其他外用藥物 (Other Topical Medications) 精華筆記
- 本章回顧未在他章討論的外用治療藥物。外用藥施於大面積皮膚（尤其皮膚已有病灶）、嬰幼兒時，皆有全身性副作用之虞。
止痛劑 (Analgesics)
- 辣椒素 (capsaicin)：辣椒辣感成分，活化瞬時受體電位香草酸受體-1，初用刺痛灼熱，反覆塗抹耗竭 P 物質 (substance P) 致表皮神經去敏化而痛覺減退。用於帶狀疱疹後神經痛 (postherpetic neuralgia)、糖尿病性神經病變、雷諾現象等；對神經病變源性局部搔癢（肱橈搔癢症、感覺異常性背痛 notalgia paresthetica）為有效止癢劑。主要副作用為刺激與強烈灼熱感，不可大面積使用，孩童可能無法耐受。
- EMLA 乳膏：含醯胺類麻醉劑 lidocaine 2.5% + prilocaine 2.5%。封閉施用於完整皮膚或生殖器黏膜至少 1 小時，麻醉可持續達 2 小時。罕見嚴重併發症：中樞神經毒性、心臟毒性、高鐵血紅素血症 (methemoglobinemia)——prilocaine 為主因，好發於極年幼者、G6PD 缺乏者、服用氧化性藥物（磺胺、抗瘧藥）者。具耳毒性，疑慮穿透鼓膜入中耳時勿用。妊娠 B 類。
- 利多卡因 (lidocaine)：外用通常 4% 或 5%；5% 藥用貼布治局部神經病變性疼痛（帶狀疱疹後神經痛、糖尿病性多發性神經病變）。30% 濃度曾報全身性毒性（癲癇、昏迷、心律不整、呼吸暫停、死亡）。妊娠 B 類。
抗發炎製劑 (Antiinflammatory Agents)
- 煤焦油 (coal tar)：治乾癬 (psoriasis)、異位性皮膚炎；抑制表皮 DNA 合成與有絲分裂（紫外線 A 增強），活化芳香烴受體誘導表皮分化。1925 年 Goeckerman 開創煤焦油 + 紫外線 B 治乾癬。髒亂、有臭味、染衣物；局部副作用含焦油性毛囊炎、痤瘡樣疹、萎縮、角化棘皮瘤等。大型世代研究顯示不增加皮膚癌風險。
- 木焦油 (wood tar / pine tar)：蒸餾松木而得，減少 DNA 合成與有絲分裂；抗菌、抗發炎、抗真菌、止癢。用於異位性皮膚炎、乾癬（尤其頭皮）、脂漏性皮膚炎。可致接觸過敏。
- 頁岩油 (shale oil，即 ichthammol/黑膏藥)：富硫油頁岩萃取，抑制白三烯 B4 脂氧合酶降低發炎。淺色磺化頁岩油乳膏 4% 治輕至中度異位性皮膚炎優於安慰劑；耐受良好，最常見副作用為皮膚刺激。
- 克立硼羅 (crisaborole)：含硼小分子，抑制第 4 型磷酸二酯酶 (phosphodiesterase 4)。治輕至中度異位性皮膚炎優於賦形劑，耐受良好。
抗微生物製劑 (Antimicrobial Agents)
- 氯己定 (chlorhexidine)：雙胍類，結合角質層，廣效殺菌（革蘭氏陰／陽性）兼殺真菌；殘留活性 >6 小時，有機物（全血）存在下不失效。減少細菌定植與手術部位感染（優於聚維酮碘）。有耳毒性、結膜炎與角膜潰瘍風險，不建議用於臉部或頭部術前準備。
- 染料 (dyes)：龍膽紫 (gentian violet)、亮綠、孔雀綠、品紅；對念珠菌與需氧革蘭氏陽性菌（含 MRSA）有效。龍膽紫為接觸致敏物，濃度 >2% 水溶液或未稀釋用於皮膚皺褶可致皮膚壞死。
- 過氧化氫 (hydrogen peroxide)：清潔與清除碎屑，抗革蘭氏陰／陽性菌，氣泡助清創。
- 含碘化合物／聚維酮碘 (povidone-iodine)：碘溶液殺菌、殺孢子、殺病毒；碘伏緩釋無機碘、須用於乾燥皮膚（接觸血液痰液失活）。大量或長期使用可全身性吸收致腎與甲狀腺功能障礙。
- 氯碘羥喹 (clioquinol)：弱抗真菌抗菌，可與外用類固醇併用治擦爛區發炎性皮膚病。1970 年代初在日本連結到亞急性脊髓視神經病變而多國禁用；標示警告可能不可逆視神經萎縮與周邊神經肌肉病變。
- 甲硝唑 (metronidazole)：咪唑類，抗厭氧菌與原蟲，皮膚科最常用於酒糟 (rosacea)；可能阻礙白血球趨化與抑制細胞免疫。
- 莫匹羅星 (mupirocin)：抑制細菌異白胺酸-tRNA 合成酶，無交叉抗藥性；對葡萄球菌、鏈球菌有效，對假單胞菌無效。非大疱性膿疱病首選，清除金黃色葡萄球菌鼻腔定植。妊娠 B 類。
- 瑞他帕林 (retapamulin)：截短側耳素類，結合核糖體 50S 次單元、抑菌；FDA 核准治甲氧西林敏感型 S. aureus 與化膿性鏈球菌。1% 外用軟膏。妊娠 B 類。
- 壬二酸 (azelaic acid)：脂肪族二羧酸，酪胺酸酶競爭性抑制劑；抗痤瘡丙酸桿菌與表皮葡萄球菌；治痤瘡與酒糟，懷孕病人優先選擇。妊娠 B 類。
- 過氧化苯甲醯 (benzoyl peroxide)：治尋常性痤瘡；縮小粉刺、增加皮脂排出、殺菌，對抗藥性 P. acnes 有效。長期口服抗生素時建議加入以限制抗藥性。妊娠 C 類。
表 196-1：本節外用抗微生物劑與收斂劑的分類、機轉、抗微生物譜、副作用與妊娠分類。
抗寄生蟲製劑 (Antiparasitic Agents)
- 克羅米通 (crotamiton，10%)：治疥瘡 (scabies)、頭蝨，機轉未知，療效不佳（劣於百滅寧與伊維菌素）。可用於嬰幼兒，妊娠 C 類。
- 林丹 (lindane，γ-苯六氯)：氯化烴殺蟲劑，1% 洗劑／洗髮精治蝨、疥瘡、跳蚤。副作用含中樞神經毒性、癲癇、再生不良性貧血；癲癇病人、體重 <50 kg 孩童、急性發炎或破損皮膚應避免。
- 伊維菌素 (ivermectin)：阿維菌素衍生物，結合麩胺酸閘控與 γ-胺基丁酸閘控氯離子通道致寄生蟲癱瘓。治疥瘡、頭蝨、酒糟。1% 與 2.5% 百滅寧乳膏（2 次施用、間隔 1 週）同等有效；單次 10 分鐘 0.5% 居家施用可清除頭蝨；酒糟治療上每日一次 1% 乳膏優於每日兩次甲硝唑 0.75% 乳膏。
- 馬拉硫磷 (malathion，0.5%)：有機磷，不可逆結合乙醯膽鹼酯酶；治頭蝨、體蝨，疥瘡替代藥。含 78% 異丙醇可燃；<6 歲安全性未確立。妊娠 B 類。
- 百滅寧 (permethrin)：合成擬除蟲菊酯，使鈉通道失能致癱瘓。非處方 1% 沖洗劑（乾髮留置 10 分鐘）；處方 5% 乳膏治抗藥頭蝨、陰蝨、疥瘡（頸下乾燥皮膚施用，1 週後重複）。5% 乳膏兩次（間隔 1 週）優於單次口服伊維菌素。<2 個月孩童、孕婦哺乳婦安全資料不足。妊娠 B 類。
- 除蟲菊精 (pyrethrins)：除蟲菊酸酯類，配胡椒基丁醚（抑制其代謝、增效）治蝨。神經毒素；菊花或豕草過敏者避免；氣霧噴霧勿用於氣喘病史者。
- 賜諾殺 (spinosad，0.9%)：刺糖多孢菌發酵產物，致昆蟲中樞神經興奮癱瘓，擾亂乙醯膽鹼傳遞兼 GABA 促效。0.9% 乳膏治頭蝨優於 1% 百滅寧，10 分鐘施用兼殺蝨殺卵。
表 196-2：本節外用抗寄生蟲製劑的組成、機轉、副作用、用途與妊娠分類。
制汗劑 (Antiperspirants)
- 鋁化合物 (aluminum chloride)：多汗症 (hyperhidrosis) 第一線，腋下 15% 至 20%、手掌足底高達 30%；阻塞外分泌汗腺導管遠端。夜間外用（汗腺較不活躍）持續 1 週，可耐受增至每日兩次；控制後每 1 至 3 週維持。 皮膚刺激常見，施於乾燥皮膚可減少刺激。
- 格隆溴銨 (glycopyrrolate)：抗膽鹼劑，阻斷蕈毒鹼受體。2% 噴霧每日兩次施於腋下，第 6 週療效與單次 A 型肉毒桿菌毒素注射相似；2% 浸棉墊顯著減少前額汗液。
- 離子電滲療法 (iontophoresis)：電流運送離子穿過皮膚減汗（機轉未明）。多汗區覆微溫自來水，電極通直流電（通常 8 至 20 安培），增至刺痛感後施用 10 至 20 分鐘、每週 3 至 4 次；加格隆溴銨可增效。手掌足底效果最佳。副作用：刺激、感覺過敏、水疱。
止癢製劑 (Antipruritic Agents)
- 多塞平 (doxepin)：三環抗憂鬱劑，強效拮抗組織胺 H1、H2 受體。5% 乳膏治神經病變性搔癢、慢性單純苔癬、錢幣狀濕疹；曾報全身性接觸性皮膚炎（接續口服多塞平時）。
- 薄荷腦 (menthol)：脂溶性環狀萜烯醇，常配樟腦；反刺激劑，經 TRPM8 受體誘導清涼感壓制搔癢。
- 酚 (phenol)：低濃度（0.5% 至 2%）以麻醉作用止癢，經皮吸收，孕婦嬰兒避免；高濃度具腐蝕性用於深層化學換膚。
- 鹽酸普莫卡因 (pramoxine hydrochloride)：局部麻醉劑，治輕至中度搔癢，起效 2 至 5 分鐘；1% 洗劑顯著降低尿毒性搔癢病人搔癢。
表 196-3：本節外用止癢劑的分類、機轉、注意事項與妊娠分類。
收斂劑 (Astringents)
- 收斂劑：造成組織收縮、終止分泌或控制出血。
- 鋁鹽：醋酸鋁錠稀釋 1:10 至 1:40（Burow 溶液）為收斂兼殺菌劑；非處方硫酸鋁與醋酸鈣（Domeboro）溶水成改良型 Burow 溶液。用作濕敷料／敷布／浸泡，治蟲咬、毒葛毒櫟毒漆與過敏性接觸性皮膚炎。
- 過錳酸鉀 (potassium permanganate)：氧化、收斂、防腐、抗真菌。1:4000 至 1:16,000 濕敷布減滲液，1:25,000 藥浴；可永久染衣物陶瓷、暫時染皮膚（草酸或硫代硫酸鈉去除）。
- 硝酸銀 (silver nitrate)：0.5% 水溶液為收斂兼抗微生物，濕敷治感染性濕疹、重力性潰瘍等；固體可作止血劑。0.5% 抑菌、10% 殺菌；曾報高鐵血紅素血症，長期使用須追蹤高鐵血紅素濃度。
漂白劑 (Bleaching Agents)
- 氫醌 (hydroquinone)：通常 2% 至 5%，抑制酪胺酸酶阻斷多巴轉黑色素；亦抑制 DNA/RNA 合成、降解黑色素體、破壞黑色素細胞。治黑斑 (melasma)：每日一次氫醌 4% + 維A酸 (tretinoin) 0.05% + 氟輕鬆 0.01% 優於每日兩次氫醌 4% 乳膏。副作用：刺激性／接觸性皮膚炎、發炎後色素沉著、皮膚褐黃病 (ochronosis)。
- 維A酸（視黃酸）(tretinoin)：抑制酪胺酸酶轉錄、刺激角質細胞更新、減少黑色素體轉移。治黑斑通常 0.05% 至 0.1%；副作用紅斑、脫屑、發炎後色素過度沉著；不耐受者可用阿達帕林。
- 壬二酸 (azelaic acid)：源自卵圓形糠秕馬拉色菌的二羧酸，弱效可逆酪胺酸酶抑制劑。治黑斑通常 15% 至 20%；副作用灼熱、搔癢、紅斑。
- 氫醌單苯醚 (monobenzyl ether of hydroquinone)：偶用於廣泛性白斑脫色，造成黑色素細胞壞死致不可逆脫色。
角質溶解劑 (Keratolytic Agents)
- α-羥基酸 (α-hydroxy acids)（乳酸、甘醇酸、檸檬酸等）：減薄過度角化角質層（溶解橋粒蛋白或改變 pH 活化水解酶致角質溶解），並作保濕劑結合水分。較無水製劑刺激性較小。
- 丙二醇 (propylene glycol)：保濕、封閉、角質溶解，增強他藥滲透。20% 丙二醇 + 5% 乳酸半封閉乳膏為板層狀魚鱗癬高效角質溶解劑。
- 水楊酸 (salicylic acid)：濃度 0.5% 至 60%；3% 至 6% 軟化角質層致鱗屑脫落，>6% 破壞組織。廣泛長期使用可致水楊酸中毒（尤其孩童，24 小時內勿超過 2 g，即 6% 溶液 33 mL）。治疣、乾癬、痤瘡。
- 尿素 (urea)：保濕劑，高濃度蛋白分解；治乾癬、乾燥皮膚、甲癬、濕疹。
- 乳酸 (lactic acid)：保濕兼角質溶解，高達 12%；增加角質細胞神經醯胺改善水分屏障。
- 卡泊三烯／卡泊三醇 (calcipotriene/calcipotriol)：維生素 D 類似物，抑制表皮增生、誘導分化、抗發炎。每週 >100 g 可致高鈣血症；初每日兩次，6 至 8 週達最大改善；多達 20% 病人皮膚刺激（臉部、擦爛區）。與倍他米松二丙酸酯併用優於各自單用。
表 196-4：本節外用角質溶解劑的劑量、適應症、副作用與妊娠分類。
疣治療 (Wart Therapies)
- 斑蝥素 (cantharidin)：水疱甲蟲分泌的萜類，致棘層鬆解與起疱；治疣與傳染性軟疣。妊娠 C 類。
- 二苯環丙烯酮 (DPCP/diphencyprone)：強效接觸過敏原，治病毒疣與圓禿；多建議避免用於 <12 歲孩童（惟有成功案例）。
- 方酸二丁酯 (squaric acid dibutyl ester)：強效致敏劑，機轉用途似 DPCP，治疣與圓禿；副作用濕疹樣反應、起疱、局部淋巴結腫脹。
- 二硝基氯苯 (dinitrochlorobenzene)：強效致敏劑，因 Ames 試驗致突變、基因毒性而不常用。
- 甲醛 (formaldehyde)：強力消毒劑致無汗、乾燥；可硬化龜裂皮膚，須以凡士林／氧化鋅膏保護周圍正常皮膚；濕疹或過敏者避免。
- 戊二醛 (glutaraldehyde)：殺病毒，與角蛋白聚合物結合硬化疣面便於削除。
- 咪喹莫特 (imiquimod)：經類鐸受體 7 刺激先天免疫；治生殖器疣、光化性角化症、淺表型基底細胞癌；局部刺激常見，全身反應（發燒、疲倦）不常見。妊娠 C 類。
- 單／二／三氯乙酸 (mono-/di-/trichloroacetic acids)：50% 至 90% 治疣；三氯乙酸 10% 至 35% 用於顏面換膚；單氯乙酸最常用於蹠疣（水楊酸貼布封閉下）。每 1 至 2 週重複至消退。
- 鬼臼毒素 (podofilox)：即 podophyllotoxin，治疣與傳染性軟疣；懷孕慎用。
- 水楊酸 (salicylic acid)：經角質溶解與局部刺激治疣，為療效與安全資料最確立的病毒疣製劑。
- 茶多酚 (sinecatechins)：源自綠茶葉，15% 軟膏每日 3 次治外生殖器疣，最長 16 週；機轉與兒茶素的免疫刺激、抗增生、抗血管新生、抗腫瘤特性有關。
調配製劑 (Compounding Medications)
- 允許醫師依個別病人需求或市售產品治療失敗時，量身調配活性藥物與適當賦形劑的特定混合物。