疾病 (OTHER DISEASES)
扁平苔癬 (LICHEN PLANUS)
NB-UVB 療法已被用於頑固性扁平苔癬，通常在非連續日每週投予 3 次。據報導在平均 10 週的時間後，70% 的病人有完全反應。³³²⁻³³⁴ 搔癢的改善可預期在皮膚病灶消失之前。口服與外用 PUVA³³⁵ 是其他替代方案。一般而言，當以類似排程治療時，扁平苔癬傾向比乾癬對 PUVA 更具抗性。RePUVA 療程可能加速清除，但據報導會造成短暫的色素過度沉著。³³⁶
NB-UVB 產生類似的結果，但有些人報導 PUVA 有較好的初始臨床反應。³³⁷ 對以 PUVA 清除之病人的追蹤顯示，相較於非 PUVA 組，疾病以較高頻率復發，提出了治療可能延長疾病的可能性。³³⁵ 雖然極為罕見，已有報導 PUVA 在因其他皮膚疾病接受該療法的病人中誘發扁平苔癬³³⁸ 與類天疱瘡型扁平苔癬 (lichen planus pemphigoides)。³³⁹ 在一個小型系列中，準分子雷射已成功治療糜爛性口腔扁平苔癬。³⁴⁰ 然而，此形式輻射能對口腔黏膜（可能也曾曝照於菸草製品）的長期效應未知。因此，口腔扁平苔癬的光療不應作為此形式疾病的第一線療法。
慢性手部濕疹 (CHRONIC HAND ECZEMA)
NB-UVB 與局部浴療 PUVA 已成功治療汗皰疹 (dyshidrotic eczema) 與慢性掌蹠濕疹。³⁴¹⁻³⁴³ 浴療 PUVA 在患汗皰疹的吸菸者中可能較不有效。³⁴⁴ 口服 PUVA 對於患過度角化濕疹的病人較佳，而浴療 PUVA 對汗皰疹較有益³⁴⁵，雖然口服 PUVA 對汗皰疹也有效。³⁴⁶
局部 UVA1 已被用於汗皰症 (dyshidrosis)³⁴⁷,³⁴⁸，與乳膏 PUVA 相比，對慢性水皰性汗皰疹有相同的療效。³⁴⁷ 由於 UVA1 的長期效應未知，已建議局部 UVA1 光療的療程每年進行不超過兩次。
苔癬樣糠疹 (PITYRIASIS LICHENOIDES)
NB-UVB 與 BB-UVB 對慢性苔癬樣糠疹 (pityriasis lichenoides chronica)³⁴⁹,³⁵⁰ 與急性痘瘡樣苔癬樣糠疹 (pityriasis lichenoides et varioliformis acuta)³⁵¹ 兩者皆安全有效。據報導 NB-UVB 在 65% 的急性痘瘡樣苔癬樣糠疹病人中產生完全反應，其餘則為部分反應。³⁵¹ NB-UVB 也在超過 85% 的慢性苔癬樣糠疹病人中導致完全反應。
淋巴瘤樣丘疹病 (LYMPHOMATOID PAPULOSIS)
口服 PUVA 已被用於淋巴瘤樣丘疹病病人³⁵²,³⁵³，但在治療停止時可能發生復發。³⁵³ 浴療 PUVA 對兒童的淋巴瘤樣丘疹病有效。³⁵⁴,³⁵⁵ 部分病人也對以 308-nm 準分子雷射進行的標靶光療有反應。³⁵⁶ UVA1（60 J/cm²）也已被使用³⁵⁷，但復發常見。
持久性斑疹性毛細血管擴張 (TELANGIECTASIA MACULARIS ERUPTIVE PERSTANS)
口服 PUVA 保留給病情嚴重的持久性斑疹性毛細血管擴張病人，因為其他療法（例如雷射治療）長期而言可能更安全，且因為反應常為暫時性。³⁵⁸⁻³⁶⁰
色素性蕁麻疹 (URTICARIA PIGMENTOSA)
UVA1 光療改善成人色素性蕁麻疹病人的客觀與主觀症狀兩者，且在許多病例中可達成長期緩解。³⁰,³⁶¹,³⁶² 雖然病灶可能不會以 UVA1 療法完全反應，搔癢的症狀常被緩解。尿中組織胺濃度也對 UVA1 有反應而下降。在某些病人中，腹瀉與偏頭痛等全身性表現也據報導有所改善。在 1 名有骨髓浸潤的病人中，高劑量 UVA1 後肥大細胞數量持續減少，這可能源自 UVA1 治療之皮膚對可溶性細胞激素生成的調節。³⁰ PUVA 不減少肥大細胞數量，這可能解釋其在許多病人中的有限效益。³⁶³
惰性全身性肥大細胞增生症 (INDOLENT SYSTEMIC MASTOCYTOSIS)
在一個小型病例系列中，NB-UVB 光療在約 40 次總治療與總中位累積劑量 51.4 J/cm² 後，導致皮膚病灶與搔癢的完全且長期緩解。³⁶⁴ 即使 PUVA 療法達成症狀改善所需的治療次數較少，PUVA 的平均總曝照量較高。在該病例系列中，接受光療的病人血清類胰蛋白酶 (tryptase) 濃度有下降趨勢，潛在地可能在某些病人中作為反應的替代標記。³⁶⁵
環狀肉芽腫 (GRANULOMA ANNULARE)
以 PUVA 治療的廣泛性環狀肉芽腫病人已有疾病的完全清除。³⁶⁶ 維持療法可能導致延長的無病間隔。據報導浴療與乳膏 PUVA 對環狀肉芽腫也有用。³⁶⁷⁻³⁶⁹ 雖然 PUVA 在環狀肉芽腫中的作用機轉不明，致病細胞的選擇性消除可能是其中一個解釋。UVA1 光療在大多數病人中提供良好或極佳的結果，但治療中止後隨即出現疾病的早期復發。³⁷⁰ 有 NB-UVB 成功治療播散性環狀肉芽腫的軼事報告。³⁷¹
穿通性疾病 (PERFORATING DISORDERS)
以 NB-UVB 光療治療穿通性疾病已有一些成功。³⁷² 有軼事報告指出 PUVA 也有效。³⁷³ 病人每週治療 2 至 3 次，病灶與症狀在 10 至 15 次治療後清除。改善發生的機轉未知。
圖 198-1：紫外線 A（UVA）、補骨脂素與紫外線 A（PUVA）或紫外線 B（UVB）治療效應的總結。詳細討論見內文。紫色方框表示僅 UVA 及/或 PUVA 的效應，綠色方框表示 UVB 與 UVA 及/或 PUVA 兩者的效應。最下方兩列方框表示光療所誘導之皮膚變化的臨床相關性與應用。IL，介白素 (interleukin)；MMP，基質金屬蛋白酶 (matrix metalloproteinase)；PGD2，前列腺素 D2 (prostaglandin D2)；ROS，活性氧物質 (reactive oxygen species)。
圖 198-2：紫外線 B（UVB）與紫外線 A（UVA）在人類皮膚中的穿透深度。
圖 198-3：A，窄譜紫外線 B（NB-UVB）光療前的乾癬。B，NB-UVB 療法完成時。（照片經 Herbert Hönigsmann, MD 許可使用。）